Vliv vybraných faktorů na hodnocení důstojnosti seniorů

Souhrn

Vnímání osobní důstojnosti ovlivňuje mnoho faktorů. Naším cílem bylo zjistit vliv vybraných faktorů na hodnocení důstojnosti seniorů v závěru života v jednotlivých doménách Dotazníku důstojnosti pacientů (PDI-CZ). Soubor tvořilo 231 seniorů (průměrný věk 77,2 ± 10,3 roku; 141 [61,0 %] žen; 128 [55,4 %] mělo onkologickou diagnózu). Vliv věku na hodnocení v jednotlivých doménách PDI-CZ se nepotvrdil. Pohlaví korelovalo se „Ztrátou autonomie“, kde měly ženy významně horší hodnocení. Vzdělání ovlivňovalo hodnocení v doméně „Ztráta sociální podpory“. Lepší hodnocení měli senioři s vyšším vzděláním. Sociální situace ovlivňovala hodnocení v doménách „Ztráta smyslu života“, „Ztráta autonomie“ a „Ztráta sociální podpory“. V těchto doménách nejlépe hodnotili svoji důstojnost senioři žijící s partnerem. Vliv onkologické diagnózy se potvrdil u domén „Ztráta smyslu života“ a „Ztráta jistoty“, kde měli onkologicky nemocní senioři významně horší hodnocení. Také se ukázal rozdíl v hodnocení ve všech doménách PDI-CZ u seniorů v jednotlivých typech pracovišť poskytujících jim péči. 

Klíčová slova:

důstojnost – nevyléčitelně nemocný – senior – autonomie – smysl života – sociální podpora – onkologická diagnóza – závěr života

^Úvod

Osobní důstojnost je vícerozměrný konstrukt zahrnující vnímání, znalosti a emoce související se schopnostmi, dovednostmi a respektem (1). Představuje dynamický, měřitelný proces, podléhající v průběhu života neustálým změnám (2, 3). Zahrnuje dimenze, které lze popsat jako lidská existence, vztah a sounáležitost, autonomie a kontinuita vlastního já. Nevyléčitelná nemoc a měnící se zdravotní stav mohou ovlivnit vnímanou důležitost jednotlivých dimenzí spojenou s pocity ohrožení osobní důstojnosti seniora (4). I když jsou příčiny onkologických a neonkologických nemocí odlišné, jejich projevy a důsledky představují řadu společných faktorů, které mohou důstojnost seniorů dramaticky ovlivňovat. Důstojnost z pohledu seniora představuje především úctu vůči sobě samému (sebeúcta) i k druhým a ze strany druhých; a také  participaci a sociální podporu. Ohrožení důstojnosti související s poskytováním péče spojují senioři nejčastěji se závislostí na pomoci druhých, nedostatečnou komunikací nebo pocitem odosobněné péče (5). Vhodným sebeevaluačním nástrojem pro hodnocení důstojnosti ve stáří je Dotazník důstojnosti pacientů (PDI). I když byl PDI primárně vytvořen jako hodnotící nástroj pro terminálně nemocné onkologické pacienty, je v současné době ve výzkumech využíván i u neonkologických a geriatrických pacientů (4, 6). PDI obsahuje 25 položek ‒ problémů, které mají vliv na hodnocení osobní důstojnosti jedince ve fyzické, psychosociální, spirituální a existenciální oblasti (4, 7). Intenzita hodnocená na Likertově škále vypovídá o tom, jak je uvedená skutečnost jedincem vnímána jako problém nebo důvod k obavám (8). Česká verze dotazníku (PDI-CZ) má velmi dobrou reliabilitu (Cronbachovo alfa = 0,916) a obsahuje čtyři domény. „Ztráta smyslu života“ zahrnuje oblasti jako fyzické symptomy, boj s nemocí, přijetí reality, sebehodnocení a kontrola nad životem. „Ztráta autonomie“ je zaměřena na problémy spojené se sebeobsluhou a reakcemi okolního prostředí. „Ztráta jistoty“ tvoří položky související s psychickou a existenciální nejistotou. Poslední doména „Ztráta sociální podpory“ zahrnuje deficity v oblasti podpory rodiny a přátel, nedostatek respektu a porozumění od ostatních (7). Znalost problémů, které ohrožují důstojnost seniorů, pomáhá zdravotníkům poskytovat péči chránící seniory v závěru života před ztrátou důstojnosti.

