Descendentní nekrotizující mediastinitida

Souhrn

Cíl: Descendentní nekrotizující mediastinitida (DNM) vzniká sestupem infekce z orofaryngeální oblasti. Závažný septický stav vyžaduje časnou chirurgickou intervenci.

Metodika: Retrospektivní hodnocení sestavy nemocných, u kterých byla naším pracovištěm chirurgicky řešena DNM, v roce 2017.

Výsledky: Na ORL klinice FN Plzeň v roce 2017 bylo chirurgicky řešeno 122 peritonzilárních abscesů a 9 parafaryngeálních abscesů. Pro DNM jsme na chirurgické klinice operovali 4 nemocné, 2 ženy a 2 muže, průměrný věk v souboru byl 53 let. Úvodní anaerobní kultivace byla u všech Fusobacterium, aerobní ve třech případech Streptococcus anginosus. U všech nemocných byla iniciálně provedena tonzilektomie a zevní krční drenáž. U každého z nemocných byla dále nutná transtorakální revize a laváž, jednostranně (2x), oboustranně (2x) i opakovaně (3x). Průměrná doba hospitalizace byla 36 dní, 30denní mortalita byla nulová. CRP při indikaci drenáže mediastina bylo v rozmezí 295-392 mg/l, průměr 336,5 mg/l. Leukocytóza byla v rozmezí 16,2-40,7, průměr 24,8x109/l.

Závěr: Tonzilektomie a dostatečná zevní krční drenáž je prevencí rozvoje mediastinidy, která v pokročilém stavu vyžaduje většinou transtorakální přístup, pravidelné převazy a dlouhodobou intenzivní péči.

Klíčová slova:

descendentní nekrotizující mediastinitida – drenáž mediastina

ÚVOD

Častější příčiny mediastinitidy jsou perforace jícnu, komplikace resekce jícnu nebo infekce po kardiochirurgické operaci (3). Descendentní (sběhlé) nekrotizující mediastinitidy (DNM) jsou méně časté, původ je sestup infekce z oblasti orofaciální. Průnik infekce z krku do mediastina je dán anatomickým uspořádáním, probíhá podél hlubokých fasciálních struktur krku. V klinickém obrazu DNM dominuje rychlý nástup sepse předcházený bolestí, otokem až flegmónou a podkožním emfyzémem krku. Navzdory dostupnosti CT vyšetření a široké možnosti využití antibiotické léčby, zůstává mortalita onemocnění vysoká, literárně až 20-40 % (2, 6). Zpoždění v diagnostice a nedostatečný chirurgický výkon znamenají pro nemocného život ohrožující stav.

METODIKA

Rozbor případů nemocných, u kterých byla našemi pracovišti chirurgicky řešena DNM původem v paratonzilární oblasti v roce 2017. DNM byla diagnostikována a potvrzena kultivačně i operačně jako nekrotizující, hnisavý zánět, sestupující z faryngeální oblasti. Vedle ORL ošetření nemocní vyžadovali opakovanou chirurgickou intervenci a drenáž mediastina. V sestavě jsme hodnotili iniciální mikrobiologický kultivační nález, typ operačního výkonu, délku hospitalizace a parametry zánětu v začátku procesu, resp. době indikace chirurgického řešení.

