Vedení porodu po inzerci volné vaginální pásky – kazuistika a literární přehled

Souhrn

Cíl:
Cílem této práce je prezentovat kazuistiku a dostupné literární údaje o těhotenství a porodu u žen s anamnézou stresové inkontinence (SIM) řešené volnou vaginální páskou (VVP). Pokud je inkontinence moči řešena operačně pomocí VVP a pacientka otěhotní, je nutné individuálně zvažovat způsob vedení porodu. Během těhotenství, a zejména vaginálního porodu, může teoreticky dojít ke změně polohy pásky a recidivě SIM a možnosti jejího řešení jsou výrazně omezené. Literární údaje o rizicích recidivy SIM v graviditě a během porodu po inzerci VVP jsou poměrně sporé. Sami prezentujeme případ 29leté ženy, která spontánně vaginálně porodila s VVP bez recidivy SIM. Práce dále shrnuje dostupné literární údaje o této problematice a formuluje doporučení, jak v těchto případech postupovat.

Kazuistika:
Prezentuje případ mladé ženy s anamnézou SIM po inzerci VVP, která přichází v 37. týdnu těhotenství s požadavkem na vaginální vedení porodu. Na základě podrobného urogynekologického vyšetření bylo jejímu přání vyhověno, avšak s poučením o možných rizicích recidivy inkontinence. Pacientka bez komplikací vaginálně porodila zdravé děvče. Během porodu nebylo nalezeno poranění a pacientka byla třetí den propuštěna domů bez projevů SIM. Kontrolní klinické vyšetření šest týdnů po porodu neprokázalo únik moči v souvislosti s těhotenstvím a porodem.

Závěr:
Gravidita je pokládána za rizikový faktor rekurence SIM. Neexistuje jednotné doporučení pro vedení porodu po inzerci VVP. Elektivní císařský řez v těchto případech není jednoznačně indikován, přesto je ve většině případů preferován. Dle dostupných literárních údajů vaginální porod ve srovnání s elektivním císařským řezem pravděpodobně nezvyšuje riziko rekurence SIM. Nedojde-li k projevům SIM v průběhu gravidity, je vaginální porod možný.

Klíčová slova:
stresová inkontinence moči – volná vaginální páska – císařský řez – gravidita – porod

Úvod

Inkontinence je obecným problémem zejména starších žen. Hendikepuje ženu po stránce sociální, hygienické i sexuální. Jedná se o často opomíjený problém a cílený dotaz na únik moči by měl být součástí běžné preventivní gynekologické prohlídky. Nejčastějším typem úniku moči u žen je stresová inkontinence moči (SIM), která je definována jako objektivně prokázaný mimovolní únik moči v důsledku převýšení intravezikálního tlaku nad uret­rálním tlakem bez kontrakce detrusoru močového měchýře [1]. V etiologii se uplatňuje hypotonie či hypermobilita uretry, která vzniká oslabením struktur pánevního dna. Nejčastěji se jedná o dislokaci uretrovezikální junkce v důsledku porušení suburetrálních vazivových struktur diaphragma pelvis tzv. hamaky (hammock = anglicky houpací síť) [2].

Po selhání metod konzervativní léčby je v těchto případech indikována operační korekce. Nejčastější operační techniku v současnosti představuje inzerce tzv. volné vaginální pásky (VVP). Jedná se o miniinvazivní metodu spočívající v závěsu distální poloviny uretry pomocí polypropylenové pásky, která se postupně zcela integruje do struktur pánevního dna [3]. Úspěšnost této metody je velmi vysoká a pohybuje se v rozmezí 85–95% [4]. Stresová inkontinence je doménou postmenopauzálních žen. Výskyt tohoto problému u žen do 40 let věku je nižší, prevalence v populaci se v literatuře odhaduje mezi 12 a 15% [5]. Pokud žena otěhotní, zvyšuje se riziko změny polohy uretrovezikální junkce či uložení VVP. Důsledkem této anatomické změny může být zhoršení schopnosti kontinence a recidiva SIM. Případy těhotných žen s VVP jsou zatím ojedinělé, nicméně s rozvojem a dostupností miniinvazivních operačních technik řešících SIM bude těchto případů přibývat. Pouze z důvodů anamnézy VVP nelze paušálně označit budoucí možné těhotenství pacientky za jednoznačně a absolutně kontraindikované a ženu nelze v její touze po mateřství omezovat. Stejně tak by bylo neprofesionální kontraindikovat léčbu SIM metodou VVP u mladé ženy jen z důvodu plánování gravidity v budoucnu, a tím snižovat kvalitu jejího života. Otázkou zůstává, do jaké míry mají gravidita a porod vliv na změnu polohy pásky. Rizika rekurence SIM v graviditě a po porodu nebyla zatím jednoznačně kvantifikována. V případě recidivy SIM v graviditě či po porodu jsou možnosti reoperace u žen s VVP již výrazně omezeny a s nejistou šancí na úspěch.

