Prekancerózy a nádory kůže v ordinaci praktického lékaře

Souhrn

Onkologická prevence patří k důležitým složkám práce lékařů primární péče. Sdělení přináší dvě kazuistiky kožních nádorů. V prvním případě se jedná o multicentrický bazaliom u 64letého muže, ve druhém případě o masivní condylomata accuminata u 35letého muže. Přesto, že existují účinné možnosti jak kožním nádorům předcházet, nepříznivý trend ve výskytu kožních nádorů ukazuje, že primárně preventivní postupy jsou podceňovány a vzhledem k nárůstu incidence se jeví nedostatečné. Proto je v onkologické prevenci kožních nádorových onemocnění důležitá sekundární prevence v podobě důsledné kontroly kůže v rámci pravidelných preventivních prohlídek u praktického lékaře. Záchyt kožního nádorového onemocnění v jeho časném stadiu zpravidla umožní použití jednodušší a levnější terapie, kterou pacient lépe snáší, tím se zlepší kvalita jeho života, který se léčebným zásahem může prodloužit a někdy přímo zachránit. Pravidelné kontroly kůže jsou snadno proveditelné a finančně nenáročné, pacienta nezatěžují a při včasném odhalení nádorového bujení je šance na vyléčení vysoká.

Klíčová slova:
nádory kůže – kazuistika – praktický lékař

ÚVOD

Praktický lékař je společně se stomatologem a gynekologem lékařem první linie. Právě on jako první vyslovuje podezření na prekancerózu nebo malignitu a účastní se na jejich včasném záchytu a diagnostice. Včasný záchyt a terapie mohou znamenat úplnou úzdravu pacienta, nebo alespoň vedou k významnému oddálení rozvoje rakoviny.

Všeobecná preventivní prohlídka se u praktického lékaře, dle vyhlášky č. 70/2012, provádí vždy jednou za 2 roky, nejdříve po uplynutí 23 měsíců po provedení poslední všeobecné preventivní prohlídky. Nedílnou součástí této prohlídky v rámci onkologické prevence je také prohlídka kůže (7).

Kůže patří k největším orgánům lidského těla. Její povrch má plochu 1,5–2 m², hmotnost kůže tvoří asi 10 % tělesné hmotnosti. Odděluje vnitřní a zevní prostředí organismu a plní tak funkci bariéry fyzikální, chemické a biologické. Kromě toho má funkci sekreční, metabolickou, termoregulační, senzorickou, imunologickou, depotní a v neposlední řadě taky funkci psychosociální.

Barva kůže je dána obsahem pigmentů, melaninu a karotenu, prokrvením a tloušťkou rohové vrstvy a je podmíněna také geneticky. Podle barvy pleti a reakce na oslunění po první 30minutové expozici polednímu časně letnímu slunečnímu záření rozeznáváme u bílé rasy čtyři skupiny, společně se žlutou a černou rasou šest skupin kožních fototypů (Fitzpatrikova škála). Fototypy I a II mají zpravidla plavé nebo zrzavé vlasy a světlé oči, modré, nebo zelené a jejich pokožka je na slunce velmi citlivá. Fototyp I nikdy nepigmentuje a zčervená vždy, fototyp II pigmentuje jen slabě. Ale také nejtmavší fototypy V a VI se mohou při extrémní expozici UV záření spálit, a proto by i lidé s tmavou pletí měli dbát na ochranu kůže před slunečním zářením.

I v kůži, stejně jako v jiných orgánech, mohou probíhat patologické procesy od zánětlivých až po nekontrolované dělení buněk a vznik nádorového onemocnění. Nádorová onemocnění kůže dělíme na benigní, která rostou pomalu, nepronikají do okolních tkání a cév a netvoří druhotná ložiska. Druhou skupinou jsou nádory zhoubné, maligní, které rostou rychle, pronikají do okolních tkání a metastazují. K dalším změnám na kůži řadíme prekancerózy, kdy se jedná o změny kůže, které se mohou časem změnit na nádory zhoubné.

Vzhled kůže přímo ovlivňuje sebevědomí člověka, jeho společenské a profesní postavení a také úspěšnost v navazování partnerských vztahů. Z těchto důvodů patologický proces na kůži přivádí nemocného k lékaři častěji a také časněji. Přístupné vizuální hodnocení nemocným samotným totiž představuje pro něho psychickou zátěž.

