Očkování zdravotnických pracovníků proti hepatitidě B – příklady kazuistik po poranění ostrým kontaminovaným předmětem

Souhrn

Autoři sledují DVA nestandardní případy poranění zdravotnických zaměstnanců ostrým kontaminovaným předmětem. Tyto případy jsou zajímavé tím, že oba zdravotničtí pracovníci neměli doklad o očkování proti virové hepatitidě B (VHB) a ani žádný prokazatelný doklad o pozitivní hladině protilátek proti HBsAg (anti-HBs). Autoři se zabývají konkrétním řešením těchto dvou situací vzhledem k epidemiologii virové hepatitidy typu B. Opírají se o platnou legislativu týkající se pracovnělékařských služeb, systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, očkování proti infekčním nemocem a ochrany veřejného zdraví a o doporučené postupy určené všeobecným praktickým lékařům v České republice.

Klíčová slova:
poranění – kontaminovaný ostrý předmět – virová hepatitida B – očkování – doporučený postup – nemoc z povolání

ÚVOD

Obsahem pracovnělékařských služeb při hodnocení zdravotního stavu zaměstnanců nebo osob ucházejících se o zaměstnání je mimo jiné i zpracování rozborů vzniku a příčin pracovních úrazů, výskytu nemocí z povolání nebo ohrožení nemocí z povolání nebo nemocí souvisejících s prací (5). Sledování zdravotnického personálu po poranění ostrým kontaminovaným předmětem je základní povinností každého lékaře vykonávajícího pracovnělékařskou péči pro jakékoliv zdravotnické zařízení. Nemoci a související okolnosti, které jsou předmětem sledování, jsou specifikovány legislativou. Jedná se o virové hepatitidy typu B (VHB) a C (VHC) a virus HIV (6). Avšak pouze proti VHB existuje účinná prevence – očkování, a proto následující text bude věnován správnému postupu sledování zaměstnanců po poranění vzhledem k této nemoci a její možné preventabilitě. Práce na dvou případech z praxe ukazuje, jak je důležité postupovat dle doporučených postupů a současné legislativy a zdůrazňuje důležitost pracovnělékařského dohledu vůbec.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Kazuistika 1

Uchazečka o zaměstnání (45 let) přišla na vstupní prohlídku ve čtvrtek 9. dubna 2014 s žádostí o místo na pozici zdravotního asistenta v ambulantním provozu zařazeného do kategorie 2R (cytostatika) a kategorie 2 (biologické faktory). Jednalo se o sestru s mnohaletou praxí ve zdravotnictví. S sebou přinesla výpis ze zdravotní dokumentace a moč. Neměla však s sebou doklad o očkování proti VHB a ani v dokumentaci nebyla tato skutečnost zaznamenána. Na dotaz ohledně očkování tvrdila, že byla řádně očkována v jiné nemocnici jako zaměstnanec, a má tedy vše v pořádku a že doklad dodatečně přinese. Anamnéza byla bez pozoruhodností, subjektivní ani objektivní nález nesvědčil pro kontraindikaci ke zvolenému zaměstnání. Byly provedeny odběry dle vyhlášky č. 79/2013 Sb. v rámci vstupní prohlídky na pracoviště s uvedeným rizikem. Všechny výsledky byly v normě. Vzhledem ke všem daným skutečnostem byla uchazečce schopnost k práci potvrzena, avšak s omezením plného provozu do doby vyřešení otázky s očkováním proti VHB. V pondělí 14. dubna 2014 přišla do ordinace osobně sdělit, že doklad o očkování proti VHB nelze dohledat, že byl po jejím odchodu od předchozího zaměstnavatele skartován. Byly jí tedy odebrány kontrolní protilátky anti-HBs a opětovně vysvětleno, že nesmí vykonávat práce s biologickým materiálem pacientů, během kterých by mohlo dojít k jejímu poranění. Následující den bylo ve výsledcích vyšetření zjištěno, že protilátky jsou nulové. Zaměstnankyně byla neprodleně vyzvána, aby se dostavila k přeočkování a k naplánování dalšího postupu. Zdravotní sestra se dostavila až 17. dubna 2014 s tím, že došlo k poranění kontaminovaným ostrým předmětem i přes ochranné rukavice při odběru krve pacientovi. Osoba, jejímuž biologickému materiálu byla zaměstnankyně exponována, byla známá, s negativní sérologií, proto bylo upuštěno od aplikace specifického hyperimunního globulinu proti VHB. U zaměstnankyně byly ihned provedeny sérologické odběry dle platného schématu Krajské hygienické stanice v Brně a následně bylo přistoupeno k aktivní imunizaci proti VHB. Za 4 týdny pak proběhla kontrola anti-HBs se stále negativním výsledkem, proto bylo doporučeno dokončení přeočkování proti VHB. V případě, že i další kontrolní anti-HBs odebrané s odstupem 4–6 týdnů po posledním očkování budou negativní, bude zdravotní sestra prokázaným non-responderem, tj. člověkem neodpovídajícím na očkování proti VHB.

