Demografické přínosy asistované reprodukce v ČR

Souhrn

Cíl:
Dostupná data naznačují, že rostoucí využívání IVF/ICSI programu (in vitro fertilizace/intracytoplazmatická injekce spermie) v ČR by mohlo mít demografický potenciál. Mělo by se uvažovat o podpoře asistované reprodukce v rámci opatření ke zvýšení porodnosti?

Metodika:
Článek souhrnně analyzuje souvislosti mezi vývojem ukazatelů plodnosti a asistované reprodukce. ČR se od poloviny 90. let potýká s velmi nízkou úrovní plodnosti. Příčinou je mimo jiné probíhající odklad plodnosti do vyššího věku žen, a tím růst podílu žen, které svou reprodukci realizují ve starším věku. V souvislosti s tím lze i nadále očekávat zvyšování počtu neplodných párů a růst významu asistované reprodukce pro celkovou plodnost v ČR. ČR patří mezi státy s rostoucím podílem dětí narozených po asistované reprodukci a dosahuje obdobných hodnot jako Belgie či některé skandinávské země. Na rozdíl od nich však v ČR přetrvává úhrnná plodnost pod kritickou úrovní 1,5 dítěte na jednu ženu. V hodnocení možného efektu zvýšené podpory asistované reprodukce se odborníci jednoznačně neshodují. Efekt se zdá být malý, nicméně srovnatelný s efektem jiných opatření přijatých v oblasti sociální a rodinné politiky. Zároveň se ukazuje, že asistovaná reprodukce přispívá ke stabilizaci konečné plodnosti žen.

Závěr:
Přestože je asistovaná reprodukce osobní záležitostí každého páru, její intenzivnější rozšíření má v ČR v posledním desetiletí nezanedbatelné demografické dopady. Tím získala nový společenský význam a měla by se stát součástí nově koncipované politiky státu.

Klíčová slova:
plodnost – asistovaná reprodukce

Úvod

Demografická reprodukce ČR se v posledních 20 letech významně proměnila. Hlavní změnou byl nástup odkladu mateřství do vyššího věku žen, což se stalo příčinou prudkého poklesu porodnosti v ČR v druhé polovině 90. let 20. století. Přestože se obdobné změny v demografickém chování odehrály v západoevropských zemích o dvě až tři desetiletí dříve, nebyl nikde zaznamenán tak hluboký propad ukazatelů plodnosti jako v ČR či některých východoevropských zemích. Propad úrovně plodnosti v ČR byl nečekaně rychlý a dosáhl velmi nízkých hodnot. Nejnižší úhrnná plodnost (průměrný počet dětí narozených na jednu ženu v reprodukčním věku) byla v ČR zaznamenána v roce 1999, kdy se narodilo v průměru 1,13 dítěte na 1 ženu (graf 1).

Probíhající změny v ČR lze označit jako odklon od tzv. modelu časné a vysoké plodnosti k tzv. modelu pozdní a nízké plodnosti. Tento vývoj má řadu pozitivních, ale i negativních důsledků. Odkládání vlastní reprodukce do vyššího věku žen s sebou nese riziko, že se původně plánované děti nenarodí nejen z důvodu nepříznivé osobní situace, ale také v důsledku nepřepokládaných problémů s koncepcí. Vzhledem k tomu, že průměrný věk žen při porodu dítěte stále roste, odklad rození dětí do vyššího věku se v ČR ještě nezastavil. Tím se neustále zkracuje průměrná doba, která ženám zbývá na reprodukci, neboť biologický limit ženské reprodukce se do vyššího věku neposunuje. I když nižší reprodukční schopnost mužů a žen nesouvisí jen s rostoucím věkem, je hromadný odklad rodičovství do vyššího věku zřejmě nejvýznamnější příčinou vzestupu počtu neplodných párů v ČR. Stále více párů musí počítat se zvýšením doby, během které se jim podaří plánovaně počít, a stále přibývá párů, které vyhledávají lékařskou pomoc a využívají některé z metod asistované reprodukce (AR). Rostoucí využívání AR je důsledkem odkladu plodnosti do vyššího věku žen a zároveň k rostoucímu věku žen při porodu také přispívá.

