Zpráva z kongresu – 12^th World Congress on Menopause

Ve dnech 19.– 23. 5. 2008 se v Madridu konal kongres Internati onal Menopa use Soci ety (IMS). Přednášky probíhaly až v sedmi paralelních sekcích. Ně­kte­ré přednášky se opakovaly, někdy název neodpovídal obsahu, ale přesto se jednalo o nejvýznamnější akci v oblasti klimakterické medicíny v roce 2008.

Společným tématem všech vysto upení byly výsledky studi e Women’s He alth Initi ative (WHI) a zejména její recentní re analýzy ve věkových podskupinách, které ukazují, že existuje terape utické okno pro hormonální substituční terapii (HT), jak ostatně upozorňuje i otevřený dopis IMS organizacím pro dohled nad léky FDA a EMEA.

Očekávano u novinko u bylo první úplné sdělení výsledků studi e LIBERATE, které prezentoval prof. Kenemans. Ambici ózní studi e, zahájená v červnu 2002, srovnávala tibolon a placebo podávané ženám s osobní anamnézo u karcinomu prsu (T 1– 3, N 0– 2, M 0) do 5 let od operace ve smyslu rizika karcinomu prsu –  rekurence nebo vzniku kontralaterálního karcinomu. V 31 zemích a 245 studijních místech bylo randomizováno 3 148 žen ve věku 51– 60 let. Studi e byla předčasně ukončena v dubnu 2007. Relativní riziko dosáhlo statisticky (p 0,001) významné hodnoty pro tibolon 1,4 (CI 1,14– 1,7; 237 z 1 556 vs 165 z 1 542; 15,2 % kontra 10,7 %). Průměrná expozice byla 2,48, resp. 2,49 roku, což znamenalo 3 901, resp. 3 874 ženských roků. Zatímco lokální recidivy s RR 1,42 (0,91– 2,21) byly nesignifikantní, vzdálené metastázy dosáhly statistické významnosti s p 0,007. Dle výsledků studi e musí tedy karcinom prsu zůstat kontraindikací podávání tibolonu a naše terape utické možnosti u těchto žen zůstávají velmi omezené.

Otázko u však obecně zůstává, jak interpretovat hodnoty RR a zejména ty, které jso u nižší než 2,0. Obdobná čísla relativního rizika můžeme vidět i v jiné sekci prezentované studi í E3N, která sledovala význam složení, aplikační cesty a délky podávání HT na riziko karcinomu prsu v kohortě 2 354 případů v so uboru 80 377 žen (graf 1).

Prof. Farmer prezentoval zajímavo u přednášku, která upozornila na nutnost konzistence výsledků studi í s logickým bi ologickým podkladem, na rozdíl mezi ka uzálními činiteli a statisticky zjištěnými rizikovými faktory. I prestižní časopisy tak publikují studi e po ukazující na riziko levorukosti pro vznik karcinomu prsu (RR 2,2, CI 1,1– 4,2), stejně jako zaměstnání na farmě, konzumace hranolků v 5 letech, užívání statinů, asymetri e prsů větší než 100 ml nebo nadměrného holdování alkoholu.

Naplněné sály ukázaly stále ne ukojeno u to uhu pro validních datech o účinku a bezpečnosti fytoestrogenů. Dr. Stojanovska prezentovala přehled studi í o účincích fytoestrogenů, kde ze 17 placebem kontrolovaných studi í jich 6 prokázalo účinek na návaly a v jedné došlo ke zhoršení. Za vhodno u dávku sójových isoflavonů považuje 1 mg na 100 g živé váhy. Vyslovila teorii, že účinnost isoflavonů je podmíněna schopností střevní flóry paci entky konvertovat daidzein a genistein na equol. Studi e ukazují, že zatímco dávka 80– 100 mg iso­flavonů denně je z pohledu endometri a zcela bezpečná, podávání 150 mg isoflavonů vede po 5 letech užívání v 3,7 % případů k hyperplasii endometri a. Také prof. Wutke citoval 35 studi í zabývajících se fytoestrogeny, z nichž 26 neprokázalo rozdíl proti placebu. Na vlastním výzkumném materi álu ilustroval účinnost extraktu Cimicifuga racemosa, který díky svému centrálnímu působení není klasickým fytoestrogenem, a prokazoval jeho zpochybňovano u bezpečnost pro jaterní buňky.