Cílem této práce je prezentace případu 29leté ženy se zavedenou VVP, která spontánně otěhotněla a následně vaginálně porodila bez recidivy SIM. V článku jsou dále diskutovány dostupné literární údaje o této problematice a závěrem je prezentováno doporučení, jak v takových případech postupovat.

Kazuistika

Prezentujeme případ ženy s VVP, která spontánně porodila bez následných změn schopnosti kontinence. Pacientka měla v anamnéze dva předchozí vaginální porody. V roce 2003 porodila ve svých 23 letech děvče o hmotnosti 3 650g. Jednalo se o indu­kovaný porod kvůli potermínové graviditě, který proběhl zcela bez komplikací. Její druhý porod se odehrál s odstupem jednoho roku v roce 2004, kdy porodila děvče o hmotnosti 3 600g, také vaginálně a bez jakýchkoliv komplikací. Potíže s únikem moči stresového typu začaly u ženy brzy po druhém porodu, kdy byl na základě podrobného urogynekologického vyšetření prokázán SIM třetího stupně dle Sundberga. Po selhání metod konzervativní léčby aplikovaných po dobu tří let (gymnastika pánevního dna, elektroléčba, lokální estrogenní terapie) byla indikována chirurgická léčba SIM metodou inzerce VVP. Zákrok proběhl v srpnu roku 2007 a k podpoře uretrovezikální junkce byla použita transobturatorní polypropylenová páska TVT-Obturator (Johnson&Johnson). Operační výkon proběhl zcela bez komplikací a po zákroku byla pacientka plně kontinentní a spokojená s léčbou. Za necelé čtyři roky po inzerci VVP, v červenci 2010, přichází 29letá pacientka ve 37. týdnu gravidity na gynekologicko-porodnickou kliniku LF MU a FN Brno k vyšetření a předporodnímu sledování. Ve spolupráci s pacientkou bylo nutno stanovit strategii vedení porodu. Žena měla pro závažnou formu SIM zavedenou VVP a vyjádřila pevné odhodlání a přání rodit vaginálně. Během celé třetí gravidity byla bez příznaků SIM či jiných těhotenských komplikací. Přestože jí většina gynekologů, s nimiž situaci konzultovala, doporučila spíše porod primárním císařským řezem, pacientka vyjádřila jasné odhodlání a přání rodit vaginální cestou. Na základě jejího požadavku na vaginální vedení porodu jsme pacientce nabídli podrobné urogynekologické vyšetření, které ani ve 38. týdnu gravidity neprokázalo žádnou závažnou patologii svědčící pro recidivu SIM. Uretrální tlakový profil prokázal normálně fungující uretrální sfinkter (obr. 1). Cystometrické vyšetření vyloučilo urgenci a potvrdilo normální kapacitu močového měchýře (obr. 2). Introitální sonografie neprokázala hypermobilitu uretrovezikální junkce či vezikalizaci a potvrdila správnou polohu VVP (obr. 3). Na základě zvážení provedených vyšetření, bezpříznakového průběhu gravidity z hlediska SIM, rešerše dostupných literárních údajů, a hlavně na žádost a přání pacientky, jsme se přiklonili k možnosti vaginálního vedení porodu. Pacientka podepsala písemný informovaný souhlas, že vaginální porod může vést ke zhoršení schopnosti její kontinence a že možnosti léčby recidivy SIM v jejím případě nemají stejně vysokou úspěšnost jako primární operační korekce. Vaginální porod proběhl v září 2010, ve 39. týdnu těhotenství. Kontrakční činnost začala spontánně a vlastní porod probíhal bez jakýchkoli komplikací. Narodilo se děvče s hmotností 3 400g a délkou 50cm. Celková délka porodu nepřesáhla 8 hod (I. doba porodní 7 hod, II. doba porodní 10 min, III. doba porodní 10 min). Během po­rodu nebylo nalezeno poranění hráze či jiné porodní trauma a pacientka byla spolu s dítětem třetí den propuštěna do domácí péče bez jakýchkoliv projevů SIM. Kontrolní urodynamické i sonografické vyšetření bylo u pacientky plánováno asi po 4–6 měsících po porodu. Z rodinných důvodů pacientky zatím nebylo realizováno. Dle telefonického dotazu je pacientka již více než šest měsíců po vaginálním porodu bez příznaků SIM.

