Brněnské implantační centrum: analýza komplikací kochleárních implantací u dospělých pacientů

Souhrn

Cíl: Retrospektivní analýza komplikací souboru pacientů, u kterých byla provedena kochleární implantace na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brně v období 6/2012 - 4/2018.

Metodika: Soubor pacientů: celkový počet 77 pacientů, mužů 33 (43 %), žen 44 (57 %), průměrný věk 47 (18-87) let. Typ kochleární implantace: KI unilaterální u 74 pacientů (u 2 pacientů implantace elektroakustickým hybridním implantátem); KI bilaterální sekvenční u 3 pacientů; celkový počet implantací 80. Typ implantačního systému: Med-El 78 (98 %), Cochlear 2 (2 %).

Výsledky: Jakékoliv komplikace se vyskytly u 23 pacientů, tj. u 29,9 % pacientů, u 5 (6,5 %) pacientů byla zaznamenána alespoň jedna závažná komplikace. Z celkového počtu 30 komplikací bylo 24 (80%) lehkých a 6 (20%) závažných. Lehké komplikace: subkutánní hematom v ráně 3 (3,8 %), infekce rány zvládnutá konzervativní terapií 3 (3,8 %), dočasné vertiginózní obtíže 8 (10,0 %), reverzibilní paréza lícního nervu 3 (3,8 %), patologická stimulace lícního nervu 1 (1,3 %), tinnitus 3 (3,8 %), porucha chuti přetrvávající déle než 3 měsíce 3 (3,8 %). Závažné komplikace: vertiginózní obtíže trvající déle než 3 měsíce 3 (3,8 %), nesprávné umístění elektrody 1 (1,3 %), infekce vedoucí k extruzi implantátu a nutnosti extrakce implantátu 2 (2,5 %), ireverzibilní paréza lícního nervu 0 (0 %), selhání implantátu u 0 (0 %). Srovnání četnosti komplikací: 6/2012 - 12/2014: počet implantací 32; počet komplikací 17 u 21,3 % implantovaných pacientů, z toho závažných komplikací u 4 (5,0 %) pacientů; 1/2015 - 4/201813: počet implantací 48, počet komplikací 13 u 16,3 % implantovaných pacientů, z toho 2 komplikace závažné u 2 (2,5 %) pacientů.

Závěr: Kochleární implantace je standardní a bezpečnou metodou rehabilitace sluchu u pacientů s těžkým sluchovým postižením. Procento chirurgických komplikací nepřímo koreluje s délkou implantačního programu a naprostou většinu tvoří komplikace mírné, přechodného charakteru a úspěšně řešitelné konzervativními postupy. Závažné komplikace jsou spíše ojedinělé a v posledních letech jejich incidence klesla pod 3 %.

Klíčová slova:

nedoslýchavost – hluchota – kochleární implantace – komplikace kochleární implantace

ÚVOD

Kochleární implantace je standardní metodou rehabilitace sluchu u pacientů s těžkým sluchovým postižením. Komplexní mezioborová péče zahrnující diagnostiku kandidátů, implantaci i následnou rehabilitaci je koncentrována do specializovaných implantačních center. V roce 2012 zahájilo činnost brněnské implantační centrum, po pražském pracovišti druhé centrum v České republice. Kochleární implantace je při dodržování standardizovaných postupů považována za relativně bezpečný výkon. Znalost rizik spojených s kochleární implantací je předpokladem úspěšného chodu implantačního centra a korektní informovanosti kandidátů implantace. Cílem studie je analýza komplikací kochleárních implantací u dospělých pacientů na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny.

SOUBOR A METODIKA

Retrospektivní studie komplikací souboru pacientů, u kterých byla provedena kochleární implantace (KI) na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku (KOCHHK) FN u sv. Anny v Brně v období 6/2012-4/2018.