Zájem o sexu alitu žen v klimakteri u jako obtížně komunikovano u oblast celkové kvality života ilustrovalo symposi um firmy Procter and Gamble, která prezentovala údaje o účinnosti a bezpečnosti transdermálního terape utického systému Intrinsa, který při aplikaci dvakrát týdně uvolňuje denně dávku 300 mikrogramů testosteronu. Léčba testosteronem dle studi í Intimate SM 1 a SM 2 prokazatelně zvyšuje sexuální aktivitu u postmenopa uzálních žen s minimálními vedlejšími účinky a bez významných projevů hyperandrogenismu.

Nezbytno u so učástí léčby sexuálních poruch je i léčba a prevence atrofické vaginitidy, kde přesvědčivě dominovala data o bezpečnosti a účinnosti (graf 2) vaginální aplikace 25 mikrogramů estradi olu ve vaginálních tabletách Vagifem, která známe i z naší klinické praxe.

Jedno u z novinek je užití SERMu bazedoxifenu v kombinaci s konjugovanými equinními estrogeny (CEE) jako prvního zástupce nové skupiny TSECS (tissue selective estrogen complexes). Je prokázána jeho účinnost na akutní klimakterický syndrom a prevenci osteoporózy a bezpečnost pro prs a endometri um je srovnatelná s placebem. Ze zko umaných kombinací se jako nejvhodnější pro klinicko u praxi jeví 0,625 mg CEE + 20 mg bazedoxifenu a 0,45 mg CEE + 20 mg bazedoxifenu.

Dalším možným směrem je využití estetrolu (graf 3) –  estrogenu produkovaného fetálními játry. Testy prokázaly účinnost jak v antikoncepční, tak v hormonálně substituční úloze. Je účinný v terapii akutního klimakterického syndromu, prevenci osteoporózy i urogenitální atrofi e. Z hlediska bezpečnosti je velmi zajímavý fakt, že estetrol se za přítomnosti estradi olu chová jako anti estrogen potence tamoxifenu.

Trend dalšího snižování dávek potvrzují výsledky studi e CHOICE (Clinical Study on Hormone Dose Optimisati on in Climacteric Symptom Evalu ati on). 575 symptomatických žen průměrného věku 55,5 roku, váhy 67,8 kg a BMI 25,3 bylo na 24 týdnů randomizováno do třech skupin: placebo (201), 0,5 mg E2 + 0,1 mg NETA (177), 0,5 mg E2 + 0,25 mg NETA (171). Sledováno bylo snížení počtu návalů (graf 4), Hot Flush Weekly Weighted Score (HFWWS) a Greene Climacteric Scale. Dávka 0,5 mg E2 + 0,1 mg NETA signifikantně snížila všechna sledovaná skóre během 4 týdnů (p = 0,001) s přetrvávající účinností po celo u dobu podávání. So učasně bylo zaznamenáno zlepšení maturačního indexu z poševní cytologi e a snížení poševního pH. Studii opustilo pro nežádo ucí účinky 6 % žen v aktivní a 8 % v placebové větvi. Nedošlo k žádné změně tělesné váhy, lipidového profilu a ko agulačních parametrů. V podskupině 154 žen studi e CHOICE nebyl po 5 měsících nalezen rozdíl v mamografické denzitě mezi uživatelkami HT a placebem. V celém so uboru 575 žen byl sledován stejný výskyt (3 %) prsního dyskomfortu ve smyslu napětí a bolestivosti pro placebo i HT. Potvrzena byla i bezpečnost pro endometri um (graf 5).

Vynikající výsledky studi e CHOICE staví ultra nízko dávkovano u HT do pozice terapi e volby pro:

• symptomatické postmenopa uzální ženy
• převod z perorální kombinované antikoncepce
• znovunasazení HT po pokusu o přerušení léčby
• převod ze sekvenční estrogengestagenní HT.

Závěr

Výsledky prezentovaných studi í potvrzují nutnost hledat individuální terape utický režim pro každo u ženu nejen ve snaze bezpečně zvýšit kvalitu jejího života, ale i v cestě k preventivním programům, nezbytným k udržení funkčního zdravotnictví při setrvalém trendu stárnutí populace.

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Gynekologicko‑porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha