Motivace pacienta k léčbě a preventivním opatřením

Souhrn

Článek podává souhrn problematiky motivace pacien-ta k léčbě a preventivním opatřením. V této souvislosti analyzuje faktory, které v této oblasti působí, ale též podává přehled nejčastěji používaných pojmů, které se v této souvislosti v domácí i zahraniční literatuře používají. Samostatně je pojednána otázka percepce rizika a možnosti efektivních preventivních opatření k ochraně zdraví ve veřejném prostoru.

Klíčová slova:
motivace k léčbě – kom-pliance – preventivní opatření

ÚVOD

Základním předpokladem úspěšné léčby nebo jakéhokoliv preventivního opatření je vedle samotné účinnosti daného postupu, motivace pacienta k tomu, aby ho dodržoval. V klinické praxi se ukazuje, že právě schopnost a ochota k dodržování stanovených léčebných a preventivních opatření a intervencí je jedním z největších problémů dnešní medicíny, který ovšem v určitém smyslu zůstává mimo dostatečnou pozornost. Efektivita a účinnost moderních medicínských metod se v některých oblastech i zásadním způsobem zvyšuje, nicméně spolupráce pacientů tomu nemusí odpovídat. Pacient velmi často odpovědnost za svůj zdravotní stav přenáší na lékaře a neuvědomuje si, že jedním z rozhodujících faktorů úspěšné léčby je on sám. Bohužel i lékaři velmi často nevěnují dostatečnou pozornost tomu, aby pacientovi vysvětlili nutnost náležité spolupráce, nebo aby ho k ní systematicky vedli.

Ochota pacienta ke spolupráci na léčebně preventivních opatřeních a postupech je klíčová nejen pro samotné výsledky lékařské péče, ale představuje v moderním zdravotnictví též jeden ze zásadních ekonomických faktorů. Nemluvě o tom, že nedostatečná spolupráce pacienta je jedním z nejvýraznějších zdrojů stresu pro lékaře a zdravotníky. V současné době se odhaduje, že v průměru až 50 % pacientů nedodržuje dostatečným způsobem léčebný režim a mnohem větší procento osob pak nedodržuje žádoucí preventivní opatření, přestože s nimi byli seznámení a jsou si vědomi možných zdravotních následků. Přestože se problematice motivace pacienta k léčbě a preventivním opatřením věnuje v odborné literatuře poměrně značná pozornost, a za posledních více než 30 let výzkumu bylo prozkoumáno více než 200 proměnných, žádné z nich nebyly identifikovány jako obecně platné prediktory toho, zda a jak pacient bude spolupracovat. Problému nespolupráce pacienta a lékaře si povšiml již Hippokratés, který popisuje pacienty, kteří předstírali, že si vzali své léky (1).

Motivace pacienta ke spolupráci s lékařem představuje tedy jeden z klíčových faktorů tohoto vztahu. Dostatečná motivace pacienta ke spolupráci představuje v některých případech i v dnešní medicíně možná důležitější faktor než volba té nejmodernější metody léčby. V domácí literatuře se problematice tzv. kompliance poměrně systematicky věnoval zvláště M. Jániš (2–8) a oborově specificky, např. v oboru psychiatrie E. Češková (9, 10).

Pro dodržování doporučení lékaře a spolupráci při léčbě existuje v dnešní odborné literatuře poměrně široká škála termínů. Jániš uvádí přehled nejčastěji užívaných termínů (dle DiMatteo, DiNicola) s českými překlady (tab. 1) (2, 11).

Z tabulky je patrná široká paleta pojmů s poměrně širokým významovým záběrem. Nicméně mezi těmito pojmy lze identifikovat tři nejčastěji užívané: kompliance, konkordance a adherence. V úvodu kapitoly se pokusíme o krátké vymezení těchto pojmů.

