Covid-19 a křehký pacient v následné a dlouhodobé ústavní péči

Souhrn

Osoby vyššího věku jsou během SARS-CoV-2 pandemie zvýšeně ohroženy infekcí covid -19, závažnějším průběhem, vyšší mírou komplikací a vyšší smrtností. Asi nejrizikovější skupinu tvoří senioři žijící v zařízeních dlouhodobé péče V práci se zaměřujeme na epidemiologické a klinické aspekty covidu-19 v seniorské populaci, rizikové faktory a klinické projevy covidu-19 u rezidentů s vysokou mírou křehkosti. Pozornost věnujeme klinickým projevům a průběhu onemocnění v zařízeních dlouhodobé péče, interpretujeme údaje o vysoké kontagiozitě a mortalitě při zavlečení infekce do těchto zařízení u nás i v mezinárodním kontextu. Závěrem stručně shrneme strategie pro prevenci infekce covid-19 a management v domovech pro seniory a ošetřovatelských ústavech.

Klíčová slova:

SARS-CoV-2 pandemie – křehký geriatrický pacient – zařízení dlouhodobé péče

^Úvod

V prosinci 2019 byl hlášen výskyt případů atypické pneumonie v čínském Wu-chanu (1). Koncem roku byl identifikován původce tohoto onemocnění, který byl označen jako „nový koronavirus“ a podle klinických projevů nazván „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“ (SARS-CoV-2). Pro onemocnění vyvolané tímto koronavirem pak Světová zdravotnická organizace použila označení „coronavirus disease 2019 (COVID-19)“. Následně se onemocnění pandemicky rozšířilo do 188 zemí a k 15. 6. 2020 byl celkový počet nemocných    8 051 732 a    371 857 zemřelých (2).

Infekcí covid-19 s těžkým průběhem jsou postiženi především starší nemocní a mortalita ve věkové skupině 75/80+ dosahuje v některých zemích až 20 %. Prakticky z celého světa byly hlášeny narůstající počty nakažených a zemřelých v institucionální péči typu nursing homes, care homes, long-term care (LTC) facilities – tedy v zařízeních odpovídajících našim domovům pro seniory (DS) a domovům se zvláštním režimem (DZR), domovům pro osoby se zdravotním postižením, Alzheimer centrům a následným ošetřovatelským lůžkům. Pacienti a rezidenti těchto zařízení jsou ve věku obvykle nad 80 let, trpí řadou komorbidit (věk i komorbidity se prokázaly být rizikovými faktory pro nakažení, těžší průběh a úmrtí), mají výrazně sníženou funkční rezervu, soběstačnost a u více než poloviny i omezené kognitivní funkce. Rezidenti také žijí ve velmi těsném sociálním kontaktu a ze všech uvedených důvodů tak představují vysoce rizikovou skupinu. Navíc tato zařízení byla na počátku pandemie jen v minimální či nedostatečné míře vybavena osobními ochrannými pomůckami, mají omezené prostorové a personální podmínky pro karanténní opatření a izolaci nemocných a v sociálních zařízeních pracují jen malé počty zdravotnických pracovníků. Proto většina vyspělých zemí zasažených pandemií začala velmi časně v jejím průběhu řešit situaci v zařízeních dlouhodobé péče. Také ČGGS se ve spolupráci se SZÚ, Asociací poskytovatelů sociálních služeb a dalšími subjekty podílela na doporučeních, jak zabránit rozšíření covid-19, opatřeních pro screening a časné rozpoznání onemocnění včetně doporučení pro management nemocných osob a provoz zařízení. Zvláštní pozornost byla věnována též opatřením pro pracovníky v těchto zařízeních (3, 4, 5).

Vzhledem ke společenské závažnosti, mediální atraktivitě i etickým aspektům covidu-19 v geriatrických zařízeních jsme se snažili shrnout v článku poznatky o klinických aspektech covidu-19 u vysoce vulnerabilní skupiny seniorů v dlouhodobé ústavní péči, prezentovat epidemiologické aspekty v mezinárodním kontextu a seznámit s dostupnými doporučeními pro zvládání covidu-19 v dlouhodobé ústavní péči.