Přeměna modelu plodnosti

Formování nového modelu reprodukčního chování v ČR je založeno na změně časování porodů a poklesu souhrnné intenzity plodnosti. Zatímco v roce 1990 rodily ženy v ČR své první dítě v průměru ve věku 22,5 roku, v roce 2009 až ve věku 27,4 roku (graf 1). V 90. letech výrazně poklesla plodnost mladých žen do 25 let, což způsobilo propad úhrnné plodnosti pod 1,3 dítěte na jednu ženu. Na extrémně nízkých hodnotách setrvával tento ukazatel až do roku 2003, neboť chyběl kompenzační růst plodnosti žen starších 25 let. Teprve od roku 2004 byl zaznamenán mírný nárůst plodnosti žen ve věku 25–29 let a výraznější u žen 30letých a starších. Z grafu 2 je patrné, že do roku 2003 se křivka plodnosti, tj. rozložení měr plodnosti podle věku žen, pouze posunovala do vyššího věku. Zřetelné zvyšování intenzity plodnosti žen kolem věku 30 let je v posledních pěti letech nesporným indikátorem formování nového modelu pozdní plodnosti [1]. V období od roku 1990 do roku 2008 se vrchol křivky posunul o 9 let, tedy do věku 30 let. Vzhledem k tomu, že biologický věk, kdy žena může přirozeně otěhotnět, se nemění, bylo odhadnuto, že horní hranice, ke které se průměrný věk žen při prvním porodu může přiblížit, je přibližně 33 let [2]. Teprve po dosažení této hodnoty lze očekávat zastavení růstu průměrného věku žen při porodu. ČR, stejně jako většina evropských zemí, této hranice ještě nedosáhla.

Pomalé zvyšování úrovně plodnosti od roku 2004 se odrazilo ve zvýšené porodnosti a přitáhlo pozornost médií jako tzv. baby boom. Jednalo se však jen o malou populační vlnu, jež vyvrcholila v roce 2008, kdy byla téměř dosažena hranice 120 tisíc živě narozených dětí. Od roku 2009 začaly roční počty narozených dětí opět klesat, především v důsledku postupného úbytku žen v reprodukčním věku. Dlouhodobé trendy ve vývoji plodnosti v ČR ukazují, že nedávné změny jsou zřejmým přelomem reprodukčních vzorců a snižují pravděpodobnost návratu k prosté reprodukci, tj. průměru dvou dětí na jednu ženu v reprodukčním věku [3]. Ani po vzestupu úhrnné plodnosti v posledních pěti letech nedošlo k překonání další demograficky kritické hranice, která činí 1,5 dítěte na jednu ženu. Data za rok 2009 naznačují zastavení růstu na hodnotách pod touto hranicí. Úhrnná plodnost pod 1,5 je považována za kritickou, protože každoročně narozené počty dětí jsou natolik nízké, že v dlouhodobé perspektivě vedou k velmi nízkým počtům následných generací potenciálních rodičů. Budoucí málo početné generace již nebudou schopny zvrátit trvalý úbytek obyvatelstva, i kdyby se jejich úhrnná plodnost zvýšila na úroveň prosté reprodukce. Demografové poukazují na skutečnost, že jakmile úhrnná plodnost klesne pod 1,5, existuje reálné nebezpečí, že již pod hranicí 1,5 zůstane. Nastupuje totiž efekt negativní demografické setrvačnosti, který může ve svém důsledku vést k tzv. pasti nízké plodnosti [4]. Z tohoto důvodu je některými demografy doporučováno, aby státy s úhrnnou plodností nižší než 1,5 zvážily možnosti podpořit zvýšení porodnosti.

Asistovaná reprodukce v ČR v evropském kontextu a její demografické důsledky

Lze odhadnout, že v ČR se v současné době rodí ročně téměř čtyři tisíce dětí po IVF/ICSI. Podle údajů Národního registru asistované reprodukce ČR z roku 2007 to bylo 3 805 dětí. Pokud se přibližně stejný počet dětí rodí po intrauterinních inseminacích a po indukci ovulace, jak uvedla Žáčková et al [5], tak úspěšná léčba neplodnosti nabyla kvantitativního významu pro demografickou reprodukci. Zajímavé je především rostoucí využívání mimotělního oplodnění v souvislosti s rozvojem této metody a zvyšování její efektivity. Analyzovaná data vycházejí z údajů publikovaných evropským monitorovacím programem IVF (EIM) ESHRE [6–8] a dostupných údajů Národního registru asistované reprodukce ČR do roku 1997 a v roce 2007 [9]. Počty párů podstupujících některou z metod AR každým rokem stoupaly. Velký nárůst byl v ČR patrný především od poloviny 90. let, kdy se mezi rokem 1994 a 1999 počty cyklů IVF/ICSI na milion obyvatel více než ztrojnásobily (graf 3). V roce 2007 bylo v ČR registrováno kolem 1 500 cyklů na milion obyvatel, což odpovídalo hodnotě dosažené v Dánsku před 10 lety (graf 3). S poklesem počtu narozených dětí a rozšiřující se léčbou neplodnosti metodami AR se v ČR podíl dětí narozených po asistované reprodukci postupně zvýšil ze 2% v roce 1997 na více než 3% v roce 2006 (graf 4). Vývoj v ČR sledoval obdobné trendy jako v ostatních státech s úplnou registrací a v současné době dosahuje hodnoty srovnatelné s Belgií či skandinávskými zeměmi, jako jsou Švédsko a Finsko. Nejvyšší podíl dětí narozených po AR je stále zaznamenáván v Dánsku, kde dosáhl v roce 2006 hodnoty vyšší než 4%. Data mimo jiné potvrzují, že nejvíce jsou metody léčby pomocí mimotělního oplodnění využívány v zemích, kde jsou náklady z významné části hrazeny ze zdravotního pojištění.

