Syndrom mnohočetné chemické přecitlivělosti

Souhrn

Termín mnohočetná chemická přecitlivělost (MCS) byl přijat pro popis multiorgánových příznaků u jednotlivců, které se vyskytují po expozici velmi nízkým dávkám chemických látek, kterou většina populace snáší bez problémů. Lidé s MCS reagují obvykle na pachy chemických látek akutním respiračním distresem, palpitacemi, kožními erupcemi a dalšími projevy. Spektrum chemických spouštěčů se v průběhu času rozšiřuje, reakce jsou silnější a déletrvající. Při hledání mechanismů vzniku MCS bylo vytvořeno mnoho teorií toxikologických, imunologických, psychologických a neurologických, ale žádná dosud nedokázala plně vysvětlit podstatu MCS. Vedou se rovněž diskuze o genetické predispozici. Odhaduje se, že MCS se vyskytuje u 9–33 % populace, kolem 2 % osob vyhledává pomoc lékařů. MCS může závažně narušit kvalitu života.

Bohužel, nejasnosti v etiologii a patogenezi MCS jsou provázeny absencí efektivní léčby. Klinický přístup doporučuje vytvořit prostředí bez přítomnosti chemických látek tak, aby se minimalizovala expozice. Neuro-behaviorální přístup učí pacienty zvládat stres, včetně medikamentózní podpory antidepresivními léky. Nověji se doporučuje multioborový přístup (praktických lékařů, imunologů, alergologů, gynekologů, stomatologů, neurologů, psychologů) po předchozím vyloučení možných somatických či psychických nemocí.

Klíčová slova:
mnohočetná chemická přecitlivělost – expozice velmi nízkým dávkám – mechanismy – léčba

ÚVOD

V posledních dekádách jsou pozorovány narůstající trendy prevalence alergií (atopických dermatitid a konjunktivitid, astmatu, potravinových intolerancí, eozinofilií) a syndromy vyšší citlivosti k působení chemických látek v dětské i dospělé populaci. Ne u všech typů těchto poruch je možné aplikovat klasický koncept alergického projevu. Přes rozsáhlou odbornou diskusi a vytváření různých vědeckých hypotéz a teorií, zůstává problematika etiologie a mechanismů účinků ve vztahu k obtížím ve většině případů neobjasněná. Klasickým příkladem je tzv. syndrom mnohočetné chemické přecitlivělosti (multiple chemical sensitivity – MCS) (22).

Syndrom byl původně popisován jako „Americká neurastenie“ už v roce 1880, moderní přístup se datuje od poloviny 20. století jako model neschopnosti adaptace organismu na velmi nízké expozice různým chemickým látkám, kterou většina populace toleruje (50).

Po počátečních rozpacích odborné veřejnosti, která projevy přičítala hysterickým reakcím některých jednotlivců, protože sledování bylo omezeno spíše na kazuistiky (26), se postupně začal jev zkoumat klasickými epidemiologickými metodami (27). Zjistily, že prevalence obtíží je podstatně častější, než se původně předpokládalo. Podle deskriptivních studií se odhaduje, že symptomem je postiženo asi 9–33 % osob v populaci, z nichž 0,5–6,3 % osob vyhledává lékaře a má oficiálně přiznanou diagnózu (MCS) (45). Pro označení MCS se rovněž používají synonyma „idiopatická environmentální intolerance“, „nemoc 20. století“, „ekologická nemoc“; termín MCS byl představen koncem osmdesátých let 20. století v pracích Cullena (1987) a Hillemana (1991) (49). MCS je častěji vnímána spíše jako fenomén, než nemoc (31, 52).

Symptomatologie MCS je velmi pestrá a zahrnuje řadu orgánů a systémů: nejčastěji respirační, gastrointestinální, dermatologické a muskuloskeletální. Nemocní mívají bolesti hlavy až úporné migrény, deprese a ataky panického strachu (20). Řada symptomů MCS se vyskytuje i u jiných nemocí, zejména fibromyalgie a chronického únavového syndromu, takže se stále diskutuje o tom, zda MCS představuje samostatnou nemoc se specifickou etiologií a patogenezí (51, 52). Existuje celá řada teorií o patofyziologii a rizikových faktorech, nicméně žádná z nich nedokáže plně vysvětlit celou problematiku. MCS může velmi závažně ovlivňovat kvalitu každodenního života, včetně životního stylu, sociálních kontaktů, pracovních podmínek (45).