Předkládaná práce shrnuje prekancerózy a zhoubné ná-dory kůže a na uvedených kazuistikách upozorňuje na význam primární i sekundární prevence v rámci preventivních onkologických prohlídek v ordinaci praktického lékaře.

DĚLENÍ NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ KŮŽE

Prekancerózou v širším slova smyslu rozumíme každý stav, který může délkou své existence a chronickým drážděním podněcovat tkáň k malignímu bujení. Jedná se o všechny vleklé záněty, atrofie a místa dlouhodobě drážděná sekretem nebo jinými zevními vlivy. Praktický lékař může během prohlídky zachytit jednotky dostupné přímo zraku vyšetřujícího. Tedy procesy na kůži a sliznicích a kožně-slizničních přechodech. Na odhalení prekanceróz vnitřních orgánů potřebujeme přístrojové vybavení s optikou, vyšetření provádí lékař specialista. Žádná z prekanceróz by neměla zůstat neléčená. Na vzniku prekanceróz se účastní genetické faktory a individuální vnímavost jedince a faktory zevního prostředí, vlivy fyzikální a chemické a také infekce. Z hlediska rizika dělíme prekancerózy na stacionární, kde riziko maligního zvratu je malé a progredientní se středním až vysokým rizikem. Nejvyšším, už preinvazivní typem, je carcinoma in situ. U něho jsou tkáňové i buněčné atypie shodné s maligním nádorem, chybí ale průnik do okolních struktur a metastazování. Bazální membrána je zachována. Některými autory je carcinoma in situ řazena už mezi malignity.

V rámci diferenciální diagnostiky je důležité odlišení prekanceróz a kožních nádorů od junkčních a dysplastických névů, a to dermatoskopickým vyšetřením, které by měl provádět zkušený dermatolog. Konečnou diagnózu je někdy možné stanovit teprve po vyšetření histologickém. Terapie je chirurgická, kryoterapie nebo elektrokoagulace.

NEJČASTĚJŠÍ TYPY PREKANCERÓZ KŮŽE 

Solární keratóza, neboli keratoma senile. Jak z názvu vyplývá, vyskytuje se u starších lidí na místech vystavených vlivu povětrnosti, především slunečnímu záření. Nejčastěji na spáncích, kořeni nosu, čele, hřbetech rukou. Jedná se o okrouhlá, ohraničená, lehce zranitelná zarudlá ložiska na povrchu krytá šupinami.

Postupem času, během měsíců až let se na povrchu tvoří vrstvy pevně lpících rohovinových mas. Podle zastoupení rohoviny rozeznáváme typ erytematický, keratinový a typ cornu cutaneum. Diferenciálně diagnosticky musíme odlišit především seboroickou veruku, která nemá žádný sklon k malignímu zvratu, chronický lupus erythematodes a karcinom (1, 10).

Cornu cutaneum – kožní roh. Jedná se o rohový výrůstek rozličné délky obvykle několika milimetrů. Svým vzhledem připomíná zvířecí roh. Má válcovitý, nebo pyramidový tvar, časté je příčné nebo podélné rýhování. Bývá nahnědlé, šedavé nebo načervenalé barvy se šupinatým, suchým povrchem. Výrůstek bývá od okolí zpravidla ostře ohraničený, spodina nebývá infiltrovaná, okolí ložiska zůstává klidné. Vyskytuje se většinou solitárně, nejčastěji na obličeji, může růst roky, a tak dosáhnout délky až několika centimetrů. Přechod ke karcinomu naznačuje infiltrace spodiny a zánětlivé změny v okolí ložiska.

Lentigo maligna vzniká následkem chronické expozice UV záření. Jedná se o poměrně častou pomalu rostoucí prekancerózu. Více jsou postiženy ženy. Nalézáme ji především na obličeji, méně často na bércích jako nepravidelně tvarované a nepravidelně pigmentované, nepřesně ohraničené hnědočerné ložisko pomalu se šířící do plochy. Může dosáhnout rozměru až několika centimetrů. Infiltrace spodiny je známkou přechodu k lentigo maligna melanomu. Lentigo maligna je většinou bezpříznakové, někdy lehce svědí. V diferenciálně diagnostické rozvaze musíme myslet především na povrchově se šířící melanom.

