Základní obecná klasifikační schémata dětských zlomenin

Souhrn

Dětská končetinová skeletální poranění mohou být rozdělena do tří hlavních skupin:


1. diafyzární zlomenina,

2. metafyzární zlomenina, a

3. fyzární poranění.

Systém, podle kterého jsou jednotlivá poranění tříděna musí popsat lokalizaci a charakter zlomeniny a poskytnout základní léčebný výstup. Schéma musí být jednoduché, pochopitelné, logické a zohledňovat problematiku rostoucího skeletu. Na druhé straně nesmíme přehlédnout fakt, že hlavním smyslem klasifikačních systémů je umožnění a usnadnění dokumentace poranění a možnosti srovnávání dat jednotlivých klinických studií. Předkládáme nejběžnější klasifikační schémata, která se obecně používají k popisu dětského skeletálního poranění. Klasifikační schémata typická pro jednotlivé anatomické krajiny nejsou předmětem tohoto sdělení.

Klíčová slova:
zlomenina, růstová ploténka, fyzární poranění, klasifikace, dítě.

Úvod

Klasifikační schémata, určená k popisu poranění dětského končetinového skeletu byla od počátku zaměřena především na poranění postihující oblast růstové ploténky, tedy na konce tubulárních kostí. Ještě dávno před objevem rentgenového záření a jeho využitím v diagnostice skeletálního poranění (1895) navrhl francouzský chirurg Foucher (1863) na podkladě pitevních nálezů první ucelenou, a na svou dobu velmi trefnou, klasifikaci poranění rostoucího skeletu. V roce 1898 vydal Poland rozsáhlou monografii týkající se výhradně poranění rostoucího skeletu v oblasti růstové ploténky. Materiál k této knize získal v rozličných anatomických muzeích, na pokladě experimentálního studia kadaverů a literárních údajů jednotlivých kazuistik, které sbíral po celé Evropě. Tři z jeho čtyř základních typů fyzárního poranění jsou ještě i dnes začleněny do novodobých klasifikačních schémat.

V novodobé, rentgenem ovlivněné historii publikoval v roce 1936 Aitken své schéma, dělící fyzární poranění do tří hlavních typů. Toto schéma pak bylo hojně používáno až do šedesátých let a nezřídka i v letech sedmdesátých minulého století. Novodobé, moderní třídění poranění růstové ploténky se datuje od roku 1963, kdy Salter a Harris (7) prezentovali své klasifikační schéma poranění rostoucího skeletu v oblasti růstové ploténky. Bylo založeno na rozboru mechanismu úrazu, na vztahu linie lomu k růstové ploténce a na prognóze poranění v závislosti na případné následné poruše růstu.

Ačkoliv k posuzování vztahu linie lomu a růstové ploténky používali pouze RTG snímky a eventuálně operační nálezy, vytvořili klasifikační schéma, které je dosud nejrozšířeněji používaným obecným klasifikačním schématem v dětské skeletální traumatologii. V roce 1969 připojil k jejich pěti typům fyzárního poranění Rang typ šestý. V roce 1981 Ogden (5) na podkladě patologicko anatomických a histologických studií rozšířil Salterovo, Harrisovo a Rangovo schéma o několik podtypů a o tři další, dosud nepopsané hlavní typy. Výhodou jeho nového schématu je to, že použil původní Salterovo a Harrisovo číslování, a tím své, poněkud komplikované schéma zjednodušil a umožnil jeho užití i v běžné klinické praxi. Peterson (6) v roce 1994 popsal dva nové, dosud nepublikované typy, ale jednotlivé typy poranění ve svém schématu seřadil podle jiného klíče, čímž došlo k přeskupení jednotlivých již v klinické praxi běžně zaběhlých označení, což zabránilo širšímu využití jeho schématu v běžné praxi.

Zlomeniny metafýzy a diafýzy rostoucího skeletu se až do začátku 21. století klasifikovaly týmž způsobem a podle týchž kriterií, jako u dospělých. Výjimku tvořila skupina typicky dětských zlomenin, které se vždy uváděly zvlášť:

• metafyzární „torus“ zlomenina,
• diafyzární zlomenina z ohnutí (bowing fracture, či plastic deformation), a 
• zlomenina typu vrbového proutku (greenstick fracture).

Teprve po roce 2000 se objevují první ucelené pokusy o klasifikaci diafyzárních a metafyzárních zlomenin rostoucího skeletu. Jejich podkladem je snaha o číselné označení jednotlivých zlomenin tak, aby je bylo možno počítačově zpracovat, a vycházejí z logiky klasifikačního schématu AO pro dospělý skelet (8, 9). Na zhodnocení možnosti využití těchto schémat v běžné dětsko traumatologické praxi se zatím ještě čeká.

Klasifikace fyzárního poranění rostoucího skeletu

Klasifikace Saltera a Harrise (1963) a Ranga (1969)

Ve své klasifikaci Salter a Harris (7) sjednotili předchozí klasifikace (Poland, Bergenfeldt a Aitken) a přidali vlastní typ V. kompresního poranění růstové ploténky. Tento typ byl ale později zpochybněn Petersonem. Původní klasifikaci Saltera a Harrise pak rozšířil jejich spolupracovník Rang o typ VI. způsobený přímým násilím na periostální, či perichondrální prstenec fýzy (1).

I. typ – čistá separace celé epifýzy od metafýzy, linie lomu prochází pouze ve fýze, metafýza je neporaněna (obr. 1a, b);

II. typ – separace celé epifýzy s vylomením metafyzárního (Thurston Hollandova) fragmentu (obr. 2a, b);

III. typ – zlomenina epifýzy, linie lomu vychází z kloubní štěrbiny, rozlamuje epifýzu a fýzou vychází do periferie kosti (obr. 3a, b);

IV. typ – zlomenina epifýzy, linie lomu vychází z kloubní štěrbiny a kříží fýzu a vyhází metafýzou, jedná se tedy o transepimetafyzární zlomeninu (obr. 4a, b);

V. typ – jedná se v podstatě o rozdrcení růstové ploténky axiálním násilím (obr. 5). V době úrazu není diagnostikovatelné a je zjistitelné až po měsících od úrazu kdy se manifestuje částečný uzávěr růstové ploténky a vznikne deformita epifýzy;

VI. typ – periferní poranění perichondrálního prstence, obvykle dochází k vytržení malých fragmentů kostní tkáně z metafýzy i epifýzy (obr. 6a, b).

Ogdenova klasifikace (1981)

Svou klasifikaci Ogden (5) postavil na základech klasifikace Saltera a Harrise a rozšířil její základní typy na další podtypy specifické pro různé anatomické oblasti. Navíc přidal tři další hlavní typy. Zatímco Salter a Harris popisovali jednotlivé typy spíše z pohledu makroskopického a rentgenologického, Ogden využil při tvorbě svého schématu i poznatků histopatologických.

Z nových Ogdenových typů je třeba zmínit typ 7, který popisuje kompletně intraepifyzární zlomeninu, která postihuje pouze epifýzu, její chrupavčitou část a kostěné jádro. Nezasahuje do fýzy. Tyto zlomeniny jsou typické pro lokalitu obou kotníků hlezenního kloubu, distální epifýzu femuru v podobě osteochondrálních zlomenin a interkondylickou eminenci tibie. Ogden rozlišuje dva hlavní podtypy:

• 7A, kde linie lomu kříží sekundární osifikační centrum epifýzy a je tedy na RTG patrný, a 
• 7B, kde linie lomu prochází pouze chrupavčitou tkání epifýzy, sekundární osifikační centrum nepostihuje a je tedy na RTG nepoznatelný (obr. 7a, b).