METODIKA

Z databaze MedLine byly vyhledávány publikace s použitím klíčových slov „Multiple chemical sensitivity“, „ Chemical intolerance“, „Inflammation“, „Autoimmune disease“, „Pathways“, „Biomarkers“, „Neurotoxicology“, „Treatment“ a pro využití v přehledovém článku byly preferovány recentní publikace v posledních 20 letech. Jen výjimečně byly zahrnuty kazuistiky, zejména pro kapitolu „léčba“.

DIAGNOSTIKA A PATOGENEZE

I přes úctyhodný počet studií, které se této problematice v posledních dekádách věnují, není stále známá etiopatologická podstata onemocnění ani jeho účinná a cílená terapie, či prevence. Zdá se, že tento jev se vyskytuje v lidské populaci po desítky, ne-li stovky let, skrytý pod různými druhy klinické manifestace (25).

Zatím neexistují obecná mezinárodně uznávaná kritéria pro definici MCS, jejichž koncepty se během posledních tří dekád vyvíjely, nicméně ke shodě expertů na popisu faktorů charakterizujících MCS došlo v roce 1999: Jde o chronický stav, jehož symptomy je možné opakovaně vyvolat jako reakci na velmi nízkou úroveň expozice četným chemickým látkám. Manifestují se na různých orgánových systémech a mírní se nebo zcela mizí po odstranění těchto iritantů (13). MCS je pokládán za chronický a život omezující stav.

Přestože MCS je poměrně široce studován, dosud nemáme ucelený názor na mechanismy jeho patogeneze. Někteří odborníci se dokonce domnívají, že MCS může být jen označením špatně diagnostikovaného psychického onemocnění. Objektivní markery MCS obvykle nejsou přítomné; z pohledu přístupu klasické somatické medicíny je pacient „zdráv“.

Objektivizace obtíží se obvykle hodnotí pomocí podle dotazníků, např. (Environmental Exposure and Sensitivity Inventory – EESI) (34), nicméně výsledky je nutné korigovat pomocí dalších metod, které zohledňují chyby v paměti při vzpomínání na starší události (47). Ve studii japonských autorů (43) byla popsána značná diskrepance mezi symptomy vyskytujícími se při aktuálním šetření a těmi, které si pacienti vybavují retrospektivně. I jiní autoři poukazují na to, že pacienti častěji uvádějí aktuální psychické problémy a změny nálady než symptomy somatické (21). Někteří badatelé používají metodu diáře s kontinuálním zapisováním aktuálního stavu, která však vyžaduje spolehlivou spolupráci pacienta (45). Zkoumání mechanismů patogeneze se ubírá několika směry: podle (1) teorie toxikologické, (2) imunologické, (3) neurobehaviorální/psychologické.

TEORIE CHEMICKÝCH STIMULANTŮ MCS

Současná toxikologie je principiálně založena na sledování vztahů mezi dávkou a účinkem chemické látky a dosud jen ojediněle zkoumala biologické účinky expozice velmi nízkým dávkám chemických látek (19). Epidemiologické studie zjistily, že větší počet osob postižených MCS se nachází v určitých populacích:

• mezi průmyslovými pracovníky denně exponovanými různým chemickým látkám
• mezi úředníky pracujícími v zatěsněných budovách
• v populaci žijící v kontaminovaném ovzduší
• mezi jednotlivci, kteří z nějakého důvodu byli exponováni během jejich oslabení (51)

V poslední době se upouští od dříve velmi rozšířené teorie, že vzniku MCS předcházela vysoká expozice chemickým látkám. Výčet jejich širokého sortimentu uvádí Miller a Ashford (33). Odborníci se stále častěji přiklánějí k názoru, že iniciátorem jsou spíše malé koncentrace vyskytující se v prostředí (51). Za iniciátory bývají nejčastěji pokládány těkavé uhlovodíky emitované z barev, laků a lepidel, textilií, impregnovaného nábytku a podlah, dezinfekčních prostředků, kosmetiky a hygienických přípravků, z chlorované pitné vody, sprejů, prostředků pro ošetřování rostlin, výfukových plynů, plastických hmot, tabákového kouře a četných jiných.

