Negynekologické kontraindikace „office“ hysteroskopie prováděné v ambulanci

Souhrn

Cíl práce:
K tzv. office hysteroskopii přichází do ambulantního pracoviště stále více pacientek, některé z nich s množstvím interních, neurologických a jiných chorob. Záměrem autorů je na základě svých zkušeností zmínit negynekologická onemocnění a stavy, při kterých by měly být pacientky k provedení ambulantní hysteroskopie v podmínkách terénní ambulance kontraindikovány. Upozorňují na možná rizika, z nichž některá lze pečlivým odběrem anamnestických dat, vhodně zvolenou přípravou či mírným pozměněním operační techniky výrazně snížit.

Materiál a metodika:
Za dobu existence pracoviště ambulantní hysteroskopie Gynprenatal s.r.o., Havířov, bylo od června roku 2009 do září 2012 ošetřeno v režimu „office procedure“ více než 1 300 pacientek.

Výsledky:
Byla zaznamenána jediná komplikace vyžadující neodkladnou hospitalizaci – protrahovaná vazovagální symptomatologie při polypektomii u 28leté nuligravidy. Pro výkon v ambulanci bylo kontraindikováno z negynekologických příčin 7 pacientek a u nich byl zákrok proveden v nemocničním režimu za důsledného monitorování.

Závěr:
Při dodržení gynekologických a negynekologických kontraindikací, nepřekročení limitu daného zkušeností operatéra a možnostmi instrumentária je hysteroskopie v ambulantním režimu metodou nejen velice efektivní, ale i velice bezpečnou.

Klíčová slova:
office hysteroskopie – terénní ambulantní pracoviště – negynekologické kontraindikace hysteroskopie

Úvod: vymezení problematiky

Hysteroskopie v režimu „office procedure“ prováděná v intimním prostředí gynekologické ordinace je stále oblíbenějším a přitom velmi efektivním výkonem. Od zavedení metodiky na pracovišti Gynprenatal v roce 2009 vznikají stále nová pracoviště nabízející tuto metodu.

K ambulantní hysteroskopii jsou odesílány často polymorbidní pacientky s celou řadou chorob, u kterých by byla v případě náročnějšího výkonu v celkové anestezii nutná pečlivá příprava. Avšak i u vysoce rizikových a polymorbidních pacientek existují rozdílné možnosti monitorování a řešení případné dekompenzace stavu v terénní ambulanci a ve zdravotnickém zařízení nemocničního typu.

V literatuře nejsou jasně definovány negynekologické limity výkonu v ordinaci, byť prováděné technikou „office procedure“. Při výčtu negynekologických kontraindikací jsme vycházeli z podobnosti s ambulantními výkony v jiných oborech (ve stomatologii, vnitřním lékařství, intervenční radiologii aj) a z konzultací s lékaři specialisty v daných profesích.

Upozorňujeme na některé stavy a onemocnění, která vyžadují úpravu operační techniky a přípravu před výkonem. Domníváme se, že u pacientek s některými onemocněními není vhodné zákrok bez důsledného monitorování a možnosti adekvátní kardiopulmonální resuscitace (KPR) provádět v ambulanci.

Souhrn pacientů a metodika

Za dobu existence pracoviště ambulantní hysteroskopie Gynprenatal s.r.o., Havířov, bylo od června roku 2009 do září 2012 ošetřeno v režimu „office procedure“ více než 1 300 pacientek.

Výkony provádíme pouze v režimu „office procedure“, při němž pacientky absolvují výkon ve svém, tedy neinstituciálním oděvu, bezprostředně po výkonu odcházejí do domácího ošetření. Všechny výkony provádí jeden lékař.

