Promeškaná včasná léčba Alzheimerovy nemoci u geriatrické pacientky

Souhrn

Příspěvek předkládá kazuistiku kognitivně nemocné geriatrické pacientky, u které byla s velkou mírou pravděpodobnosti správně stanovena diagnóza Alzheimerovy nemoci (AN), ale léčba 2,5 roku po stanovení diagnózy nebyla správně vedena. Chceme ukázat příklad z praxe, kdy probíhá léčba přípravkem, který není u dané diagnózy indikován (zde piracetam). Zároveň ukazujeme sporné léčebné postupy, se kterými se mohou praktičtí lékaři setkat. Cílem sdělení je také upozornit na nutnou časnou diagnostiku kognitivního deficitu a zahájení účinné dostupné terapie kognitivy u raných stadií AN. Rozvinutá střední a těžká demence s narušenými aktivitami denního života jako konečné stadium AN je u geriatrického pacienta závažné život ohrožující onemocnění se spornou odezvou na cílenou medikaci a s velkou zátěží pro pečovatele.

Klíčová slova:
demence – praktický lékař – geriatrický pacient – mírná kognitivní porucha – Alzheimerova nemoc – kognitiva

ÚVOD

Cílem sdělení je předložit odborné veřejnosti kazuistiku geria-trické pacientky s Alzheimerovou nemocí ve stadiu střední až těžké demence, která navzdory správné a pravděpodobně přesně stanovené diagnóze, nebyla léčena odpovídajícími kognitivy.

Za kognitivní deficit považujeme sníženou výkonnost jedné či více kognitivních funkcí oproti běžné a odpovídající normě, zejména s ohledem na vzdělání a věk. Mezi kognitivní funkce patří především paměť a exekutivní funkce. Demence je syndrom vyjadřující pokles kognitivní funkce, který vede k omezení až selhání v aktivitách denního života (ADŽ), to je především sebeobsluhy a sebepéče. Označení „Alzheimerova demence“ jako synonymum „Alzheimerovy nemoci“ je v současné době již na ústupu a je lépe jej nepoužívat. Stadium demence předchází mírná kognitivní porucha, kdy ještě nejsou narušeny ADŽ (2). Demenci, která logicky navazuje na mírnou kognitivní poruchu a je vyjádřená kromě poruch kognitivních funkcí ještě selháváním ADŽ, dále můžeme podle neuropsychologických testů a klinického vyšetření rozdělit na lehkou, středně těžkou, pokročilou a terminální demenci. Tímto rozdělením se v praxi v současné době řídí doporučená léčba, ke které jsou využívána nejčastěji kognitiva donepezil, rivastigmin, galantamin a memantin. První tři kognitiva jsou určena pacientům se stupněm postižení lehká a středně těžká demence a memantin je indikován u pacientů se stupněm postižení středně těžké až těžké demence (5).

Diagnostika a preskripce kognitiv patří do kompetence geriatrů, neurologů a psychiatrů. Pro určení stupně postižení kognitivních funkcí je v České republice nejčastěji využívaný test Mini Mental State Examination (MMSE) (6) a jeho provedení je součástí doporučení pro stanovení diagnózy a preskripce kognitiv od Státního ústavu pro kontrolu léčiv a je nezbytný pro úhradu výkonů a léčiv od zdravotních pojišťoven. Podle bodového zisku v MMSE je za střední až těžkou demenci považován výsledek 12 až 6 bodů a při 6 a méně bodech v MMSE pak mluvíme o pokročilé až terminální demenci (17). Tento test je na předních příčkách využití v praxi i přesto, že je pro záchyt mírného kognitivního deficitu u AN méně vhodný a má omezené možnosti u diagnostiky u dalších demencí, jako je frontotemporální, vaskulární či subkortikální demence. V neposlední řadě je nutné zmínit zpoplatnění používání testu MMSE majitelem autorských práv. Ke vzniku demence nevede však pouze AN, ale i více než 60 dalších chorob (8). Podmínkou správně vedené léčby nemocného s AN je sledování a retestování každé 3 měsíce. Z dalších vhodných testů používaných v praxi pro diagnostiku a sledování vývoje kognitivního deficitu jmenujme alespoň Test kreslení hodin s jednoduchým BaJa skórováním 1 až 5 bodů (plný počet bodu získává testovaný za zcela správné nakreslení ciferníku, za správnost všech 12 čísel rozdělených do příslušných kvadrantů a nastavení správně předepsaného času rozdílně dlouhými ručičkami) (3), Montrealský kognitivní test MoCA, Addenbrookský kognitivní test (4) nebo Sedmiminutový screeningový test (20). Každý z těchto testů má svá pozitiva i své limity jak u časných diagnostik, tak u různých typů demencí.

