Může být krátkodobý pobyt v hospici přínosný?

Can a short hospice stay be beneficial?

Many patients are referred to palliative hospice care in severe clinical condition with life expectancy of just several dozen hours. Short-term hospitalisation can hardly optimally fulfil the needs of the patients and their families and the demand placed on the nursing personnel is high. Three case reports are presented here in which the short-term hospitalisation was perceived by the families of the terminally ill patients both positively and negatively, and the causes of the opposite approaches to short-term hospitalisations are discussed. Prevention of the negative approach to these short-term hospitalisations is supported by systematic promotion of palliative hospice care and education of healthcare professionals in this area.

Keywords:
palliative care – short hospice stays – dying

Autoři: M. Kala
Působiště autorů: Vedoucí lékař: doc. MUDr. Miroslav Kala, CSc. ; Hospic na Svatém Kopečku, Olomouc ; Ředitelka: Mgr. Zlatica Dorková, Ph. D. ; Ústav zdravotnických věd ; Fakulta humanitních studií ; Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2017; 97(1): 36-37
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Mnoho pacientů bývá k paliativní hospicové péči odesíláno v těžkém klinickém stavu s životní prognózou čítající jen několik desítek hodin. Během krátkodobé hospitalizace je obtížné optimálně naplnit potřeby nemocného a jeho rodiny, rovněž bývají kladeny vyšší nároky na ošetřující personál. Jsou uvedeny tři kazuistiky, ve kterých byla krátkodobá hospitalizace rodinou vnímána jak pozitivně, tak negativně a je diskutováno o příčinách takto odlišného hodnocení krátkodobých hospitalizací. K prevenci krátkodobých hospitalizací přispívá systematická propagace paliativní hospicové péče a vzdělávání zdravotníků v této oblasti.

Klíčová slova:
paliativní péče – krátkodobá hospicová péče – umírání

ÚVOD

Paliativní péče poskytovaná v lůžkových hospicových zařízeních poskytuje komplexní služby zaměřené na biologické, psychologické, sociální a spirituální potřeby nemocných (7). Krátká doba hospitalizace v trvání 1 či 2 dní není výjimkou (2). Klade však vysoké nároky na adaptaci nemocného a neumožňuje využít všechny vymoženosti, které toto zařízení nabízí. Za určitých podmínek může být i krátkodobá hospitalizace vnímána rodinou nemocného jako přínosná, v jiných případech vyznívá hodnocení negativně. Jsou uvedeny tři krátké kazuistiky z vlastního pracoviště.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Kazuistika 1

Do hospice byl v 9.20 hodin z domova přijat 64letý muž s diagnózou akutní myeloidní leukemie, který byl v péči rodiny. Při přijetí nereagoval na slovní, taktilní ani algické podněty. Přítomny byly příznaky oběhového selhávání s TK 75/60 s tachykardií 140 pulzů za minutu. Nemocný zemřel v den přijetí v 16.00 hodin v přítomnosti rodinných příslušníků, kteří ocenili zajištění ošetřovatelské péče a také psychickou podporu, které se jim dostalo.

Kazuistika 2

Žena, 67let, s diagnózou hepatocelulárního karcinomu byla přijata do hospice z domácího prostředí v 10.30 hodin. Při přijetí byla schopna verbální komunikace, trpěla bolestí, která byla velmi intenzivní navzdory aplikovaným opioidům. Již několik dní nebyla schopna perorálního příjmu, patrný byl ikterus a dehydratace, kromě bolestí ji sužovala žízeň. Byla zajištěna analgetizace a přívod tekutin. Nemocná zemřela v klidu ve spánku v den přijetí v 22:15 hodin. Rodina ocenila odborný přístup ošetřujícího personálu, který zajistil mamince klidný odchod.