Indikace výkonu

Nejčastější indikace výkonu (při širokém spektru potíží) [1–3]:

• abnormální děložní krvácení
• abnormální ultrazvukový nález dutiny děložní
• sterilita a infertilita
• sekundární amenorea
• určení lokalizace IUD, případná změna jeho polohy
• pooperační kontroly po operačních výkonech na děloze
• hysteroskopická sterilizace

Kontraindikace výkonu

Gynekologickými kontraindikacemi jsou:

• děložní krvácení znemožňující adekvátní prohlídku dutiny děložní
• stavy vyžadující terapeutickou kyretáž
• gravidita
• karcinom děložního hrdla
• vaginitida a cervicitida
• pánevní infekce

Pro operační hysteroskopii navíc považujeme za kontraindikaci nepřiměřenou velikost či rozsah intrauterinní léze. Arbitrážní hranice pro resekci endometrálního polypu je doporučena do průměru 1 cm [1].

Podmínky výkonu a instrumentárium

Podmínkou výkonu je výrazně motivovaná a náležitě poučená pacientka.

Před provedením výkonu je pacientka podrobně poučena o technice provedení výkonu, podepisuje informovaný souhlas. Bezprostředně před výkonem je u pacientky změřen TK, pacientka vyšetřena ve spekulech (vyloučení kolpitidy), je provedeno ultrasonografické vyšetření (Accuvix V20, Medison, Ltd.). USG používáme ve výjimečných případech také perioperačně k ověření správného směru zavádění operačního instrumentária. V průběhu výkonu používáme pulzní oxymetr (PC-60A).

Hysteroskopie provádíme 3,2mm rigidním hysteroskopem s přímým optickým systémem (Versascope, Gynecare, Ethicon; Johnson & Johnson), distenční medium fyziologický roztok (0,9% F1/1).

Výkony primárně provádíme za použití atraumatické techniky bez fixace čípku děložního, bez dilatace hrdla a bez anestezie [4].

K intrauterinním manipulacím a biopsii endometria používáme 7Fr bioptické kleště, grasper či nůžky (Gynecare, Ethicon, Johnson & Johnson).

K intrauterinním resekčním výkonům používáme 5Fr bipolární koaxiální elektrodu typu „twizzle“ nebo „spring“ (Gynecare, Ethicon, Johnson & Johnson).

Vždy odebíráme vzorek pro cílenou biopsii z endometria (z několika míst), eventuálně je vzorek z odstraněné intrauterinní léze rovněž vždy zasílán k histologickému rozboru. Preferujeme techniku „grasp-biopsie“ endometria před technikou „punch“. V indikovaných případech odebíráme rovněž biopsii z endocervixu.

U pacientek, u nichž je nutno dilatovat hrdlo děložní, nebo dle subjektivního pocitu pacientky je výkon peroperačně vnímán jako bolestivý, přistupujeme k paracervikální anestezii aplikované samotným operatérem gynekologem. Jako lokální anestetikum je používán 1% trimekain (Mesocain, Zentiva), eventuálně bupivakain 0,5% (Marcaine 0,5%, AstraZeneca UK Ltd).

Výsledky

V našem souboru 1 300 pacientek byla v souvislosti s vazovagální symptomatologií zaznamenána přechodná nevolnost u 47 pacientek (3,5 %), presynkopální stav u 13 pacientek (1 %), z toho u 3 se vyskytl až po provedeném výkonu. Výkony byly dokončeny v ambulantním režimu po odeznění potíží.

Pouze v 1 případě byla nutná hospitalizace, výkon byl následně dokončen v celkové anestezii. Jednalo se o 28letou nuliparu, u níž při ablaci většího endometriálního polypu došlo k rozvoji vazovagální symptomatologie (pocit horka, slabost, zblednutí, pocení, nevolnost, přechodný pokles tlaku), opakující se i po přerušení a při následném pokračování výkonu. Vzhledem k intoleranci pacientkou jsme byli nuceni ji transportovat do nemocnice a již téměř odříznutý polyp vyjmout z dutiny děložní až v celkové anestezii. Další průběh byl již bez komplikací.

Pro negynekologickou příčinu jsme kontraindikovali 7 pacientek (0,5 % souboru). Ve 3 případech se jednalo o pacientky s kardiostimulátorem, ve 2 případech o pacientku se srdeční arytmií bez vyjádření kardiologa, v dalších 2 případech o pacientky léčené warfarinem bez bližších údajů o INR.

