Perkutánní vertebroplastika – možný způsob řešení osteoporotických fraktur obratlů u seniorů

Souhrn

Perkutánní vertebroplastika je minimálně invazivní metoda, kterou je možné řešit kompresivní fraktury obratlových těl. Jde o metodu bezpečnou, která je prováděna v analgosedaci pod skiaskopickou či CT kontrolou. U seniorů tato metoda výrazně urychlí dobu rekonvalescence po kompresivních frakturách obratlů.

Na našem pracovišti tuto metodu indikujeme u senio-rů s kompresivními frakturami obratlů ve spolupráci s Radiodiagnostickým oddělením Nemocnice Na Homolce. Během let 2010–2012 bylo u nás k vertebroplastice indikováno 59 pacientů. U žádného nedošlo k závažné komplikaci způsobené výkonem. Střední doba hospitalizace po výkonu byla v našem souboru 24 dní. Perkutánní vertebroplastika je metoda vhodná k řešení kompresivních fraktur u seniorů, neboť umožňuje časnou rehabilitaci a zkrácení doby hospitalizace. Ulevuje od bolesti a může předejít komplikacím, vyplývajícím z imobilizace.

Klíčová slova:
perkutánní vertebroplastika – osteoporóza – imobilita

ÚVOD

Perkutánní vertebroplastika je minimálně invazivní metoda, prováděná intervenčním radiologem. Obratlové tělo je při ní vyplněno 2–8 ml polymetylmetakrylátového materiálu (PMMA) nebo kalcium fosfátovým kostním cementem pomocí speciální široké jehly za využití perkutánního přístupu obvykle přes pedikl zlomeného obratle. Výkon se provádí za sterilních podmínek v analgosedaci za skiaskopické kontroly či za CT navigace v poloze na břiše, méně často na boku (4).

Poprvé tuto metodu popsali Galibert, Deramond et al. ve Francii v roce 1987 a byla využita k terapii agresivního hemangiomu krční páteře. V České republice se perkutánní vertebroplastika využívá od roku 2005, v geriatrii pro seniorské pacienty od roku 2007. Po výkonu dochází ke stabilizaci obratlového těla a odstranění bolestí, vyvolaných zlomeninou obratle (3).

U seniorů je nejčastější příčinou vzniku zlomeniny obratlového těla osteoporóza. Zlomenina může být způsobena jednorázovým traumatem, ale může být zjištěna i bez anamnézy významného úrazu. Tehdy vzniká pravděpodobně v důsledku opakovaných mikrotraumat obratle.

Kompresivní fraktury těl obratlů mají na pacienty významné somatické, psychické a rovněž sociální dopady. K somatickým důsledkům kompresivních fraktur patří v akutní fázi bolest a nucené omezení mobility – je doporučováno omezení sedu na minimum a chůze s oporou podpažních berlí či předloketního chodítka většinou v korzetu. Z dlouhodobého hlediska vedou kompresivní fraktury obratlů k deformitám páteře, chronické bolesti, poklesu mobility, změně stability a chůze. V důsledku zhoršené stability a celkové pohyblivosti progreduje u seniorů sarkopenie, stupňuje se seniorská dekondice a toto vše vede ke zvyšujícímu se riziku pádů a dalších fraktur (3). Zlomeniny hrudních obratlů vedou k rigiditě hrudníku a redukci plicních funkcí. Zhoršení mobility a chronická bolest mohou vést k depresím, úzkosti, poruchám spánku, zvýšené závislosti seniora na okolí, poklesu sociálních kontaktů a celkově tak k zhoršení kvality života seniora.