Geriatrický pacient je senior, který vykazuje specifické zdravotní či zdravotně-sociální potřeby a který má v souvislosti se svým zdravotním a funkčním stavem zvýšené riziko disability (11). V  České republice se počet osob ve věku 65 let a více neustále zvyšuje. Zvyšující se počet osob ve vyšším věku může významně ovlivnit zdravotní i sociální sféru, neboť se zvyšujícím se věkem narůstá prevalence chorob a multimorbidita, včetně demence (10). V České republice bývají osoby ve věku nad 65 let často omezovány ve způsobilosti k právním úkonům z důvodu demence (9). Ze zdravotnické statistiky vyplývá, že v letech 2008–2012 vzrostl celkový počet hospitalizací pro demence o téměř pětinu (ze 7363 na 8669 hospitalizací). K největšímu nárůstu došlo u Alzheimerovy nemoci, a to o téměř 44 %, tj. o 1170 hospitalizací (21).

Se stížnostmi na paměť a zapomínáním se nejčastěji setkávají praktičtí lékaři. Ti jsou nejen osobou prvního vyšetření subjektivních, ale i příbuznými deklarovaných potíží, ale stávají se i medicínským průvodcem pacientova života a garantem jeho zdraví (19), a jako první mohou reagovat na pokles kognitivních funkcí pacienta. Včasný záchyt a terapie kognitivní poruchy mohou znamenat významné zlepšení kvality života nemocného a jeho nejbližšího okolí v dalších letech a výrazné snížení nákladovosti zdravotních a sociálních služeb v budoucnosti. Syndrom demence vede k postupné závislosti seniora na okolí. Tato závislost představuje později pro rodinného příslušníka celodenní péči o nemocného (18) a patří mezi lidsky nejnáročnější životní úkoly, se kterými se lze v životě setkat (14). Vzhledem k tomu, že určení definitivní diagnózy vyžaduje neuropatologické potvrzení, může být klinická diagnóza jednotlivých typů demencí stanovena jen s určitou mírou pravděpodobnosti. Klinická diagnóza by se měla opírat o zavedená diagnostická kritéria, jejichž přesnost a spolehlivost se nicméně u různých typů demence liší. Nejnovější návrh diagnostických kritérií Alzheimerovy nemoci je založen na průkazu poruchy epizodické paměti v kombinaci s přítomností abnormálního výsledku alespoň v jednom z pomocných vyšetření: atrofie hipokampu na magnetické rezonanci mozku, změněné koncentrace proteinu tau, fosfotau nebo beta-amyloidu v mozkomíšním moku a temporoparientální hypometabolismus na pozitronové emisní tomografii nebo hypoperfuze na SPECT (17). Popisovaná kazuistika je příkladem pravděpodobně správné diagnostiky (jistotu získáváme post mortem) a zcela nesprávné nebo žádné léčby.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Do geriatrické ordinace na Oddělení kognitivních poruch (OKP) v Národním ústavu duševního zdraví (NUDZ) v Klecanech přichází dne 26. dubna 2016 žena, 70 let. Doprovází ji dcera a má žádanku na vyšetření od praktického lékaře, který konstatuje, že jde o rozvíjející se demenci v.s. při Alzheimerově nemoci, přikládá kopie některých nálezů a zpráv a žádá o převzetí do péče.