Některé symptomy MCS jsou charakteristické pro expozici toluenu a organickým rozpouštědlům: zejména snížení pozornosti a koncentrace, paměti a schopnosti učení, rychlosti psychomotorické odpovědi a manuální obratnosti, hodnocené podle neuropsychologických testů. Ty jsou sice vysoce citlivé, ale málo specifické pro odhalení příčiny potíží (8).

V souladu s rozšířeným názorem, že obtíže jsou vyvolány expozicí chemickým látkám, se někdy používají i provokační testy s chemickými dýmy nebo pachy. Ve studii Saito et al. (43) více než polovina testovaných pacientů s MCS udávala, že i po přerušení expozice mají chronické bolesti hlavy, gastrointestinální a kožní projevy, palpitace, nižší skóre pozitivních nálad a naopak vyšší skóre nálad negativních ve srovnání s kontrolní skupinou. K podobným výsledkům dospěli i Black et al. (7). Nicméně i v těchto případech mohou být výsledky falešně pozitivní, pokud se uplatňuje Pavlovovo paradigma: Exacerbaci příznaků nemusí vyvolávat chemická látka, ale prostředí, při kterém se vyšetření opakovaně provádí. Stejný případ může nastat i tehdy, když na pacienta působí jiná, dosud inertní látka s podobným pachem, jako má stimulans vyvolávající potíže (20).

Někteří autoři popisují, že pacienti s MCS reagují bezprostředně po působení vyvolávajícího stimulu a soudí, že se u nich vytvořily nedefinovatelné fyziologické abnormality indukované předchozí expozicí chemickým látkám (29). Jiní naopak pokládají MCS za subjektivní psychosomatické projevy, protože obtíže se objevily jak po expozici chemické látce, tak i jako reakce na placebo (31).

Značným problémem pro diagnostiku MCS jsou rozpory ve výsledcích objektivních testů, hodnotících jak expozici, tak i odpověď organismu. Mnohé rutinní biologické expoziční testy používané v pracovním lékařství nedávají informace, protože hladiny případných metabolitů xenobiotik jsou u MCS pacientů pod rozlišovací schopností testu. Ani hypotéza o hlavních etiologických faktorech z oblasti organických rozpouštědel, vlivu nedostatku vitaminů nebo některých minerálů nebyla potvrzena jednoznačně. Kanadští autoři vyšetřili 223 pacientek s MCS a 194 kontrolních žen z městské aglomerace ve věku 30–64 let. U pacientek byly častěji detekovatelné hodnoty chloroformu v séru a měly rovněž vyšší jejich průměrné hladiny, ale naopak významně nižší hladiny ostatních sledovaných těkavých látek (etylbenzenu, m-xylenu, p-xylenu, 3-metylpentanu, hexanu, 1,2,3-trimetylbenzenu, 2,3-metylpentanu) v séru. Z hematologických vyšetření byly u pacientek nižší hodnoty lymfocytů a homocysteinu v plazmě, naopak vyšší průměrné hodnoty hemoglobinu, alaninu, aminotransferázy a vitaminu B₆; žádné rozdíly mezi oběma soubory nebyly v hladinách folátů, vitaminu B₁₂ a tyroxinu. Uzavírají, že jejich výsledky nesvědčí pro etiologickou účast hypovitaminóz B a dysfunkci štítné žlázy, ale spíše podporují teorie o poruchách imunity. Doporučují rovněž sledovat známky expozice chloroformu (3).

V souladu s toxikologickou teorií byla pozornost některých badatelů soustředěna i na možné účinky metabolitů chemických látek, jejichž biotransformaci ovlivňuje geneticky podmíněný polymorfismus v produkci mikrozomálních enzymů působících v první, nebo ve druhé fázi metabolické přeměny xenobiotik. Berg et al. (6) u pacientů s MCS a zdravých kontrolních osob měřili hladiny CYP 2D6, arylamino-N-acetyltransferázy 2, paraoxonázy 1, metyltetrahydrofolát reduktázy, cholecystokinu 2 a své výsledky porovnávali s obdobně zaměřenými studiemi. Protože rozdíly mezi pacienty a kontrolními osobami byly jen velmi malé a nekonzistentní, uzavírají tito badatelé, že genetický polymorfismus má v etiologii MCS zřejmě jen malý význam, a připomínají, že metabolizační fenotyp může působit nejen rizikově, ale i protektivně. Tento směr bádání tedy k objasnění MCS nepřispívá.

Mnohé chemické látky, o kterých se soudí, že iniciují vznik MCS (např. těkavá organická rozpouštědla, pesticidy typu organofosfátů a karbamátů), zvyšují produkci oxidu dusnatého (NO) a peroxinitritu (37) se současnou stimulací aktivity receptoru N-metyl-D-aspartát (NMDA). Vyšší hladiny NO byly pozorovány u pacientů s fibromyoalgií, chronickým únavovým syndromem, posttraumatickým stresem i MCS (38). Teorie o úloze NO předpokládá, že MCS zahrnuje limbickou oblast CNS (4) a vysvětluje dvoufázový mechanismus procesu: iniciální vnímavost po malé dávce chemické látky a následný přechod do chronické fáze. Během celého procesu jsou zvýšené hladiny NO, peroxinitritu a aktivace NMDA.

Jiní badatelé dávají přednost rozhodující úloze zánětlivým procesům v periferii, s účastí zvýšené produkce NO a aktivace vaniloidového receptoru. Jeho vlastnosti byly popsány během poslední dekády (14). Představuje jeden z hlavních mechanismů, kterými zvířata reagují na xenobiotika. Nachází se na malých c-vláknech n. trigeminus, který inervuje velké partie obličeje, oči a horní dýchací cesty a umožňuje včasné varování nebo podráždění smyslů. Je také rozšířen v centrálním a periferním nervovém systému a na některých buňkách jiných orgánů (plicích, prostatě, močovém měchýři, ledvinách, játrech, kožních keratinocytech). Je součástí rodiny receptorů umožňující vnímání všech hlavních smyslů (teploty, hmatu, zraku a chuti), je vysoce citlivý na široké spektrum xenobiotik. Jeho studiem se zabývá řada farmakologických badatelů (např. 41). I když receptory v centrálním a periferním nervstvu mají podobné chemické vlastnosti, rozdílné hodnoty pH a přítomnost antioxidantů mohou aktivitu vaniloidních receptorů v mozku modifikovat a chránit CNS před některými škodlivými účinky xenobiotik (39).

Po aktivaci vaniloidního receptoru dojde k okamžitému přílivu extracelulárního vápníku s následnou syntézou NO, jehož množství se zvýší v intracelulárním prostoru, spolu s vazoaktivním intestinálním polypeptidem (VIP) a adenosinem (28). Vyplavení těchto látek na terminálech nervových axonů vede k neurogenickému zánětu. Receptor je významný pro regulaci krevního tlaku, gastrointestinální sekreci, citlivosti k bolesti, vyprazdňování močového měchýře a reakci na zánět (37).

Aktivita vaniloidového receptoru je komplexní proces o několika úrovních. Ovlivňuje ji exprese vaniloidního genu, poměr fosforylace/defosforylace a přímá vazba regulačních ligandů, za účasti několika protein-kináz. Jsou popisovány dvě významné fáze v těchto regulacích, které na aktivitu působí opačně: Vysoká expozice některým, ale ne všem xenobiotikům, vede ke zvýšení aktivity receptoru, který pak reaguje i na velmi malé dávky. Zvýšená aktivita receptoru vyvolává zánětlivou odpověď, která dále aktivitu receptoru zvyšuje, podobně jako expresi vaniloidového genu, takže organismus se nachází v bludném kruhu (36). Jako marker pro detekci zvýšené aktivity vaniloidního receptoru jsou v klinických studiích používány sérové hladiny neuropeptidů, histaminu a nervového růstového faktoru (NGF), jehož hodnoty jsou u pacientů s MCS až 10krát vyšší než u kontrolních osob (37). Marker není specifický pro MCS, zvýšení NGF se nachází rovněž u pacientů s astmatem, lupus erythematodes, atopické dermatitidy, juvenilní a chronické revmatoidní artritidy.