SOUBOR PACIENTŮ

Celkový počet pacientů: 77, mužů 33 (43 %), žen 44 (57 %), průměrný věk 47 (18-87) let. Unilaterální KI byla provedena u 74 pacientů (z toho u 2 pacientů implantace elektroakustickým hybridním implantátem (EAS)); bilaterální sekvenční KI u 3 pacientů; celkový počet implantací 80. Typ implantačního systému: Med-El (Concerto,Synchrony) u 75 (97 %) implantací, Cochlear (Nucleus 6) u 2 (3 %) implantací.

SLEDOVANÉ PARAMETRY

Lehké komplikace: subkutánní hematom v ráně, infekce rány zvládnutá konzervativní terapií, dočasné vertiginózní obtíže (< 3 měsíce), reverzibilní paréza lícního nervu, patologická stimulace lícního nervu, tinnitus, porucha chuti, obtíže trvající déle než 3 měsíce.

Závažné komplikace: vertiginózní obtíže trvající déle než 3 měsíce, nesprávné umístění elektrody, infekce vedoucí k extruzi implantátu a nutnosti extrakce implantátu, technické selhání implantátu.

Indikace a technika kochleární implantace: odkaz na článek - Brněnské implantační centrum: výsledky léčby jednostranné kochleární implantace u dospělých pacientů (obr. 1).

VÝSLEDKY

Jakékoliv komplikace se vyskytly u 23 pacientů, tj. u 29,9 % pacientů; u 5 (6,5 %) pacientů byla zaznamenána alespoň jedna závažná komplikace. Z celkového počtu 30 komplikací bylo 24 (80 %) lehkých a 6 (20 %) závažných.

Lehké komplikace: subkutánní hematom v ráně 3 (3,8 %), infekce rány zvládnutá konzervativní terapií 3 (38 %), dočasné vertiginózní obtíže 8 (10,0 %), reverzibilní paréza lícního nervu u 3(3,8 %), patologická stimulace lícního nervu 1 (1,3 %), tinnitus 3 (3,8 %), porucha chuti 3 (3,8 %).

Závažné komplikace: vertiginózní obtíže trvající déle než 3 měsíce u 3 (3,8 %) implantací, nesprávné umístění elektrody u 1 (1,3 %), infekce vedoucí k extruzi implantátu a nutnosti extrakce implantátu u 2 (2,5 %), ireverzibilní paréza lícního nervu u 0 (0 %), selhání implantátu u 0 (0 %). Meziroční srovnání četnosti komplikací je uvedeno v tabulce 1 a grafu 1.

Srovnání četnosti komplikací: 6/2012-12/2014: počet implantací 32, počet komplikací 17 u 21,3 % implantovaných pacientů, z toho závažných komplikací u 4 (5,0 %) pacientů; 1/2015-4/201813: počet implantací 48, počet komplikací 13 u 16,3 % implantovaných pacientů, z toho 2 komplikace závažné u 2 (2,5 %) pacientů.

DISKUSE

Klasifikace komplikací kochleárních implantací není jednotná. Nicméně při hodnocení jejich výskytu užíváme, ve shodě se světovou literaturou, dělení na komplikace lehké (minor) a závažné (major) (7). Lehké komplikace jsou zpravidla reverzibilní, bez trvalých následků a zvládnutelné konzervativními léčebnými postupy, nebo vyžadující menší chirurgický zákrok. Závažné komplikace rezultují v trvalé zdravotní poškození a nezřídka vyžadují revizní operaci či reimplantaci.

Technické komplikace

Funkční selhání implantátu bývá uváděno v cca 2-4 % případů (15). Je pozorováno častěji u dětských pacientů, což je vysvětlováno vyšší četností poškození implantátu působením vnějšího nepřiměřeného mechanického namáhání implantátu při hraní, sportovních aktivitách a podobně. Nicméně technický pokrok ve vývoji implantátů s použitím odolnějších materiálů a zmenšováním rozměrů implantátů vede ke snižování kumulativní četnosti těchto komplikací. Pokud je závada závažného charakteru, je indikována reimplantace. V našem souboru pacientů výrazně převažují implantační systémy Med-EL s multikanálovými elektrodami. Tato skutečnost je dána nejpříznivější situací z pohledu nákladové rentability. Doposud jsme závažnou technickou poruchou neřešili a v této indikaci reimplantaci neindikovali.