Leukoplakie jsou prekancerózy vyskytující se na sliznicích a kožně-slizničních přechodech. Vznikají dlouhodobým drážděním fyzikálně-chemickým. Mechanickým, například ostrými hranami kariézních zubů nebo špatně padnoucí protézou, chemickými noxami u kuřáků a uživatelů žvýkacího tabáku, vlivem elektrických potenciálů při použití různých kovových materiálů v můstcích nebo v důsledku jejich koroze, často také na podkladě chronických zánětlivých změn. Nalézáme je na sliznicích v dutině ústní a na přechodných epitelech rtů a ženského či mužského genitálu. Rozlišujeme leukoplakii simplexní, jde o ploché, ostře ohraničené, bělavé homogenní, málo infiltrované ložisko. Skvrnitou leukoplakii, která mívá nepravidelně skvrnitý povrch a výraznější dysplazii epitelu a verukózní leukoplakii s papilózně exofytickým nebo papilózně endofytickým růstem. Při infiltraci spodiny musíme vždy pomýšlet na vznik spinocelulárního karcinomu. Subjektivně leukoplakie nepůsobí postiženému žádné potíže.

Condylomata accuminata – genitální bradavice jsou vyvolány lidskými papilomaviry, nejčastěji typem 6 a 11, méně často také onkogenními typy 16 a 18. Condylomata se šíří většinou pohlavním stykem, možný je ale i přenos kontaminovanými předměty a autoinokulací. Inkubační doba je 1–6 měsíců. Nacházíme je na penisu, v otvoru uretry, na vulvě, stěnách vaginy, na čípku, perineu a u homosexuálních mužů také v oblasti perianální. Objeví se jako růžové nebo červené vyvýšeniny, které rychle rostou a nabývají květákovitého tvaru, obvykle jich v jedné oblasti nacházíme několik. U žen s endocervikálními bradavicemi může dojít k dysplastickým změnám až k přechodu do karcinomu. Rizikovým faktorem je zejména promiskuita a imunosuprese. Částečnou ochranu poskytuje použití kondomu a vakcinace proti lidskému papilomaviru provedená ještě před zahájením sexuální aktivity. Perzitující infekce onkogenním typem papilomaviru je dnes považována za nejvýznamnější rizikový faktor pro vznik karcinomu děložního čípku. I u očkovaných žen je ale nutné provádět screening cervikálního karcinomu. Očkování má význam také u chlapců, může chránit před rozvojem kondylomat, ale také snížit výskyt karcinomu penisu, dutiny ústní a rekta. Diferenciálně diagnosticky musíme od genitálních bradavic odlišit syfilitická condylomata lata, která jsou plošší a pokrytá rozbředlým povlakem, a také Bowenoidní papulózu, extramamární formu Pagetovy choroby a karcinom.

Bowenova dermatóza je intraepiteliálním karcinomem (carcinoma in situ) s časnou přeměnou v karcinom spinocelulární. V etiologii se uplatňuje UV expozice, infekce papilomaviry a chemické vlivy, nejčastěji se uvádí expozice arzenu, dříve užívaného v terapii lupénky. Může se vyskytovat kdekoliv na kůži a také na sliznicích. Vyskytuje se solitárně, nebo jako více ostře ohraničených ložisek, která bývají vyvýšená, hnědočerveně zbarvená, povrch bývá krytý šupinkami nebo stroupky. Někdy ložiska svědí. Přechod ke karcinomu je pomalý, trvá několik roků. Na sliznicích bývá zaměňován s leukoplakií, na kůži nejčastěji s lupénkou nebo seboroickou dermatitidou. Bowenoidní papulóza se vyskytuje v oblasti anogenitální, za původce bývá označován papilomavirus typ 16, projevuje se jako rychle rostoucí, červené nebo lividní papuly velikosti až 1 cm. Histologicky se neliší od Bowenovy dermatózy. Může být zaměněna za condylomata accuminata.