Diskuse

Negynekologické komplikace zdravotního stavu pacientky v průběhu jakéhokoliv výkonu (nejen hysteroskopie v ambulantním režimu) jsou sice naštěstí velice řídkou, nicméně velice dramatickou událostí, která může mít pro pacientku potenciálně fatální vývoj.

Poskytnutí okamžité adekvátní pomoci je v podmínkách ambulantního zařízení terénního typu podstatně složitější než v nemocničním zařízení s komplementem.

Stavy a onemocnění vyžadující zvláštní přístup

Níže upozorňujeme na některé stavy, které vyžadují úpravu operační techniky a přípravu před výkonem. Domníváme se, že u pacientek s některými onemocněními není vhodné tento výkon bez důsledného monitorování a možnosti adekvátní KPR vůbec provádět v ambulanci.

Nevyjasněné synkopy v anamnéze

Problematika synkop je velmi složitá. Synkopa je definována jako krátkodobá ztráta vědomí, daná krátkodobou hypoperfuzí mozku, trvající několik sekund až minut, zpravidla s rychlou úpravou [8].

Základní rozdělení synkop:

nervově zprostředkovaná (vazovagální, syndrom karotického sinu)

ortostatická hypotenze

kardiální (organické postižení srdce, cév, arytmie)

cerebrovaskulární (stenosis arteriae subclaviae – steal fenomén)

Mylně mohou být za synkopu vydávána další onemocnění provázená krátkodobou ztrátou vědomí – epileptický záchvat, hypoglykemie, TIA, nadužití léků, intoxikace [8].

Pro praxi je podstatné, že 50 % synkop je způsobeno vazovagálně, jsou vyšetřitelné neurologickým testem na nakloněné rovině [9]. Jejich průběh je v naprosté většině benigní. Nutné je především vyloučení závažné kardiální příčiny.

Pacientky s neobjasněnými synkopami jsou k výkonu v ambulantním režimu zcela nevhodné.

Vazovagální syndrom

Vazovagální syndrom se při provádění „office hysteroskopie“ vyskytuje dle studií od 1,0–1,7 % [5]. Je to nejčastější specifická komplikace.

Dochází k němu především při prostupu hrdlem děložním, kde převládá inervace parasympatikem [6]. Může se ale vyskytnout i při dilataci pochvy či dutiny děložní distenčním médiem, stejně tak i krátce po dokončení výkonu. Dle literárních údajů je častější u mladších pacientek [7].

Projevuje se pocitem horka, slabostí, zblednutím, pocením, nevolností, zvracením, poklesem tlaku, hypotenzí až bradykardií. Může dojít až k vazovagální synkopě.

Při známkách vazovagální reakce je výkon přerušen, pacientka je uložena do Trendelenburgerovy pozice, pokud se stav stabilizuje, výkon je dokončen. Reakce zpravidla velmi rychle odezní.

Při přetrvávající bradykardii následuje zajištění intravenózní linky, intravenózní aplikace atropinu, infuzní terapie, transport do nemocničního zařízení [7].

Zvýšené opatrnosti je třeba u pacientek se zvýšeným vagotonem (např. anamnestický údaj o tom, že pacientka omdlévá při odběru krve aj).

Existují jednoduchá a účinná opatření, jež mohou riziko vazovagální synkopy snížit. Nižší výskyt vazovagální reakce výrazně koreluje se vzrůstající zkušeností operatéra. Počínající příznaky by měly být jasným signálem k dočasnému přerušení výkonu, po odeznění je zpravidla možno pokračovat a výkon dokončit.

Dle některých autorů působí protektivně paracervikální blok [7], naproti tomu lokální aplikace anestetik, např. mezokainu v gelu (Mesocain urt. gel) do cervikálního kanálu riziko nesnižuje. U rizikových pacientek je doporučeno provést premedikaci 1 ampulí atropinu podanou subkutánně 30 minut před výkonem.