Kazuistika 3

Polymorbidní žena, 84let, s projevy povšechné aterosklerózy, kardiální insuficiencí a demencí byla doporučena k paliativní hospicové péči z klinického pracoviště. Vzhledem k předpokládané špatné prognóze jí nebyla při nemožnosti zajistit perorální výživu zavedena ani nazogastrická sonda. Při přijetí do hospice nebylo s nemocnou možné navázat verbální kontakt, reagovala pouze na algické podněty. Zemřela do 24 hodin po přijetí. Syn nemocné vyjádřil svou nespokojenost s postupem klinického pracoviště. Překlad pokládal za neetický a nehumánní.

DISKUZE

Optimální doba, po kterou by měla být nemocnému poskytována paliativní péče v posledních dnech jeho života, je stále diskutována. Za krátkou je pokládána délka pobytu trvající7 dní či méně (5), jiní autoři pokládají za krátkou hospitalizaci pobyt v hospici v délce 2 týdnů či méně (10).

Jak pracovníci hospiců, tak pečující z řad rodinných příslušníků nahlížejí na krátkodobé hospitalizace různě. Pro některé jsou to okamžiky plné chaosu a vypjatých emocí, jiní v pozdním přijímání nemocných větší problémy nespatřují (1, 4). Některá zjištění však podporují názor, že vyšší benefit pro nemocné lze očekávat při delším pobytu v hospici (6).

V Hospici na Svatém Kopečku zemřelo v roce 2010 celkem 231 nemocných, z toho 18,6 % (43 nemocných) do 48 hodin (2). V roce 2015 zemřelo v témže zařízení celkem 179 nemocných, z toho do 48 hodin zemřelo 11,7 % (21 pacientů). Za jeden z faktorů tohoto příznivého vývoje lze pokládat systematickou propagaci hospice s cílem zvýšit informovanost o možnostech poskytované péče nejen mezi zdravotníky, ale rovněž mezi laiky.

Je velmi pravděpodobné, že zvláště v těch případech, kdy jsou v hospici zavedena systémová opatření, která dokážou dostatečně rychle a pružně reagovat na potřeby nemocných, může být i krátká hospitalizace pokládána za přínosnou (8).

Patrné bývá rozdílné hodnocení pozdních překladů z domova anebo ze zdravotnických zařízení. Pokud je nemocný do hospice přijat z domova, přináší překlad, byť pozdní, pocit úlevy rodinným příslušníkům. Přestože se rozhodně nejedná o optimální průběh, není třeba propadat terapeutickému nihilismu. Avšak překlad nemocného ze zdravotnického zařízení, který však pro pokročilé onemocnění není schopen běžné verbální komunikace či dokonce oběhově selhává a který v hospici záhy umírá, se setkává s oprávněnými výčitkami ze strany rodiny, která poukazuje na nevhodnost stresujícího transportu a pochopitelně nechápe, proč nebyl nemocnému v závěru života poskytnut potřebný klid. Je s podivem, že tito nemocní bývají do hospice často překládáni z renomovaných klinických pracovišť. Tento postup svědčí nejen o nepochopení principů a cílů paliativní péče, ale rovněž o nedostatku etického cítění a empatie.

Z hlediska objektivního posouzení zde řešené problematiky je však nutné vyslovit zásadní námitku. Průběh krátkodobé hospitalizace bývá ve studiích hodnocen hospicovými profesionály anebo rodinami nemocných. Z pochopitelných důvodů, které vycházejí z možnosti velmi omezené komunikace při vážném klinickém stavu, však chybí hodnocení názorů od těch, kterých se délka doby strávená v hospici týká nejvíce, tedy samotných pacientů. Pozdní převážení umírajících do hospice pro ně nepochybně představuje značnou zátěž. Dle našich zkušeností se lze u většiny z nich setkat s projevy alodynie a jakákoliv manipulace s nimi vyžaduje značnou šetrnost (3). Při převozu sanitním vozem a opakovaném překládání však jistě nelze dyskomfort vyloučit, a to ani při největší možné ohleduplnosti.