Někteří autoři popsali, že MCS se vyskytuje častěji v některých budovách, jejichž prostředí vyvolává tzv. syndrom nemocné budovy (sick building syndrome). Nejčastějšími kontaminanty vnitřního ovzduší bývají těkavé uhlovodíky a plísně, produkující často hydrofobní dialdehydy, triprenylové fenoly a další chemické látky (alkoholy, terpeny, ketony, estery, aminy aj.), které mohou stimulovat vaniloidní receptory a/nebo vyvolávat zánětlivé reakce (33, 39).

Lidé s hyperaktivitou vaniloidních receptorů mívají zvýšené reakce na kapsaicin, látku obsaženou v pepři či paprikách, způsobující jejich „pálivost“ (30, 48).

Přes významnou úlohu vaniloidního receptoru v MCS není jistě jediným cílovým místem a existují i jiné patologické mechanismy. Přesto tento receptor vysvětluje jak centrální, tak i periferní chemickou přecitlivělost a úlohu NO v obou těchto typech, dále desenzibilizující/ maskující fenomén, indukci chemické přecitlivělosti po předchozí expozici vyšším dávkám i mechanismus působení plísní v iniciaci MCS (39).

Podrobné toxikologické studie potvrzující neurotoxické účinky rtuti vyvolaly otázku, zda se nemůže podílet i na MCS. Italská studie (40) se zaměřila na stanovení hladin rtuti v biologickém materiálu (krvi, slinách, moči, vlasech) pacientů s MCS a kontrolních zdravých lidí. Zvýšené hodnoty se objevily u většiny (více než 80 %) postižených a korelovaly s počtem amalganových zubních výplní. Je tedy možné, že rtuť může přispívat k iniciaci MCS.

TEORIE IMUNITNÍ DYSREGULACE

Teorie o dysregulaci imunitního systému je často zvažována jako patofyziologický mechanismus vzniku a rozvoje MCS (15, 18). Řada chemických látek (např. formaldehyd, uhlovodíky, organické chlorované uhlovodíky) mají supresivní účinky na imunitu, a proto se studie fenoménu MCS zaměřují na zkoumání indikátorů stavu imunity, ovšem dosud bez konzistentních výsledků. Nicméně některé studie u různých populací našly zvýšené hodnoty prozánětlivých cytokinů u pacientů s MCS i fibromyalgií (28), u chronického únavového syndromu (32) a veteránů z války v zálivu (50). Poměrně podrobně se této hypotéze věnovala studie z Dánska, sledující 150 pacientů s MCS a 148 kontrolních zdravých osob, vybraných s ohledem na věk a pohlaví (15). U pacientů autoři našli signifikantně zvýšené hodnoty interleukinu-1β, 2, 4 a 6, tumor nekrotického faktoru-α a naopak snížení interleukinu-13 v plazmě. Výsledky nebyly ovlivněny věkem zkoumaných osob. Vzhledem k inverzním vztahům hladin cytokinů IL-4 a IL-13, které souvisejí s Th2, byl vzájemný poměr těchto cytokinů velmi odlišný v souboru MCS v porovnání s kontrolním. Uzavírají, že výsledky svědčí pro narušení profilu mediátorů imunitního systému, pro zvýšení systémového zánětu a pro odchylku odpovědi asociované s Th2 cytokiny; naopak nezahrnující mechanismy zprostředkované imunoglobuliny E.