Kazuistika 2

Autoptický laborant (24 let) pracující na pracovišti kategorie 3 (biologické faktory) přišel v dubnu 2013 se žádostí o očkování proti VHB s odůvodněním, že dosud očkován nebyl. Při této příležitosti bylo v dokumentaci ověřeno, že při vstupní prohlídce v roce 2012 očkován skutečně nebyl a ani po něm nebyl vyžadován doklad o možném dřívějším očkování. Současně bylo zjištěno, že 2 měsíce po nástupu se při práci poranil kontaminovaným skalpelem do ruky. Toto poranění bylo správně nahlášeno jak na oddělení, tak i u lékaře pracovnělékařské péče. Zde byly provedeny první odběry (i když ne v souladu s platným schématem KHS JMK v Brně), nicméně k dalším odběrům nedošlo, protože laborant se již nedostavil. Vzhledem k této situaci byly před plánovaným očkováním odebrány markery hepatitid. Ve výsledcích byly zjištěny pozitivní anti-HBs, ostatní markery byly negativní. Bohužel tyto protilátky při prvním odběru po poranění v roce 2012 nebyly vyšetřeny. Bylo tedy zahájeno šetření, zda nemohl být v minulosti očkován či zda neprodělal VHB. Registrující praktický lékař pro dospělé potvrdil, že u něj pacient nikdy očkován nebyl a ani v předchozích záznamech žádný doklad o očkování nebyl nalezen. Současně u něj nikdy nebylo vysloveno podezření na VHB. Případ byl konzultován s Odborem protiepidemickým KHS JMK se závěrem, že se buď jedná o prodělanou VHB bez nosičství, či infekčnosti nebo byl dotyčný zaměstnanec očkován v dětství (vzhledem k roku narození 1989 je zde vysoká pravděpodobnost, že byl očkován mezi 12. a 13. rokem života). Od dalšího očkování proti VHB bylo na základě zjištěných výsledků vyšetření upuštěno.

DISKUZE

Virová hepatitida B je jedním z nejzávažnějších zdravotnických problémů současnosti, a to především v rozvojových zemích světa. Toto onemocnění je celosvětově devátou až desátou nejčastější příčinou smrti. V roce 2001 byla prokázána HBsAg pozitivita u 0,56 % a pozitivita anti-HBc protilátek u 5,59 % občanů v České republice. Prevalence v posledních letech má klesající charakter právě díky proočkovanosti populace (1).

Virus hepatitidy typu B je malý obalený DNA virus patřící do čeledi Hepadnaviridae. Jeho přenos může být uskutečněn kontaminovanou krví, sexuálně i vertikálně z matky na dítě. Většinou se jedná o benigní onemocnění, které ve většině případů končí spontánním uzdravením, pouze 0,1–1 % případů má fulminantní průběh s vysokou mortalitou. V případě, že trvá infekce déle než 6 měsíců, mluvíme o chronické hepatitidě B. Do chronicity přechází více než 90 % infekcí novorozenců, 30–40 % infekcí dětského věku a 1–5 % infikovaných dospělých osob (1).