Kompliance

Kompliance (z angl. „compliance“) představuje v současné době nejčastěji používaný pojem v klinické praxi i výzkumu. Přesto ho většina studií, které tento termín využívají, nedefinuje. Ve zdravotnictví je nicméně kompliance definována obvykle jako rozsah dodržování předepsaného lékového režimu (12). V obecnější definici můžeme komplianci definovat jako míru, s jakou se chování pacienta shoduje s léčebně preventivními doporučeními (13). Implicitním předpokladem všech těchto definic je skutečnost, že lékařská pomoc je pro pacienta přínosem.

V kritickém pohledu koncept kompliance může ovšem být nahlížen i jako termín s negativní konotací. Dle oxfordského slovníku tento termín označuje poddajnost, úslužnost nebo podrobení. Naopak nekompliance může tedy znamenat nedodržení či odmítnutí léčby, ale také i neposlušnost (14). Pojem kompliance v zásadě vychází z paternalistického modelu vztahu lékaře a pacienta, kdy lékař rozhoduje, pacient se podřizuje a dodržuje.

Konkordance

Pojem konkordance se od předchozího pojmu liší. Jádrem modelu konkordance je chápání pacienta jako osoby, která se podílí na rozhodování o léčebném postupu, přičemž důležitým aspektem jeho spolupráce je profesionální empatie na straně lékaře (1). V konceptuálním smyslu jde o zásadní krok směrem od tradičního paternalistického modelu vztahu lékaře a pacienta k modelu participativnímu, kdy se pacient stává aktivním účastníkem procesu léčby. Kompliance vyjadřuje, do jaké míry jedinec volí chování, které se shoduje s lékařským doporučením, zatímco konkordance je považována za volbu pacienta (15). Konkordance jinými slovy také vyjadřuje to, do jaké míry se to, co si pacient myslí o tom, co se od něj žádá, odpovídá tomu, co si lékař myslí, že pacient ve skutečnosti dělá. Tato poměrně kostrbatá definice odráží skutečnost, že dodržování léčebně preventivního režimu není pouze otázkou vůle nebo nevůle bez porozumění se podřídit léčbě, ale je to výsledek vzájemné spolupráce lékaře a pacienta, přičemž na výsledném charakteru spolupráce se podílejí oba. Oxfordský slovník pojem „concordance“ definuje jako „shodu a konzistenci“ (14). Je tedy patrné, že samotný pojem zdůrazňuje spolupráci a aktivní účast pacienta na léčbě. Tento pojem tedy odráží i odklon od tradičního pohledu na vztah lékaře a pacienta.

Adherence

Termín adherence doplňuje triádu pojmů, které nějakým způsobem popisují charakter nebo kvalitu spolupráce pacienta s lékařem. Pojem adherence je v určitém smyslu podobný termínu kompliance a v odborné literatuře se začíná objevovat stále častěji (16). Adherence je obvykle definována jako míra, s jakou pacient dodržuje doporučení ošetřujícího personálu s tím, že se jedná o základní podmínku léčebně preventivního procesu. Jedná se také o pojem, který je stále častěji uváděn v dokumentech Mezinárodní zdravotnické organizace (WHO), která uvádí, že adherence je ovlivněna pěti základními faktory:

1. systémem zdravotní péče a/nebo vztahem poskytovatele zdravotní péče a pacienta (obecně je zde zahrnována kvalita komunikace lékaře a pacienta)
2. onemocněním
3. léčbou
4. osobnostními charakteristikami pacienta
5. socioekonomickými faktory (17)

Oxfordský slovník pojem adherenci definuje jako náklonnost/vztah/přilnutí (attachement) a závazek k osobě/léčbě (14). Ze samotné volby pojmu je zřejmé, že je myšlenkovým průnikem pojmů kompliance a adherence. Zdůrazňuje jak vztahový aspekt, tak aspekt jasného závazku pacienta k léčbě, který jako takový nemůže být pouze výsledkem jeho rozhodnutí, ale výsledkem pozitivního vztahu k lékaři/ošetřujícímu personálu, z jejichž strany akceptuje navrhovanou léčbu a k ní „přilne“.

