Brněnské implantační centrum: výsledky léčby jednostranné kochleární implantace u dospělých pacientů

Souhrn

Cíl: Cílem studie je analýza výsledků unilaterální kochleární implantace u dospělých pacientů na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně.

Metodika: Retrospektivní analýza souboru pacientů, u kterých byla provedena jednostranná KI v období 6/2012-4/2018. Celkový počet pacientů: 74, mužů 32 (%); žen 42 (57%); průměrný věk 42 (18-87) let.

Výsledky: Průměrná hodnota tónové audiometrie (PTA): předoperačně: 100,7±11,0 dB HL, pooperačně: 40,2 ± 8,4 dB HL, průměrný rozdíl před a pooperačně: 60,6±14,4 dB HL; (p< 0,01). Slovní audiometrie (SA): průměrná hodnota maximální dosažené srozumitelnosti řeči předoperačně: 9,2±15,3 %, pooperačně: 56,8±19,0%, průměrný rozdíl před a pooperačně: 47,4±22,1%; (p< 0,01). Hodnocení komunikačních schopností dle Notthinghamské škály: stupeň 7 u 17 (23 %) pacientů, stupeň 6 u 27 (36 %), stupeň 5 u 17 (23 %), stupeň 4 u 9 (12 %), stupeň 3 u 3 (4 %), stupeň 2 u 1 (1 %). Hodnocení dle anamnézy: 1. skupina (n=31): pacienti s dlouhodobou progredující poruchou trvale kompenzovanou sluchadlem; 2. skupina (n=25): pacienti bez dostatečných sluchových podnětů po dobu <5 let; neprokázán signifikantní rozdíl PTA a srozumitelnosti řeči při SA; (p>0,05). Hodnocení efektu KI dle věku v době operace: skupiny <50 let, 50-65 let, >65 let; neprokázán signifikantní rozdíl PTA a srozumitelnosti řeči při SA; (p>0,05).

Závěr: U postlingválně ohluchlých pacientů, u kterých již není přínosná kompenzace sluchadlem, představuje unilaterální kochleární implantace vysoce efektivní možnost zlepšení sluchové funkce. I na základě naší analýzy vede k signifikantnímu zlepšení diskriminace řeči a verbální komunikace bez odezírání, což představuje významný benefit pro kvalitu života jednostranně implantovaných pacientů.

Klíčová slova:

nedoslýchavost – průměrná tónová ztráta – hladina srozumitelnosti řeči – unilaterální kochleární implantace – efektivita kochleární implantace

ÚVOD

První kochleární implantace byla v České republice provedena v roce 1987 v Praze (1) a pražské implantační centrum bylo po dlouhou dobu jediným implantačním pracovištěm. Z důvodu potřeby zajistit pro pacienty z Moravy místně dostupnou péči, bylo v roce 2012 akreditováno centrum kochleárních implantací na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u svaté Anny v Brně, které brzy spojilo své síly s Klinikou dětské otorinolaryngologie FN Brno. Tím vznikl společný projekt obou brněnských fakultních nemocnic pod názvem „Komplexní implantační centrum pro sluchově postižené Brno“, zajišťující péči o dětské i dospělé pacienty. První dospělý pacient byl v Brně implantován v červnu 2012 a první dítě v říjnu 2013. V počátečním období byla odborná garance kvality centra zajištěna spoluprací s ORL klinikou univerzitní nemocnice ve Vídni. Činnost implantačního centra se úspěšně rozvíjí a v letošním roce centrum překročilo hranici 100 kochleárních implantací. Cílem předložené studie je analýza výsledků jednostranné kochleární implantace u dospělých pacientů.

SOUBOR A METODIKA

Retrospektivní analýza souboru pacientů, u kterých byla provedena kochleární implantace (KI) na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku (KOCHHK) FN u sv. Anny v Brně v období 6/2012-4/2018.

SOUBOR PACIENTŮ

Celkový počet pacientů: 77; unilaterální KI u 74 pacientů (u 2 implantace elektroakustickým hybridním implantátem (EAS)); bilaterální sekvenční KI u 3 pacientů. Do sledovaného souboru bylo zařazeno 74 pacientů, u nichž byla provedena jednostranná KI; mužů 32 (43 %), žen 42 (57 %); průměrný věk 42 (18-87) let.

Sledované parametry

Věk, pohlaví, bydliště, typ kochleárního implantátu, délka hluchoty a kompenzace sluchadlem, hodnoty předoperační a pooperační tónové (PTA) a slovní audiometrie, pooperační hodnocení Notthinghamské škály.

