Péče o děti s tuberkulózou v rámci Fakultní Thomayerovy nemocnice

Souhrn

V článku je uveden přehled historického vývoje dětského tuberkulózního oddělení v rámci Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze Krči, které vzniklo na místě dětské ozdravovny Masarykových domovů v roce 1946. Bylo umístěno na 3 pavilonech s celkovou kapacitou 270 lůžek. Postupný příznivý vývoj incidence dětské TBC, na kterém se podílela účinná léčba antituberkulotiky, kalmetizace a vyhledávání a izolace nakažlivých zdrojů, vedl k postupnému umístění oddělení na jediném pavilonu G2, kde v roce 1967 vznikla klinika pediatrie Ústavu pro doškolování lékařů. Součástí této kliniky je akreditované pracoviště dětské pneumologie, kde se dnes nacházejí jediná klinická lůžka pro dětskou TBC v ČR a specializovaná dětská plicní ambulance s celostátní působností.

Klíčová slova:
antituberkulotika, kalmetizace, dětská plicní ambulance.

Úvod

Dnešní Fakultní Thomayerova nemocnice (FTN) vznikla na půdě Masarykových domovů – sociálních ústavů hlavního města Prahy v Praze Krči, které byly otevřeny v roce 1928. V rozsáhlém komplexu domovů byly také tři dětské ústavy:

• dětský chorobinec pro nevyléčitelné děti a pro epileptiky,
• dětská ozdravovna pro nejnižší věkové skupiny od kojenců po děti ve věku 6 let (obr. 1 a 2), a 
• dětská zotavovna pro školou povinné děti.

Ústavy byly umístěny na dnešních pavilonech G1, G2 a G3 s průměrnou kapacitou 175 lůžek.

Ve II. etapě výstavby byl v roce 1939 přistavěn pavilon K jako izolační a karanténní pro děti s kapacitou 61 lůžek a pavilon P jako starobinec a chorobinec s kapacitou 230 lůžek, ze kterého později vznikl Ústav mateřství (gynekologicko-porodnické oddělení, novorozenecké a kojenecké oddělení, dětské oddělení) pod označením pavilon U.

Ve válečném období 1939–1945 byl v Masarykových domovech zřízen nacistický válečný lazaret a na pavilonu G2 byly po atentátu na Heydricha a po lidické tragédii umístěny děti z Terezína a Lidic. Po skončení války a odsunu vojenské nemocnice se sociální ústavy začaly reprofilovat na nemocniční charakter. V roce 1949 vznikla na pavilonu U porodnice s gynekologií (primář dr. Franc), na pavilonu B4 oddělení pro TBC plicní a kostní pro dospělé (prim. dr. Prošek, dr. Hoppe), na pavilonech G1, G2 a K dětská TBC léčebna, na pavilonu G3 oddělení pro doléčování dětské obrny se 170 lůžky (prim. dr. Blažek) a řada dalších oddělení.

Oddělení pro dětskou tuberkulózu

Dětské TBC oddělení s kapacitou 270 lůžek bylo situováno na třech pavilonech. Na pavilonu G1 bylo na přízemí oddělení pro mladistvé chlapce, na druhém poschodí pro mladistvé dívky. Mezi nimi bylo na prvém poschodí uzavřené oddělení pro TBC bazilární meningitidy a meningoencefalitidy.

Na pavilonu G2 bylo ve druhém poschodí oddělení pro kojence a batolata, v prvém poschodí oddělení pro školní děti a v přízemí oddělení dětské psychiatrie, kam se později přesunulo oddělení pro kostní TBC (prim. Hoppe).

Na pavilonu K (karanténa) bylo příjmové oddělení, kam se přijímaly na přízemí děti s nespecifickými plicními chorobami (záněty plic, plicní fibrózy, vrozené plicní vady a další) a na prvé poschodí děti s podezřením na TBC k ověření diagnózy a k izolaci na potřebnou dobu, aby se vyloučilo, zda nejsou v inkubační době některé dětské infekční choroby. Po jejím vyloučení se potom překládaly na pavilony G1 nebo G2.

Přednostou dětského TBC oddělení byl prim. dr. Zdeněk Rotter, vynikající člověk po odborné i lidské stránce, který dlouhá léta zápasil s diabetem, který se dařilo jen obtížně kompenzovat. Jeho zástupcem byl dr. Gočiar, který vedl oddělení mladistvých a TBC meningitid na pavilonu G1. Spolu s ním tam tehdy pracovala dr. Žáková, která později přešla za svým manželem na oddělení patologie na Karlovo náměstí.