VÝSLEDKY

Pro DNM jsme v jarním a pak zimním období roku 2017 operovali 4 nemocné, dvě ženy, dva muže, ve věku 44-67 let, průměr 53 let. CRP při indikaci drenáže mediastina bylo v rozmezí 295 - 392 mg/l, průměr 336,5 mg/l. Průměrná doba hospitalizace v naší nemocnici byla 36 dní, vždy do plné stabilizace pacienta. Následoval většinou překlad na spádové pracoviště, již ne další operační výkon, všichni nemocní přežili. U všech byla iniciálně provedena tonzilektomie jako sanace primárního ložiska zánětu, zevní krční incize a drenáž postižených hlubokých krčních prostorů. Pro progresi a sestup zánětu mediastinálně bylo kontaktováno naše chirurgické pracoviště. Důvody progrese nehodnotíme (nedostatečná úvodní drenáž, imunita nemocných), jelikož se na iniciální léčbě naše pracoviště nepodílelo. Následovala s různým odstupem transtorakální drenáž, resp. laváž, jednostranně, oboustranně, současně, nebo i opakovaně. Po zhojení zánětu v mediastinu, postupné extrakci drénů, bylo nutné ošetření slinné píštěle transorální suturou a jednou resutura ran po krční drenáži. Krční drenáž byla, jak zmíněno, vždy iniciálním výkonem, při dalších operačních revizích však byla vždy revidována také, případně rozšířena o další drenáže. Nezbytnou součástí léčby byly pravidelné převazy a proplachy drenáží v sedaci na anesteziologicko resuscitačním oddělení, prováděné vícekrát za den anesteziologem a minimálně jednou denně chirurgem, případně ORL lékařem. Výsledky prezentujeme souhrnně v tabulce 1, kde jsou uvedeny i zánětlivé parametry nemocných v době indikace k drenáži mediastina.

DISKUSE

DNM je méně častou formou mediastitinidy. Jejímu šíření napomáhá těsný, v septech uzavřený prostor měkkých tkání v oblasti krku (3, 14). Za diagnostická kritéria se považují: 1. manifestace závažné infekce, sepse, 2. typický rentgenologický (CT) nález, 3. operační nebo sekční průkaz hnilobné infekce mezihrudí a 4. krční původ infekce (1). Anatomicky hranice mezi krkem a mediastinem prochází horní hranou sterna, prvním žebrem a hrudním obratlem. Infekce se šíří podél fascií třemi hlavními cestami – retrofaryngeálním prostorem, perivaskulárně a pretracheálně. Nejčastějším původcem DNM je kolemčelistní zánět odontogenního původu, nebo komplikace tonzilitidy (5, 11, 15). Uvádí se že, mírně převažuje odontogenní zdroj infektu (60-70%), ale někdy bývá rozlišení původu infekce problematické (6, 13).

Peritonzilární, či parafaryngeální abscesy jsou častou diagnózou. Na ORL klinice FN Plzeň v roce 2017 bylo chirurgicky řešeno 122 peritonzilárních abscesů a 9 parafaryngeálních abscesů. K rozvoji mediastinitidy došlo ve 4 případech, z nichž ve 3 případech po překladu z jiného pracoviště. Incidence mediastinitidy tak není vysoká (mezi 1-3 %) z komplikovaných tonzilitid. Zajímavé je, že u žádného z našich případů nešlo u nemocné se zřejmou imunodeficiencí, jak bychom předpokládali.

V klinickém obrazu DNM dominuje schvácenost vlivem sepse. Lokálně bývá především flegmóna, nebo i podkožní emfyzém krku s převahou postižené strany. Pro ORL původ svědčí anamnéza, potíže charakteru bolestí v krku na počátku onemocnění, postupně se zhoršují odynofagie, slinění, trismus či otok v oblasti faryngu. Pro potvrzení ORL původu potíží je důležitý i CT a operační nález. Zpoždění v diagnóze a hlavně léčbě je jedním z důležitých faktorů vysoké morbidity onemocnění. Základem radiologické diagnostiky je CT vyšetření. Bývá patrné prosáknutí i emfyzém v měkkých tkáních, případně již absces, až útlak okolních struktur. Je zřejmé rozšíření mediastinálního prostoru, pleurální či perikardiální výpotek, zvětšení lymfatických uzlin. DNM je smíšený mikrobiální proces, s přítomností anaerobních patogenů. Ty byly primokultivačně potvrzeny u všech našich nemocných - Fusobacterium. Další kultivace byly ve třech případech Streptococcus anginosus a ve dvou Prevotella. Bakteriální kultivace ran se v průběhu léčení mění v souvislosti s pomnožením dalších agens nebo kontaminací ran.