Za hlavní příčiny pozdního přijetí do hospice lze stanovit pozdní diagnózu, kdy se onkologické onemocnění klinicky manifestuje až ve fázi generalizace a trvání na kurativních léčebných postupech, jejichž indikace již bývá pochybná. Svou úlohu sehrává i snaha rodiny pečovat o nemocného co nejdéle až do chvíle, kdy se pro ni stává fyzická a emoční zátěž neudržitelnou, či když nedokáže zvládnout stále náročnější ošetřovatelskou péči (9). Nejen rodina, ale i méně informovaní zdravotníci bývají zaskočeni náhlým zhoršením celkového stavu, které nastává v takzvané fázi zlomu (7). Nezřídka rodinní příslušníci řešívají obtížnou situaci přivoláním služby rychlé zdravotnické pomoci, což často kontrastuje s faktem, že v předchozích dnech nabízenou péči v lůžkovém hospici odmítli. Z tohoto důvodu se snažíme při jednáních s rodinami na možnost dramatického zhoršení stavu předem důrazně upozorňovat. Ojedinělou příčinou pozdního přijetí může být nedostatek volných lůžek v hospici. Nepříjemnostem však lze předejít včasnou indikací paliativní péče, kdy může personál hospice přijímání nemocných lépe rozvrhnout a naplánovat.

Dosažení optimální doby pobytu v hospici v závěru bývá často nedosažitelným úkolem. Mnoho nemocných přichází k hospitalizaci doslova v posledních hodinách. Za daných podmínek je nezbytné se této skutečnosti přizpůsobit a snažit se pružně a dynamicky naplňovat potřeby nemocného i jeho rodiny i v tomto krátkém, ale v životě člověka důležitém čase. Tato situace klade zvýšené nároky i na ošetřující personál. Prevenci krátkodobých hospitalizací lze dosahovat trvalou a systematickou propagací paliativní hospicové péče a vzděláváním zdravotníků v oboru paliativní medicína.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Miroslav Kala, CSc.

Hospic na Svatém Kopečku

Sadové nám. 24, 772 00 Olomouc-Sv. Kopeček

e-mail: drkala@centrum.cz

Zdroje

1. Boyd KJ. Short terminal admissions to a hospice. Palliat Med 1993; 7(4): 289–294.

2. Kala M. Úskalí krátkodobé hospicové péče. Paliat med liec boles 2011; 4(2): 72–73.

3. Kala M, Hrenáková E, Snopek P, Dorková Z. Polohování dlouhodobě imobilních a terminálních pacientů. Rehabil fyz Lék 2016; 23(2): 96–100.

4. Kapo J, Harrold J, Carroll, JT, et al. Are we referring patients to hospice too late? Patients´ and families´opinions. J Palliat Med 2005; 8(3): 521–527.

5. Miller SC, Weitzen S, Kinzbrunner B. Factors associated with the high prevalence of short hospice stays. J Palliat Med 2003; 6(5): 725–736.

6. Rickerson E, Harrold J, Kapo J, et al. Timing of hospice referral and families‘ perceptions of services: are earlier hospice referrals better? J Am Geriatr Soc 2005; 53(5): 819–823.

7. Sláma O, Vorlíček J. Základní principy paliativní péče. In: Sláma O, Kabelka L, Vorlíček J, a kol. Paliativní medicína pro praxi. Praha: Galén 2007.

8. Teno JM, Shu JE, Casarett D, et al. Timing of referral to hospice and quality of care: length of stay and bereaved family members‘ perceptions of the timing of hospice referral. J Pain Symptom Manage 2007; 34(2): 120–125.

9. Waldrop DP. At the eleventh hour: psychosocial dynamics in short hospice stays. Gerontologist 2006; 46(1): 106–114.

10. Waldrop DP, Rinfrette ES. Can short hospice enrollment be long enough? Comparing the perspectives of hospice professionals and family caregivers. Palliat Support Care 2009; 7(1): 37–47.