Cílem studie bylo zjistit vliv vybraných sociodemografických faktorů (věk, pohlaví, vzdělání, sociální situace) a typu onemocnění (onkologické/neonkologické) na hodnocení v oblastech, které jsou významné pro zachování důstojnosti seniorů v závěru života. Dále pak zjistit, zda se liší hodnocení důstojnosti seniorů z různých typů pracovišť poskytujících jim péči.

^{Metodika a soubor respondentů}

Byla realizovaná průřezová studie s použitím dotazníku PDI-CZ. Soubor respondentů tvořili nevyléčitelně nemocní senioři ve věku nad 60 let, kteří byli v paliativním režimu léčby. Senioři byli zařazeni do studie na základě indikace ošetřujícího lékaře. Vyřazujícími kritérii bylo diagnostikované pokročilé stadium demence a závažný smyslový deficit (zrak, sluch). Dotazníkové šetření bylo realizováno u pacientů nad 60 let, kterým péči poskytovaly oddělení onkologie, léčebna dlouhodobě nemocných, lůžkový hospic, domov pro seniory nebo byli v domácí péči ve třech regionech České republiky. Studie byla schválena Etickou komisí Fakulty zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci. Všichni respondenti podepsali informovaný souhlas s účastí ve studii. Administrace dotazníků probíhala v letech 2017–2019 a byla realizována autorkami článku a sestrami z jednotlivých pracovišť. Respondenti měli možnost vyplnit dotazník samostatně nebo s pomocí sestry.

Pro statistické zpracování dat byla využita popisná statistika, Pearsonův a Spearmanův korelační koeficient, test Kruskal-Wallis a Mann-Whitney U-test. Data byla zpracována prostřednictvím software IBM SPSS Statistics 23. Všechny testy byly provedeny na hladině významnosti 0,05.

^Výsledky

Výzkumu se zúčastnilo 231 respondentů, z toho 36 bylo z hospice, 40 z LDN, 39 z domácí péče, 40 z domovů pro seniory a 76 z onkologických pracovišť. Průměrný věk respondentů byl 77,2 ± 10,3 roků; 141 (61,0 %) bylo žen; nejčastější stupeň vzdělání byl „vyučen“ (98 respondentů; 42,2 %); 93 seniorů (40,3 %) žilo s partnerem a 80 (34,6 %) uvedlo, že žijí sami. 128 (55,4 %) seniorů mělo onkologickou diagnózu. Z výsledků uvedených v tabulce 1 vyplývá, že mezi věkem a hodnocením v jednotlivých doménách PDI-CZ nebyl prokázán významný vztah. Co se týká pohlaví, tak mezi muži a ženami byl prokázán významný rozdíl v doméně „Ztráta autonomie“. Ženy měly významně horší hodnocení, tedy vyšší skóre, než muži (průměr 6,71 vs. 5,88;    p < 0,05). Vzdělání korelovalo s doménou „Ztráta sociální podpory“. Nižší skóre (lepší hodnocení) měli jedinci s vyšším vzděláním (průměr 3,69 vs. 5,61; p < 0,01). U faktoru sociální situace se prokázala korelace se třemi doménami, kde měli nejnižší skóre (nejlepší hodnocení) respondenti, kteří žili s partnerem, naopak nejvyšší skóre (nejhorší hodnocení) bylo u respondentů žijících v domovech pro seniory. Jednalo se o domény „Ztráta smyslu života“ (průměr 9,92 vs. 11,33; p < 0,05), „Ztráta autonomie“ (průměr 5,61 vs. 7,08; p < 0,05) a „Ztráta sociální podpory“ (průměr 1,52 vs. 1,83; p < 0,01).