Medicínské komplikace

Krvácivé komplikace se vztahující k bezprostřednímu pooperačnímu období. U žádného pacienta nebyla nutná časná revize rány pro závažné krvácení. U tří pacientů byl s odstupem 2-3 pooperačních dnů evakuován a drénován hematom v ráně v místním znecitlivění. Od roku 2016 standardně používáme techniku nízkotlaké podtlakové drenáže Redon CH8, kdy drén umísťujeme subkutánně nad muskuloperiostální lalok tak, aby nebyl v přímém kontaktu s implantátem ani trepanační dutinou. Podtlakovou drenáž ponecháváme maximálně dva pooperační dny. Od uvedené doby jsme nezaznamenali krvácivou komplikaci, a to ani u pacientů s rizikovými faktory, antikoagulační léčbou a v jednom případě u pacienta s hemofilií A a hematologickou přípravou koncentrátem FVIII.

Zánětlivé komplikace jsme v našem souboru pozorovali u pěti pacientů, přičemž u dvou měly závažný průběh. Standardem na našem pracovišti je per a pooperační antibiotické krytí v délce 7-10 dnů. U tří pacientů byla infekce v ráně řešena změnou antibiotické léčby. U 2 pacientek, shodou okolností operovaných v roce 2012, došlo k projevům protrahovaného zánětu, perforaci bubínku a rekurentní purulentní sekreci z operovaného ucha. U první pacientky M.M. (1957) byla kultivačním vyšetřením opakovaně prokázána Pseudomonas aeruginosa rezistentní na testovaná antibiotika. S odstupem 2 let byla provedena revizní operace s nálezem chronických zánětlivých změn, granulací a ostitidy v okolí implantátu. Kochleární implantát byl extrahován, mastoidní výběžek sanován a v jedné době provedena druhostranná implantace. Pooperačně byla prokázána kolonizace implantátu multirezistentní Pseudomonas aeruginosa. U druhé pacientky S.J. (1945) došlo kromě rekurentní purulentní sekrece z ucha k progresivním trofickým změnám kůže nad implantátem a částečnému obnažení a extruzi implantátu (obr. 2). Po 10 měsících neúspěšné konzervativní léčby byla indikována revizní operace s extrakcí implantátu, reimplantací a místní plastikou kůže nad implantátem. Pooperačně byla prokázána mikrobiální kolonizace implantátu rezistentním kmenem Staphylococcus Aureus. Četnost závažných zánětlivých komplikací se v literárních zdrojích pohybuje mezi 1,7-3,3 %, přičemž nejčastějším patogenem bývá multirezistentní Staphylococcus Aureus (5, 8). I na základě našich zkušeností vedou zánětlivé komplikace přes poměrně nízkou četnost k závažným důsledkům, ve vysokém procentu způsobují extruzi implantátu a představují častou indikaci k reimplantaci. Vysvětlením je tvorba biofilmu na povrchu implantátu. Strukturu biofilmu vázaného na povrch implantátu tvoří kolonie mikroorganismů obklopené polysacharidovou matrix. Ta zabezpečuje biofilmu adhezivitu, mechanickou stabilitu, vytváří příznivé prostředí pro růst a přežití mikroorganismů a přispívá k antibiotické rezistenci (1, 8).