V rodinné anamnéze zjišťujeme, že matka přivedené ženy zemřela ve 48 letech na karcinom děložního čípku, pozitivní onkologická anamnéza je i u sourozenců. Z hlediska kognitivních poruch je bez rodinné zátěže, nikdo z příbuzných ztrátou paměti podle sdělení rodiny netrpěl. Pacientka se sama léčí přibližně poslední 3 roky s hypertenzí, ve zprávách nacházíme zmínku o náhodném záchytu glukozové intolerance, t.č. bez diety a medikace. Z dalších diagnóz je ještě zmíněna hypotyreóza na substituci. V současné době je nemocná ve starobním důchodu, dříve pracovala jako celní deklarantka pro porcelánku v západních Čechách, do 6 let mluvila pouze německy, má 13 let vzdělání, středoškolské bez maturity. Do starobního důchodu odešla v 60 letech po dovršení nároku na starobní důchod. Za odchodem z aktivního pracovního života podle sdělení dcery pravděpodobně nebyly poruchy kognitivních funkcí. Abúzus alkoholu a nikotinismus pacientka i rodina popírají.

Dcera popisuje v současnosti maminku jako velmi zapomnětlivou, zmatenou, nesoběstačnou, již není schopna zajišťovat chod domácnosti ani se o sebe starat, není schopna samostatné existence, nutná je dopomoc ve většině běžných denních činností. Nezvládá již ani jednoduchou obsluhu domácích elektrospotřebičů, opustila své koníčky a zájmy, nemůže samostatně opustit byt, aniž by zabloudila. V bytě je občas zmatená, dezorientovaná. Nápadné je časté opakování stále stejných vět, popisující jednu událost. Doma vše obstarává manžel, který s nemocnou žije ve společné domácnosti. Dříve všechny popisované činnosti vykonávala samostatně.

První kopie zdravotnické dokumentace, kterou máme k dispozici, je ze dne 25. listopadu 2013. Je z neurologické ambulance, kde lékař konstatuje, že cca 1,5 roku (tedy asi od 65 let věku pacientky) má nemocná potíže s pamětí, zvláště novodobou, nepamatuje si data, stále se opakuje, podivností si všimli příbuzní. Neurolog vyslovuje v závěru zprávy podezření na počínající Alzheimerovu nemoc a k vyloučení strukturální léze odesílá pacientku na CT mozku a EEG. Předepisuje nootropikum piracetam 1200 mg v dávce 2-1-0. Další kontrola proběhla 10. prosince 2013. Bylo provedeno CT mozku, který byl bez patologického nálezu, EEG ukazuje nízkovoltážní vlny s převahou beta vln bez epileptické abnormality, bez regionálního zpomalení. Stejný lékař doporučuje psychologické vyšetření a znovu předepisuje piracetam ve stejném dávkování jako při první návštěvě. Na jaře 2014 je nemocná vyšetřena psychologem, který v závěru konstatuje, že je zjištěn defekt kognitivních funkcí (koncentrace, intelektu, paměti), organická deteriorace středního stupně stlačuje úroveň intelektu do pásma hraničícího s defektem, na rozdíl od kvality mnestických funkcí, zejména krátkodobá pracovní paměť je již hluboce defektní a svědčí pro rozvoj demence. V oblasti mnestických funkcí jsou obtíže s vybavováním i z dlouhodobé paměti, je porucha abstrakce, myšlení koherentní. Pacientka je dezorientována časem. Tolik ze zprávy psychologa.

Na kontrole v roce 2015 podle sdělení doprovodu jí neurologem bylo řečeno, aby paměť procvičovala, nejlépe luštěním křížovek a žádný další lék, dle sdělení příbuzných a dostupných lékařských zpráv, nedostala.

Přichází do geriatrické ambulance na OKP v dubnu 2016, tedy přibližně 2,5 roku po prvním vyšetření kognitivních funkcí dle dokumentace, pro další zhoršování celkového stavu a především pro omezenou soběstačnost a sebeobsluhu. Informace od nemocné nejsou validní, vyšetření doplňují pečovatelé, kteří zodpovídají většinu otázek ohledně každodenních aktivit vyšetřované a upřesňují anamnestické údaje.