Audiometrické hodnocení

PTA (pure tone average): průměrná hodnota hladiny sluchu při tónové audiometrii na 500, 1000, 2000 a 4000 Hz. Předoperační údaje byly získány klasickou tónovou audiometrií, pouze v případě její neproveditelnosti byla využita data z objektivní audiometrie. Pooperační měření PTA probíhalo v audiometrické komoře ve volném poli ze vzdálenosti 1 m (úhel 0 st.) s aktivním systémem kochleárního implantátu; minimálně šest měsíců po operaci.

Slovní audiometrie (SA) ve volném poli se stanovením procentuální hodnoty maximální dosažené srozumitelnosti řeči z volného pole bez ohledu na intenzitu stimulů. K vyšetření bylo použito standardizované sestavy slov vypracované Seemanem v roce 1960 (5). Pooperační vyšetření slovní audiometrií s aktivním systémem kochleárního implantátu bylo hodnoceno minimálně šest měsíců po operaci.

Stupeň komunikačních schopností dle Notthinghamské škály byl zaznamenán pooperačně minimálně šest měsíců po operaci. Hodnocení: stupeň 0 - nevnímá žádné zvuky, 1 - reaguje na zvuky, 2 - reaguje na zvuky řeči, 3 - rozlišuje okolní zvuky, 4 - rozlišuje některé zvuky řeči, 5 - rozumí běžným frázím bez odezírání, 6 - rozumí běžné konverzaci bez odezírání, 7 - komunikace po telefonu.

Indikace kochleární implantace

Při posuzování indikace kochleární implantace byla respektována doporučení výrobců implantátů i registrujících autorit (FDA - Food and Drug Administration, EMA - European Medicines Agency) (10). Výběr kandidátů KI byl prováděn v souladu s platnými indikačními kritérii pro implantovatelné sluchové pomůcky České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP (8). Jednostranná KI byla indikována u dospělých pacientů (≥18 let) s percepční ztrátou sluchu oboustranně, průměrnou hodnotou PTA nad 85 dB HL a diskriminací z otevřeného souboru při SA s optimálně nastaveným sluchadlem do 40 %. Při splnění audiologických kritérií kandidát kochleární implantace absolvoval baterii standardizovaných multidisciplinárních vyšetření: logopedii, psychologii, neurologii, HRCT spánkové kosti.

Kochleární implantace

KI byly provedeny v celkové anestezii standardizovanou technikou: retroaurikulární přístup, kortikální antromastoidektomie, zadní tympanotomie, umístění implantátu do podkožní kapsy ve spánkové oblasti, intrakochleární inzerce elektrod implantátu skrze kulaté okénko nebo kochleostomii, peroperační měření NRT (Neutral Response Telemetry), sutura rány. Typ implantačního systému: Med-El (Concerto,Synchrony) u 72 (97 %) pacientů, Cochlear (Nucleus 6) u 2 (3 %) pacientů. Délka hospitalizace při nekomplikovaném průběhu 7-10 dnů. První zapojení implantátu proběhlo 4-6 týdnů po operaci. Následovalo pravidelné programování a nastavování implantátu ve spolupráci klinického inženýra, foniatra a logopeda. Šest měsíců po operaci a poté minimálně jednou ročně prováděno hodnocení stavu sluchu, srozumitelnosti řeči a komunikačních schopností (PTA, slovní audiometrie, Notthingamská škála).

Statistická metodika

Statistické zpracování bylo provedeno ve spolupráci s Ústavem matematiky a statistiky Přírodovědecké fakulty MU v Brně. Srovnání předoperační a pooperační tónové (PTA) a slovní audiometrie (SA) bylo hodnoceno pomocí jednovýběrového t-testu. Analýza vztahu věku a výsledků KI byla provedena s použitím jednofaktorové analýzy rozptylu. Analýza anamnestických dat délky poruchy sluchu a její předoperační korekce sluchadly byla hodnocena pomocí dvouvýběrového t-testu se samostatnými odhady rozptylů. Stupeň komunikačních schopností po KI na základě Notthinghamské škály je znázorněn pomocí tabulky rozložení četností a pomocí sloupkového diagramu.

VÝSLEDKY

1. Srovnání předoperační a pooperační tónové audiometrie (PTA)

Předoperační PTA: 100,7±11,0 dB HL; pooperační PTA: 40,2±8,4 dB HL; průměrný rozdíl PTA před a po operaci: 60,6±14,4 dB HL; (p< 0,01) (grafy 1-3).