Nesprávné umístění elektrodového svazku je řídkou komplikací, jejíž incidence je uváděna mezi 0,2-5,8 %. Při implantaci je svazek elektrod cestou zadní tympanotomie zaváděn do scala tympani vnitřního ucha kochleostomií, nebo skrze kulaté okénko. Inzerce elektrod cestou okrouhlého okénka je na našem pracovišti v posledních letech preferována a v souhlase s literárními údaji ji považujeme za bezpečnější a šetrnější. Jiam a spol. ve srovnávací radiologické studii při použití Cone Beam CT prokázali, že riziko chybného zavedení elektrodového svazku do scala vestibuli je významně nižší při přístupu přes okrouhlé okénko (8,5 %) v porovnání s kochleostomií (29 %) (9). Nejčastější příčinou dislokace elektrodového svazku je obtížná identifikace kulatého okénka. Kochleostomie je prováděna anteriorně nebo antero-inferiorně od okraje kulatého okénka. V naprosté většině případů je však okénko překryto kostním převisem, který zčásti nebo zcela překrývá pohled na sekundární membránu. Volba místa kochleostomie tak může být obtížná. Šíře scala tympani je v této rovině cca 1,6 mm a může tak dojít k zavedení svazku elektrod do scala vestibuli nebo extrakochleárně. Při přístupu skrze kulaté okénko je rutinně mikrofrézou snášen kostěný převis do plné vizualizace sekundární membrány (6). Okraj membrány je v předním kvadrantu odklopen a elektrody šetrně a pomalu inzerovány bezpečně do scala tympani. V našem souboru jsme zaznamenali dislokaci elektrodového svazku extrakochleárně u 1 pacienta, operovaného v roce 2015 s komplikovanými anatomickými poměry, peroperačně obtížnou identifikací kulatého okénka a kochleostomií. Elektrodový svazek byl dislokován extrakochleárně mezi karotický kanál a jugulární bulbus (obr. 3). S odstupem dvou měsíců byla povedena úspěšná reimplantace s nekomplikovaným pooperačním průběhem.  

Další komplikací je paréza lícního nervu. Rutinní součástí kochleární implantace je kortikální antromastoidektomie a posteriorní tympanotomie se skeletizací vertikálního úseku lícního nervu. Při skeletizací ponecháváme vrstvu tenké kosti na nervu, nicméně nerv může být artificiálně obnažen a dojít k jeho přímému poranění. V této souvislosti je doporučováno preoperační monitorování lícního nervu, které od roku 2016 u rizikových pacientů používáme i na našem pracovišti. V námi prezentovaném souboru pacientů nedošlo k časné ireverzibilní pooperační paréze z důvodu poranění lícního nervu. Opožděnou parézu nervu jsme evidovali i u 3 pacientů s manifestací obrny 7.-10. den po operaci. Ani u jednoho ze zmíněných pacientů nebyl makroskopicky nerv obnažen a pravděpodobnou příčinou byl neurální edém následkem termického poškození nervu při vrtání. Druhou teorií manifestace opožděné parézy lícního nervu je reaktivace latentní infekce herpetickými viry. U našich pacientů s manifestovanou opožděnou parézou lícního nervu byla nasazena antiedematózní terapie, kortikoidy a antivirotika a zahájena rehabilitace. U všech došlo do 6 týdnů k úplné funkční restituci a úpravě parézy. Další komplikací je porucha chuti ipsilaterální poloviny jazyka v důsledku poranění chorda tympani. Při zadní tympanotomii je sjednávám přístup do středouší odvrtáním kosti faciálního recesu mezi vertikálním úsekem lícního nervu a odstupem chorda tympani. Chorda tympani je zpravidla vizualizována a exponována. Šíře faciálního recesu se pohybuje mezi 2,4-5,7 mm (13) a k získání dostatečného manipulačního prostoru a přístupu k vnitřnímu uchu je nutné někdy chordu přerušit. Při nutnosti resekce chorda tympani je ostré protětí šetrnější než její přetržení, které zanechává zhmožděné okraje. Následně je doporučena readaptace ostrých okrajů nervu umožňující regeneraci nervu. Poranění chorda tympani bývá referováno u 5,2-20 % kochleárních implantací (12). I přes postupnou reinervaci chuťových pohárků může porucha chuti přetrvávat několik týdnů až měsíců (16). V našem souboru jsme identifikovali poruchu chuti trvající déle než 6 měsíců u 3 pacientů, u všech bylo nutno chordu v průběhu operace přerušit. Další poměrně vzácnou komplikací je patologická stimulace lícního nervu. Tuto komplikaci jsme řešili u jednoho pacienta, u něhož silné zvukové podněty byly doprovázeny záškuby v inervační oblasti stejnostranného lícního nervu. Úprava nastavení stimulačního módu s redukcí stimulačních prahů na definovaných elektrodách vedla k odstranění patologické tvářové stimulace zvukovými podněty.