V rámci faktoru onkologické onemocnění měli onkologičtí pacienti s neonkologicky nemocnými seniory významně vyšší skóre (horší hodnocení) v doménách „Ztráta smyslu života“ (průměr 11,07 vs., 9,15; p < 0,01) a „Ztráta jistoty“ (průměr 3,85 vs. 3,23; p < 0,05). Hodnocení důstojnosti se u seniorů z jednotlivých typů pracovišť lišilo ve všech doménách. Senioři z hospice měli nejvyšší skóre (nejhorší hodnocení) ve srovnání se seniory s domácí péčí (nejnižší skóre, tedy nejlepší hodnocení) v doménách „Ztráta smyslu života“ (průměr 13,38 vs. 7,75; p < 0,01), „Ztráta autonomie“ (průměr 8,81 vs. 4,48; p < 0,01) a „Ztráta jistoty“ (průměr 4,41 vs. 3,23; p < 0,05). U domény „Ztráta sociální podpory“ měli nejvyšší skóre (nejhorší hodnocení) klienti domovů pro seniory, a naopak senioři z onkologického oddělení měli nejnižší skóre, tady nejlepší hodnocení (průměr 1,83 vs. 1,51; p < 0,01).

^Diskuse

Výsledky studie prokázaly, že sociodemografické faktory (pohlaví, vzdělání, sociální situace) i onkologická diagnóza ovlivňovaly vnímání důstojnosti seniorů v závěru života. Také se ukázal rozdíl v hodnocení seniorů z jednotlivých typů pracovišť poskytujících jim paliativní péči.

Faktor pohlaví významně koreloval s doménou „Ztráta autonomie“, přičemž ženy v této oblasti hodnotily svoji důstojnost hůře. Důstojnost a autonomie jsou vzájemně propojené a lze je vnímat jako vícerozměrný koncept, který je blízký pojetí osobní identity (9). Na rozdíl od stupně soběstačnosti je autonomie vnitřně zprostředkovaná. Znamená to, že souvisí spíše se stavem mysli než se stavem těla nebo se schopností provádět samostatně různé činnosti (10). Horší hodnocení problémů souvisejících s důstojností u žen potvrdily i další studie (11, 12). Naopak Oosterveld-Vlug et al. (13) uvádí horší hodnocení osobní důstojnosti u mužů. V některých studiích ale nebyl signifikantní vztah mezi pohlavím a důstojností prokázán (14‒17). Rozdíly mohou být dány odlišným kulturním prostředím, typem poskytované péče nebo složením souboru respondentů. Náš soubor byl více heterogenní a zahrnoval seniory nejen z domovů pro seniory, ale také z onkologického oddělení, domácí, dlouhodobé i hospicové péče.

Faktor vzdělání významně koreloval pouze s doménou „Ztráta sociální podpory“. Důstojnost v této oblasti pozitivněji hodnotili senioři s vyšším stupněm vzdělání. Přizpůsobení sociální podpory potřebám pacientů může pomoci zachovat jejich osobní důstojnost (14). Senioři s vyšším vzděláním mají obvykle širší sociální sítě a více zdrojů, které jim mohou pomoci přizpůsobit se problémům spojeným s nemocí. Proto mohu mít pocit větší sociální podpory, což se pozitivně odráží v jejich hodnocení důstojnosti. U některých studií ale nebyl tento vztah prokázán (15, 18). Rozdílné výsledky jednotlivých studií mohou být ovlivněny různým poměrem počtu respondentů s jednotlivými stupni vzdělání ve srovnání s naší studií.

Faktor sociální situace (s kým senior trvale žije) významně koreloval s doménami „Ztráta smyslu života“, „Ztráta autonomie“ a „Ztráta sociální podpory“. Starší lidé, zejména ovdovělí, jsou obzvlášť zranitelní, protože jsou vystaveni různým situacím, potenciálně spojeným s ohrožením nebo ztrátou důstojnosti (19‒21). V naší studii nejlépe hodnotili svoji důstojnost senioři žijící s partnerem. Předpokládáme, že je to důsledek pevného a trvalého partnerského vztahu, který seniorovi v závěru života poskytuje jistotu, pomáhá naplňovat smysl života a zajišťuje fyzickou, sociální i emocionální podporu. Také Chochinov et al. (4) ve studii zkoumající důstojnost u pacientů s různým typem onemocnění, potvrzují, že nejvyšší úroveň sociální podpory dosahovali pacienti žijící v partnerském svazku. Význam sociální interakce a sociální podpory na vnímání důstojnosti u vážně nemocných potvrdily i další studie (11, 22, 23). Podpora rodiny může pozitivně ovlivnit důstojnost a autonomii, snížit sociální izolaci pacientů a podpořit jejich vyrovnání s existenciálními problémy (24). Naopak ztráta autonomie vede k pocitům frustrace a ztrátě důstojnosti (25).