Jedním z demografických důsledků intenzivnějšího využívání IVF/ICSI je zvýšení podílu vícečetných těhotenství. Podíl dvojčat na 100 porodů plynule vzrostl především v letech 1995–2005 a v posledních letech se stabilizoval kolem hodnoty 2 na 100 porodů (graf 5). Kolísavý vývoj zaznamenal podíl porodů trojčat v druhé polovině 90. let, kdy došlo k prudkému nárůstu využívání IVF metody. V roce 1997 byly zaznamenány čtyři porody trojčat na 10 tisíc porodů, což odráželo skutečnost, že třem čtvrtinám žen podstupujícím mimotělní oplodnění byla do dělohy transferována tři nebo čtyři embrya. V té době patřila ČR mezi státy s nejvyšším podílem transferů tří a čtyř embryí do dělohy, zatímco v současné době převažují transfery dvou embryí. Dalším demografickým důsledkem je prohloubení rozdílů v incidenci vícečetných porodů mezi věkovými skupinami. Závislost na věku zůstala zachována, ale významnější vzestup výskytu vícečetných porodů zaznamenala nejen skupina 30letých a starších žen, ale také skupina žen ve věku 25–29 let (graf 6). Asistovaná reprodukce však zvrátila závislost incidence vícečetných porodů na jeho pořadí [10]. V současnosti se často již v případě prvního porodu rodí více dětí současně, zatímco do počátku 90. let to bylo při druhém a dalším porodu v pořadí.

Má využívání asistované reprodukce demografický potenciál?

V souvislosti s neustále rostoucím počtem párů podstupujících nějakou formu léčby neplodnosti se nedávno objevily diskuze, do jaké míry by se mělo uvažovat o podpoře AR v rámci opatření státu přijímaných na podporu porodnosti. Zmíněné diskuze mohou být dány do souvislosti s výše uvedeným konceptem tzv. pasti nízké plodnosti. Některé nedávno zveřejněné demografické studie naznačily, že asistovaná reprodukce může mít demografický potenciál pro zvýšení celkové úrovně plodnosti. U skupiny žen, která posunula plány o svém prvním těhotenství z věku 30 let na 35, bylo odhadnuto, že využití AR může z poloviny kompenzovat ztráty v počtu narozených dětí způsobené věkově podmíněným poklesem míry koncepce [11]. V dalších studiích byl odhadnut přínos asistované reprodukce k růstu úhrnné plodnosti v Dánsku a Velké Británii [12,13]. Kdyby se asistovaná reprodukce zpřístupnila ve Velké Británii ve stejném rozsahu jako v Dánsku, pak by bylo možné očekávat růst úhrnné plodnosti o 0,04 bodu. Efekt se zdá být malý, ve skutečnosti je ale srovnatelný s efektem jiných opatření přijatých některými státy v rámci sociální a rodinné politiky. V Dánsku, kde je využívání IVF dlouhodobě nejvíce rozšířené, bylo čistým efektem zvýšení konečné plodnosti žen o 0,05 bodu [14]. Podobné pozitivní výsledky sice uvádí řada autorů, liší se však v jejich hodnocení. Někteří je považují za relevantní pro demografické trendy a doporučují, aby byla podpora asistované reprodukce zařazena do balíčku propopulačních opatření. Jiní jsou spíše skeptičtí a varují před nežádoucími efekty, jako by mohlo být například špatné pochopení takového kroku [15]. Větší podpora asistované reprodukce by mohla vést k mylné představě veřejnosti, že těhotenství lze neomezeně odkládat do pozdějšího věku. To je však v rozporu se zjištěním, že v Dánsku, kde je podpora asistované reprodukci větší, je průměrný věk žen podstupující IVF cyklus nižší. Tedy naopak, větší dostupnost asistované reprodukce může stimulovat páry k tomu, aby vyhledaly lékařskou pomoc dříve.