Diagnostika vertiginózních obtíží po kochleární implantaci je velmi obtížná, vzhledem k široké škále možných příčin. Na prvním místě je nutné zvažovat souvislost závratí s příčinou, která vedla ke ztrátě sluchu Rutinní součástí baterie předoperačních vyšetření je na našem pracovišti i otoneurologické vyšetření, k předoperačnímu vyloučení patologie vestibulárního aparátu. Závratě způsobené elektrickou stimulací sakulu či jiné části vestibulárního aparátu jsou časově vázány na aktivaci implantátu (4). Nesprávné uložení elektrodového svazku může být diagnostikováno zobrazovacím vyšetřením. Benigní paroxyzmální vertigo je další z možných postimplantačních příčin, které je poměrně snadno diagnostikovatelné a léčitelné. Únik perilymfy z kochleostomie či kulatého okénka je diskutovanou a patrně častou příčinou přetrvávajících závratí (11). Typickým znakem perilymfatické píštěle je závrať evokovaná náhlými tlakovými změnami, například při kašli, kýchnutí, fyzické námaze, zvýšení nitrobřišního tlaku a může být vyvolána Valsalvovým manévrem. Detekce možného chronického úniku perilymfy je však velmi složitá. Karimi a spol. prezentovali výsledky pozorování deseti pacientů po KI s rotačními závratěmi, u nichž provedli transtympanickou revizi středouší s opětovným utěsněním kochleostomie fascií, přičemž u šesti pacientů došlo po revizní operaci k signifikantnímu zlepšení a u tří pacientů k úplnému vymizení obtíží (10). Jak bylo zmíněno, na našem pracovišti při kochleární implantaci s postupem času a zkušeností upřednostňujeme techniku přístupu do vnitřního ucha skrze kulaté okénko. Inzerce elektrod je prováděna atraumatickou technikou a elektrodový svazek je ve finální fázi obložen fasciálním štěpem k prevenci perilymfatické píštěle. Vertiginózní obtíže dlouhodobějšího rázu byly řešeny u 3 pacientů v prvních letech implantačního programu. Operační revize implantace z důvodu závrativých stavů nebyla v našem souboru pacientů indikována.

Kochleární implantace je operační výkon celosvětově soustředěný do implantačních center s cílem udržení co nejvyšší kvality. Procento případných komplikací nepřímo koreluje s délkou implantačního programu a počtem provedených operací v daném centru (2, 3). Literárně udávaná četnost závažných komplikací se pohybuje v rozmezí 3,2-10,2 % (14). V našem centru jsme zaznamenali alespoň jednu závažnou komplikaci u 5 (6,5 %) pacientů, přičemž v meziročním srovnání je zřejmý zřetelný trvalý pokles komplikací s rostoucí erudicí implantačního centra a snížením jejich incidence v posledních 3 letech na 2,5 %.

ZÁVĚR

Kochleární implantace je standardní a bezpečnou metodou rehabilitace sluchu u pacientů s těžkým sluchovým postižením. Procento chirurgických komplikací nepřímo koreluje s délkou implantačního programu a naprostou většinu tvoří komplikace mírné, přechodného charakteru a úspěšně řešitelné konzervativními postupy. Závažné komplikace jsou spíše ojedinělé a se vzrůstající erudicí centra se jejich četnost trvale snižuje.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Břetislav Gál, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

LF MU a FN u sv. Anny

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: b.gal@fnusa.cz