INDIKACE A KONTRAINDIKACE VÝKONU

Indikací k vertebroplastice je čerstvá osteoporotická fraktura těla obratle. Starší fraktury jsou k vertebroplastice indikované v případě výrazného algického syndromu, u těchto chronických stavů má však vertebroplastika většinou menší analgetický efekt než u zlomenin čerstvých. Mezi indikace vertebroplastiky patří též agresivní či symptomatický hemangiom obratlového těla, dále osteolytické či smíšené metastatické postižení obratle s výraznými bolestmi, odmítnuté k chirurgické léčbě a postižení obratle u pacientů s mnohočetným myelomem či lymfomem. Mezi méně časté indikace patří Pagetova choroba či osteonekróza obratle. U starších kompresivních fraktur obratlů s kyfotizací páteře je možné využít kyfoplastiku, což je výkon, při němž je obratlové tělo nejprve roztaženo balónkem, čímž je v něm vytvořena dutina, která je vyplněna kostním cementem. Dochází tak k restauraci výšky obratle a korekci kyfózy.

Kontraindikací vertebroplastiky či kyfoplastiky je nekorigovaná koagulopatie, spondylodiscitida, celková infekce či lokální infekce v měkkých tkáních kolem páteře, fraktura obratle s neurologickým postižením a alergie na složky cementu.

Relativní kontraindikace představují komprese obratle starší než 1 rok, zúžení páteřního kanálu větší než 20 %, snížení obratlového těla o více než 80–90 % výšky či tříštivá fraktura obratle a tumor šířící se do páteřního kanálu. U seniorů s těžkým kognitivním deficitem (MMSE pod 6 bodů) vzhledem k nespolupráci vertebroplastiku též většinou neindikujeme. Rovněž u imobilních pacientů je třeba zvážit, zda by provedení vertebroplastiky přineslo zlepšení kvality života.

Před výkonem je nutné zobrazovací vyšetření – nativní rentgen a pro lepší zhodnocení zlomeného obratle i okolních struktur také CT či vyšetření magnetickou rezonancí. Před výkonem samotným se provádí běžné laboratorní vyšetření včetně zhodnocení parametrů krevní srážlivosti a zánětlivých parametrů (4).

VÝHODY VERTEBROPLASTIKY U SENIORŮ

Po vertebroplastice dochází většinou k zmírnění bolestí páteře; k nejvýraznějšímu zlepšení dojde do několika dní od výkonu. Je pak možné snížit množství podávaných analgetik, a vyhnout se tak komplikacím, spojených s analgetickou terapií. Dojde též ke zlepšení soběstačnosti seniora díky možnosti časné rehabilitace již 2. den po výkonu. Není potřeba omezování sedu a nošení stabilizačního korzetu, což většině seniorů značně usnadní pohyb. Vzhledem k návratu mobility a soběstačnosti je tak možné výrazně zkrátit dobu hospitalizace. Při konzervativním postupu u kompresivní zlomeniny obratle trvá hospitalizace u seniorů mnohdy 6 a více týdnů, neboť pacienti často nejsou schopni dodržovat režimová opatření a jejich hybnost je dosti ztížena. V případě vertebroplastiky znamená výkon pro seniora ve většině případů brzký návrat do svého domácího prostředí s minimálním handicapem či zcela bez handikepu.