Pagetova choroba – epidermotropní karcinom vývodu mléčné žlázy nebo u extramamární formy karcinom vývodu apokrinních žláz. Nejčastěji se vyskytuje jako jednostranné, ostře ohraničené, mírně infiltrované, někdy svědící ložisko v oblasti prsního dvorce. Na povrchu můžeme pozorovat šupení nebo eroze. Někdy bývá v prsu hmatná indurace a také vpáčení bradavky. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit ekzém, lupénku, Bowenovu dermatózu, v perianální oblasti též condylomata acuminata.

Pacienti s prekancerózami mají být dispenzarizováni (1, 8).

Nádor – neoplazma znamená nahromadění buněk, které nevykonávají specifickou funkci orgánu, ze kterého vyšly. Nádorové buňky jsou trvale a specificky odlišné od buněk zdravé tkáně a tuto svou trvalou modifikaci předávají dalším generacím buněk. Nádorové buňky se částečně nebo úplně vymykají regulačním mechanismům organismu. Benigní kožní nádory sice významně neohrožují celkové zdraví a život nemocného, mohou ale utlačovat okolní tkáně. Do nich však nevrůstají. Žlázové benigní nádory označujeme jako adenomy, benigní epitelové nádory jako epiteliomy. Maligní nádory rostou invazivně, napadají a ničí okolní tkáně a mohou se krevní nebo lymfatickou cestou šířit i do tkání vzdálených. Epitelové maligní nádory označujeme jako karcinomy. Samostatnou skupinu pak tvoří kožní metastázy, které mohou být projevem vnitřní malignity. Kromě melanomů se zhoubné nádory kůže příliš nepodílí na úmrtnosti, jedná se ale o nádory s výrazně stoupajícím trendem, kdy každoroční nárůst je až o 4 % (2, 5). Jiný zhoubný novotvar kůže je nejčastěji diagnostikovaným onkologickým onemocněním. Graf 1 znázorňuje nepříznivý trend v incidenci jiných zhoubných nádorů kůže. Jedná se zejména o bazaliomy a spinocelulární karcinomy, kterých bylo v roce 2010 hlášeno celkem 20 584 (10 773 u mužů a 9811 u žen) a jedná se asi o 24 % všech hlášených zhoubných nádorů v daném roce (9). V daném roce na tyto nádory zemřelo celkem 416 osob (217 mužů a 199 žen) (2, 9). Terapie je na prvním místě chirurgická, dále se využívají metody kryoterapie, aktinoterapie, fotodynamická terapie (PDT), cytostatické terapie a imunoterapie. Maligní kožní nádory musí být onkologicky hlášeny, nemocní jsou dispenzarizováni.

NEJČASTĚJŠÍ TYPY NÁDORŮ KŮŽE 

Bazocelulární karcinom vychází z bazálních buněk epidermis a terminálního folikulu. Nacházíme ho na místech nejvíce vystavených povětrnostním vlivům, především slunečnímu záření. Tedy na obličeji, krku, trupu, hřbetech rukou. Prakticky nemetastazuje, bez včasné excize však může destruovat okolní tkáně a vytvořit rozsáhlé defekty. Jedná se o nejčastější maligní nádor vůbec. Rozlišujeme formu nodulární, jedná se o lesklý, tuhý uzel barvy kůže s teleangiektáziemi na povrchu. Centrum někdy vklesne a okraj zůstává nepravidelně hrbolatý drobnými uzlíčky, které připomínají perličky (tzv. perličkový vzhled). Někdy v centru vzniká nebolestivý vřed, okraje jsou nepravidelně navalité, tehdy mluvíme o ulcus rodens. Pokud nádor proniká do hlubších tkání, poškozuje chrupavku a kost, mluvíme o ulcus terebrans. Také zde bývá někdy přítomný perličkový lem. Jizvící bazaliom je vzácnější formou. Mívá lesklý, nepravidelný žlutobílý povrch připomínající jizvu s teleangiektáziemi na povrchu. Superficiální bazaliom má ze všech bazaliomů nejlepší prognózu a vyskytuje se nejčastěji na trupu jako hnědočervené, lehce infiltrované ložisko. Povrch se někdy lehce šupinatí a připomíná vzhledem lupénku, nebo ekzém, okraje tvoří úzký perličkový lem. Pigmentovaný bazaliom představuje variantu nodulárního bazaliomu zbarveného hnědě až černě podle množství přítomného melaninu. Typickými znaky jsou tuhá konzistence, sklovitý povrch s teleangiektáziemi a perličkový lem. Pro odlišení od maligního melanomu pomůže dermatoskopické vyšetření, při pochybnostech se postupuje radikálně jako u melanomu. Bazaliom s pigmentem může být zaměněn také s modrým névem, pigmentovým névocelulárním névem nebo seboroickou verukou s pigmentem.