Sama antibiotická léčba je nedostačující bez adekvátní chirurgické drenáže. Důležitá je správná volba přístupu k infekčnímu ložisku podle CT zobrazení a časná sanace (tonzilektomie, zevní drenáž peritonzilárního zánětu). Při sestupu do mediastina léčba vyžaduje nutně spolupráci chirurga a otorinolaryngologa, stejně jako anesteziologa. V sérii našich nemocných byl vždy potřebný dlouhodobý pobyt nemocného na klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Vlastní chirurgický výkon lze úvodně provést jugulárním přístupem a zavedením proplachové laváže, nebo trvale odsávat malým podtlakem „srkavá drenáž“. Při hlubším sestupu je třeba provést již transtorakální drenáž, či laváž mediastina (5, 11). Takto jsme museli ošetřit všechny naše nemocné. Osvědčilo se vždy založení laváže cestou šíření infekce z krční oblasti do mediastina a pleurálně, odkud je proplach odváděn hrudními drény (obr. 1). Další možné typy přístupů jsou i střední sternotomie či příčná „clamshell“ torakotomie, které jsme užít nemuseli (4, 8, 12). Literárně referovaný je i možný torakoskopický přístup (7, 9, 10). Nejčastěji užívaná posterolaterální torakotomie umožňuje dostatečnou revizi mediastinálního prostoru, nevýhodou je sama nutnost torakotomie a tak zanesení infektu pleurálně. Transternální přístup umožní kompletní mediastinální exploraci, přístup do obou pleurálních dutin. Představuje však významné riziko osteomyelitidy sterna a nezhojení sternotomie, proto je užíván k řešení DNM jen zřídka (4). Obdobně „clamshell“ příčná torakotomie umožňuje široký přístup do mediastina a obou pleurálních dutin. Je však výkonem velice traumatizujícím, pro pacienta ve vážném septickém stavu kriticky dál zatěžujícím. Také znamená riziko osteomyelitidy a většinou zhorší ventilační parametry nemocného, v praxi je používána jen výjimečně (obr. 2-4).

Optimální přístup, resp. způsob mediastinální drenáže, záleží především na směru šíření infekce, cervikální přístup bývá dostačující při šíření pretracheálně v horním mediastinu. Při šíření v dolním předním mediastinu je tento přístup možné kombinovat se subxifoideální drenáží. Nejčastější šíření v zadním mediastinu znamená nutnost drenáže z torakotomie na straně většího nálezu, popř. oboustranně. Bývají nutné opakované převazy a proplach drenáží ředěnými antiseptiky v celkové anestezii několikrát za den. Nutné je sledovat vývoj léčby laboratorně, kultivačně, klinicky, ale i opakovaně CT a reagovat případně další operací, reoperací, změnou antibiotik.

Založení tracheostomie při dlouhodobé umělé plicní ventilaci v terénu akutního zánětu krku je spojeno s rizikem komunikace ranné infekce a trachey navzájem. Dokázali jsme se jí vyhnout ve všech případech, ať prodloužením orotracheální, nebo převedením na nasotracheální intubaci.

ZÁVĚR

Příznivé výsledky léčení descendetních nekrotizujících mediastinitid v našem souboru se opírají o úzkou mezioborovou spolupráci s otorinolaryngology a anesteziology. Vždy se však jednalo již o vážnou komplikaci léčby orofaryngeálního zánětu, které je lépe předcházet časným a dostatečným ošetřením ještě na krku. Pro posouzení progrese infekce do mezihrudí, které může nastat během několika hodin, je zásadní CT zobrazení. V případě rozvoje mediastinitidy je nutná neodkladná chirurgická intervence, cílená právě podle CT nálezu.

Adresa ke korespondenci:

Doc. MUDr. Jarmil Šafránek, Ph.D.

Chirurgická klinika LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň–Lochotín

e-mail: safranek@fnplzen.cz