^{COVID-19 – klinické aspekty}

Rizikové faktory

Analýzy pacientů s infekcí covid-19 potvrzují, že rizikovými pacienty s těžším průběhem jsou především osoby s vícečetnými komorbiditami. Závažnější průběh tak odráží premorbidně vyšší stupeň fyzické (i kognitivní) křehkosti (6). Většina nemocných s vyšší mortalitou zahrnuje osoby velmi staré a se závažnými komorbiditami, především těžším stupněm kardiovaskulárních chorob (srdeční selhání, těžší formy ICHS), s diabetem, plicními chorobami (CHOPN, plicní hypertenze), renální insuficiencí, obezitou a hypertenzí ad. Vyšší riziko se předpokládá u nemocných a imunokompromitovaných, s malignitou a na biologické léčbě (7,8). Například ve vzorku 355 zemřelých s covid-19 infekcí v Itálii k 17. březnu 2020 – průměrný věk 79,5 roku – trpělo 30 % pacientů ICHS, 35,5 % mělo diabetes, 20,3 % aktivní malignitu, 24,5 % fibrilaci síní, 6,8 % demenci a 9,6 % bylo po CMP. U zemřelých byly přítomny v průměru 2,7 (SD 1,6) chronických nemocí. Jen 0,8 % zemřelých netrpělo žádnou chronickou nemocí, 48,5 % mělo 3 a více chronických chorob (9). Přítomnost většího počtu komorbidit tak přispívá k mortalitnímu riziku (úmrtí „s covidem-19“ vs. úmrtí „na covid-19“). Vyšší smrtnost na covid-19 infekci je opakovaně hlášena u mužů. Přestože vysvětlení pro tento fenomén není jednoznačné, byla obecně vyšší mortalita popsána v minulosti i u hospitalizovaných starších mužů ve srovnání s ženami, a to při srovnatelném počtu/závažnosti komorbidit a srovnatelné míře křehkosti (10). Vyšší věk je nezávislým rizikovým faktorem pro nepříznivý průběh onemocnění. Data italského Istituto Superiore di Sanità ze 17. 3. 2020 potvrdila vyšší smrtnost u nakažených se stoupajícím věkem. Celková smrtnost (case-fatality rate) dosáhla 7,2 %, ale 96,4 % všech zemřelých pacientů bylo starších 60 let. 35,5 % zemřelých bylo ve věku 70‒80 let a 52,3 % zemřelých bylo starších 80 let (9). Také v ČR je vysoký podíl zemřelých ve věku 80 let a více. Podle recentních údajů MZ ČR 67,2 % všech covid-19 úmrtí tvořily osoby starší 75 let. Kumulativní údaje covid-19 zemřelých v ČR k 12. 6. 2020 jsou uvedeny v tabulce 1. Vyšší podíl úmrtí souvisí kromě vyššího výskytu chronických orgánových postižení také se sníženou orgánovou rezervou a narůstající křehkostí u osob nad 75 let (11).

SARS-CoV-19 virus napadá především dolní dýchací cesty. Se stárnutím organismu klesá elasticita hrudníku, sarkopenie snižuje sílu dýchacích svalů, je snížena odpověď CNS na hypoxii, je snížený povrch pro výměnu plynů v alveolech, zhoršená funkce řasinkového epitelu a nižší efektivita kašlacího reflexu. To vše se odráží ve snížené funkční rezervě plic (12). Pneumonie ve vysokém věku je častá a je třetí nejčastější příčinou úmrtí osob nad 65 let. Také CHOPN je nepříznivým prognostickým faktorem covid-19 infekce. Imunosenescence, inflammaging, malnutrice a sarkopenie jsou klíčovými projevy křehkosti a přispívají jak k vyšší náchylnosti starých pacientů ke covid-19 infekci, tak k atypickému klinickému obrazu onemocnění a horší odpovědi na intenzivní léčbu (11, 13).

