Kontinuální monitorace glykemie u starších pacientů léčených inzulinem

Souhrn

Pacienti vyššího věku s diabetem mellitem léčení inzulinem jsou ohroženi výskytem hypoglykemií. Hypoglykemie je spojena se zvýšenou morbiditou i mortalitou. Ve stáří často přítomné komorbidity, smyslové a kognitivní poruchy snižují schopnost dodržovat pravidelnost v stravovacím a pohybovém režimu. Výsledkem je větší kolísání glykemií. Bez provádění adekvátního selfmonitoringu úspěšná a bezpečná léčba není možná. Ale právě schopnost a ochota k jeho provádění u geriatrických nemocných rovněž klesá. Nové technologie, jako je FGM (okamžitá monitorace glykemie) nebo některé formy CGM (kontinuální monitorace glykemie) rozšiřují možnosti selfmonitoringu glykemií, jsou jednoduché a zvyšují tolik žádoucí bezpečnost léčby.

Klíčová slova:

okamžitá monitorace glykemie – FGM – kontinuální monitorace glykemie CGM – diabetes mellitus – geriatričtí nemocní – hypoglykemie

^Úvod

Péče o diabetiky 1. typu se zlepšuje, proto není výjimkou, že se tito pacienti dožívají seniorského věku. Rovněž diabetici 2. typu nezřídka vzhledem k progresi choroby (vyhasnutí inzulinové sekrece) dospějí k potřebě léčby inzulinem. Diabetes mellitus 1.typu (DM 1. typu) se může také ve vyšším věku de novo manifestovat.

DM 1. typu se vyznačuje kolísáním glykemií. Podmínkou jeho úspěšné léčby je přesné dávkování inzulinu, pro kterou je nezbytná monitorace glykemie. V současné době máme 3 možnosti selfmonitoringu glykemie: měření pomocí glukometru, okamžitou monitoraci glykemie FGM (flash glucose monitoring) a kontinuální monitoraci glukozovými senzory CGM (continuous glucose monitoring). Glukozové senzory se zavádějí do podkoží a monitorují koncentraci glukozy v intersticiální tekutině, většinou v 5ti minutových intervalech. Naměřená data se bezdrátově přenášejí do mobilního telefonu anebo do inzulinové pumpy. V případě FGM je pacient informován o hladině glukozy po přiložení přijímače do blízkosti senzoru (0–4 cm). Vlastní kontinuální monitorace CGM informuje o vývoji koncentrace glukozy automaticky a je opatřena alarmy při překročení cílového rozmezí. Největší výhodou FGM a CGM je schopnost zaznamenat trend vývoje glykemií, který nelze posoudit ani při velmi častém měření glykemie glukometrem. Díky posouzení trendu glykemie lze snáze upravit dávku inzulinu, složení stravy a plánovat pohybovou aktivitu, což je podstatou tzv. flexibilního režimu. Bez znalosti trendu glykemie jsou diabetici léčení inzulinem odkázání na tzv. fixní režim, s pravidelným příjmem sacharidů a pravidelným plánováním pohybu, což zejména v seniorském věku nebývá snadné. S přibývajícími komorbiditami, ztrátou kognitivních funkcí a jiným funkčním omezením se zvyšuje u diabetiků riziko kolísání glykemií (glykemická variabilita), které je spojeno se zvýšeným výskytem hypoglykemií s neblahými zdravotními důsledky. Hospitalizace pro hypoglykemii je v seniorském věku podstatně častější než pro hyperglykemii (22).

^{Okamžitá monitorace glukozy – Flash glucose monitoring – FGM}

Free Style Libre   

Informace o hladině a vývoji glykemie je poskytnuta v okamžiku přiblížení speciálního přijímače „čtečky“ do blízkosti zavedeného senzoru (0‒4 cm). Senzor je zavedený po dobu 14 dnů do podkoží paže a nemusí se kalibrovat pomocí glukometru. Nahrazuje tedy měření glykemie odběrem krve z prstu. Vysílač je fixní součástí senzoru. Poskytuje informaci nejen o okamžité glykemii, ale i o jejím vývoji. Samotný senzor ukládá data 8 hodin, po přiložení čtečky je informace nahrána a zůstává v čtečce po dobu 3 měsíců. Aplikace i obsluha senzoru jsou velmi jednoduché a skutečnost, že nahrazuje odběr krve z prstu, je u pacientů velmi oblíbená. Nevýhodou je nepřítomnost alarmů a s nimi informace o nepříznivém vývoji glykemie. Na druhou stranu řada pacientů alarmy netoleruje. Ve vyšším věku může být problém i s jejich interpretací. Zejména jednoduchost použití a možnost skenování glykemie nejen samotným pacientem, ale i např. pečující osobou nebo personálem zdravotnického (či sociálního) zařízení, upřednostňuje tuto metodu monitoringu glykemií v seniorském věku. Jedná se sice o dražší technologii oproti používání glukometru, ale současné nastavení úhrad zdravotními pojišťovnami (od 1.12.2019 je plně hrazena u pacientů s DM 1. typu na intenzifikovaném inzulinovém režimu) ji umožnilo stát se dostupnou a používanou v seniorském věku. Pacienti s jiným typem diabetu, než je DM 1. typu, kteří jsou ohroženi hypoglykemií a nejsou schopni provádět selfmonitoring glykemie glukometrem, si mohou tuto technologii pořídit jako samoplátci (roční náklady jsou 40 000 Kč).

Účinnost okamžitého monitoringu glykemii byla sledována ve studii IMPACT (23), do níž byli zařazeni diabetici 1. typu, výborně kompenzovaní, (HBAlc pod 58 mmol/mol), s dobou trvání nemoci více než 5 let. Byli randomizováni do 2 skupin, do větve s monitorací pomocí FGM, druhá pomocí glukometru. Vyřazeni byli pacienti se syndromem nevnímání hypoglykemie. Během 6 měsíců se nezměnila kompenzace DM dle HBA1c, ale ve skupině s FGM se prodloužil čas strávený v cílovém rozmezí (3,9–10 mmol/l) a snížil se čas strávený v hypoglykemii (pod 3,9). Frekvence skenování ve větvi s FGM byla 15× denně, měření glukometrem průměrně 5,5× denně.

Je prokázáno, že kompenzace DM 1. typu je přímo úměrná frekvenci selfmonitoringu. Kompenzace se zlepšuje až do počtu 10–13 měření glukometrem za den (24). Obecně doporučená frekvence měření glykemie je u DM 1.typu 4 a více měření denně. Tohoto cíle ale nejsou všichni pacienti schopni dosáhnout. Frekvence měření (skenování) glykemie je u FGM průměrně 15× denně (23), navíc výhoda trendů i celodenního a nočního záznamu glykemií. Nesporným pozitivem je jednoduchost aplikace i obsluhy, s tím spojená jednoduchost edukace a zejména bezbolestnost nahrazující několik vpichů do prstu denně.

^{Kontinuální monitorace glukÓzy CGM}

Monitorace v reálném čase (Real-Time CGM, otevřený záznam)

Do podkoží zavedený senzor měří glukozu v intersticiu a data jsou bezdrátově přenášena do mobilního telefonu anebo do inzulinové pumpy. Životnost senzoru je dle typu 6–10 dnů, poté se musí vyměnit. Většina dostupných senzorů se musí kalibrovat 2× denně pomocí změření glykemie na glukometru. Výjimkou je senzor Dexcom G6, který se kalibrovat nemusí, nahrazuje tedy měření vpichem z prstu. Kontinuální senzory zaznamenávají hladinu glukozy a její trend každých 5 minut a jejich hlavní výhodou je možnost nastavení alarmů, při překročení cílového rozmezí glykemie. Jsou tedy vhodné zejména u pacientů s poruchou rozpoznávání hypoglykemie.

Zaslepené systémy

Druhou možností kontinuální monitorace jsou tzv. zaslepené systémy, které se využívají zejména k diagnostice, posouzení správnosti nastavení léčby a k výzkumným účelům. Do podkoží zavedený senzor snímá hladinu glykemie a data ukládá do paměti. K jejich vyhodnocení dochází retrospektivně, obvykle za 7 dnů.    Slouží k diagnostice nepoznaných hypoglykemií, k posouzení efektu změny léčby apod.

Starší dospělí s diabetem léčení inzulinem mají vyšší riziko závažných hypoglykemických příhod (25). Hypoglykemie a obavy z ní snižují kvalitu života osob s diabetem. Výskyt hypoglykemií zvyšuje morbiditu a mortalitu, může provokovat poruchy srdečního rytmu (27), vést k náhlému úmrtí, způsobit postižení mozku, akcelerovat již přítomné kognitivní poruchy. Ve vyšším věku se častěji objevuje syndrom nepoznané hypoglykemie (28), který dále výskyt hypoglykemií zvyšuje.    Spolu se zvýšeným rizikem pádů, kardiovaskulárních onemocnění a kognitivních poruch přispívá k zvýšení rizika ztráty soběstačnosti seniorů s diabetem.

Vzhledem k vysokému riziku, které s sebou hypoglykemie nese, je hlavním cílem léčby starších osob s diabetem nepřítomnost hypoglykemií. Důležité je individuální nastavení terapie s měkčími glykemickými cíli. Léčebnou strategii přizpůsobujeme konkrétnímu pacientovi s ohledem na jeho funkční stav. Význam má nejen samotná aplikace inzulinu, četnost inzulinových injekcí (volba konvenčního x intenzifikovaného režimu), tak aby nedocházelo k opomenutí, nebo naopak zdvojení dávky, ale i schopnost provádět selfmonitoring glykemií, dodržovat dietní opatření apod. Zatímco zdatný senior bez významných komorbidit, bez kognitivního postižení, bez smyslových poruch (zrak, sluch), který se léčí s  DM 1. typu od produktivního věku, může bez zásadního omezení pokračovat v léčbě inzulinovou pumpou, křehký senior závislý na péči druhé osoby naopak profituje z jednoduchého režimu, s aplikací jedné či dvou injekcí inzulinu denně, kterou aplikuje rodina nebo personál home-care.

Mnohé studie prokázaly přínos dlouhodobého používání kontinuální monitorace glukozy na zlepšení kompenzace diabetu (1-6) a zlepšení kvality života (7) u pacientů s DM 1. typu léčených CSII nebo MDI. Podobný přínos byl pozorován i u pacientů s DM 2. typu, kteří byli léčeni inzulinem. (8–11)

Je prokázáno, že riziko závažné hypoglykemie exponenciálně stoupá s věkem u diabetiků léčených inzulinem (12–14). Ve vyšším věku je i vyšší výskyt opožděného rozpoznávání hypoglykemie (15, 16).

Observační studie DuBOse (17) zjistila, že skoro polovina diabetiků 1. typu s déle trvajícím DM stráví víc než 90 minut denně v hypoglykemii pod 3,9mmol/l.

Vliv kontinuální monitorace rtCGM na kompenzaci diabetu u starších pacientů sledovala randomizovaná, multicentrická studie DIAMOND (18, 19). Byli do ní zařazeni pacienti s DM 1. nebo 2. typu léčení inzulinem v intenzifikovaném režimu starší 60 let. Medián věku účastníků byl 67 ± 5 let. Byli rozděleni do dvou větví s monitoringem pomocí glukometru vs rtCGM. Dle výsledků studie DIAMOND vede rtCGM k lepší glykemické kontrole a nižšímu výskytu hypoglykemií ve srovnání s selfmonitoringem glykemií pomocí glukometru. Kromě signifikantního snížení HBA1c ve skupině s CGM došlo i k snížení výskytu hyperglykemií, zlepšení glykemické variabi­lity a TIR (time in range – doba strávená v cíli). Adherence pacientů k používání CGM byla výborná, senzor používali po celou dobu studie (6 měsíců) více než 6 dnů v týdnu.

K podobným závěrům dospěla i studie Polonskeho (21), která hodnotila účastníky s DM na intenzifikovaném inzulinovém režimu starší 65 let. Kromě sníženého výskytu hypoglykemií, zejména těžkých, došlo u studované populace používající kontinuální monitoring glykemie i k významnému zlepšení kvality života.

^Závěr

Starší nemocní s diabetem mellitem léčeným inzulinem jsou velmi ohroženi výskytem hypoglykemií, které mohou zhoršit jejich soběstačnost, kvalitu života, a dokonce je ohrozit na životě. Snížená schopnost hypoglykemie včas rozpoznat a nezřídka přítomné komorbidity riziko ještě dále zvyšují. Léčba musí být volena individuálně, s měkčími cíli, tak aby riziko hypoglykemií bylo sníženo. U DM 1. typu, který musí být léčen inzulinem, ale riziko hypoglykemie ani kolísání glykemií zcela odstranit nelze. Proto je nezastupitelný selfmonitoring. Moderní způsoby kontinuálního nebo okamžitého měření glykemií jsou stále více využívány i u geriatrických pacientů. Zejména pro jejich potenciál snížit výskyt hypoglykemií a poskytnout informaci nejen o aktuální hladině glykemie, ale i o jejím vývoji v čase. Z dostupných možností se ve vyšším věku nabízí zejména okamžitý monitoring pomocí Free Style libre, hlavně pro svoji jednoduchost. Ze systému rtCGM je pro pacienty, kteří necítí hypoglykemie, vhodný bezkalibrační Dexcom G6. Zde je výhodou přítomnost alarmů, ale jedná se o dražší a technicky o něco náročnější technologii. Snímání dat mobilním telefonem a vyhodnocení informací může provádět pečující osoba či personál zdravotnického zařízení.

MUDr. Markéta Kubíčková

III. interní gerontometabolická klinika FN Hradec Králové