Diskuze

Gravidita obecně představuje hlavní rizikový faktor pro vznik, případně recidivu SIM. V průběhu gravidity má elevace hladiny gestagenů nepříznivý vliv na tonus pánevního svalstva. Stejný hypoestrinní stav přetrvává u ženy také v průběhu celého období laktace. O možném vlivu laktace na riziko recidivy SIM zatím žádné studie publikovány nebyly. V mechanismu vzniku SIM v období gravidity se zřejmě dále uplatňuje také tlak části plodu naléhající na pánevní dno v důsledku augmentace dělohy. Tím je zatěžován závěsný aparát dělohy s možným poklesem uretrovezikální junkce a vznikem SIM.

V literatuře najdeme četné snahy o kvantifikaci rizika vzniku SIM v souvislosti se způsobem vedení porodu. V roce 2010 byla Thomem et al publikována dosud největší metaanalýza dostupných populačních studií s minimálním počtem 100 respondentů, která sledovala prevalenci epizodického úniku moči u žen tři měsíce po porodu. Tato práce prokázala přibližně dvojnásobnou prevalenci výskytu uniku moči po porodu u vaginálně porodivších žen ve srovnání s pacientkami, které porodily císařským řezem (31% vs. 15%) [6]. Jiná retrospektivní analýza celkem 18 observačních kohortových studií zkoumající prevalenci SIM v souvislosti s porodem prokázala, že primární císařský řez redukuje riziko poporodní SIM o 10–15%. Podrobná analýza souboru nicméně ukázala, že způsob porodu (císařský řez či vaginální porod) nemá signifikantní vliv na riziko vzniku těžké SIM v souvislosti s porodem [7]. Naopak některé studie, jako např. prospektivní práce Groutze et al, neprokázaly na poměrně velké kohortě pacientek (n = 363) sledovaných po dobu jednoho roku po porodu, statisticky významný rozdíl v incidenci SIM u pacientek po císařském řezu ve srovnání s ženami, které rodily vaginálně [8]. Přestože výskyt krátkodobé SIM jakéhokoli stupně v souvislosti s porodem je nižší u pacientek po primárním císařském řezu, nemá vaginální vedení porodu jednoznačně prokázaný negativní vliv na incidenci těžkých forem SIM. Na riziko vzniku SIM v souvislosti s porodem mají jistě vliv i další faktory a okolnosti porodu, jako je například porodní hmotnost, operační porod (forceps, vakuumextrakce), délka porodu, intenzita kontrakční činnosti, dystokie ramének apod. Riziko poporodní SIM v souvislosti s porodem a způsob vedení porodu je nutno přísně individuálně hodnotit v kontextu s riziky závažné mateřské a novorozenecké morbidity a mortality.

Indikovat císařský řez u všech pacientek s VVP by nemělo být rozhodně obecným pravidlem. Hlavním rizikem a nevýhodou císařského řezu ve srovnání s vaginálním porodem je jednoznačně několikanásobně vyšší morbidita i mortalita výkonu. Některé ženy se vaginálního porodu velmi obávají. Jiné mohou naopak vyjádřit obavy z laparotomického operačního vstupu v případě císařského řezu a samy preferují rodit vaginálně. Prozatím nejsou v odborné tuzemské ani světové literatuře dostupné dostatečně validní klinické studie, které by nám daly jednoznačnou odpověď na otázku strategie vedení porodu v těchto případech. V odborném písemnictví najdeme ojedinělé kazuistiky těhotenství a porodu u žen s VVP. Několik autorů, např. Serger, LeRoch a další, popsalo případy porodu mladých žen, které vzhledem k  anamnéze VVP rodily elektivním císařským řezem, a to bez následné recidivy SIM [9–12]. Jiné práce naopak popisují případy žen s VVP, kdy byl zvolen vaginální porod, a to se stejným výsledkem [13,14]. Tato pozorování jsou zcela ve shodě s námi prezentovaným případem.