8. Ogdenův typ popisuje poranění metafýzy, které ve své podstatě postižením metafyzárního cévního systému ovlivňuje růst a remodelační mechanismy přiléhající, ale primárně neporaněné fýzy.

9. typ pak popisuje postižení diafyzárního růstového mechanismu řízeného apozicí kostní tkáně z periostu, který je úrazem shrnut a „srolován“.

Dělení metafyzárních a diafyzárních zlomenin rostoucího skeletu

Dětská končetinová skeletální poranění nezasahující růstovou ploténku, ani samotnou epifýzu mohou být rozdělena do čtyř klasických kategorií:

1. metafyzární „torus“ zlomenina (buckle fracture),
2. zlomenina z ohnutí (bowing fracture, plastic deformation),
3. zlomenina typu vrbového proutku (greenstick fracture),
4. kompletní zlomenina (2, 3, 4).

Metafyzární torus zlomenina

Jedná se o zlomeninu čistě dětského věku, a vyskytuje se především v oblasti metafýzy, kde je největší poréznost tkáně tubulárních kostí rostoucího skeletu. Zde pak dochází k násilnému prolomení měkčí kortikalis metafyzární kosti tvrdší kompaktou diafýzy.

Zlomenina z ohnutí

Tento typ je unikátní pro rostoucí skelet a postihuje diafýzu především ulny a fibuly, méně často radia a vzácněji i jiné tubulární kosti. Při překročení únosné míry prohnutí pružné dětské kosti dochází k mikroskopickým zlomeninám jak na konvexitě, tak i konkavitě prohnuté kosti. Po odeznění násilí zůstává poraněná kost deformována. Nemusí se vytvořit ani subperiostální hematom, a tudíž se nemusí následně tvořit ani kostní svalek.

Zlomenina typu vrbového proutku

K tomuto typu zlomeniny dochází při násilném ohnutí kosti, která na tahové (konvexní) kortikalis praskne. Linie lomu ale neprochází celou kostí, neboť násilí na kompresní (konkávní) kortikalis způsobí pouze její ohnutí. Vyskytuje se převážně v oblasti diafýzy, ale může postihnout i metafýzu.

Kompletní zlomeniny

Tento typ zlomenin není typický jen pro dětský věk a jejich další dělení odpovídá obecnému dělení zlomenin u dospělých, tedy podle průběhu linie lomu, typu dislokace úlomků, atd.

První tři typy byly podrobně popsány v publikaci Havránka et al. (3) a kompletní zlomeniny nejsou pro dětský skelet typické. Proto se v tomto článku nepouštíme do podrobností jejich problematiky.

Diskuse

Dobré klasifikační schéma musí splňovat několik kritérií. Musí být přehledné, musí být logické a pochopitelné a mělo by mít i určité léčebné, ideálně i prognostické výstupy. Aby mělo i funkci komunikačního článku mezi jednotlivými pracovišti, musí být i všeobecně rozšířeno do odborného světa.

V dětské skeletální traumatologii se toto podařilo schématu Saltera a Harrise z roku 1963 a bylo i v pozdějších létech doplňováno o další, Salterem a Harrisem nepopsané typy (Rangův VI. typ v roce 1969, či Ogdenův typ 7A a B v roce 1981). Různí autoři se pokoušeli přijít se sofistikovanými schématy a i s novými typy poranění, ale jejich schémata se nikdy neuplatnila v takové šíři. V roce 2006 Slongo et al. (8, 9) zavedli nové klasifikační schéma na bázi AO klasifikačního schématu pro dospělé: „Komplexní dětská AO klasifikace pro zlomeniny dlouhých kostí“.

Klasifikace hodnotí zlomeniny pouze dlouhých končetinových kostí, které číselně označuje:

1 – humerus,

2r – radius,

2u – ulna,

3 – femur,

4t – tibie, a 

4f – fibula.