KOMPLIKACE VÝKONU

Nejčastější komplikací je únik polymetylmetakrylátového materiálu či cementu mimo obratlové tělo. V literatuře se uvádí četnost úniku v případě vertebroplastiky u 5–72 % výkonů, v případě kyfoplastiky u 9–18 % výkonů. Většinou jde o únik asymptomatický, nejčastěji do přilehlého meziobratlového disku či okolních měkkých tkání. Problematický může být únik do páteřního kanálu či žilního systému. Z toho vyplývají možné komplikace: přechodné kořenové syndromy, parestezie nebo motorické deficity přechodné či trvalé. Při úniku aplikovaného materiálu do žilního systému hrozí plicní embolie. Tyto situace nastávají však velmi zřídka, v literatuře jsou uváděny spíše jako jednotlivé případy, výskyt v randomizovaných studiích je minimální. Dále může dojít v souvislosti s výkonem k infekci v místě vpichu a rozvoji spondylodiscitidy či osteomyelitidy, popř. systémové sepse. Po injekci cementu se u některých pacientů může vyskytnout přechodná hypotenze. Větší reakce může nastat při alergii na aplikovaný materiál. Dále může dojít k arteriálnímu krvácení v místě vpichu a s tím spojenými důsledky (ztráta krve, vznik epidurálního či intratekálního hematomu apod.). Po vertebroplastice či kyfoplastice je uváděno větší riziko kompresivních fraktur okolních obratlů. Větší randomizované studie s kontrolními skupinami ale chybí, a tak je těžké posoudit vliv výkonu na vznik nové kompresivní fraktury v osteoporotickém terénu, neboť riziko další kompresivní fraktury je u těchto pacientů i bez provedené vertebroplastiky. Vyskytnout se mohou i raritní komplikace: heterotopická osifikace blízko místa vpichu, epidurální míšní absces či tuková embolie (5).

METODIKA

Na Oddělení geriatrie a následné péče Thomayerovy nemocnice jsme navázali spolupráci s Radiodiagnostickým oddělením Nemocnice Na Homolce a po konzultaci se zkušeným intervenčním radiologem indikovali pacienty hospitalizované u nás pro kompresivní frakturu obratlového těla k provedení perkutánní vertebroplastiky. Retrospektivně jsme hodnotili průběh hospitalizace u indikovaných pacientů za období let 2010–2012. Celkem byla vertebroplastika provedena u 59 pacientů. U těchto pacientů byla hodnocena délka následné hospitalizace po provedené vertebroplastice a byly zaznamenávány komplikace výkonu. Byla rovněž hodnocena pohyblivost pacientů před výkonem. U některých pacientů proběhlo za hospitalizace vyšetření osteoporózy; byla zjišťována hladina sérového vápníku, anorganického fosforu, hladina parathormonu, 25-hydroxykalciferolu a beta formy C-terminálního peptidu kolagenu v séru, dále bylo provedeno denzitometrické vyšetření. Výsledky byly vyhodnocovány v programu Microsoft Excel 2010.

VÝSLEDKY

Soubor pacientů indikovaných k vertebroplastice sestával z 59 pacientů. Jejich střední věk byl 81 let, přičemž nejmladšímu pacientovi bylo 60 let a nejstarší pacientce 93 let. Jednalo se převážně o ženy (75 %). Ve většině případů předcházel kompresivní zlomenině obratle pád (61 %), u 39 % nebyl známý žádný přímý úraz. Jednalo se o zlomeniny zejména bederních obratlů, popřípadě dolních hrudních obratlů (Th 10–12), v ojedinělých případech šlo o zlomeninu obratle Th6 a Th8. Většina pacientů indikovaných k vertebroplastice byla před úrazem samostatně pohyblivá (95 %). Provedením vertebroplastiky se u většiny pacientů výrazně zkrátila následná doba hospitalizace. Střední doba hospitalizace v našem souboru byla 24 dní, přičemž 47 % pacientů bylo propuštěno do 3 týdnů od provedení vertebroplastiky. U pacientů, kteří byli hospitalizováni delší dobu, se hospitalizace prodloužila z důvodu dekompenzace zdravotního stavu, nikoliv v přímé souvislosti se zlomeninou obratle či vertebroplastikou. Denzitometrie byla provedena u 16 pacientů (27 % z celého souboru), u jedenácti pacientů byla prokázána osteoporóza (T-skóre ≥ –2,5 SD), u tří pacientů osteopenie (T-skóre od –1 do –2,5 SD), dva pacienti měli denzitu kostí v normě (6). Dále byla u některých pacientů (58 %) vyšetřována hladina vápníku, přičemž pouze 44 % z nich mělo hladinou vápníku pod normou (< 2,2 mmol/l). Hladina anorganického fosforu byla zjištěna u 17 pacientů (29 % z celého souboru). Zvýšenou hladinu měli pouze tři pacienti. Z dalších vyšetřovaných laboratorních parametrů byla zajímavá hladina 25-hydroxykalciferolu, která byla vyhodnocena u 18 pacientů (31 % z celého souboru), významně sníženou hladinu (< 50 nmol/l) mělo 9 pacientů (50 % z těch, u nichž byla hladina 25-hydroxykalciferolu vyšetřena). Sedm pacientů mělo hladinu 25-hydroxycalciferolu 50–70 nmol/l, pouze dva pacienti měli hladinu v normě (> 70 nmol/l).