Klinické příznaky

U symptomatických nemocných je popisováno široké spektrum klinických projevů (Tabulka 2) (14). Jejich výskyt v analyzovaných souborech nemocných se liší v jednotlivých zemích a souvisí nejspíše nikoli s etnickými charakteristikami, ale s tím, zda testováni byli i pacienti s mírnými symptomy nebo pouze pacienti hospitalizovaní. V mnoha zemích s postupující pandemií byli testováni na přítomnost SARS-CoV-19 viru pouze pacienti se závažnějšími projevy vyžadujícími hospitalizaci (např. ve Wu-chanu byla „diagnostickým“ příznakem dušnost, která znamenala již závažnější virovou pneumonii). Mezi časté klinické příznaky patří respirační projevy a nespecifické projevy infekce. Kašel je přítomen u 60 % nemocných, asi u 2/3 jde o suchý kašel, ale u 1/3 je kašel produktivní, dále mohou být přítomny bolesti v krku a rýma. Celková těžká únava, bolesti hlavy, svalů a kloubů, nechutenství jsou časté. Horečka, v počátcích epidemie vyšší než 38 ⁰C byla uváděna mezi symptomy, které měly vést k vyslovení podezření na přítomnost covid-19. Postupně však bylo onemocnění prokázáno i u osob, které měly pouze subfebrilie (37,3–37,5⁰ C). Vzestup teploty může být doprovázen zimnicí a třesavkou. Mezi závažné projevy covidu-19 patří dušnost, pocit tíhy na prsou, bolest na prsou, tachypnoe, cyanóza, pleuritická bolest, které vyžadují urychlenou hospitalizaci pacienta, protože mohou rychle progredovat do kritické fáze onemocnění. V počátečních analýzách z Číny asi 10 % nakažených, v kohortových studiích z dalších zemí až 18 % nemocných má gastrointestinální symptomy – nauzeu, zvracení, průjem, nechutenství. GI symptomy mohou být dokonce jedinými projevy nemoci. U covid-19 pacientů se může objevit náhlá ztráta čichu a chuti, původně se odhadoval výskyt anosmie do 5 %, podrobnější studie z Německa a Itálie prokazují zhoršení či ztrátu čichu až u 30–40 % nemocných. Pleiomorfní kožní projevy zahrnují makulopapulozní, urtikariární a vesikulární erupce a transientní livedo reticularis. U dětí a mladistvých byly popsány „covidové prsty“ na nohou s červenofialovými kožními uzly napodobujícími omrzliny. Další klinické projevy již signalizují jednotlivá orgánová postižení a mohou být způsobeny přímým působením viru, nebo premorbidním postižením orgánové funkce. U covidu-19 byly popsány neurologické poruchy – křečové stavy, akutní cévní mozková příhoda, Guillain-Barré syndrom, encefalitida, poruchy vědomí, závratě. Vzácněji se vyskytuje hepatopatie, akutní selhání ledvin, myokarditida, kardiomyopatie, srdeční arytmie a symptomy dalších orgánových postižení. Tromboembolické komplikace mají příčinu v hyperkoagulačním stavu (byly popsány CMP, mezenterická ischemie, uzávěry periferních tepen u pacientů bez aterosklerotického postižení).

Atypické projevy covid-19 u seniorů

U starších osob však je častá mikrosymptomatologie, kdy typické symptomy covid-19 nejsou plně vyjádřeny a dominují nespecifické projevy, například jinak nevysvětlitelný náhlý pokles soběstačnosti, omezení fyzické aktivity a mobility, někdy i s pády a neuropsychiatrické projevy – pokles kognitivních funkcí, delirium s kolísajícím stavem vědomí, zmateností a dezorientací, popřípadě s psychomotorickým neklidem (hyperaktivní) nebo útlumem a apatií (hypoaktivní delirium) (15). Celkový stav zhoršuje i snížení příjmu potravy a tekutin (riziko dehydratace, hypovolémie, renální insuficience, prohloubení deliria). U seniorů v institucích je nebezpečí, že v důsledku již premorbidně omezených poznávacích schopností nebo komunikace nebudou schopni v případě nových nebo zhoršených potíží tyto signalizovat a přivolat pomoc. Proto zástupci naší společnosti již na webináři SVL ČLS JEP pro praktické lékaře 2.4. 2020 (https://praktickylekar.online/02042020.php) a v konzultacích pro APSS upozorňovali na atypické projevy, edukaci pracovníků a na nutnost několikrát denně pečlivě sledovat nové a neobvyklé změny zdravotního stavu rezidentů.

Symptomy covid-19 u rezidentů zařízení pro dlouhodobou péči

Podrobná analýza klinických projevů covidu-19 byla provedena u 857 rezidentů v holandských ošetřovatelských zařízeních (16) s potvrzenou diagnózou covid-19. Z častých symptomů byla u 70 % nemocných přítomna horečka, u 65 % kašel a u třetiny (33 %) dušnost. Většina nemocných měla jeden (39 %) nebo dva (42 %) z těchto 3 vedoucích „diagnostických“ symptomů. Stejné symptomy však byly přítomny se srovnatelnou frekvencí i u pacientů s jinou respirační infekcí, u nichž byl covid-19 vyloučen (graf 1). Horečku nad 38 ⁰C mělo 68 % nemocných, mírně zvýšenou teplotu 37,5 – 38,0 ⁰C pak 14 %. U pacientů s dušností byla přítomna hyposaturace u 48 %. Častým projevem onemocnění bylo i delirium, které se vyskytlo u 28 % pacientů. Výskyt dalších méně častých symptomů zachycuje graf 2. V ČR nebyly klinické symptomy nemocných sledovány, nejsou známy ani celkové počty nakažených v rezidenčních zařízeních (osobní sdělení UZIS).