Dále pak dalším číslem označuje segment kosti:

1 – proximální část,

2 – diafýza, a 

3 – distální část.

Za pomlčkou je ještě označován subsegment kosti písmeny:

E – epifýza,

M – metafýza, a

D – diafýza (tab. 1).

Za lomítkem pak následuje hodnocení povahy poranění. Na prvním místě typ dětské zlomeniny pro každý ze subsegmentů v hodnotách 1–9 (tab. 2), pak závažnost zlomeniny čísly 1 a 2 a nakonec stupeň dislokace fragmentů I–IV (tab.1).

Vychází pak číselně písmenkový kód, který určuje lokalizaci a charakter každé zlomeniny dlouhých končetinových kostí, který je kratší, než klasické názvosloví a lze jej snadněji zadat do počítačové databáze (tab. 3).

Tato klasifikace má některé nesporně pozitivní rysy, ale má i rysy negativní.

Pozitivní stránkou je to, že navazuje na již plně fungující a léty ozkoušený klasifikační systém pro dospělé a že se snaží o popis zlomenin jak diafýzy, tak metafýzy a také fyzárních poranění, a u fyzárních poranění se snaží částečně sledovat klasifikaci Saltera a Harrise. Tato klasifikace také přesně určuje hranici mezi metafýzou a diafýzou (čtverec sestrojený nad fýzou, kde fýza tvoří jeho jednu stranu) a je asi nejlépe použitelnou klasifikací pro následné počítačové zpracování. Nevýhodou je její relativní komplikovanost, ne úplný soulad s dosud nejrozšířenější klasifikací Saltera a Harrise a nerespektování všeobecně užívaných dětských klasifikací specifických pro jednotlivé anatomické krajiny. Zatím však také není příliš rozšířena a není přílišná zkušenost s jejím používáním.

Na našem pracovišti s výhodou používáme základní klasifikaci Saltera a Harrise doplněnou o typ VI. a 7. pro obecný popis poranění. Pro jednotlivé anatomické krajiny pak používáme všeobecně rozšířená specifická klasifikační schémata vytvořená speciálně pro tyto krajiny.

Závěr

Klasifikační schéma obecně musí popsat lokalizaci a charakter zlomeniny a poskytnout základní léčebné doporučení. Musí být jednoduché, pochopitelné a logické. Hlavním smyslem klasifikačních systémů je však umožnění a usnadnění dokumentace poranění a možnosti srovnávání dat jednotlivých klinických studií a dále umožnění komunikaci mezi jednotlivými pracovišti. Při odesílání dětského pacienta na specializované pracoviště znalost základních obecných klasifikačních schémat usnadní charakteristiku poranění a specialistovi usnadní rychlou orientaci v problému.

Jako základní obecné schéma pro specifické poranění růstového mechanismu dětské kosti doporučujeme schéma Salterovo a Harrisovo, případně doplněné o VI. Rangův typ a Ogdenův typ 7. Diafyzární a metafyzární zlomeniny pak popisovat podle výše popsaného schématu:

• metafyzární torus zlomenina,
• zlomenina z ohnutí,
• zlomenina typu vrbového proutku, a 
• kompletní zlomenina.

U posledního typu pak popsat tvar linie lomu, její lokalizaci na kosti a charakter a směr dislokace. Velmi užitečné je i zhodnocení stavu měkkých tkání a kožního krytu v místě zlomeniny, tedy jedná-li se o zlomeninu zavřenou, bez poranění kožního krytu, nebo o zlomeninu otevřenou, tedy s poraněným kožním krytem.

Tématika předkládané práce je podporována grantem IGA MZ ČR reg. č. NR 9132-3/2007. Etická komise vyslovila s projektem souhlas.

MUDr. Tomáš Pešl, Ph.D.

Klinika dětské chirurgie a traumatologie 3. LF UK a FTNsP

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

E-mail: tomas.pesl@ftn.cz