Pojem adherence je moderním a neutrálním pojetím problematiky spolupráce pacienta na léčbě a měl by se proto v odborné literatuře preferovat před výše uvedenými pojmy.

Jak měřit adherenci?

Otázka, jak měřit a hodnotit faktickou spolupráci pacienta, je velmi důležitá. V klinické praxi se lékař obvykle musí spoléhat na pravdivost výroků svého pacienta. Případné nedodržování léčebně preventivních opatření pak může obvykle pouze odhadovat z charakteru vývoje daných zdravotních obtíží. Zásadní otázkou je ovšem spolehlivé hodnocení komplikace ve výzkumu, kde vzhledem k poměrně velké složitosti problému nemáme doposud obecně užitelné spolehlivé metody měření. Nedostatek metod je sám o sobě jednou z hlavních překážek pro výzkum v jakékoliv oblasti, kde je nutné spoléhat se na jasně definovanou spolupráci pacienta/výzkumného subjektu.

V současné době pro tento účel existuje řada tradičních přímých i nepřímých metod jak hodnotit adherenci pacienta. Přímé metody obvykle zahrnují především biochemickou detekci specifických chemických látek v tělesných tekutinách. Nicméně, tyto metody nejsou k dispozici pro všechny léky/léčebné metody, jejich realizace je obvykle drahá a ve většině případů invazivní. Proto je využití těchto metod omezeno pouze na zcela odůvodněná použití. Jako další přímou a v podstatě beznákladovou metodu lze uvést pozorování. Tu lze ovšem bez výraznějších problémů provádět pouze u hospitalizovaných pacientů nebo u podávání jediné dávky léků. V případech přerušovaného podávání léků v delším horizontu času je tento postup pro pacienta značně zatěžující a sám o sobě může vést i k podstatnému snížení adherence. Ve výjimečných případech, jako např. při nařízení ochranné psychiatrické léčby ambulantní formou, to ovšem může být jediná metoda, jak skutečně zajistit požadovanou spolupráci pacienta.

Nepřímá měření jsou v literatuře popisována častěji než přímá opatření. Patří mezi ně například rozhovory, deníky a jiné sebeposuzovací techniky. Každá z metod nepřímého měření má své nevýhody a opatření. Výsledek nepřímého měření může být ovlivněn pokusem dané osoby o jeho adaptaci, snahou o vytvoření dobrého obrazu před lékařem při fakticky nízké až absentující adherenci. Nepřímé metody založené na sebeposouzení jsou tak citlivé na přecenění i podcenění adherence pacienta, nemluvě o tom, že tyto metody nejsou stejně citlivé pro všechny skupiny pacientů.

V posledních letech se zvláště v oblasti výzkumu stále častěji využívá speciálních elektronických zařízení tzv. MEMS (z angl. Medication event monitoring system), které umožňují sledovat frekvenci a dobu otevření uzávěrů lahviček s léky (18). Tato metoda vedla k objevu mimo jiné fenoménu „lékových prázdnin“ a „přilnutí k bílému plášti“, kdy adherence je načasována tak, aby splnila potřeby pouze v rámci konzultace s lékařem (1). S rozvojem počítačových technologií byla navržena řada elektronických lékových dávkovačů pro nezávislé sledování spolupráce pacienta nebo systémů, které adherenci aktivně podporují – např. zvukovým připomenutím pro užití dávky léku. I přes výrazný rozvoj technologií, existují ovšem stále vážné problémy s generováním platných a spolehlivých údajů o faktické spolupráci pacienta. Nemluvě o tom, že systémy podporující adherenci budou účinné především u těch pacientů, u kterých by adherence sama o sobě byla dobrá.