Asymptomatický průběh

Absence symptomů je typická pro presymptomatickou fázi onemocnění a odráží dobu od nakažení do doby replikace a uvolnění dostatečného množství virových partikulí způsobující klinické symptomy. Trvá 24‒48 hodin a během této doby již dochází k interpersonální transmisi. U části covid-19 pozitivních potvrzených případů (po vyloučení falešně pozitivních) nejsou po dobu potvrzené přítomnosti viru žádné z výše uvedených klinických symptomů, a jde tedy o klinicky bezpříznakový průběh (asymptomatičtí nosiči). U některých z nich však můžeme najít patologické laboratorní nálezy a také CT plic prokáže plicní postižení (opacitní ložiska nebo uzlovou konsolidaci parenchymu) (14).

Studie provedená v jednom zařízení typu LDN (skilled nursing facility, SNF) s rozšířením nákazy ve státě Washington (USA) potvrdila rychlé šíření covid-19 infekce mezi pacienty a vedla k plošnému otestování všech rezidentů. 30 % rezidentů bylo covid-19 pozitivních, ale z nich necelá polovina (43 %) měla v den testování klinické příznaky. Asymptomatických v den testování bylo tedy 57 %, ale u většiny z nich se symptomy do týdne objevily. Výsledky ukazují, že testování pouze symptomatických osob neodhalí až polovinu již nakažených asymptomatických nemocných (17). V Evropě jsou data dostupná například z Belgie. V domovech seniorů bylo provedeno v období 10.‒16. 4.2020 plošné testování rezidentů na přítomnost viru u 6 398 osob, z nich bylo potvrzených covid-19 pozitivních 1279 osob tj. 20 %. U covid-19 pozitivních však v době testování bylo 69 % asymptomatických. (18). Testování bylo provedeno i u zaměstnanců domovů, kdy 13 % bylo covid-19 pozitivních, ale 73 % z nich bylo bez příznaků.

Zkušenosti z pražského DS

Jeden z největších pražských domovů seniorů poskytuje pobytové služby pro 250 klientů. Stavba je rozčleněna do tří křídel a 8 oddělení. Klienti žijí v 1‒3lůžkových pokojích s vlastním sociálním zařízením.

Nákaza covid-19 se jako první vyskytla dne 18. 3. 2020 u 95letého klienta, který byl den před tím propuštěn z LDN. Objevily se febrilie nad 38 °C a zvracení. Personál stav přičítal dietní chybě. Ten den jsem byla přítomna v domově a získala jsem informace, že nákaza covid-19 se vyskytla u personálu LDN, odkud byl pacient den před tím propuštěn. Díky této skutečnosti se po domluvě s hygienikem uskutečnil převoz pacienta na infekční oddělení Nemocnice Na Bulovce, kde byla potvrzena pozitivita covid-19. Zde dne 22.3. 2020 tento muž zemřel, a stal se tak první obětí koronavirové pandemie v České republice.

Následně byly v DS nejdříve testováni klienti a zaměstnanci, kteří byli pouze v přímém styku s výše uvedeným pacientem. Do týdne jsme však odeslali k hospitalizaci 6 dalších klientů DS s příznaky – horečkou a kašlem. Vzhledem k tomu, že všichni nebyli v přímém kontaktu s prvním nemocným a u všech byla nákaza prokázána, dne 26.3. 2020 bylo z nařízení hygieničky hl. města Prahy provedeno plošné testování všech klientů a zaměstnanců domova. Celkem se covidem-19 nakazilo 20 klientů a 4 zaměstnanci – všichni z jednoho oddělení.