Sérologická diagnostika je poměrně komplikovaná, protože se sleduje přítomnost řady virových antigenů a protilátek proti nim. Za nejdůležitější se považují: HBsAg (objevuje se v krvi za 6 týdnů po infekci a většinou vymizí do 3 měsíců, perzistence delší než 6 měsíců svědčí o chronicitě), anti-HBc IgM (jedná se o nejdůležitější sérologickou známku akutní VHB infekce), anti-HBs (znamenají uzdravení a imunitu), anti-HBe (jsou známkou relativně nízké infekciozity, jejichž objevení je významným důkazem toho, že se pacient kompletně uzdraví), HBV DNA (nejcitlivější ukazatel virové replikace – při hladině vyšší než 10⁵ kopií viru/ml je doporučena léčba) (1).

Jedinou a spolehlivou ochranu proti virové hepatitidě typu B představuje aktivní imunizace – vakcinace. Od roku 2001 se v České republice uplatňuje strategie plošného vakcinace novorozenců HBsAg pozitivních matek (pasivní + aktivní imunizace) a také aktivní imunizace dvanáctiletých dětí. Od roku 2007 je vakcína proti VHB součástí hexavakcíny (2).

Očkování proti VHB je prováděno několika vakcínami dostupnými na našem trhu: Engerix B 20 µg/10 µg (dospělá/pediatrická forma), Fendrix (vakcína indikovaná u pacientů s renální insuficiencí ve věku nad 15 let, včetně pacientů před hemodialýzou a hemodialyzovaných pacientů), Twinrix Adult/Paediatric (kombinovaná vakcína proti virové hepatitidě A a B dospělá/pediatrická forma), Infanrix Hexa (kombinovaná vakcína pro děti proti diftérii, tetanu, pertusi, hemofilu influenzae typu b, virové hepatitidě B a poliomyelitidě) (3).

Očkování proti VHB je možné v rámci pravidelného základního očkování u dětí (Infanrix Hexa), pravidelného očkování u dospělých (Engerix B 20 µg, Fendrix) a zvláštního očkování u dospělých (Engerix B 20 µg, Twinrix Adult) (8).

Za zvláštní očkování je mimo jiné považováno očkování u fyzických osob pracujících na pracovištích s vyšším rizikem vzniku infekčních onemocnění, pokud jsou činné při vyšetřování a ošetřování fyzických osob, o něž mají pečovat. Jedná se o pracoviště chirurgických oborů, oddělení hemodialyzační a infekční, lůžková interní oddělení včetně léčeben dlouhodobě nemocných a interní pracoviště provádějící invazivní výkony, oddělení anesteziologicko-resuscitační, jednotky intenzivní péče, laboratoře pracující s lidským biologickým materiálem, zařízení transfuzní služby, pracoviště stomatologická, patologicko-anatomická, soudního lékařství, psychiatrická a pracoviště zdravotnické záchranné služby a dále domovy pro seniory, domovy pro osoby se zdravotním postižením, domovy se zvláštním režimem a azylové domy (9). Zvláštní očkování se neprovádí u fyzické osoby s prokazatelně prožitým onemocněním VHB a u fyzické osoby s titrem protilátek proti HBsAg (anti-HBs) přesahujícím 10 IU/litr (8). Na výše uvedená pracoviště mohou být neproočkované fyzické osoby zařazeny nejdříve po podání druhé dávky očkovací látky za předpokladu, že další očkování bude ukončeno v předepsaném termínu (10).

Každý zaměstnanec, který pracuje na pracovišti s rizikem přenosu virové hepatitidy B (ve zdravotnictví to jsou zaměstnanci zařazeni do kategorie práce 2 nebo 3 faktoru biologických činitelů), by vzhledem k riziku měl být imunokompetentní z hlediska VHB. Ideálně by tedy měl mít platný doklad o dostatečné hladině pozitivních protilátek nebo o prodělané hepatitidě, případně doklad o skutečnosti, že je veden jako non-responder. Dle České vakcinologické společnosti je tzv. „neodpovídačů“ 2–3 %, nicméně některé zdroje v USA jich udávají méně než 5 % a jiné až 15 % (3).