Přidružená negynekologická onemocnění

Zejména interní a neurologická problematika skrývá širokou škálu onemocnění naprosto rozdílné etiologie, podrobný rozbor problematiky překračuje možnosti tohoto článku. Přesto se však autoři pokusí zachytit ta onemocnění, s nimiž se ve své praxi setkali nebo je pokládají za potenciálně nebezpečná a pro svůj nevypočitatelný průběh záludná.

Kromě pečlivého odběru anamnézy je nutné si ještě před výkonem všímat především projevů dekompenzace interních chorob (dušnost, nebo její progrese, palpitace, synkopy, pocení, rudost nebo bledost v obličeji, pocit slabosti, známky infekce). V takovém případě není výkon možný a pacientku odesíláme k došetření.

Srdeční arytmie – bradykardie, tachykardie, AV-blokády

Složitá problematika různých typů arytmií a fakt, že při výkonu může dojít různými mechanizmy ke zhoršení arytmie, což ve svém důsledku může vést zejména k dekompenzaci často již přítomného chronického srdečního selhání nebo k akutnímu srdečnímu selhání, nutí k obezřetnému postupu.

Před výkonem je vhodné kardiologické vyšetření. Obecně se provedení hysteroskopie v ambulantním režimu bez důsledného monitorování u těchto pacientek nedoporučuje.

Pacientky s dobře kompenzovanou fibrilací síní jsou jedinými ze všech pacientek trpících arytmiemi, které lze k „office“ výkonu mimo nemocnici doporučit [10].

S problematikou srdečních arytmií, zejména pak s fibrilací síní úzce souvisí antikoagulační terapie warfarinem, viz níže [11,12].

Implantovaný kardiostimulátor

Tyto pacientky jsou zcela jistě vhodné k výkonu v režimu „office procedure“, ale v zázemí nemocničního prostředí. Nelze podceňovat možnost přidružených rizik a v průběhu výkonu je nutné jejich monitorování.

Antikoagulační terapie warfarinem

Při podobných výkonech v interním lékařství, např. polypektomie při koloskopii je dle studií doložena nutnost přerušit podávání warfarinu [13]. Obvykle postačí přerušení podávání 2–5 dnů před výkonem, ovšem velká interindividuální variabilita v metabolizmu warfarinu může vést i k pomalejšímu poklesu INR, a proto je nutné před výkonem provést jeho kontrolu. Normální hodnota je 0,8–1,2 INR, bez rizika lze výkon provést do 1,5 INR. U rizikových pacientek, jako jsou například pacientky s fibrilací síní po CMP kardioembolizační etiologie, nemocné krátce po plicní embolizaci aj (vždy by měl určit specialista), je možné převedení na terapeutickou dávku nízkomolekulárního heparinu (LMHW) [14].

Hypokortikalizmus

Onemocnění způsobené nedostatkem endogenních glukokortikoidů je buď primární (způsobené poruchou na úrovni nadledvin) nebo sekundární (způsobené sníženou sekrecí ACTH v hypofýze). Příčinou primárního hypokortikalizmu je nejčastěji autoimunitní poškození nadledvin, pak hovoříme o Addisonově nemoci.

Nedostatek hormonů se projevuje slabostí, únavou, zažívacími obtížemi, hypotenzí, v případě primárního hypokortikalizmu se můžeme setkat se zvýšenou kožní pigmentací.

Z klinického pohledu je velice významný fakt, že stresovým stimulem může dojít ke vzniku život ohrožující addisonské krize – těžká hypotenze, šokový stav, horečka [11,12].

Před provedením výkonu je vhodné navýšení substituční dávky glukokortikoidů, nejlépe intravenózním podáním 50–100 mg hydrokortizonu, v průběhu výkonu je vhodné monitorování TK a vitálních funkcí [15,16].

Tyto pacientky jsou indikovány k hysteroskopii v režimu „office procedure“, ale pouze za adekvátního monitorování v nemocničním zařízení.