12 ze dvaceti klientů mělo symptomy onemocnění (horečka, kašel, hypoxie), pro které museli být hospitalizováni. 6 z nich (50 % z hospitalizovaných) v nemocnici zemřelo včetně prvního nakaženého „pacienta 0“. Všichni zemřelí byli vysoce polymorbidní ve věku 88 let a starší. Pět klientů (ročníky 1933‒1943) se navrátilo z hospitalizace zpět do domova již jako covid-19 negativní, z toho 4 prodělali bronchopneumonii. Jedna klientka ročník 1939 je doposud hospitalizována (k 16. 5. 2020). Údaje poskytnuté Hygienickou stanicí Hl. m. Prahy ke dni 8.6.2020 uvádějí, že v 11 zařízeních z celkového počtu 75 (14,6 %) poskytovatelů následné zdravotní nebo sociální péče byl hlášen pacient s potvrzeným covid-19. Celkem bylo hlášeno 188 covid-19 pozitivních klientů, z nichž 53 zemřelo, tedy mortalita u této vulnerabilní    skupiny dosáhla 28 %. Zemřelí klienti zařízení následné a dlouhodobé péče tvořili 58 % - tj. téměř dvě třetiny ze všech úmrtí na covid-19 v Praze.

Celkově 8 ze dvaceti nakažených klientů (tj. 40 % všech nakažených v DS) prodělalo nákazu bezpříznakově (ročníky 1925‒1942). K dnešnímu dni 16. 5. 2020 je v domově pouze jedna klientka stále covid-19 PCR pozitivní (ročník 1931).

Zahraniční údaje i naše zkušenosti jsou velice významné pro další postup v prevenci infekce a jejího rozšíření v DS. Jednak dokumentují vysokou kontagiositu SARS-CoV-2 viru s rychlým šířením v institucích pro dlouhodobou péči mezi rezidenty i zaměstnanci. Překvapivým zjištěním je ale i vysoký podíl asymptomatických „nosičů“, tedy s bezpříznakovým průběhem onemocnění, a to i u této vysoce rizikové skupiny seniorů. Z toho pro prevenci vyplývá doporučení striktní izolace nejen covid-19 nemocných ale i asymptomatických osob, které přišly do kontaktu s covid-19 pozitivním pacientem. V případě výskytu infekce covid-19 v zařízení, pak nutnost plošného otestování všech rezidentů i zaměstnanců (19).

Laboratorní nálezy

Až u 90 % nemocných je přítomna lymfopenie, její závažnost je nepříznivým prognostickým faktorem. Změny v počtu leukocytů nemusí být významné, ale asi u 15‒20 % nemocných je přítomna leukocytóza a u 15 % naopak leukopenie. Hodnoty zánětlivých markerů CRP jsou téměř vždy zvýšené (stovkově), stejně jako ferritin, zatímco hodnoty prokalcitoninu zvýšeny nebývají. Zvýšené hodnoty D-dimérů a prodloužení protrombinového času jsou nepříznivými prognostickými faktory. U pacientů jsou zvýšeny hladiny laktát dehydrogenázy, aminotransferáz a kreatinkinázy. Zvýšení hladin troponinu signalizuje kardiální postižení. Zdá se, že přínosné by mohlo být stanovení vybraných cytokinů, jejichž hladiny jsou během covidu-19 zvýšené (IP-10, MCP-3, HGF, MIP-1α) a signalizují nepříznivou prognózu. Dosud však nejsou běžně sledovány.

Klinický průběh

Na základě závažnosti symptomů, laboratorních nálezů a radiologických charakteristik na CT plic rozlišujeme lehký, středně těžký a těžký/kritický průběh onemocnění. Pacienti s mírným průběhem mají lehké až středně těžké příznaky, CT plic bez nálezu nebo jen s lehkou pneumonií (v původní wu-chanské kohortě zahrnující 44 500 pacientů 81 % nemocných, kteří vyhledali lékařskou péči, mělo lehký průběh) (20). Pacienti se středně těžkým průběhem mají obvykle větší počet symptomů, horečku a kašel, Pa02 pod 94 %, tachypnoi, a radiologicky postižení více než 50 % plicního parenchymu (14 % nemocných). U pacientů s kritickým průběhem se rozvíjí akutní respirační distress syndrom (ARDS), septický šok a multiorgánové selhání. Smrtnost (case fatality rate) byla 2,3 % ve wuchanské kohortě, následně v evropských zemích smrtnost míně kolísá, v ČR k 12. 6. 2020 9887 covid-19 pozitivních/329 úmrtí tj. 3,3 %.