Spinocelulární karcinom vychází z buněk malpighické vrstvy, především ze stratum spinosum. Nejčastěji ho nacházíme na kožně-slizničních přechodech. Nádor začíná nenápadně jako nehojící se ragáda, nebo tuhé, infiltrované ložisko, někdy s ulcerujícím povrchem. Metastazuje do regionálních mízních uzlin a později hematogenní cestou do dalších orgánů. Při včasné radikální excizi je prognóza dobrá.

Zhoubný melanom kůže vzniká neoplastickou proliferací melanocytů. Jde o nejzhoubnější kožní novotvar a díky své agresivitě patří k nejzávažnějším nádorům člověka vůbec (3). Metastazuje lymfogenně i hematogenně. Výskyt onemocnění stále narůstá a posouvá se do nižších věkových kategorií. V etiopatogenezi se uplatňuje vedle působení slunečního záření existence přednádorových melanocytových projevů, individuální genetická dispozice a imunosuprese. V České republice bylo v roce 2010 zaznamenáno celkem 2058 incidentních případů melanomů, z toho u mužů 1030, a u žen 1028 incidentních případů (2, 9). Ve stejném období zemřelo na zhoubný melanom kůže celkem 450 osob (268 mužů a 182 žen). U mužů se nachází nejčastěji na trupu, u žen na dolních končetinách (3). Klasifikace melanomu dle Clarka se používá již více než 40 let a vychází z klinického a histopatologického obrazu. Podle ní rozlišujeme lentigo maligna melanom (LMM) se zastoupením 5–10 %, povrchově se šířící melanom (SSM, angl. superficial spreading melanoma) je nejčastějším typem a představuje 50–70 % primárních melanomů, nodulární melanom (NM) tvoří asi 15–30 % a melanom akrolentiginózní (ALM) s přibližně 2% výskytem je vzácný (8). Při hodnocení melanocytových projevů se používá pravidlo ABCDE, kde si všímáme následujících změn podle anglického označení: A – asymetry, B – border (ohraničení ostré/neostré), C – colour (barva homogenní/nehomogenní), D – diameter (průměr > 5 mm), E – elevace (přítomna/nepřítomna) (9). Za nejdůležitější prognostický faktor je považována tloušťka nádoru, která se měří v histologických řezech v milimetrech mezi nejhonějším místem melanomu ve stratum granulosum epidermis až k nejhlouběji uložené části nádoru v koriu nebo tukové tkáni. Z tloušťky nádoru vychází klasifikace podle Clarka i Breslowa. Modifikací Breslowova hodnocení je staging, který rozděluje melanomy podle tloušťky, přítomnosti, nebo nepřítomnosti ulcerace, stavu sentinelových uzlin a přítomnosti vzdálených metastáz do čtyř klinických stadií (1, 8). Protože melanocyty jsou roztroušeny i v jiných orgánech než kůži, může se vyskytnout také v oku, vzácně v močovém měchýři, trávicím traktu, plicích nebo ovariích. Graf 2 znázorňuje incidenci a úmrtnost zhoubného melanomu kůže, graf 3 záchyt v jednotlivých klinických stadiích (1, 8).

Rozpoznání prekanceróz a kožních nádorů v časném stadiu je podmíněna zkušeností vyšetřujícího. Vždy nás zajímá délka existence útvaru. Pátráme po známkách malignizace. U névů jde o nepravidelnosti okrajů či pigmentace, změny tvaru a velikosti, mokvání, šupinatění, svědění. Krvácení je vždy závažným údajem. Všechny nehojící se vředy, tuhé papuly, hrboly, vtaženiny, lesklá nebo jizvám podobná ložiska jsou podezřelá. Každá afekce podezřelá z malignizace by měla být odeslána k odbornému vyšetření lékařem specialistou, který provede dermatoskopii a navrhne další postup. Konečnou diagnózu často přinese až histopatologické vyšetření.