V praxi se ale setkáváme s mnoha situacemi, kdy nemáme dostatek potřebných informací. Někdy nelze dohledat záznamy ani o samotném očkování proti VHB, natož o pozitivních protilátkách proti HBsAg či o tom, že se jedná o non-respondera, a to ani po letech praxe ve zdravotnickém zařízení. Situace, se kterými se pak v praxi běžně setkáváme, jsou pak komplikované, jak dokládají i námi uvedené kazuistiky.

Z těchto skutečností vyplývá důležitost správného provedení vstupní pracovnělékařské prohlídky na dané pracoviště. V případě, že se jedná o nově nastupující osobu, která ještě nebyla očkována proti VHB (ročníky 1989 a mladší jsou již proti VHB očkovány z dětství v rámci plošného pravidelného očkování) je nutné aplikovat tři dávky vakcíny podle očkovacího schématu. U všech pracujících (ale i studentů), kteří jsou či lze předpokládat, že budou ve vyšším riziku expozice krvi či tělním tekutinám (v podstatě všichni zdravotničtí zaměstnanci), je dle doporučeného postupu pro praktické lékaře, nutné provedení postvakcinační sérologické vyšetření anti-HBs za 4–6 týdnů po posledním očkování. V případě, že titr protilátek bude vyšší než 10 IU/litr, jedná se o imunokompetentní osobu a tuto hodnotu zaznamenáme do dokumentace. Další kontroly anti-HBs ani žádná další opatření nejsou nutná. V případě, že hladina anti-HBs bude nižší než stanovená hranice, měly by být kvůli potvrzení imunitní odpovědi tyto osoby revakcinovány aplikací dalších tří dávek s opětovnou kontrolou protilátek za 4–6 týdnů po poslední dávce. V případě, že bude hladina opět pod stanovené minimum, lze dotyčného zaměstnance prohlásit za non-respondera. Tyto osoby jsou nechráněné a vnímavé k infekci VHB a musejí být poučeny o možnostech prevence proti infekci a o nutnosti postexpoziční aplikaci specifického hyperimunního imunoglobulinu proti VHB v případě expozice HBsAg pozitivní, nebo neznámé krvi či tělním tekutinám (4).

V případě, že se jedná o osobu, která má platný doklad o očkování proti VHB, ale nemá doklad o pozitivních anti-HBs, je žádoucí hladinu protilátek zkontrolovat. V případě, že je pozitivní a hladina je vyšší než 10 IU/litr, hodnotu zaznamenáme a nejsou nutná žádná další opatření typu sérologických kontrol či přeočkování proti VHB. V případě, že bude hladina nižší než 10 IU/litr, aplikujeme zaměstnanci jednu dávku očkovací látky proti VHB s následnou kontrolou anti-HBs v uvedeném časovém odstupu. Pokud bude hladina protilátek stále pod limit, doporučuje se pokračovat v revakcinaci proti VHB s opětovnou kontrolou protilátek. Další postup je stejný jako u prvně očkovaných osob (4).

Samozřejmostí by mělo být důkladné poučení každého nového zaměstnance v rámci vstupní prohlídky, co má dělat v případě poranění kontaminovaným ostrým předmětem.

Postup při poranění ostrým kontaminovaným předmětem je stanoven platnou legislativou. Konkrétně je upraven v zákoně č. 223/2013 Sb., kterým se mění zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví – za § 75a se vkládá nový § 75b, který včetně nadpisu zní: „§ 75b Postup při poranění ostrým kontaminovaným předmětem nebo nástrojem

(1) Poskytovatel zdravotních služeb je povinen bezodkladně oznámit příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví každé poranění zdravotnického nebo jiného odborného pracovníka, které vzniklo při manipulaci s ostrým kontaminovaným předmětem nebo nástrojem použitým k provádění zdravotních výkonů během poskytování zdravotní péče, v jehož důsledku by mohlo dojít ke vzniku infekčního onemocnění přenosného krví. Příslušný orgán ochrany veřejného zdraví rozhodne o nařízení lékařského dohledu nad poraněným pracovníkem.