Diagnóza

Diagnostická je přítomnost viru, respektive přítomnost virové SARS-CoV-2 RNA metodou „reverse transcription polymerase chain reaction“ (RT-PCR) v respiračním sekretu. Tato metoda je v současnosti primárním laboratorním testem pro potvrzení klinické diagnózy. Ve světě se používají různé RT-PCR eseje, které detekují různé oblasti virového genomu: nucleocapsid (N), obal - envelope (E), spike (S) a RNA-dependentní RNA polymerázu (RdRp) a mají též různou senzitivitu. Výsledek může být kromě použitého testu ovlivněn i místem a kvalitou odběru (vzorky z bronchoalveolární laváže a nazofaryngu mají větší výtěžnost (80-100 %) než z orofaryngu – senzitivita 60 % nebo ze slin (85 %), trváním symptomů (21). Pozitivní výsledek svědčí pro diagnózu COVID-19, negativní výsledek však může být „falešně negativní“ a pokud trvá podezření, doporučuje se provést PCR testování opakovaně následující den, nejlépe ze sekretu z dolních cest dýchacích, pokud jej lze získat.

Výskyt a smrtnost covid-19 v zařízeních dlouhodobé péče v mezinárodním srovnání

Jak jsme již zmínili, osoby staré a velmi staré představují vysoce rizikovou skupinu pro těžší průběh a vysokou smrtnost v porovnání s populací dětského a středního věku. Zatímco z celkového počtu nakažených covidem-19 v ČR bylo jen 10,8 % starších 75 let, jejich podíl na celkové úmrtnosti činil 66.8 % (MZČR data ke 14.5. 2020). Velkou část zemřelých tvoří právě klienti a rezidenti z institucí dlouhodobé péče. Například ve Spojených státech se uvádí, že až 10 % ze všech nursing homes bylo nákazou v různém rozsahu postiženo, podobně jako nové údaje z Velké Británie (kde v počátcích epidemie nebyly počty nakažených ani zemřelých v domovech seniorů registrovány do celonárodní statistiky) (www.ltcCovid.org). Odhaduje se, že covidem-19 bylo postižena asi 2‒3 % všech rezidentů ústavních zařízení, přesto je jejich podíl na celkové úmrtnosti významný. Například smrtnost v LTC institucích v Kanadě podle expertních odhadů dosahuje v současnosti 26 až 29 %. To znamená o 10 až 15 % vyšší, než by odpovídalo celkové smrtnosti stejné věkové kategorie (nad 80 let). S ohledem na dostupná následně zveřejněná data k 10. 5.2020 tvoří zemřelí z institucí dokonce 82 % ze všech zemřelých v Kanadě! (22) Jde jen o týden starší údaje, než jsou zachyceny v tabulce 3 a procento zemřelých v institucích narostlo v Kanadě o 20 %. Z tabulky je zřejmé, že počty zemřelých v institucích jsou vyšší v zemích s celkově vyšším počtem covid-19 pozitivních případů, ale procento zemřelých v LTC institucích (a z těchto institucí) se velmi výrazně liší i mezi zeměmi se srovnatelnými počty zemřelých a pohybuje se od 11 % (Singapur) až po 50‒60 % v Kanadě, Francii a Irsku, a to přesto, že většina zemí přijala plošná opatření populační a opatření pro „speciální populace“ např. domovy seniorů a ošetřovatelské ústavy (23). Pro naši lepší informovanost prezentujeme údaje International long-term care policy network, které se týkají mortality v LTC spojené s infekcí covid-19 (tab. 3, graf 3). Jednalo se o úmrtí osob s covid-19 potvrzenou infekcí a o úmrtí s klinickým obrazem covid-19 (laboratorně nepotvrzených).

Tyto údaje dobře dokumentují disproporční míru rizika starší populace. Současně však jsou signálem, že se zcela nepodařilo ochránit obyvatele zařízení v těchto zemích a je zcela nezbytné pro tato zařízení upravit existující doporučení.