Na pavilonu K byla vedoucí dr. Pechová a v roce 1955 tam nastoupil dr. Křepela, který pracoval na oddělení pro nespecifická plicní onemocnění. Na pavilonu G2 působili tehdy jako sekundární lékaři dr. Adlerová, dr. Morávková, dr. Šamánková a postupně se tam vystřídali dr. Šejdová, dr. Smetanová, dr. Ackermann, dr. Kubec, dr. Kynčlová, dr. Tesařová, dr. Hamanová a další, ale to bylo již v období přeměny na kliniku pediatrie ÚDL (Ústav pro doškolování lékařů).

Součástí plicního oddělení byl i pavilon G4, kde byla dětská plicní ambulance s denním provozem. Její součástí bylo samostatné rentgenové pracoviště, kde se provádělo snímkování hrudníku včetně tomografie, která byla nezbytná pro diagnostiku zvětšených hilových uzlin. Dále se tam prováděla vyšetření bronchografická a zákroky na hrudníku, jako hrudní punkce, léčebný pneumotorax nebo pneumoperitoneum.

Výskyt tuberkulózy u dětí byl v období před započetím očkování proti TBC velmi vysoký. V roce 1955 bylo hlášeno u nás 3 443 nových případů, což odpovídalo incidenci 95,7/100 000 dětí do 15 let věku. V témže roce zemřelo na TBC 178 dětí, tj. 4,9/100 000 dětí. Většinou umírali pacienti s generalizovanou formou TBC, jako akutní miliární TBC nebo bazilární meningitidou. Ta, pokud nevedla ke smrti, zanechávala většinou rozsáhlé trvalé motorické i psychické následky.

Léčba tuberkulózy spočívala v počátcích na kombinaci streptomycinu (STM) a paraaminosalicylové kyseliny (PAS). Oba léky měly nepříjemné vedlejší účinky. STM mohl způsobit útlum krvetvorby a postižení sluchového nervu až ohluchnutí. PAS, který se podával zpočátku perorálně dvakrát denně ve velkých dávkách, vyvolával zažívací obtíže až vznik hepatitidy. Proto se zavedla aplikace v denních intravenózních infúzích, což mělo často za následek postupný vznik flebitid. Lék se proto začal podávat v denních několikahodinových subkutánních infúzích, což bylo rovněž nepříjemné.

V tomto období se stále kladl důraz na léčbu klidem a helioterapii, proto děti trávily denně řadu hodin na lůžku na terasách, kterými byl pavilon G2 z doby sociálních ústavů vybaven (obr. 2). Děti se po určité době postupně překládaly do léčeben v horském prostředí (Dolný Smokovec v Tatrách, Šumperk, později Jablůnkov). V léčbě rozsáhlých plicních nálezů s rozpadem se užívalo výkonů kolapsových (léčebný pneumotorax intrapleurální, u rozsáhlých srůstů případně extrapleurální). Pneumotorax se musel pravidelně doplňovat po dobu několika týdnů i měsíců.V té době jsme zažili ještě operace na bráničním nervu a provádění torakoplastiky, která vedla k trvalé deformaci hrudníku na celý zbytek života.

Velkým přínosem v léčbě bylo zavedení isonikotinylhydrazidu (INH) v roce 1952, který je dodnes významným antituberkulotikem, a postupně dalších moderních léků jako rifampicin (RMP), ethambutol (EMB) a pyrazinamid (PZA). Léčba tuberkulózy se stala výhradně záležitostí medikamentózní a ostatní metody, včetně chirurgických, upadly v zapomnění.

V posledních letech se ale i u dětí setkáváme s výskytem multirezistentních a extrémně rezistentních mykobakteriálních kmenů, které vyžadují ne vždy úspěšnou aplikaci řady náhradních léků. Obdobně je to s výskytem netuberkulózních mykobakterióz, zvláště aviární mykobakteriózy, kde konzervativní léčba selhává a jsou nutné opět chirurgické postupy (extirpace krčních uzlin apod.). Tyto případy se vyskytují výhradně u dětí, které nebyly kalmetizovány, což potvrzuje skutečnost, že BCG vakcinace chrání i před onemocněním netuberkulózními mykobakteriemi.