Je možné, že variace v hladinách cytokinů u pacientů s MCS naznačují buď zvýšenou imunitní aktivitu, nebo chronický zánětlivý stav bez klinické manifestace infekčního onemocnění. Této druhé teorii odpovídá zvýšení hladin IL-2, který má úlohu v proliferaci a diferenciaci lymfocytů majících klíčový význam v expanzi populací T-buněk, NK-buněk a B- buněk během různých fází imunitní odpovědi, a je tak dobrým indikátorem aktivace imunitního systému (9). Také nadprodukce IL-4 je klasicky známá u řady alergií a komorbidit, často se vyskytujících u MCS (astma, horečka, atopická dermatitida). Je možné, že zvýšené sérové hladiny IL-4 jsou důsledkem lokální produkce v eozinofilech, které mohou infiltrovat exponované tkáně plic a nosu během expozice chemickým látkám. IL-13 snižuje produkci prozánětlivých cytokinů makrofágy v zánětem postižené tkáni a podporuje aktivaci B-buněk. Systémové snížení IL-13 (nalezené u MCS pacientů) může být indikátorem poškození ochranné bariéry, spojené se sníženou produkcí hlenu a nedostatečnou inhibicí prozánětlivých cytokinů (9).

Řada symptomů provázejících MCS je popisována u nemocí souvisejících s poplašnou vysoce organizovanou strategií organismu čelícímu různým druhům infekčních onemocnění. Jde např. o nevolnost, anorexii, svalové bolesti, celkovou únavu, snížení kognice, chuti k jídlu a nechuť k sociálním a tělesným aktivitám (16). Tento stav je vyvolán vyplavením prozánětlivých cytokinů produkovaných aktivovanými imunitními buňkami a je známé, že má hluboký účinek na funkce tělesných buněk, ovlivňuje chování a nálady indukovanými změnami v CNS (17). Proces může nastartovat bez zřejmého vnějšího zánětlivého stimulu a může dospět do chronického stádia. Byla rovněž popsána dlouhodobá produkce cirkulujících prozánětlivých cytokinů u lidí s depresemi a úzkostmi (17), které se často vyskytují u pacientů s MCS (10, 16). I když popsané změny v markerech imunity nemají zatím jednoznačný klinický význam, naznačují směr dalšího výzkumu.

TEORIE NEUROPSYCHOLOGICKÁ

Vcelku obecně je přijímán názor, že dlouhodobá expozice některým chemickým látkám, zejména organickým rozpouštědlům, je spojena s výskytem chronické toxické encefalopatie. Je možné předpokládat, že i bez dlouhodobé expozice neurotoxickým látkám se může vyvinout subjektivní intolerance k pachům/vůním jako součást MCS. V tomto případě sice chybí důkazy o tradičních imunologických a neurotoxických mechanismech, nicméně odborníci zvažují možnost zvýšení citlivosti limbických oblastí (5). Tento přístup by umožnil také vysvětlit některá pozorování zvýšeného negativního vnímání hluku, stresu a následků abúzu drog v rodinné anamnéze. Zatím není jasné, zda citlivost limbického systému je spojena se specifickými osobnostními typy nebo deficity kognice.

Švédští autoři tuto hypotézu ověřovali u souborů pacientů s MCS a toxickou encefalopatií. U MCS pacientů našli některé známky mentálního distresu (deprese, psychastenie, úzkosti), ale u žádné osoby z obou skupin nenašli deviaci osobnosti. I když se neprokázalo ani somato-imunologické ani psychiatrické vysvětlení, nelze účast zvýšené citlivosti limbického systému vyloučit. Takto orientované osoby mohou reagovat strachem z environmentálních škodlivin např. po varování ve zprávách o počasí (36). Orriols et al. (35) použili počítačovou tomografii fotonových emisí a psychometrických škál k hodnocení mozkových dysfunkcí u pacientů MCS a zdravých kontrol. U pacientů byly objeveny známky mozkové dysfunkce především v oblastech zahrnutých do zpracování čichových vjemů, které rovněž souvisejí s limbickým systémem a ovlivňují vegetativní odpovědi a emoce na čichové vjemy. Reakce záleží na harmonii a vyváženosti excitace a inhibice; u MCS pacientů nedochází oblasti vnímání pachů k deaktivaci. Olfaktorické stimuly mohou u pacientů s MCS vyvolávat ataky paniky (35).