Onkologická diagnóza významně korelovala s doménami „Ztráta smyslu života“ a „Ztráta jistoty“. Cesta k hledání a nalezení smyslu života je u starších lidí s pokročilým onkologickým onemocněním často dynamickým, nerovnoměrným procesem, pevně spjatým s progresí onemocnění, významem nemoci v jejím průběhu ve vztahu k nezávislosti a společenským souvislostem. Důstojnost pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním tak souvisí s příznaky nemoci, komorbiditami, celkovým zdravotním stavem a soběstačností (26, 27).

Hodnocení seniorů z jednotlivých typů pracovišť poskytujících jim paliativní péči se v naší studii významně lišilo ve všech doménách dotazníku PDI-CZ. Pacienti z hospice nejhůře hodnotili důstojnost v doménách „Ztráta smyslu života“, „Ztráta autonomie“ a „Ztráta jistoty“. Může to souviset se skutečností, že v České republice (ČR) je v hospicích hospitalizovaná jen poměrně malá část nevyléčitelně nemocných v závěru života. V letech 2011‒2017 tvořili pacienti z hospice jen 2,5 % ze všech zemřelých v ČR, a 83,4 % hospicových pacientů mělo onkologickou diagnózu (28, 29). Do hospice jsou často přijímáni pacienti s rychlou progresí generalizace onkologického procesu, kteří ale ještě nejsou ve fázi smíření s blížícím se koncem svého života. S tím koreluje i naše zjištění, že senioři s onkologickou diagnózou měli významně horší hodnocení v doménách „Ztráta smyslu života“ a „Ztráta jistoty“. V doméně „Ztráta sociální podpory“ měli nejvyšší skóre, tedy nejhorší hodnocení, senioři z domovů pro seniory. Ztráta sociální podpory a jistoty spojená s nemožností trvale prožívat emocionální podporu nejbližších a malý nebo žádný kontakt s rodinou a přáteli vede často u seniorů prožívajících závěr svého života v institucionálním prostředí k pocitu osamělosti. V institucionálním prostředí je proto velmi důležité nalézt rovnováhu mezi interakcí se zdravotnickými pracovníky a členy rodiny (30).

Je ovšem také potřeba zmínit několik limitů této studie. Jedná se zejména o počty respondentů z jednotlivých typů pracovišť. Dále mohly být výsledky ovlivněny také dalšími proměnnými, které v naší studii nebyly sledovány (například stupeň deprese nebo rozsah a délka poskytované paliativní péče), takže výsledky nelze zobecnit na celou populaci seniorů v paliativní péči. Výsledky ale mohou sloužit jako pilotní studie pro přípravu rozsáhlejšího multicentrického výzkumu s touto problematikou.

^Závěr

Znalost vlivu sociodemografických charakteristik i typu onemocnění na hodnocení osobní důstojnosti seniorů v závěru života je pro poskytování péče chránící jejich důstojnost důležitá. Výsledky naší studie ukázaly, že život v partnerském vztahu významně pozitivně ovlivňuje hodnocení důstojnosti seniorů. Dále pak poukázaly na rozdílnosti v hodnocení důstojnosti u seniorů v různých typech zdravotnických a sociálních zařízení.

Příspěvek byl podpořen z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg č. NU20-07-00100.

Mgr. Renáta Váverková^{1, 2}

PhDr. Mgr. Jitka Tomanová, Ph.D.¹

doc. PhDr. Mgr. Helena Kisvetrová, Ph.D.¹

¹Centrum vědy a výzkumu, Fakulta zdravotnických věd, UP v Olomouci

²II. interní klinika – gastroenterologie a geriatrie, FN Olomouc