Výživa ve stáří

Souhrn

Poruchy výživy ve stáří jsou častým jevem. Jejich příčiny jsou multifaktoriální. Malnutrice a sarkopenie limitují přežívání starších a institucionalizovaných nemocných. Včasná diagnostika a nutriční intervence zlepšují výsledky geriatrických pacientů. Na problematiku výživy a hodnocení fyzické zdatnosti seniorů je nutné myslet v každodenní práci s těmito pacienty.

Klíčová slova:
výživa – malnutrice – sarkopenie – nutriční podpora – geriatrický pacient

Stárnutí je zákonitý a fyziologický proces všech živých organismů, kterému se nelze vyhnout. I když umíme arbitrárně definovat kalendářní hranice stáří (65–74 let počínající stáří, 75–84 let stáří, 85–94 let vyšší stáří, 95 let a výše dlouhověkost), často se setkáváme s tím, že kalendářní věk jedince nekoreluje s tzv. biologickým věkem. Ten je ovlivněn nejen fyziologickou involucí organismu, přítomností chronických onemocnění a vlivy prostředí, ale též stavem výživy a fyzickou aktivitou organismu. Dodržováním vhodné životosprávy, dostatkem pohybu a správnou výživou můžeme posílit výkonnost svalstva, centrálního nervového systému, redukovat negativní zevní vlivy a tak příznivě ovlivnit proces stárnutí včetně možného prodloužení délky života.

Vzestupný trend populace nad 65 let věku koresponduje s prodlužující se průměrnou délkou života, zvláště v západoevropských zemích a USA⁽¹⁾. Evropská data ukazují, že problémy výživy se příliš netýkají komunity zdravých, doma žijících starých lidí, ale především akutně nebo chronicky nemocných, hospitalizovaných nebo žijících v sociálních zařízeních⁽²⁾. Stresová, akutně vznikající podvýživa je problémem jak mladších, tak i starších nemocných, zejména akutně nemocných, operovaných a hospitalizovaných. Daleko častěji se však v populaci starších lidí setkáváme s chronickou, proteinkalorickou podvýživou. Kombinace obou pak může být, při limitovaných funkčních rezervách organismu ve vyšším věku, fatální.

Podvýživa u seniorů

Průměrný výskyt podvýživy ve starší populaci je 3–5 %. Významnou proteinenergetickou malnutrici nacházíme u 5–12 % pacientů v domácí péči, 10–38 % ambulantních pacientů, 36–65 % hospitalizovaných a 5–88 % institucionalizovaných⁽³⁾.

Obecně známá jsou celopopulační data o vysokém podílu podvýživy hospitalizovaných pacientů (40 %), rozvoji malnutrice během hospitalizace (30 %), resp. prohloubení již přítomné malnutrice (75 %). U 45 % hospitalizovaných vede malnutrice k prodloužení hospitalizace a zvýšení nákladů na léčbu, 3–4 % hospitalizovaných na její následky zemřou. Alarmující je nízké procento nutriční intervence u takto rizikových pacientů (20 %)

Příčiny podvýživy

Příčiny podvýživy seniorů jsou multifaktoriální. Významný podíl mají změny metabolismu, gastrointestinálního aparátu (GIT) a ledvin. Stav může být modifikován přidruženými chronickými chorobami, častěji se vyskytujícími ve stáří, které mohou ovlivňovat samotný příjem a zpracování potravy (svalová slabost, dechové potíže apod.), resp. svojí povahou rozvíjet podvýživu (ischemická choroba, srdeční selhání, chronická obstrukční bronchopulmonální choroba aj.). Frekventnější medikace může působit anorekticky, ovlivnit resorpci živin a vyprazdňování pacientů. Ve starším věku častější poruchy čichu a chuti ovlivňují množství a frekvenci přijímané stravy. Změny psychiky, demence a poruchy sociální adaptace jsou podobně jako limitovaná mobilita a soběstačnost důležité především v přípravné fázi a fázi vlastního příjmu potravy. V neposlední řadě mají v dnešní době na výživě seniorů podíl faktory socioekonomické.

Změny GIT ve stáří

Trávicí trakt má poměrně velkou rezervu, takže běžný proces stárnutí nemusí přinášet závažnější obtíže. Je však modifikován přidruženými chorobami a častějším výskytem onemocnění GIT ve vyšším věku (27 % starších pacientů přijímaných k hospitalizaci pro GIT symptomatiku)⁽⁴⁾.