V anamnéze pacientů s MCS mohou být starší a už zapomenutá fyzická nebo sexuální traumata, která mohou vytvořit postupně chronický stav zvýšené bdělosti, který snižuje práh pro vznik paniky (42).

LÉČBA

V současné době žádná z uvedených teorií není podložená jednoznačným objektivními důkazy, nicméně naznačují určité možnosti terapie. Absence jasné definice symptomu a způsobů diagnostiky znamená velké problémy pro postižené osoby, které hledají, často marně, pomoc u nejrůznějších lékařů a specialistů (klinických ekologů, alergologů, imunologů, neurologů, psychologů a psychiatrů) (24, 49). V každém případě se doporučuje najít a následně vyloučit organický zdroj obtíží (18, 24). Součástí vyšetření mají být i markery zánětu a poruch imunity, eventuálně výměna amalgamových plomb za nové kompoziční materiály.

Při absenci objektivních a dalších diagnostických nálezů vyšetřovaných pro hledání diagnózy klasických onemocnění, může lékař usuzovat na MCS. Tuto hypotézu má co nejlépe a s velkou empatií pacientovi vysvětlit a především zdůraznit, že věří, že jeho subjektivní obtíže jsou skutečné, ale neohrožují život. Už toto ujištění mnoha pacientům pomáhá ve zmírnění stresu a panické úzkosti. Lékař by měl varovat před uchylování se k laickým léčitelům.

Gibson el al. (23) v přehledovém článku uvádějí, že v USA bylo v odborné literatuře popsáno více než 100 různých typů léčby MCS. Přístupy k léčbě MCS, které vycházely z původních prací, uváděly několik zásad, ověřených obvykle v jednotlivých kazuistických studiích.

Klinický přístup je založen na hledání vyvolávajících chemických stimulů a následnému vyvarování se expozice. To může být velmi obtížné, neboť chemické látky v našem prostředí jsou všudypřítomné a u MCS je obvyklé postupné rozšiřování škály vyvolávajících stimulátorů. Obecně se doporučuje:

• Změnit bydliště, volit takové materiály pro stavbu i vybavení interiéru, které neobsahují těkavé chemikálie, zbavit se nábytku z dřevotřísek.
• Vyvolávajícím stimulem může být i vodárensky upravená pitná a užitková (ke sprchování) voda obsahující epidemiologicky vyžadovaná rezidua chloru; do nápojů v plastových obalech zase pronikají malá množství pojidel a ztužovadel používaných ve výrobě PET lahví, které rovněž nejsou biologicky inertní. V úvahu přichází používání vyšetřené vody ze studní, která bude přechovávána ve skleněných láhvích.
• Ve vnitřních prostorách udržovat maximální čistotu při používání mechanických (ne chemických) prostředků, výrazně omezit přítomnost bytového textilu, škodit mohou i tapety a latexové nátěry, prostředky pro ošetřování domácích květin, resp. i samotné květiny, používání rozprašovačů.
• Zdrojem dráždícího formaldehydu mohou být i oděvy a prádlo s nemačkavou úpravou, měřitelné množství je emitováno z kouře klasických i elektronických cigaret a vodních dýmek.
• Lze očekávat, že postižený se bude vyhýbat zakouřenému prostředí, ale v prostorách, kde se kouřilo, zůstává ještě po dobu dní, týdnů a měsíců tzv. thirdhand smoke, což je chemická směs vytvořená z látek adsorbovaných na stěny, stropy, podlahy, nábytek a postupně opět emitována do prostoru, kde chemické látky navzájem reagují.
• Věnovat pozornost výběru prostředků osobní hygieny a kosmetiky, volit prostředky málo aromatické.
• jemný aerosol v dýchací zóně může vytvořit i manipulace se surovinami, např. sypání hladké mouky, skořicového či vanilkového cukru apod.
• Změnit složení stravy, vysledovat případnou intoleranci některých druhů potravin, a postupně rozšiřovat jejich skladbu podobně, jako se postupuje při převádění kojenců z plného kojení na smíšenou stravu; vyvarovat se používání koření a umělých potravinových doplňků. Pokud pacient toleruje ryby, je vhodné doporučit jejich pravidelné zařazování do jídelníčku vzhledem k obsahu omega-3 nenasycených mastných kyselin, které mají mj. i protizánětlivý účinek.
• Vypracovat a dodržovat systém rotace různých diet umožňující zjistit špatně tolerované potraviny, např. ve čtyřdenním cyklu, kdy se potravina konzumovaná v nějakém dni prvního cyklu může znovu použít až ve druhém cyklu (40). Tato opatření je třeba dodržovat i v nemocničním prostředí při případné hospitalizaci pacienta s MCS (12). Prevence v těchto případech může vést ke zkrácení doby hospitalizace a snížit náklady na systém zdravotní péče (44).
• K celkové detoxikaci je také doporučováno saunování, při němž se z tělesného tuku mohou postupně odbourávat rezidua lipofilních xenobiotik. V začátcích tohoto cyklu může dojít ke zhoršení stavu, když se hladiny reziduí dočasně zvýší v krevním oběhu.