Nejrozsáhlejší studie publikovaná na téma těhotenství a porodu u žen s VVP byla realizována ve Francii v roce 2008. Jednalo se o dotazníkové šetření mezi francouzskými gynekology a porodníky, kdy se podařilo dohledat celkem 20 případů těhotenství a porodu žen s VVP. U devíti pacientek byl preferován primární císařský řez z důvodu implantované VVP. Naopak vaginální porod proběhl v jedenácti případech. Výskyt recidivující SIM v graviditě byl pozorován v souboru sledovaných žen ve třech případech (15%). Stresový únik moči po porodu udaly také celkem tři pacientky ze souboru (15%). Ze tří případů SIM po porodu se v jednom případě jednalo o ženu po elektivním císařském řezu a ve dvou případech šlo o pacientky po vaginálním porodu [15]. Z prezentovaných dat není možné vyvozovat jednoznačný protektivní vliv elektivního císařského řezu na riziko vzniku SIM. Preventivní císařský řez není v těchto případech jednoznačně indikován a je nutno postupovat přísně individuálně.

Z hlediska porodníka či urogynekologa jsou pro rozhodování v těchto případech zajímavé a zároveň rozporuplné výsledky dotazníkového šetření mezi členy britské Královské společnosti gynekologů a porodníků (Royal College of Obstetrics and Gynecology, RCOG) publikované v roce 2008. Poměrně velká část specialistů (32%) by doporučila léčbu těžké SIM chirurgickými metodami také pacientkám, které v budoucnu graviditu nevylučují. Na druhé straně by drtivá většina respondentů (91%) těmto pacientkám doporučila elektivní císařsky řez [16].

Závěr

Z analýzy dostupných medicínských dat a klinických zkušeností s problematikou těhotenství a porodu žen s VVP v anamnéze je zřejmé, že hlavním rizikovým faktorem recidivy SIM je gravidita obecně. Samotný způsob vedení porodu je z hlediska rizika recidivy SIM méně významným faktorem. Dle dostupných literárních údajů a našich zkušeností s touto problematikou nezvyšuje vaginální porod ve srovnání s elektivním císařským řezem pravděpodobně riziko rekurence SIM. Pokud u ženy nedoje k recidivě stresového úniku moči již v průběhu těhotenství, je vaginální porod možný a riziko vzniku SIM po porodu není vyšší než v případě elektivního císařského řezu. V obecném povědomí většiny gynekologů a porodníků přesto převládá názor, že případnou graviditu je vhodné v těchto případech ukončit elektivním císařským řezem ve 38.–40. týdnu gestace. Každý porodník jistě zažil situace, kdy se plánovaný primární císařský řez může významně zkomplikovat a následky těchto stavů mohou trvale a významně poznamenat kvalitu života rodičky. Pokud pacientka udává stresový unik moči již v průběhu těhotenství, je primární císařský řez zbytečným rizikem pro matku z hlediska její mortality i dlouhodobé morbidity. Rozhodování je v těchto případech nutné provádět přísně individuálně a v rozhodovacím algoritmu je nutno zvažovat i další anamnestické faktory, jako je parita, věk, průběh předchozích porodů, poloha a postaveni plodu a odhadovaná hmotnost plodu. V neposlední řadě je také třeba respektovat názor pacientky. V případě rozhodnutí o vaginálním vedení porodu doporučujeme pacientku informovat o možných rizicích recidivy SIM a zajistit si také její písemný informovaný souhlas. Zvyšující se trend incidence císařských řezů v porodnictví je jevem dobře známým a nedaří se jej i přes četné snahy zásadním způsobem efektivně ovlivnit. Případ prezentovaný v naší kazuistice a další jemu podobné mají z globálního pohledu pouze malý vliv na celkovou incidenci císařských řezů.

MUDr. Kateřina Sedláková
Gynekologicko-porodnická klinika
LF MU a FN Brno
sedkat@seznam.cz