PROČ PACIENTI (NE)SPOLUPRACUJÍ

Pro úspěšnou léčbu je aktivní spolupráce pacienta nezbytná. M. Jániš popisuje základní charakteristiky dobré adherence:

• Pacient pravidelně navštěvuje lékaře či jiného zdravotníka a přichází na tyto schůzky včas.
• Začne předepsanou léčbu a vytrvá v ní.
• Dodržuje doporučené změny životního stylu (pravidelně cvičí, dodržuje dietu, procvičuje relaxaci a jiné protistresové techniky, sleduje se, podstupuje nácviky v rámci kognitivně-behaviorální terapie).
• Správně užívá medikaci (vyzvedne si léky, které jsou na receptu, užívá správné dávky, bere léky v předepsaný čas, pamatuje si, zda si vzít jednu či více dávek, tak jak bylo doporučeno, ukončí braní medikace v určený čas).
• Pravidelně testuje svůj zdravotní stav (např. v případě léčby diabetes), vyhýbá se rizikovému chování (nekouří, nepije alkohol, nebere drogy, používá bezpečnostní pásy).
• Ukončí léčbu v dohodnutý čas (2).

Léčebný proces a spolupráce pacienta s lékařem nebo obecně i ošetřujícím personálem ovšem obecně skýtá mnoho příležitostí pro nekomplianci, tedy nedodržování lékařských doporučení a nespolupráci. Tu lze hodnotit v případech tzv. primární nespolupráce, kdy pacient např. nebere léky, nedodržuje předepsanou dietu atp., ale z širšího hlediska i případy např. pozdního vyhledání péče, nespolupráce v rámci zdravotně preventivních programů, rušení plánovaných vyšetření a ošetření, příjem receptu, ale nevyzvednutí v lékárně. Tzv. sekundární nespolupráce zahrnuje případy užití léku v nesprávné dávce nebo v nesprávný čas, časné ukončení léčby bez konzultace s lékařem atp.

Bezproblémová adherence se očekává u 30–50 % pacientů bez ohledu na onemocnění, prognózu nebo další podmínky (1). Medicínské a ekonomické důsledky nízké adherence jdou obvykle ruku v ruce a příčinám nespolupráce pacienta by tedy měla být věnována maximální pozornost. V současné době neexistují spolehlivé prediktory toho, zda a jakým způsobem pacient bude spolupracovat, a v zásadě existuje i odůvodněná pochyba, že budou někdy identifikovány. Jedná se totiž o velice složitý multidimenzionální jev, který má procesuální charakter a mohou ho ovlivňovat i relativně nepřímé okolnosti a faktory.

Mezi proměnné, které ovlivňují adherenci jen minimálně, patří zvláště demografické charakteristiky (věk, pohlaví, rodinný stav, počet osob v domácnosti, sociální třída). Naopak mezi velmi významné prediktory nízké adherence patří přítomnost psychiatrických poruch, přičemž odborné studie uvádějí, že čím více symptomů pacient vykazuje, tím nižší je jeho adherence (19).

Mezi dalšími faktory, které se vztahují k vysoké adherenci, patří například stupeň invalidity, což je vysvětlováno např. vyšší intenzitou zdravotního dohledu (20). Vedlejší účinky léčby jsou důvodem pro nízkou adherenci překvapivě pouze v 5–10 % (1).

Mezi nejvýznamnějšími faktory, které velmi podstatným způsobem snižují adherenci, patří obecně komunikace lékaře s pacientem. Do této skupiny patří i nedostatečná informovanost pacienta, neřešené obavy pacientů např. z vedlejších účinků, nízká empatie lékaře apod. Řada studií poukazuje skutečnost, kdy lékař, který nevěnuje komunikaci dostatečnou pozornost, zásadně snižuje adherenci pacienta. Naopak náležitá komunikace s pacientem a poskytnutí dostatku prostoru pro vyjádření jeho obav a pocitů může adherenci významně posílit (21).