Psychologický přístup je zaměřen na hledání případných zdrojů stresu a jejich zvládání při individuálních nebo skupinových psychoterapeutických pohovorech se snahou přerušit vytvořené spojení nějakého potenciálního podnětu (pach, prostředí, situace) a vývojem panického stavu. Psychologickou behaviorální terapii je možné podpořit i medikamentózně antidepresivy (46). Pokud je jako vyvolávající stimul odhalen pach/vůně, je možné snížit práh citlivosti nosní sliznice intranazální aplikací kyseliny hyaluronové (1).

I když jsou úspěchy léčby popisovány v jednotlivých kazuistikách, longitudinální sledování bohužel naznačují, že úleva od obtíží bývá jen dočasná: Po roce léčby potíže přetrvávaly u 92 % pacientů s MCS, i když u některých došlo k jejich krátkodobému zmírnění či zcela vymizení (2).

ZÁVĚR

Problém mnohočetné chemické přecitlivělosti není, i přes značné úsilí badatelů, dosud vyřešen. Při absenci znalostí vyvolávajících příčin, mechanismů jejich působení, je nesnadné zajistit pacientům s MCS účinnou terapii. Dodržování navrhovaných zásad může být v současných podmínkách České republiky problematické. Decentralizace státní správy v péči o životní a pracovní podmínky a produkci potravin znamená přesun odpovědnosti na fyzické a právnické osoby na pozadí značně heterogenního ekonomického prostředí. Možnosti volby produktů a prostředí pacientem tak naráží na omezený přístup k ověřeným informacím. V zahraničí uváděné příklady alternativní medicíny postrádají vědecký přístup a hodnocení výsledků a nezaručují bezpečí pacienta.

Management MCS je také ukázkou onemocnění, které pro úspěšné zvládnutí vyžaduje spolupráci nejen klinických, ale i neklinických oborů péče o zdraví jedince a populace.

Termín environmentální zdraví, který je zatím známý především v zahraničí, označuje přístup založený také na studiu a ovlivňování vnějších determinant zdraví, o nichž se mj. zmiňuje Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí Zdraví 2020, která byla přijata usnesením Vlády ČR č. 23 ze dne 8. 1. 2014. Zdrojem expozice nízkým koncentracím chemických látek v životním prostředí mohou být také mnohé zdánlivě nedůležité spotřební produkty: Např. během posledního roku bylo v systému rychlého varování pro nepotravinářské produkty (RAPEX) uveřejněna varování o výskytu nebezpečných vteřinových lepidel s významným množstvím chloroformu, o němž je známé, že v rozvoji MCS sehrává důležitou roli. Informace zjištěné v rámci vyšetřování a léčení MCS se tak mohou stát např. prostřednictvím hygienické služby cenným podnětem pro výkon státní správy v dozoru nad výrobky a důležitým nástrojem řízení expozice škodlivým látkám.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.

Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU

Kamenice 5, 625 00 Brno

e-mail: hruba@med.muni.cz