2. Srovnání předoperační a pooperační slovní audiometrie (SA)

Průměrná předoperační hodnota maximální srozumitelnosti: 9,2±15,3 %; průměrná pooperační hodnota: 56,8±19,0%; průměrná hodnota rozdílu před a pooperačně: 47,4±22,1 %; (p< 0,01). U dvou pacientů chyběly hodnoty pooperační slovní audiometrie. U jednoho pacienta došlo po operaci ke zhoršení SA (o 20 %) (graf 4, graf 5).

3. Hodnocení stupně komunikačních schopností dle Notthinghamské škály

Stupně 5,6,7 Notthinghamské škály, tedy schopnosti komunikace bez odezírání, bylo dosaženo u 61 pacientů (82 %); stupně 7 (komunikuje po telefonu) u 17 (23 %) pacientů, stupně 6 (rozumí běžné konverzaci bez odezírání) u 27 (36 %) pacientů, stupně 5 (rozumí běžným frázím bez odezírání) u 17 (23 %) pacientů, stupně 4 (diskriminuje zvuky řeči bez odezírání) u 9 (12 %) pacientů, stupně 3 (identifikuje zvuky řeči) u 3 (4 %) pacientů, stupně 2 u 1 (1 %) pacienta (graf 6).

4. Hodnocení výsledků KI dle anamnestických údajů

1. skupina: pacienti s dlouhodobou progredující poruchou, trvale kompenzovanou sluchadlem (ozn. KS); PTA: n=41; 40,2±10,0 dB HL; SA: n=40, 57,8±18,0 %.
2. skupina: pacienti bez dostatečných sluchových podnětů po dobu kratší než 5 let (ozn. < 5); PTA: n=29; 39,9±5,9 dB HDL; SA: n=29; 56,9±20,5 %.
3. skupina: pacienti bez dostatečných sluchových podnětů po dobu aspoň 5 let (ozn. >=5); PTA: n=4; 41,9±6,2 dB HL; SA: n=4; 47,5±18,9 %.

Vzhledem ke skutečnosti, že skupina 3 má velmi malý rozsah (n = 4), nebyly její výsledky uvažovány při testování hypotéz. Dvouvýběrovým t-testem se samostatnými odhady rozptylů se nepodařilo prokázat, že by se lišily střední hodnoty tónové audiometrie (p=0,8707) a slovní audiometrie (p=0,8554) u pacientů s dlouhodobou progredující poruchou trvale kompenzovanou sluchadlem a u pacientů bez dostatečných sluchových podnětů po dobu kratší než 5 let; (p > 0,05) (graf 7, graf 8).

5. Hodnocení výsledků KI dle věku v době operace

1. skupina: pacienti do 50 let, včetně (ozn. věk <= 50; PTA: n=31; 39,0±9,1 dB HL; SA: n=30; 61,3±19,4 %.
2. skupina: pacienti mezi 50 lety až 65 lety (ozn. věk (50, 65)); PTA: n=25; 41,7±7,5 dB HL; SA: n=25; 55,6±18,7 %.
3. skupina: pacienti ve věku aspoň 65 let (ozn. věk >= 65). PTA: n=18; 40,1±8,4 dB HL; SA: n=18; 51,1±17,8 %.

Jednofaktorová analýza rozptylu neprokázala, že by se lišily střední hodnoty pooperační tónové audiometrie (p=0,4801) i slovní audiometrie (p=0,1818) pro tři skupiny pacientů rozlišených dle věku; (p > 0,05) (graf 9, graf 10).

DISKUSE

Na brněnské ORL klinice FN u sv. Anny bylo do dubna 2018 implantováno 77 dospělých pacientů . Ve sledovaném souboru výrazně převažují jednostranné implantace (74 pacientů). Tento fakt je dán striktními pravidly úhrad zdravotních pojišťoven v České republice. Dle doposud platných kritérií je pro dospělého pacienta s postlingvální oboustrannou percepční ztrátou sluchu a průměrnou hodnotou PTA nad 85 dB HL, hrazena z veřejného zdravotního pojištění jednostranná implantace (8). Ve vyspělých zemích je v současné době jednoznačný trend k bilaterální stimulaci a provedení oboustranné synchronní či sekvenční implantace. Bilaterální KI vede ke zlepšení schopnosti směrové lokalizace zvuku, k lepšímu porozumění řeči v hlučném prostředí a signifikantnímu zvýšení kvalty života (9). Na našem pracovišti jsme doposud provedli 3 sekvenční bilaterální implantace na základě sjednání individuální úhrady ZP a u všech pacientů bylo dosaženo zlepšení sluchové funkce ve všech zmíněných parametrech a jejich plnohodnotnému návratu do zaměstnání a aktivního života. V ČR je oboustranná KI hrazena u dětí do 5 let věku. V tomto ohledu jsou vedena jednání odborné společnosti s plátci zdravotního pojištění o prosazení rozšíření úhrady bilaterální kochleární implantace i u mladistvých a dospělých pacientů.