Stavy po akutním infarktu myokardu (AIM), kardiochirugických výkonech a srdečním selhání

Ve většině případů není námitek k provedení výkonu. Pacientky profitují z nízké kardiovaskulární zátěže ambulantní hysteroskopie. Během výkonu ponecháváme duální antiagregační léčbu (klopidogrel a kyselina acetylsalicylová). Vysazení této medikace (zejména krátce po AIM) by mohlo být velice rizikové [17]. V případě pochybností je vhodné znát stanovisko kardiologa. Stav po srdečním infarktu bez rezidua starší 6 týdnů není kontraindikací pro výkon v ambulanci.

Arteriální hypertenze, hypertenzní krize

Pacientka užívá antihypertenziva dle zvyklosti. Před vlastním výkonem je pak vhodné provést kontrolu TK. Při hypertenzní dekompenzaci TK je možné podat per os kaptopril (Tensiomin) 12,5–25 mg, v některých případech mohou pomoci anxiolytika (např. alprazolam 0,25–1 mg). Pokud se i přes výše uvedená opatření nedaří TK snížit, je nutné výkon odložit a pacientku odeslat k došetření a kompenzaci současného onemocnění [12].

Poruchy koagulace

U pacientek s hyperkoagulačními stavy, zejména pak u pacientek s anamnézou tromboembolické nemoci při známých mutacích koagulačního systému není nutná aplikace LMWH. Vždy postupujeme dle doporučení hematologa.

Při známkách spontánního krvácení (mnohočetné krevní podlitiny bez úrazové etiologie, anamnesticky časté epistaxe, případné další projevy) je nutné před výkonem vyšetření koagulace a krevního obrazu, dle nálezu pak případně i podrobnější vyšetření.

Asthma bronchiale, CHOPN

Pacientky s diagnózou asthma bronchiale/CHOPN s velkou výhodou využijí ambulantní hysteroskopii obvykle bez vlivu na současný stav. Kompenzované základní onemocnění není kontraindikací výkonu v ambulanci.

Diabetes mellitus

Stravování, aplikace inzulinu, užívání PAD zůstává beze změny. Při dlouhodobě uspokojivě kompenzovaném nekomplikovaném diabetu u pacientky bez subjektivních potíží není třeba před výkonem zjišťovat hladinu glykemie, není kontraindikací pro výkon v ambulanci.

Epilepsie a neepileptické záchvaty

Vzhledem k rozmanitosti intraindividuálních i interindividuálních projevů onemocnění nejsou stanoveny žádné doporučené postupy (guidelines) jak spolehlivě postupovat při ambulantních výkonech.

Z praktického hlediska je třeba znát četnost (kompenzaci) a typ záchvatu, medikaci a komplianci pacientky.

Důležité je povědomí o možném běžném (obvyklém) spouštěcím faktoru záchvatů u jednotlivého pacienta. Možným spouštěčem u některých pacientů bývá i stres a nespavost, což při ambulantním výkonu může hrát roli [18–20].

Při ošetření epileptičky klademe důraz na užívání pravidelné medikace (užívá se standardně před výkonem) a pravidelné kontroly v neurologické ambulanci. Pacientkám je doporučováno před výkonem vynechat užití alkoholu či jiných drog, dopřát si dostatečný spánek a dodržet prevenci stresu, případné užití anxiolytik. Preventivně je možno podat perorálně 5 mg diazepamu večer před výkonem, dále pak 5–10 mg diazepamu 30 minut před výkonem.

Záchvatové projevy ovšem nemají pouze pacienti trpící epilepsií. U pacientů s anamnézou záchvatů na jiném než epileptickém podkladu (psychogenní, somatické) je nutno si vyžádat před výkonem vyjádření patřičných odborníků a dle míry četnosti obtíží a reaktivity pacienta individualizovat riziko ambulantního výkonu [19].

CMP

U pacientů s lehkou TIA je možno uvažovat o ambulantní hysteroskopii 14 dnů po odeznění příznaků, obecně pak platí, že stabilní pacientku bez rezidua je možno ošetřit v režimu „office“ po 6 týdnech. V nejistých případech je vhodné výkon v ambulanci plánovat až po konzultaci s neurologem, eventuálně volit výkon v nemocničním prostředí.