DISKUZE

Vertebroplastika je rychlou, pacienta nezatěžující metodou, kterou lze řešit kompresivní fraktury obratlů, vzniklé jak následkem traumatu, tak spontánně v terénu osteoporózy. Indikaci k vertebroplastice musí zvážit zkušený intervenční radiolog. U seniorů je tato metoda zvláště vhodná, neboť umožňuje výrazně zkrátit dobu hospitalizace po kompresivní fraktuře obratle, která trvá při konzervativním přístupu k zlomenině často 6 i více týdnů, v závislosti na soběstačnosti pacienta a jeho sociálním zázemí. Velkou výhodou řešení kompresivních fraktur vertebroplastikou je možnost časné rehabilitace a ukončení jinak doporučovaných pohybových omezení. Řada seniorů není schopna tato opatření dodržovat, a tak se u nich prodlužuje nucený klidový režim, což negativně dopadá na jejich celkový zdravotní stav. Zvyšuje se riziko komplikací spojených s imobilitou a pacient je negativně ovlivněn protrahovanou bolestí zad, popřípadě nežádoucími účinky analgetik. Po provedené vertebroplastice není nutné omezovat sezení; chůze je možná i bez opory, či jen s oporou ke stabilitě. Je to metoda bezpečná; během našeho sledování jsme nezaznamenali žádnou závažnou komplikaci výkonu. Pouze v jednom případě došlo po vertebroplastice ke kompresi sousedního obratle, který byl následně opět ošetřen vertebroplastikou.

V sekundární prevenci po výkonu je důležitá léčba osteoporózy přítomné u většiny pacientů s kompresivní frakturou obratlového těla. Základem této léčby je suplementace vápníkem a vitaminem D. Tato kombinovaná terapie působí preventivně vůči vzniku nových zlomenin (1). Většinou je u lidí nad 70 let doporučováno denní podávání 1000–1200 mg vápníku a 800 IU vitaminu D (2, 7). Je vhodné, aby pacienti po kompresivní zlomenině obratlového těla byli nadále sledováni v osteologické ambulanci a u indikovaných případů byla léčba osteoporózy intenzifikována dle doporučených postupů.

ZÁVĚR

Rozšíření metody či alespoň informovanosti o využití perkutánní vertebroplastiky pro seniorskou populaci by pozitivně ovlivnilo následnou péči po kompresivních zlomeninách obratlových těl, a to jak z pohledu jednotlivého pacienta, tak ze socioekonomického pohledu. Tento výkon umožňuje zkrátit dobu hospitalizace a zamezit komplikacím, vyplývajícím z imobility, bolestí a ztráty soběstačnosti, které často provází konzervativní přístup k řešení kompresivních zlomenin obratlů u seniorů.

Poděkování

Děkujeme za spolupráci MUDr. Radko Křížovi z Radiodiagnostického oddělení Nemocnice Na Homolce při konzultaci indikací k vertebroplastice a za provádění převážné většiny výkonů.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Ludmila Pavlíčková

Thomayerova nemocnice

Oddělení geriatrie a následné péče

Vídeňská 800, 140 59 Praha 4 – Krč

e-mail: ludmila.pavlickova@ftn.cz