(2) Poskytovatel zdravotních služeb je povinen postupovat při laboratorní diagnostice u poraněného pracovníka v souladu se systémem epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce.“ (11).

Systém epidemiologické činnosti pro vybrané infekce (vyhláška 473/2008 Sb.) stanovuje postup sledování těchto vybraných onemocnění. Sledování nemocných při podezření na onemocnění VHB je pak specifikováno v příloze č. 18 k této vyhlášce 473/2008 Sb. Je zde zmíněn i postup sledování u poraněného zdravotnického pracovníka, který byl při expozici krvi pacienta poraněn či jiným závažným způsobem kontaminován. V případě, že má doklad o pozitivních anti-HBs či o prodělané VHB, se další sledování markerů VHB neprovádí (pokračuje se pouze ve sledování markerů HCV a HIV). Současně by se mělo ukončit sledování v případě, že potencionální zdroj je známý a jeho markery jsou všechny negativní. V případě, že poraněný zdravotník nebyl do té doby očkován proti VHB, či byl očkován neúplně anebo je veden jako non-responder, je nutné aplikovat jednu dávku specifického hyperimunního globulinu proti VHB. Součástí vyšetření je i zjištění subjektivních potíží a klinických příznaků, které mohou souviset s onemocněním virovou hepatitidou a laboratorní vyšetření aktivity aminotransferáz. Událost je nutné vždy zaznamenat do zdravotní dokumentace poraněného (7).

ZÁVĚR A DOPORUČENÍ

V případě první kazuistiky zde nastalo pochybení ze strany zaměstnankyně, která i přes poučení lékařem pracovnělékařských služeb vykonávala rizikovou práci, při které pak následně byla poraněna. Pochybil však i zaměstnavatel, když přímý nadřízený zaměstnankyně nezajistil dodržení doporučeného režimu práce. Správným postupem mělo být zařazení zaměstnankyně do provozu s omezením do doby, než bude znám výsledek hodnoty protilátek proti VHB s následnou kontrolou anti-HBs po eventuálním doočkováním dle výše zmíněných doporučení. Případné „neodpovídačství na očkování“ mělo být zaznamenáno do zdravotní dokumentace. Teprve poté mohla být zařazena do plného provozu s poučením a plným vědomím aktuální situace a v případě poranění ostrým kontaminovaným předmětem ji měl být aplikován hyperimunní globulin proti VHB.

Ve druhém případě bylo pochybení na straně lékaře pracovnělékařských služeb již při vstupní prohlídce, kdy u budoucího zaměstnance, který měl nastoupit na rizikové pracoviště, nebylo ověřeno, že byl očkován a dostatečně chráněn proti VHB. Posléze, když došlo k poranění, nebylo provedeno odebrání všech doporučených markerů při prvním odběru a zaměstnanec nebyl dostatečně poučen o důležitosti celého sledování, které následně nedodržel. Správný postup jednoznačně vyplývá ze standardního doporučeného postupu při vstupní prohlídce, jehož součástí je kontrola očkování proti VHB, eventuálně zahájení tohoto očkování v případě, že by dotyčný zaměstnance očkován nebyl, či měl nedostatečnou hladinou protilátek anti-HBs. Z následného šetření se zdá nejpravděpodobnější možnost, že byl zaměstnanec pravděpodobně doočkován v dětství a jeho registrující praktický lékař pro děti a dorost tuto skutečnost nezapsal do výpisu ze zdravotní dokumentace v rámci předání novému registrujícímu praktickému lékaři pro dospělé. Tyto skutečnosti je však nutné řešit právě při vstupní prohlídce, ne až po letech práce na rizikovém pracovišti.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Lucie Rausová

Oddělení diagnosticko-terapeutického centra FN

Jihlavská 20, 625 00 Brno

e-mail: rausovalucie@seznam.cz