Lze říci, že plošná opatření k ochraně rizikové skupiny seniorů v ČR (zvýšené povědomí o riziku, nevycházení [izolace], sociální distancování, organizované i dobrovolnické služby pro seniory, bezplatná linka pomoci, nákupní doba, poskytnutí OOP a dezinfekce zdarma atd.) přispěla k relativně nízké covid-19 nemocnosti u populace 75+ ve srovnání např. s Itálií. Bohužel podcenilo se riziko možného zavlečení infekce a jejího explozivního šíření v domovech seniorů a LDN. Tato zařízení nedostala v počátku pandemie prioritu v zásobení OOP a také doporučení, jak zvládnout situaci s covid-19 pozitivními pacienty v zařízení sociální péče, přicházela až „za pochodu“, kdy již vzplála ohniska infekce v několika zařízeních a situace byla více medializovaná. Podobné situace byly médii i v odborném tisku popisovány v řadě dalších zemí. Některé země začaly cíleně shromažďovat data o dopadu covidu-19 na instituce dlouhodobé zdravotně sociální péče a komunitní péči (home care), a umožnily tak mezinárodní porovnání situace. V mnoha zemích však informace o těchto nejrizikovějších pracovištích nejsou dostupné. To je bohužel i situace v ČR. Doufáme ještě, že příslib spolupráce UZIS s naší odbornou společností umožní alespoň některá data získat. Dalším metodickým přístupem je sledovat „nadúmrtnost“ (tzv. excess deaths“), která v časovém období epidemie proběhla, v porovnání s předchozími lety.

Zkušenost z DS

Jako klinik s letitou zkušeností a i jako bývalý vedoucí pracovník se zodpovědností v hygienických a epidemiologických opatřeních ve zdravotnických zařízeních (např.s MRSA, klostridiemi, asepsí na operačních sálech, na JIP atd.) jsem ještě před první diagnózou infekce covid-19 v DS dne 18.3. 2020 doporučovala vedení domova udělat včas některá opatření, aby se zabránilo vniknutí a rozšíření koronaviru v domově. V té době bylo v podstatě jediným doporučením omezení/zákaz návštěv klientů.

Hlavní nebezpečí jsem viděla v zavlečení nákazy personálem, který byl naprosto neseznámen s reálným nebezpečím a neměl ani minimální znalosti pravidel, jak zabránit přenosu infekčního onemocnění (např. nosit roušky i mimo styk s klienty, vyměňovat rukavice u každého klienta za nové, nescházet se lidmi z různých oddělení u jednoho stolu v jídelně). Navrhovala jsem zavést po vzoru operačních sálů tzv. libero, tj. pracovníka, který bude kontaktní složkou mezi odděleními, administrativou a ambulancí, vozit materiál, léky, jídlo atd., zavést čistou cestu (např výtah) na oddělení a jinou špinavou cestu (na odpad, prádlo, nádobí…atd.) z oddělení, zavést měření teploty všem pracovníkům (nejen v přímé péči, ale třeba v prádelně, kuchaři, pomocný personál atd).

Druhé nebezpečí jsem předpokládala v zavlečení nákazy cestou klientů, kteří vyjíždějí za vyšetřeními do zdravotnických zařízení nebo se vracejí z hospitalizací. V té době se totiž začaly objevovat první případy onemocnění personálu i pacientů v nemocnicích. Žádala jsem, abych jako praktický lékař byla obeznámena se všemi výjezdy a příjezdy klientů. Vedení DS mi sdělilo, že postupuje přesně podle nařízení zřizovatele a hygieniků, tedy bez větších organizačních opatření, navíc že nemají ochranné pomůcky pro všechen personál. Shodou okolností jsme o tom hovořili v den, kdy jsem diagnostikovala prvního covid-19 pozitivního klienta, který zavlekl nákazu do domova z LDN. Tato situace začala být pro řízení domova velmi stresující a vedení domova okamžitě přistoupilo k úpravě organizačních postupů dle mých návrhů, čím se zcela určitě zabránilo většímu rozšíření covid-19 po domově. Až následně zareagovala státní správa příkazem k zavedení identických opatření a rapidním zvýšením zásobení ochrannými pomůckami do domovů.

Díky následujícím opatřením se nákaza nerozšířila do celého domova a zůstala izolována na jednom oddělení:

1. Izolace covid-19 PCR pozitivních klientů ve vlastních pokojích, ochranné pomůcky při kontaktu mezi personálem a klientem – ochranný plášť, čepice, brýle nebo štít, respirátor FFP2 + rouška, rukavice – před opuštěním pokoje svléknout a vyhodit, boty očistit o rohožku napuštěnou dezinfekcí.

2. Ochrana přenosu mezi personálem a zdravými klienty a mezi zdravými klienty a pozitivními na oddělení s výskytem covid-19, kde by byl přenašečem personál – respirátor celodenně u personálu, výměna rukavic mezi činnostmi mezi jednotlivými klienty.