V geriatrické ambulanci OKP jsou provedeny testy: MMSE 10 bodů, Test kreslení hodin 0 bodů, který je zcela insuficientní, nechápe zadání, neví, co po ní žádáme. Na základě testu soběstačnosti, který vyplňovala dcera, je cca z 60 % zcela závislá na pomoci pečovatele, depresivní ladění podle dotazníku Geriatrické škály deprese (GDS) není prokázáno. Biochemické vyšetření krve (hladina hormonů štítné žlázy, jaterní funkce, B₁₂ a foláty) stejně jako krevní obraz byly ve fyziologických hodnotách. Ze zobrazovacích metod bylo provedeno CT mozku, které neukázalo na akutní organický proces. Od vyšetření MR mozku, vyšetření likvoru či SPECT mozku bylo vzhledem k hlubokému postižení kognitivních funkcí, celkovému klinickému stavu a neúměrné zátěži geriatrické pacientky, upuštěno. Při diagnostice v  ambulanci OKP jsme také vycházeli z vyšetření, která byla již provedena na předchozích pracovištích, byla dostatečně vypovídající a jejichž výsledky jsme měli k dispozici.

Samotná nemocná působí milým, nekonfliktním dojmem, snaží se spolupracovat. Je upravená a bez známek zanedbání. Při chybách se omlouvá, stále se vrací do minulosti, kdy byla pracovně úspěšná, v kolektivu oblíbená. Opakuje stále stejné věty, události z dávné doby. Při objektivním vyšetření je kardiopulmonálně stabilizována, neurologický nález je orientačně bez nápadností, na žádné bolesti si nestěžuje.

Závěr našeho vyšetření je závažné poškození kognitivních funkcí vícedoménové s výrazně narušenou soběstačností, s velkou mírou pravděpodobnosti jde o Alzheimerovu nemoc ve stadiu těžké demence. Diagnóza byla stanovena s určitou mírou pravděpodobnosti (18). Nemocné byl předepsán memantin v postupném navýšení až do dávky 20 mg/den.

Při kontrole v srpnu 2016 za 3 měsíce po nasazení kognitiva memantin je MMSE 9 bodů. I přes prokázaný jednobodový pokles za 3 měsíce rodina však udává ze svého pohledu zlepšení, maminka se jim zdá živější, v malé míře se začala zajímat o dění v rodině, o běžné události, komunikuje s vnoučaty. Pečovatelé jsou významně spokojenější. Dále bude pacientka sledována.

DISKUZE

Předkládaná kazuistika ukazuje rozvíjející se poruchu kognitivních funkcí trvající asi 5 let před návštěvou geriatrické ambulance v OKP NUDZ a před prvním nasazením kognitiva. Kognitivně deficitní porucha není statická záležitost, nevzniká náhle a neočekávaně, ale vyvíjí se v čase. Globální deteriorace kognitivních funkcí u demence spočívá v postupném poklesu výkonu ve více kognitivních oblastech alespoň po dobu 6 měsíců (2). V současné době převládá záchyt relativně pozdních stadií demence, což bohužel znesnadňuje terapeutické ovlivnění přirozeného průběhu nemoci (15). Včasná diagnostika, záchyt onemocnění a znalost jeho vývoje může výrazným způsobem zlepšit nejen léčbu samotné kognitivní poruchy, ale může pomoci pečovatelům s dostatečným předstihem situaci lépe zvládnout a připravit se na ni. Navzdory skutečnosti, že jsou jasné důkazy o prospěšnosti časné diagnostiky, časné léčby a podpory (22), existují v Evropě významné rozdíly mezi jednotlivými zeměmi. V České republice dosud nebyl do praxe uveden „Plán Alzheimer“. Mezi evropské země, které již mají vytvořené strategie pro boj s demencí, patří například Velká Británie, Francie, Itálie, Švýcarsko, Norsko, Finsko, Belgie, Nizozemí, Lucembursko a Řecko (1).

Na proces progresivní deteriorace jedince s AN a narůstající křehkosti nemocného bývá později naroubována náhlá katastrofická disabilita. Jde o jeden z projevů prohlubování bio-psycho-sociální jednoty organismu ve stáří a zdůvodnění nezbytnosti komplexního geriatrického vyšetřování rizikových osob s hodnocením aktuální soběstačnosti a zabezpečenosti (12). Řada obecných úkonů v medicíně je standardní součástí péče o geriatrického pacienta (měření tlaku krve a pulzu, glykemie, sedimentace, stolice na okultní krvácení apod.). Rychlé a orientační zhodnocení kognitivních funkcí však nezdomácnělo a v rizikové seniorské populaci není součástí obecného vyšetření (4). Dalším logickým krokem po stanovení diagnózy je pak správná, vědecky doložená léčba nemocného na základě doporučených postupů odborné společnosti. V současné době je ve stadiu klinického zkoušení množství léků cíleně zasahujících do patofyziologie procesu demence. Tyto léky budou pravděpodobně účinné zejména ve velmi časném stadiu onemocnění, ještě před rozvinutým obrazem demence.