Očkování proti tuberkulóze (kalmetizace) bylo u nás uzákoněno pro novorozence v roce 1953. K očkování se užívá živé, oslabené vakcíny připravené z kmene Myco bovis, která nechrání před onemocněním stoprocentně. Očkovaný jedinec, který je v kontaktu s vysoce nakažlivou osobou, může onemocnět plicní formou TBC, většinou malého rozsahu a dobře léčitelnou. Význam vakcíny spočívá ale v tom, že díky stimulaci buněčné imunity zabrání vzniku generalizovaných forem, jako miliární TBC nebo TBC meningitidy. Po zavedení plošné vakcinace novorozenců skutečně těchto forem onemocnění významně ubylo.

Nepříjemnou vlastností kalmetizace jsou některé závažné postvakcinační komplikace. Kromě vzniku abscesu v místě očkování na levé paží nebo kolikvovaných uzlin v axile nebo nad klíční kostí vlevo, které se vyskytují asi u 1–2 % očkovaných, je to postižení kostí nebo kloubů. Vzniká šířením očkovacího kmene hematogenní cestou do kostní dřeně, kde vyvolá zánětlivé změny neodlišitelné od TBC kostí. Vznik BCG komplikací závisí na druhu užité vakcíny, věku dítěte, jeho imunitním stavu, případně na koincidenci s aplikací dalších vakcín. Nejvíce kostních komplikací se vyskytovalo po ruské BCG vakcíně v letech 1980–1993 (51 případů). Kostní komplikace se vyskytují jen u dětí očkovaných hned po narození.

V posledních letech se vyskytuje zvýšený výskyt druhotných lokálních komplikací po aplikaci nových multipotentních vakcín (hexavakcína), které se aplikují od věku 12 týdnů a vedou k reaktivaci již zhojené lokální reakce po BCG vakcinaci. Česká pneumologické a ftizeologická společnost proto doporučuje posunout primovakcinaci proti TBC do druhého pololetí prvého roku života, kdy je podávání hexavakcíny již skončeno. Zabránilo by se tak vzniku kostních komplikací a druhotných lokálních komplikací.

Klinika pediatrie

Zavedení léčby moderními antituberkulotiky spolu s kalmetizací a cíleným vyhledáváním zdrojů TBC infekce a jejich izolací vedlo postupně k výraznému poklesu výskytu TBC u dětí i dospělých. Incidence dětské TBC poklesla pod 10/100 000 dětí v roce 1971 (321 dětí) a pod 1/100 000 dětí v letech 2004–2007 (10–15 dětí). Mortalita poklesla pod 1/100 000 dětí v roce 1960 (29 dětí). V ČR zemřelo na TBC poslední dítě v roce 1993. Tento příznivý vývoj se projevil i na klesající obložnosti dětského TBC oddělení. Postupně byl uvolněn pavilon G1 i pavilon K a případy dětské TBC se soustředily na první poschodí pavilonu G2.

V roce 1967 vznikla na půdě původního dětského TBC oddělení klinika pediatrie ÚDL (Ústav pro doškolování lékařů, dnešní IPVZ) pod vedením prof. Švejcara. Ve vedení kliniky se postupně vystřídali doc. Raška (1977), prof. Dunovský (1981), prof. Křepela (1991), doc. Novák (1995) a doc. Houšťková (2004), dosavadní přednostka kliniky. Úsek pro dětskou TBC se postupně zmenšil na izolaci o 6 lůžkách. Mezi dnes hospitalizovanými pacienty stále více přibývá dětí většinou neočkovaných proti TBC z Ukrajiny, Vietnamu, Mongolska a dalších zemí v souvislosti s přílivem těchto národností do naší republiky.

Klinika pediatrie IPVZ a 1. LF UK v rámci FTN v Praze Krči je dnes jediným klinickým pracovištěm v ČR, kde se hospitalizují pacienti s dětskou TBC. Na klinice je akreditované pracoviště pro obor dětské pneumologie, které má jednak lůžkovou část, jednak specializovanou plicní ambulanci s celostátní působností pro diferenciální diagnostiku specifických i nespecifických plicních onemocnění a pro ošetřování komplikací po BCG vakcinaci. Na tomto úseku pracují prof. Křepela, dr. Pohl a dr. Jiroušová.

Prof. MUDr. Karel Křepela, CSc.

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

E-mail: karel.krepela@seznam.cz