Morbus Parkinson a sclerosis multiplex

Pro tyto pacientky je absolvování jakéhokoliv výkonu bez anestezie nebo s lokální anestezií velmi vhodná, protože každá celková anestezie vede u pacientek s m. Parkinson k přechodnému zhoršení příznaků choroby [21]. Výše zmíněné stavy nejsou kontraindikací pro výkon v ordinaci.

Autonomní dysreflexie

Autonomní dysreflexie vzniká drážděním sympatiku u pacientů s míšní lézí Th6 a vyšší. Jsou to tedy kvadruplegici a paraplegici s vyšší míšní lézí [22]. Nejčastěji je způsobena přeplněným močovým měchýřem nebo střevem, těsným prádlem, těhotenstvím nebo porodem. Jedná se až o život ohrožující stav, jenž může být vyprovokován nešetrnou manipulací při zákroku (hysteroskopie, cystoskopie, kolonoskopie atd). Vyskytuje se často v prvním roce po úrazu, ale může se vyskytnout i po mnoha letech. Jedná se o náhlé zvýšení tlaku nad hodnoty běžné u pacienta, ke klinickým projevům dostačuje zvýšení tlaku i o 40–60 torr (mm Hg). Velice snadno může dojít k vyprovokování hypertenzní krize.

Krize se projevuje tepající bolestí hlavy, zrudnutím kůže, piloerekcí, pocením, pocitem úzkosti, zastřeným viděním. Největší obava je z kardiálního selhání a hemoragické CMP.

Terapeuticky je tedy nutné eliminovat vyvolávající příčinu, stabilizovat TK pacienta a dále jej observovat [22].

Přítomnost míšní léze Th6 a vyšší je tedy u pacientky bez důsledného monitorování a nemocničního zázemí absolutní kontraindikací ambulantní hysteroskopie.

Dekompenzovaná psychiatrická pacientka, nespolupracující pacientka

Pro každý výkon v ambulanci je nutná spolupracující a pozitivně motivovaná pacientka [3]. Pokud je pacientka výrazně dekompenzovaná po stránce psychické a není možné zajistit adekvátní průběh výkonu, měl by být zákrok kontraindikován.

Závěr

Při dodržení gynekologických a negynekologických kontraindikací, nepřekročení limitu daného zkušenostmi operatéra a možností instrumentária je hysteroskopie v ambulantním režimu metodou nejen velice efektivní, ale i velice bezpečnou.

Zásadní je pečlivý odběr anamnézy, včetně zjištění aktuální medikace. Změření krevního tlaku před výkonem a použití pulzního oxymetru během výkonu i u nerizikových pacientek je víc než žádoucí. Odklad výkonu u rizikových pacientek a konziliární vyšetření specialistou v případě nejasných údajů je nutnou podmínkou.

Jak před výkonem, tak v jeho průběhu je nutné nepodcenit projevy nastávající dekompenzace zdravotního stavu (dušnost nebo její progrese, palpitace, synkopy, pocení, rudost nebo bledost v obličeji, pocit slabosti aj) a výkon přerušit či co nejrychleji ukončit.

Při dodržení výše uvedených zásad jsme (v souladu s recentní literaturou) přesvědčeni, že v ambulantním režimu lze vykonat minimálně 70–80 % indikovaných hysteroskopií [1–3].

S poděkováním doc. MUDr. Davidu Kuželovi, CSc., MUDr. Petru Černému a MUDr. Janě Slonkové za četné cenné rady a připomínky k připravovanému textu.

Doručeno do redakce dne 11. prosince 2012

Přijato po recenzi dne 1. března 2013

MUDr. Petr Kovář

petr.kovar.mudr@post.cz

Katedra chirurgických oborů (gynekologie), LF OU, Ostrava

www.lf.osu.cz/kcg

Gynprenatal, s.r.o., Havířov

www.gynprenatal.cz

MUDr. Jana Kučerová