Edukační kazuistika

Umíme správně poradit při léčbě urogynekologických onemocnění?

Téma vybral a kazuistiku připravil prim. MUDr. Jan Zmrhal

Kazuistika 3

Paci entka M. Č., 56 let, po 2 spontánních porodech plodů přes 3 500 g, gynekologicky neléčena a neoperována, si stěžovala na občasno u inkontinenci velmi lehkého stupně. Žádná speci ální vyšetření nebyla prováděna a vzhledem k mírnému sestupu děložnímu byla paci entce doporučena laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomi e s rekonstrukcí pánevního dna, která byla provedena na nejmenovaném pracovišti. Po výkonu je průběh febrilní, paci entka byla léčena dvojkombinací antibi otik. Stav kontinence se spíše zhoršuje. Paci entka se obrací na jiné pracoviště po uplynutí ½ roku od operace. Zde je vyhodnocena anamnéza a stav uzavřen jako symptomy hyperaktivního měchýře s doporučením anticholinergní terapi e. Během dalšího roku vystřídala paci entka anticholinergika základní řady, dále selektivní inhibitory (tolterodin, solifenacin), zlepšení je však minimální. Paci entka se obrací na v pořadí již třetí pracoviště, kde je provedena kompletní di agnostika zobrazovací, endoskopická a urodynamická s následujícími závěry: Stabilní detrusor, lehce snížená jímavost měchýře na 250 ml, kompatibilní uretrální uzavírací mechanismus, normální evaku ace měchýře. Při sonografickém vyšetření nepravidelná konturace měchýře na jeho spodině v rozsahu asi 1,5 cm.

Při endoskopické kontrole je vlevo nad trigonem zjištěno ložisko granulací v rozsahu zhruba 1 × 1,5 cm. Při simultánním vyšetření v poševních zrcadlech vytéká v levé postranní klenbě pahýlu poševního při zatlačení po kapkách moč. Uzavřeno jako vezikovaginální fistula po operační. Paci entka je pak operována na spolupracujícím urologickém pracovišti, kde je odstraněn neresorbovatelný steh, píštěl excidována a uzavřena, hojení probíhá úspěšně a paci entka je nadále kontinentní a bez obtíží.

Otázky

1. Jaké jsou z pohledu urogynekologa indikace k endoskopickému vyšetření?
2. Je uretrocystoskopie přínosem v diagnostice inkontinence?
3. Byla indikace LAVH při lehké inkontinenci adekvátním rozhodnutím?
4. V jaké fázi diagnostického algoritmu je vhodné endoskopii měchýře zařadit?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Veronika Gábová, Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu veronika.gabova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy v následujícím listě Praktické gynekologie. Výhercům kazuistik na téma Umíme správně poradit při léčbě urogynekologických onemocnění? zajistí společnost Pfizer v roce 2009 bezplatnou účast na celostátní konferenci ČGPS a SSG. Termín k zaslání odpovědí končí 20. října 2008.

Řešení kazuistiky 2 z Praktické gynekologie 2008; 12(2): 74

Kazuistika 2

Paci entka ve věku 32 let, v anamnéze 2krát vaginální porod, v dětství častější záněty dolních cest močových. Po porodu zejména druhého dítěte udává zhoršení močových obtíží, časté nucení a nykturii. V dětství nebyla podrobnější di agnostika prováděna. Pro příznaky shodující se s kliniko u hyperaktivního měchýře, bez známek aktuální uro infekce, je ošetřujícím lékařem navržena běžná anticholinergní terapi e. Po 3 měsících není výraznější efekt, takže je doporučeno zvýšit dávky preparátu (Mictonorm) na maximum, tedy 4 tablety za 24 hodin. Obtíže nemocné trvají, takže je doporučen jiný preparát (Vesicare) v běžné dávce. Po dobu dalších 3 měsíců není výraznější zlepšení, paci entka udává občas i únik moči při smíchu, silném kašli a při tanci. Ošetřující lékař v ambulantním zařízení doporučuje antiinkontinenční výkon –  operaci TVT na speci alizovaném pracovišti. Zde je provedena základní di agnostika urodynamická, zobrazovací a endoskopická se závěrem: evaku ační porucha při stenóze uretry 18 Charr, významné postmikční reziduum. Je okamžitě vysazena medikace, provedena dilatace stenózy v celkové anestezii v jednom sezení, založen permanentní katétr 26 Charr na 48 hodin. Po 2 měsících od výkonu je paci entka spokojena, symptomy urgence a nykturi e nemá, přetrvává lehká stresová inkontinence, ktero u počíná zvládat gymnastiko u pánevního dna, další léčbu si nepřeje.

Otázky:

1. Jak dlo uho je vhodné aplikovat konzervativní léčbu bez speci alizovaného vyšetření?
2. Je změna preparátu tzv. základní řady za vysoce účinný lék správná?
3. Je možné u paci entky s urgencí a nykturi í, která má so učasně stresovo u inkontinenci, uvažovat o operační léčbě?

Řešení

1. Dle doporučení Urogynekologické společnosti nejdéle 3 měsíce, ně­kte­ré evropské prameny (guidelines) uvádějí dokonce po uze 2 měsíce.
2. V zásadě ano. Pokud léčba běžnými anticholinergiky není účinná, doporučuje se aplikovat selektivní inhibitory M receptorů měchýře. Podmínko u však je určitá úroveň di agnostiky pro potvrzení faktu, že jde o hyperaktivní měchýř a ne o jino u patologii.
3. Je správnější zkusit zvládno ut nejprve symptomy urgence a pak zvažovat operační terapii. Jso u však ně­kte­rá pracoviště, která i smíšené formy operují. Vystavují se tak riziku menší úspěšnosti operativy a přetrvávání urgentní symptomatologi e, ktero u nutno stejně léčit nadále konzervativně. Urgence je navíc snášena hůře, takže po jejím zvládnutí si velká část paci entek již další operační léčbu nepřeje.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 2 byla vylosována tato výherkyně: MUDr. Zapletalová Kateřina