Samostatnou skupinou faktorů, které ovlivňují adherenci, je zdravotní informovanost a přesvědčení, obecně i pohled na užívání léků a moderní medicínu. Řada studií poukazuje nejen na úzký vztah mezi zdravotní informovaností a adherencí, ale též eventuálním výskytem komplikací (22). Touto problematikou se zabývá tzv. „model zdravotního přesvědčení“ (z angl. Heatlh Belief model). Ten se zabývá vlivem znalostí a přesvědčení o zdraví na dodržování preventivně léčebných opatření. Adherence je v tomto modelu primárně determinována znalostmi a postoji pacientů. Pacienti z hlediska této teorie musí nejen pochopit, ale též uvěřit, že jsou nemocní, nebo určité chování ohrožuje jejich zdraví, a následky nespolupráce s lékařem by mohly být vážné. Paralelně ovšem musí též existovat přesvědčení, že po určité době se hrozba nebo závažnost jejich zdravotního stavu zlepší a lékařská doporučení budou úspěšná, a proto budou buď úplně zrušena, nebo alespoň dojde k jejich snížení (19). Z hlediska tohoto modelu pacienti tedy nespolupracují především proto, že jsou nedostatečně nebo nevhodně informováni, a na základě toho si vytvářejí mylné nebo nepřesné představy o zdraví a nemoci. Související otázkou je ovšem také, jakým způsobem je vnímáno riziko.

POSÍLENÍ ADHERENCE

Jedním z nejčastěji citovaných a nejúspěšnějších způsobů, jak zlepšit adherenci pacientů, je obecně zlepšení komunikace a vztahu mezi lékařem a pacientem (21, 23). Adherenci mohou zásadním způsobem zlepšit: profesionální komunikační dovednosti, větší empatie, přívětivost a přístupnost lékaře, zohlednění duchovních a psychologických potřeb pacienta, které mohou mít zásadní význam pro pacienty, a přesné rozpoznání problému pacienta lékařem (1).

Ostatní metody, které jsou v současné literatuře doporučovány, lze hodnotit spíše jako sekundární nebo podpůrné. Patří mezi ně různé kalendáře, dávkovače léků, kontrolované dodávky léků, počítačové programy, on-line komunikace lékaře a pacienta.

Intervenční studie, které se zabývají metodami zlepšování adherence, docházejí k obdobnému závěru, že neexistuje jediná efektivní metoda zvýšení spolupráce pacienta s lékařem, obvykle se musí jednat o kombinaci strategií, jejichž kombinací lze dosáhnout lepší adherence. Kromě již zmiňovaného zlepšení komunikace jde například o zapojení pacienta do definic cílů léčby, snižování složitosti léčebného režimu, přizpůsobení životního stylu pacienta, využívání upomínek, podporu rodiny a v neposlední řadě dostatečná informovanost pacienta o průběhu léčby, jejích žádoucích i nežádoucích účincích. Důležitou součástí těchto strategií je i poskytování zpětné vazby pacientovi o jeho adherenci a úspěšnosti léčby (1).

PSYCHOSOCIÁLNÍ ASPEKTY PERCEPCE RIZIKA

Na následujícím příkladu lze demonstrovat jak nedostatečné, neúplné, nebo účelově zkreslené informace mohou vést u psychicky labilních jedinců ke zdravotním problémům psychosomatického charakteru a možnosti prevence (24).

V roce 1967 byla uvedena do činnosti radarová stanice včasné výstrahy ve Skrundě (Lotyšsko) a v roce 1971 byl uveden do činnosti druhý anténní systém stejné konstrukce. Tento typ radaru s horizontální polarizací měl na svoji dobu unikátní technické vlastnosti s dosahem do 6000 km. Radarová stanice obklopená lesy nevzbuzovala po desetiletí provozu žádnou pozornost z hlediska možných zdravotních problémů obsluhy, či obyvatelstva žijícího v blízkosti vojenského prostoru. Problémy začaly, když v době rostoucích otevřených protisovětských nálad v letech 1990–1991 se nad korunami stromů obklopujících radarovou stanici objevila stále rostoucí nová budova určená pro umístění radaru nové generace, který měl dřívější radarové stanice doplnit a snad později nahradit. S růstem zmíněné budovy dosahující výše devatenáctipatrového domu rostly i protesty doprovázené zdravotními stížnostmi obyvatelstva žijícího v okolí. Za vše – od neuropsychických obtíží přes zhoubné novotvary po kongenitální malformace – byla obviňována ještě nedostavěná radarová stanice, která dosud nezahájila provoz. V politických protestech, do nichž byly zapojeny přední politické osobnosti Lotyšska, padala vážná obvinění včetně silných slov o genocidě (25). Další vývoj je poučný.

V letech 1990–1991 se stížnostmi na zdravotní problémy obyvatel zabývala smíšená komise skládající se z lotyšských a tehdy ještě sovětských odborníků. Závěr komise, že nebyly zjištěny žádné poznatky potvrzující negativní účinky na zdraví lidí, byl vzápětí politicky zpochybněn. V červnu téhož roku se uskutečnila ve Skrundě mezinárodní konference o účincích elektromagnetického záření. Jedním ze závěrů této konference bylo, že místní radarová stanice si zaslouží zvláštní pozornost, protože je ve srovnání s podobnými zařízeními ve světě unikátní v tom smyslu, že pracovala nepřetržitě bezmála 30 let v relativně zalidněné oblasti na frekvenci a v impulzním režimu, který dosud nebyl nikde ve světě dostatečně studován.

Za mimořádné pozornosti místní populace a s finanční pomocí vlády USA byla pod dohledem expertů armády Spojených států odstraněna nová budova radaru, která nebyla dobudována a radar tedy nebyl ani zprovozněn (24, 25). Po odstranění budovy stížnosti ustaly, přestože původní radarová stanice zůstala ještě několik let v trvalém provozu (!), než nový radarový systém včasné výstrahy byl vybudován na území Běloruska.

Analogické případy jsou známé v menším měřítku z každodenní praxe (pocity svědění u posluchačů přednášek o kožních nemocech a parazitech, hypochondrické obavy s projevy chorobných příznaků při onemocnění blízké osoby, ale i v důsledku studia lékařské literatury), ve větším měřítku z četných literárních popisů „kolektivní hysterie“ při skutečné či předpokládané expozici toxické látce, nebo např. popisovaných zdravotních problémů v nezdravých interiérech („sick building syndrome“) obvykle klimatizovaných budov. Konec konců, vedle zvýšení incidence karcinomu štítné žlázy, za hlavní důsledek černobylské havárie se pokládá psychosociální újma, zejména proto, že se týká početných populací jednak přesídlených, jednak dále žijících v dosud zamořených územích. Nejde o následek ozáření, ale o důsledek stresu a psychického traumatu (26). Kořeny tohoto strádání lze spatřovat v nedostatku informací jak bezprostředně po havárii, tak i v průběhu dalšího období, ve ztrátě důvěry v postup odpovědných orgánů, přetrhání sociálních vazeb v rodinách a komunitách, v obavách o možné pozdní zdravotní následky v budoucnosti. Jejich společným jmenovatelem je psychická infekce. V uvedeném příkladu jde především o úzkost smíšenou s hostilitou k sovětské moci. Jak úzkost, tak kolektivní semknutí proti nepříteli, připravuje terén pro větší sugestibilitu vytvářející se nikoliv v organizované občanské společnosti, ale v mase, či dokonce davu (30). Sugestibilita je potom odpovědná za podobnost až uniformitu příznaků v podobných epidemiích.

Příznaky v takovém případě můžeme považovat za „objektivní“ v tom smyslu, že pacient jimi skutečně trpí. Jsou podobné příznakům akutní ataky úzkosti, jsou však méně intenzivní a trvají déle: celé dny, týdny nebo měsíce. Postižený si je vědom svého celkového napětí a obav, tendence snadno se vylekat, pocitů těžkosti a nervozity při jednání s lidmi, vágní obtěžující nejistoty týkající se budoucnosti. To vše je doprovázeno chronickou únavou, bolestmi hlavy, nespavostí a mnoha subakutními vegetativními projevy. Přestože syndrom není zcela zneschopňující, pacient se cítí chronicky nedobře jak ve své každodenní činnosti, tak ve svých vztazích ke druhým, a často jeho kapacita k účelné činnosti je snížena chronickou únavou a obtížemi při soustředění.

Termín somatizace zavedený MKN 10 má pro řadu lékařů dosud negativní a pejorativní konotaci a představuje pro ně synonymum pro „výmysl hysterek“. Je nutné si uvědomit, že emoce – v tomto případě velmi silná emoce – má svůj vegetativní korelát, který se projevuje v somatické oblasti. K propojení „psychicky cítěného“ a „tělesně prožívaného“ dochází v limbickém systému a mozkovém kmeni.

Kmen mozku a limbický systém, ačkoliv tvoří „váhově“ asi desetinu hmotnosti mozku, jsou těmi strukturami, kde se psychické procesy somatizují, tj., projevují se zcela materiálně ve formě vegetativní a motorické reakce. A naopak, somatické a sociální změny jako pohyb, práce, příjem potravy a společenský život se v těchto strukturách projikují do psychiky.

V dalším vývoji sehrává významnou roli výkladový model postiženého, který je v daném případě xenochtonní (příčina všech obtíží přichází zvenčí), a je postiženému jasná (radar). Lineárně kauzální model pak dovolí zvrat příčin a následků do podoby:

zevní noxa – zdravotní postižení – narůstající úzkost, přestože pravdě více odpovídá posloupnost:

narůstající úzkost – vegetativní doprovod – projekce navenek.

Masová reakce se může projevit v zásadě dvěma syndromovými okruhy: V jednom převládají úzkostné projevy, ve druhém spíše projevy motorické (vzpomeňme průvodů flagelantů pořádaných k odvrácení moru). Tyto projevy se mohou vyskytovat samostatně, mohou se kombinovat, nebo se u téže osoby střídat (28, 29). Častěji než muži podléhají masové hysterii ženy, zvláště pak ty, které žijí ve slabších socioekonomických podmínkách. Masová hysterie má mnoho společných prvků s problematikou „nemocí z nezdravých interiérů“. Je to především pevné přesvědčení o zevní noxe odpovědné za všechny obtíže, dále určité hypochondrické a úzkostné rysy postižených a závěrem hostilní postoje vůči těm, „kteří to zavinili“, v praxi nezřídka vyjádřené nekonečnou řadou správních a soudních řízení (24).

Ne všechny hromadné chorobné projevy jsou však příznakem masové hysterie. Jako příklad může sloužit hromadná otrava školáků ve školní jídelně v Londýně, která se projevila gastrointestinálními příznaky krátce po obědě. Ke komplexnímu mikrobiologickému, hygienickému a toxikologickému šetření byl připojen dotazník pro děti, který prokázal významnou souvislost mezi výskytem obtíží a konzumací syrových okurek (relativní riziko). Ty byly z mikrobiologického hlediska nezávadné, byly však kontaminovány pesticidy, jak prokázalo toxikologické vyšetření. Je proto nezbytné důrazně varovat před ukvapenou diagnózou masové hysterie (27).

I tam, kde koncentrace toxických látek nedosahuje rizikových hodnot, mohou spolupůsobit další faktory, jakými jsou např. okolní teplota, vzdušná vlhkost, náhlé zhoršení me-teorologické situace atd., jež zatím nebyly zavzaty do našich modelů, které však mohou objektivně ovlivňovat klinický průběh, morbiditu i mortalitu. Může se objevit i kombinace reálného postižení a masové hysterie: U některých jedinců se může vyskytnout prokazatelná hypersenzitivita k některým látkám, jejich patofyziologická reakce pak psychogenně ovlivní okolí (30).