Výše uvedená kazuistika ukazuje nepřesnosti, které by neměly pacienty s kognitivní poruchou potkat. V dokumentaci, kterou jsme měli k dispozici, nebyl žádný z předchozích výsledků neurokognitivních testů uveden a u pacientky nebyla zahájena léčba kognitivy, ač nebyla zjištěna žádná kontraindikace, která by nasazení této léčby bránila (např. poruchy převodního rytmu, akutní vředové onemocnění nebo alergie či nesnášenlivost kognitivní terapie). Při stanovené diagnóze demence u AN byla předepsána zcela nesprávně nootropika. Ta však dnes již nejsou považována za správnou léčbu AN. Podávání nootropik nepřineslo u AN očekávané efekty, a proto nelze je v léčbě alzheimerovských demencí doporučit (16). Také kognitivní trénink ve stadiu demence při AN již nemá prakticky žádný význam a zlepšení nelze očekávat.

Vyšetření byla vedena podle doporučených postupů pro diagnostiku Alzheimerovy nemoci a ostatních demencí (17) a diagnóza byla poměrně správně stanovena. Byl však promarněn čas léčby lehké a střední demence, jako stadia AN, která mohla zhoršování zdravotního stavu zpomalit a mohla přidat několik měsíců kvalitního života navíc. Zahájení léčby kognitivy ve stadiu těžké demence už může být předmětem diskuze. Při našem sledován musíme vzít v úvahu i vliv rodiny jako pečovatelů, kdy nemáme informace o tom, proč ve skutečnosti k další léčbě nedocházelo, když diagnóza byla stanovena. Zda na časové prodlevě nasazení kognitiv měli účast jen zdravotníci, nebo právě i rodina, která by snad nepřivedla nemocnou na některou z dalších kontrol, pokud byla naplánovaná, nám není známo. Vyjádření od praktického lékaře, který k nám pacientku doporučil, nemáme. Prognóza nemocné je i přes současnou medikaci a péči velmi vážná, při dalším poklesu v MMSE pod 6 bodů budou kognitiva v souladu s doporučenými postupy léčby pokročilé a terminální demence vysazena a léčba dále bude pouze symptomatická a paliativní.

ZÁVĚR

Kognitivní deficit ve stáří je významným onemocněním provázejícím závěr života mnohých pacientů, který ovlivňuje život nejen jejich, ale i celé jejich rodiny. Jeho včasné rozpoznání, provedení jednoduchých a rychlých testů v ambulancích praktického lékaře a odeslání pacienta s podezřením na poruchu paměti k dalšímu odbornému vyšetření a následný dohled na dodržování léčebného plánu, je jedním ze základních principů uplatňovaných v ordinacích. Screeningové vyšetření kognitivních funkcí by mělo být pravidelnou součástí lékařských vyšetření. Léčba vedená na základě dostupných informací medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine) je jediná správná, pro pacienta přínosná a pro lékaře obhajitelná (7). Praktický lékař je nucen, a jak je zřejmé z demografického vývoje, v budoucnu ještě více bude nucen se zabývat péčí o seniory zejména s důrazem na preventivní nebo rizikové poradenství. Praktický lékař je proto právem označován jako geriatr první linie (20).

Práce byla podpořena projekty PROGRES Q35, „Udržitelnost pro Národní ústav duševního zdraví“, č. LO1611, za finanční podpory MŠMT v rámci Národního programu udržitelnosti I (NPU I) a MZ ČR – RVO „Národní ústav duševního zdraví – NUDZ, IČ: 00023752“

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Areta Elischer

Oddělení kognitivních poruch NUDZ

Topolová 748, 250 67 Klecany

e-mail: geriatr@post.cz