Data z roku 2002 naznačila, že existuje pozitivní korelace mezi úhrnnou plodností a počtem IFV cyklů na milion obyvatel, to znamená, že čím vyšší jsou počty realizovaných IVF cyklů, tím vyšší je úhrnná plodnost [16]. Poslední data z roku 2006 potvrzují, že intenzivněji se asistovaná reprodukce rozšířila ve státech s nízkou úhrnnou plodností, a proto měla větší demografický dopad. Jednalo se o ČR a Slovinsko (graf 7). Překvapivě však neplatí, že největší podíl dětí narozených po AR je v zemích s nejvyšší úrovní odkladu plodnosti žen do vyššího věku. Korelace byla prokázána pouze mezi úrovní odkladu plodnosti žen a podílem starších žen využívající AR (graf 8). Čím vyšší je u žen míra odkladu rození dětí do vyššího věku, tím vyšší lze očekávat podíl starších žen podstupující AR. ČR patří mezi státy s nejnižším zastoupením starších žen v IVF/ICSI programech. Z více než 65% se jedná o ženy mladší 35 let, které v ČR využívají metody AR. Důležitým faktorem je pravděpodobně pokles úspěšnosti mimotělního oplodnění se zvyšujícím se věkem žen. Ve srovnání s ostatními věkovými skupinami zaznamenaly české ženy ve věku 30–34 let největší nárůst intenzity plodnosti, a nejvíce tak přispěly k růstu celkové úrovně plodnosti v posledních pěti letech (graf 2). Oprávněně se tedy lze domnívat, že se na daném vývoji růst využívání AR také podílel.

Závěr pro českou zdravotní politiku

Odhady naznačují, že počty dětí narozených v ČR buď po IVF, nebo po aplikaci jiných metod léčby neplodnosti nejsou v kontextu současného populačního vývoje v ČR zanedbatelné. AR už není jen soukromou, ale také celospolečenskou záležitostí [17]. Přispívá ke stabilizaci konečné plodnosti žen, a proto by měla být součástí záměrů a opatření populační politiky státu. Další demografický potenciál AR bude do značné míry záviset na její dostupnosti pro širší veřejnost, legislativě a „guidelines“ pro léčbu. Míra kompenzace plodnosti ve vyšším věku žen souvisí s tím, v jakém okamžiku je ženám doporučována a do jakého věku ženy se pojišťovna podílí na úhradě nákladů. Role zdravotní politiky je tedy klíčová, a to jak v popularizaci léčby neplodnosti, tak v nastavení výše úhrady všech výkonů spojených s AR. Demografický význam by také mohlo mít zvýšení míry úspěšnosti AR, především u žen ve věku 40 let a starších.

Podle zákona z roku 1997 jsou ženám do věku 39 let hrazeny z veřejného zdravotního pojištění v ČR pouze tři cykly s přenosem embryí. V souvislosti s dynamickým rozvojem léčebných metod a zvyšováním jejich efektivity však náklady na AR neustále rostou. Pacientky jsou nuceny si stále více připlácet za modernější léky a nové výkony, které zdravotní pojišťovny nehradí. Větší podpora ze strany státu směřující k plné úhradě AR včetně medikace se jeví jako potřebná a plně racionální [18]. Příkladem by mohla být Belgie, kde byl v roce 2002 zvýšen počet hrazených cyklů na šest a věkový limit žen na 43 let. Přestože hlavním cílem bylo snížení podílu vícečetných těhotenství, zvýšení podílu dětí narozených po AR nelze opominout. Nicméně pokud by se podpora AR stala součástí státní politiky ke zvýšení plodnosti, pak by bylo vhodné také uvažovat o náležité formě propagace mezi mladými lidmi, a to v tom smyslu, aby příliš neodkládali rodičovství do vyššího věku, a nezvyšovali tím riziko neplodnosti.

Podpořeno výzkumným záměrem MSM 0021620831 „Geografické systémy a rizikové procesy v kontextu globálních změn a evropské integrace“ Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy České republiky.

RNDr. Jiřina Kocourková, Ph.D.
Katedra demografie a geodemografie
Přírodovědecká fakulta UK v Praze
koc@natur.cuni.cz