Psychosociální hlediska mohou mít při vnímání potenciálních zdravotních rizik zásadní význam. Platí to zejména tehdy, kdy naše znalosti reálných zdravotních důsledků expozice lidské populace danému faktoru prostředí jsou neúplné, nebo intenzita této expozice se pohybuje v hodnotách vzbuzujících pochybnosti z hlediska možných biologických účinků. Nejzávažnějším rysem těchto situací, zejména u psychicky labilnějších jedinců, je výskyt často úporných neuropsychických a psychosomatických problémů. Přes obtížnou objektivizaci představují pro nositele různou míru obtíží až utrpení, které z hlediska kvality jejich života nelze podceňovat (24).

MOŽNOSTI PREVENCE

Prevencí těchto problémů může být systematická a včasná výchovná či vysvětlovací činnost, cílená zdravotní výchova v době příprav průmyslových, dopravních či jiných staveb a využití a zapojení místních občanských aktivistů či aktivit. Jejím smyslem nesmí být laciná bagatelizace rizika, ale srozumitelné přesvědčování o únosnosti jeho míry s uvedením výhod, která realizace přinese. Dodatečné snahy vysvětlit veřejnosti skutečný stav věcí jsou zpravidla přijímány s nedůvěrou až se záští, s tím, že tyto informace jsou vládou, průmyslem, armádou či jinou institucí dobře zaplacenými dezinformacemi, jež zakrývají pravý stav věcí (31).

Lze proto vřele doporučit provedení relevantní, kompetentně připravené epidemiologické studie zaměřené na výskyt možných zdravotních problémů (např. incidenci novotvarů, kongenitálních malformací apod.) ještě před zahájením významné průmyslové, dopravní či jiné stavby, aby bylo po zahájení provozu možné porovnat incidenci příslušného fenoménu s dřívějším stavem na základě spolehlivých dat. Studie tohoto druhu přirozeně nejsou pouhým alibismem. V případě pozitivních nálezů by sloužily jako podklad pro racionální opatření zaměřená k minimalizaci zdravotních rizik plynoucích z provozu příslušného zařízení. Koncepce minimalizace možných zdravotních rizik se musí nezbytně táhnout jako pověstná „červená nit“ všemi stupni projektové přípravy a realizace staveb a konstrukce dopravních prostředků všeho druhu s potenciálními riziky pro prostředí a zdraví člověka.

ZÁVĚR – PROČ SE SPOLUPRACÍ LÉKAŘE A PACIENTA ZABÝVAT?

Dostatečná spolupráce pacienta je v lékařské péči a zdravotnictví obecně klíčová, a to minimálně ze tří hlavních důvodů:

1. Nízká adherence představuje značnou finanční zátěž pro systém zdravotní péče.
2. Odpovídající adherence je klíčovým prediktorem úspěšnosti jakéhokoliv léčebně preventivního postupu.
3. Nedostatečná adherence má, nebo alespoň může mít velmi kritický dopad na závěry klinických studií (1).

Z těchto důvodů je patrné, že problematika spolupráce pacienta ovlivňuje zásadním způsobem celé zdravotnictví, nejen jeho vlastní zdraví.

Ze společenského hlediska se pak koncepce minimalizace možných zdravotních rizik musí nezbytně táhnout jako pověstná „červená nit“ všemi stupni projektové přípravy a realizace staveb a konstrukce dopravních prostředků všeho druhu s potenciálními riziky pro prostředí a především pro zdraví člověka.

Článek vznikl v rámci aktivit podporovaných výzkumným záměrem PRVOUK-P28/1LF/06 a PRVOUK PSYCHOLOGIE 1. LF UK.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. PhDr. Radek Ptáček, Ph.D.

Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Ke Karlovu 11, 128 00 Praha 2

e-mail: radek.ptacek@lf1.cuni.cz