KAZUISTIKY Z ORDINACE PRAKTICKÉHO LÉKAŘE PRO DOSPĚLÉ

Kazuistika 1

Muž 64 let, opravář zemědělských strojů, fototyp 2, chronická expozice UV záření a minerálním olejům. Pacient byl vyšetřen v březnu roku 2011 na kožní ambulanci pro drobné nehojící se ložisko na pravém rameni, údajně v místě po bodnutí hmyzem. V rámci diferenciální diagnostiky byl zvažován také bazaliom. Na projev bylo ordinováno lokální antibiotikum 2krát denně v tenké vrstvě a pacient byl pozván ke kontrolnímu vyšetření za 3 týdny, kam se ale nedostavil. Při preventivní prohlídce u praktického lékaře po 2 letech bylo na pravém rameni zachyceno olupující se ložisko velikosti 2,5 × 1,5 centimetru kryté krustami (obr. 1), v okolí s drobnými lesklými pigmentovanými uzlíky (perličkový lem). Pacient byl odeslán na chirurgii k exstirpaci. Histologický nález prokázal multicentrický bazaliom.

Kazuistika 2

Muž 35 let, dlaždič. Při preventivní prohlídce u praktického lékaře v roce 2011 diagnostikována condylomata accuminata (obr. 2). V anamnéze zjištěn rizikový nechráněný pohlavní styk před 3 lety. Pacient se za projevy styděl a nevyhledal sám odbornou pomoc, díky tomu condylomata dosáhla gigantických rozměrů. Muž byl odeslán k dermatovenerologickému vyšetření. Sérologie na syfilis a HIV byla negativní. Condylomata byla chirurgicky odstraněna se suturou a histologicky verifikována.

DISKUZE

Praktičtí lékaři hrají klíčovou roli v prevenci nádorových onemocnění, protože onkologická prevence patří k důležitým složkám práce lékařů primární péče (4, 13). Praktický lékař zná osobní a rodinnou anamnézu pacienta, jeho vzdělání, socioekonomické vazby, životní a pracovní prostředí, stravovací návyky a zvyklosti v pacientově rodině. V dospělé populaci již obtížně ovlivní vlastní životní styl, ale může kromě edukace, v rámci primární prevence, pacientovi doporučit cílené vyšetření a vysvětlit smysl preventivních prohlídek a screeningových vyšetření pro včasný záchyt nádorových onemocnění.

Přesto, že existují účinné možnosti, jak kožním nádorům předcházet, zejména omezením vlivu slunečního záření na pokožku, zkrácením doby pobytu na slunci, používáním krémů s vysokými ochrannými faktory, nošením vhodných oděvů a pokrývek hlavy, nepříznivý trend ve výskytu kožních nádorů ukazuje, že tyto primárně preventivní postupy jsou podceňovány a vzhledem k nárůstu incidence se jeví nedostatečné. Proto je v onkologické prevenci kožních nádorových onemocnění důležitá sekundární prevence v podobě důsledné kontroly kůže v rámci pravidelných preventivních prohlídek u praktického lékaře (7). Záchyt kožního nádorového onemocnění v jeho časném stadiu zpravidla umožní použití snadnější a levnější terapie, kterou pacient lépe zvládne, tím se zlepší kvalita jeho života, který se léčebným zásahem může prodloužit a někdy přímo zachránit.

Nádorová onemocnění kůže nemají vysokou úmrtnost a převážně mají dobrou prognózu. Stav kůže ale ovlivňuje sebevědomí člověka a její onemocnění může být příčinou psychické traumatizace pacienta. Pravidelné kontroly kůže jsou snadno proveditelné a finančně nenáročné, pacienta nezatěžují a při včasném odhalení nádorového bujení je šance na vyléčení vysoká.

Práce byla podpořena grantem Effectivity of secondary prevention for cancer in a general practitioner’s office. Research Support Foundation, Vaduz.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Jarmila Ševčíková, Ph.D.

Ústav preventivního lékařství LF UP

Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc

e-mail: jarmilars@seznam.cz