V audiologické analýze hodnocení efektivity jednostranně implantovaných dospělých pacientů jsme použili standardizovanou metodiku komparace předoperačního i pooperačního PTA a procentuální hodnoty maximální dosažené srozumitelnosti řeči při slovní audiometrii z volného pole (5). V obou sledovaných parametrech byl prokázán signifikantní benefit; zlepšení průměrného PTA o 60,6±14,4 dB HL
(p< 0,01) a zlepšení srozumitelnosti při slovní audiometrii před a pooperačně o 47,7±22,1 % (p< 0,01). Explicitní srovnání audiometrické efektivity je ztěžováno rozdílnými indikačními kritérii kochleárních implantací ve vyspělých zemích, různě definovanými metodikami audiometrického hodnocení a v neposlední řadě využitím odlišných testů slovní audiometrie. Naše výsledky jsou ve shodě s naprostou většinou dosud publikovaných studií a prokazují jednoznačnou efektivitu unilaterální implantace. Pro srovnání Djalilian a spol. (33 pacientů) využili v hodnocení před- a pooperačních výsledků CID sentence test 14 % vs. 54 % (4), Cohen a spol. (27 pacientů) HINT (Hearing In Noise Test) 5,4 % vs 66 % (2), Vermeire a spol. NVA phoneme score 7 % vs 47-68 % v závislosti na různých věkových skupinách (12). Z domácích literárních zdrojů byla prezentována pražským implantačním centrem pooperační průměrná PTA 44,4 dB a průměrná maximální hodnota srozumitelnosti při slovní audiometrii 63,3 % v souboru implantovaných dospělých pacientů v letech 2000-2004 (3). Z výsledků hodnocení komunikačních schopností dle Notthinghamské škály je patrné, že pooperačně bylo dosaženo schopnosti komunikace bez nutnosti odezírání u 61 pacientů (82 %). I tento parametr dokládá, že KI umožňuje u pacientů s těžkým postižením sluchu a ztrátou porozumění řeči návrat do verbálního způsobu komunikace, zlepšuje úroveň komunikace, a tím i kvalitu života.

Mezi nejčastěji diskutované faktory úspěšnosti kochleární implantace je zmiňována délka hluchoty a věk v době implantace. Je obecně přijímaným faktem, že čím déle trvá sluchové postižení a sluchová funkce není adekvátně stimulována, tím horší výsledky srozumitelnosti při slovní audiometrii lze očekávat (13). Tento fakt zohledňuje i naše multioborová indikační komise při schvalování kandidátů KI a v našem souboru byli implantováni jen 4 pacienti bez dostatečných sluchových podnětů po dobu delší než 5 let s prokazatelně horšími výsledky. U dalších 2 skupin pacientů, tedy pacientů s dlouhodobou progredující poruchou trvale kompenzovanou sluchadlem a pacientů bez dostatečných sluchových podnětů po dobu kratší než 5 let, jsme neprokázali signifikantní rozdíl ve výsledcích tónové i slovní audiometrie. Vliv věku pacienta na úspěšnost implantace je rovněž v literatuře stále diskutován. Naše studie je ve shodě s většinou prací, které se zaměřily na korelaci věku a pooperační úrovně srozumitelnosti při slovní audiometrii a jednoznačně neprokázaly hypotézu, že se stoupajícím věkem klesá efektivita kochleární implantace (7, 12). Určitou hranicí je seniorský věk nad 65 let, který je považován za potencionální rizikový faktor. Vysvětlením je, že v seniorském věku klesá schopnost kognitivních funkcí potřebných pro sluchové zpracování a dekódování signálů z kochleárního implantátu (11). V našem souboru nebyl tento vztah signifikantně prokázán, nicméně dle výsledků srozumitelnosti při slovní audiometrii je patrný nižší medián maximální srozumitelnosti u pacientů do 65 let (50 %), než u skupin pacientů nižších věkových kategorií (60 %).

ZÁVĚR

U postlingválně ohluchlých pacientů, u kterých již není přínosná kompenzace sluchadlem, představuje unilaterální kochleární implantace vysoce efektivní možnost zlepšení sluchové funkce. I na základě naší analýzy vede k signifikantnímu zlepšení diskriminace řeči a verbální komunikace bez odezírání, což představuje významný benefit pro kvalitu života implantovaných pacientů.

MUDr. Břetislav Gál, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: b.gal@fnusa.cz