3. Ochrana přenosu mezi odděleními domova, kde se nákaza nevyskytuje – zákaz stýkání se personálu jednotlivých oddělení, administrativou, ambulancí – např. obědy rozváženy personálu i klientům na místo pracoviště, jídelna byla uzavřena.

4. Na odděleních, kde nebyl výskyt covid-19, udržována ochrana mezi personálem a klienty – roušky, rukavice. Klienti zůstávali na svých pokojích. Pokud bylo nutné, aby opustili pokoj a navštívili společné prostory, museli nasadit roušky.

5. Na oddělení s výskytem covidu-19 byla 3× denně měřena teplota a sledován stav všech klientů, při zjištění teploty nad 37,0 °C sestra změřila SpO2. Na oddělení bez výskytu covidu-19 byla nastavena pravidla stejná, jen 2× denně. Sestra stav na oddělení zaznamenala do mailu pro PL, vrchní sestru a vedení DS.

6. Všem zaměstnancům při příchodu a odchodu do/ze zaměstnání měřena teplota, důrazný příkaz hlásit nevolnosti, kašel, rýmu, teplotu svému nadřízenému.

7. Zdravotní stav klientů byl konzultován se mnou jako s PL, byla jsem k dispozici denně telefonicky od 6–22 h, přítomná v domově 2 dny v týdnu. Zajišťovala jsem zdravotní péči u klientů, rozhodovala jsem o nutnosti odjezdů do zdravotnických zařízení k vyšetření nebo k hospitalizaci, prováděla jsem některé výkony v místě (např. výměna permanentního katétru u mužů, ošetření ran, vyjímání stehů atd.). Důvodem byla eliminace zbytečných rizikových opuštění domova, kdy po návratu by musel být klient v 14denní karanténě. Zároveň bylo nutné zhodnotit akutní závažné zdravotní problémy netýkajících se covidu-19, ale ohrožujících život a zdraví klientů, kdyby nebyly provedeny vyšetření nebo léčba extramurálně.

8. Ambulantní specialisté (ortoped, urolog, diabetolog, endokrinolog, dermatolog, neurolog, psychiatr) do domova neměli přístup a ani sami neměli zájem docházet. Potřebné konzultace se prováděly on-line, bez problémů zasílali potřebné e-recepty.

S odstupem a s povědomím, jak probíhalo toto období vrcholu epidemie covid-19 i v jiných pobytových zařízeních, vidím roli a angažovanost praktického lékaře konkrétního domova pro seniory jako stěžejní. Střední zdravotnický personál není v tak velké zátěžové situaci někdy schopen stanovit, o jaký zdravotní problém se jedná. Setkala jsem se i se situací v jiném pražském DS, kdy z důvodu „hermetického“ uzavření domova ze strachu z nákazy a nepřítomnosti PL v obvyklých ordinačních dnech, nebyla včas u jedné klientky diagnostikována těžká akutní renální insuficience. Podobných příkladů je však více.

Opatření a doporučení pro management covid-19 epidemie v zařízeních následné a dlouhodobé péče.

Tabulka 4 shrnuje nejdůležitější dokumenty a doporučení MPSV, MZČR a APSS a dalších subjektů zahrnujících organizační aspekty epidemie covid-19 pro poskytovatele ústavních sociálních služeb a dlouhodobé zdravotní péče. Uplatnění těchto opatření nepochybně přispělo k omezení počtu nakažených i zemřelých pacientů a klientů a lze očekávat, že i v případě další vlny epidemie by omezilo vznik nových ohnisek nákazy v LTC zařízeních. ČR tak reagovala rychle na zahraniční doporučení např. WHO ze 21. 3. 2020 (Infection Prevention and Control guidance for Long-Term Care Facilities in the context of COVID-19. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019) a další k vydání národních dokumentů stran LTC zařízení s respektováním specifických podmínek ČR systému dlouhodobé péče. V současné době uvolňování plošných opatření se řeší otázky, jak s minimalizací rizika rozvolnit opatření v zařízeních a které indikátory umožní sledovat jejich bezpečnost. Pracovní skupina MPSV, v níž je i zástupce naší společnosti, již připravila plán na postupné rozvolňování (viz tab.4). Doufáme tedy, že až dosud příznivý vývoj bude i nadále pokračovat.

prof. MUDr. Topinková Eva, CSc.¹

MUDr. Renata Petrová²

¹Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

²Soukromá geriatrická ambulance, Praha 4