Více než 60 % starší populace má poruchy dentice, zapříčiněné osteoporózou, parodontózou, sníženou intenzitou péče o ústní dutinu a zanedbáváním preventivní stomatologické péče^{(5, 6)}. Defektní chrup a případné neuropatie snižují kvalitu žvýkání, což spolu s xerostomií vede k poklesu příjmu stravy.

V oblasti polykání dochází fyziologicky k nevýznamným změnám v oblasti horního jícnového svěrače, eventuálně ke změnám senzitivity jícnu. Dříve užívaný termín presbyezofagus se ale obecně neakceptuje. Dysfagie je proto nejčastěji následkem pseudobulbární paralýzy po cévních mozkových příhodách, neurologických onemocněních (Parkinsonova choroba, sclerosis multiplex, Alzheimerova choroba, myasthenia gravis) nebo vlastního onemocnění jícnu. Může se jednat o orofaryngeální dysfagii nebo o vlastní poruchu koordinace polykacího aktu jícnu. Upozorní na ně kašel při jídle a regurgitace nespolknutého sousta. Nebezpečné jsou tiché aspirace stravy, které unikají běžné diagnostice a mohou být příčinou závažných, často recidivujících bronchopneumonií.

Snížený apetit ve stáří je, kromě zhoršení chuti a čichu (alterace aminokyselin a katecholaminů v hypothalamu, resp. celém mozku, změny fluidity membrán a receptorových funkcí), způsoben zpomalením vyprazdňováním žaludku a snížením adaptivní relaxace žaludečního fundu po jídle⁽⁷⁾. Vliv má častější výskyt refluxní choroby a stařeckých peptických vředů, často potencovaných nevhodnou medikací.

Ve střevě starších osob nacházíme změny architektoniky klků a neuronů myenterického plexu. Časté bakteriální přerůstání je způsobeno achlorhydrií, poruchami motility střeva, neuropatiemi a eventuálně strukturálními změnami při chorobách střev. Takzvaný syndrom stagnující kličky může být jedním z důvodů malabsorpce ve vyšším věku.

Lidé nad 65 let tvoří asi 13 % celé populace, užívají však téměř 30 % veškeré preskribované medikace. I když popsané věkem podmíněné změny ovlivňují funkci GIT, na vlastní vstřebávání léků mají často malý vliv. Změny tělesného složení pak vedou ke zvětšení distribučního prostoru liposolubilních léků a naopak k jeho zmenšení pro léky rozpustné ve vodě.

Změny tělesného složení ve stáří

Se stoupajícím věkem dochází ke snížení biologické aktivity inzulinu a současně snižování periferní receptorové odpovědí inzulinových receptorů ve svalstvu a játrech. Důsledkem je relativní hyperinzulinemie vedoucí ke snížení oxidace glukózy a zvýšení syntézy volných mastných kyselin v játrech a potlačující lipolýzu. Uvedené děje mají za následek hromadění tuku ve svalu, játrech a jiných viscerálních orgánech, poruchu utilizace glukózy a zvýšení podílu volných mastných kyselin se všemi metabolickými následky (metabolický syndrom, ateroskleróza, obezita)⁽⁸⁾. Stoupající podíl tukové hmoty je po 75. roku následován jejím poklesem, patrně v rámci celkové anorexie organismu.

Paralelně s věkem dochází k úbytku svalové tkáně z multifaktoriálních příčin (viz níže), sledované poklesem proteinů v ostatních částech lean body mass – spojovací tkáně, kolagen, imunitní tkáň, transportní a jiné proteiny. Pokles zásoby kalia je nejčastěji spojován s poklesem celkového objemu svalové tkáně. Snížení kostní hmoty provází pokles svalové váhy a fyzické aktivity, podílí se snížený příjem kalcia, vitaminu D a pokles hladiny některých hormonů⁽⁹⁾. Pokles váhy snižuje též termogenní odpověď na chlad.

Mezi třetí a osmou dekádou dochází k poklesu celkové tělesné vody o 11 % u mužů, resp. 17 % u žen. Změny se týkají převážně intracelulární tekutiny, zatímco extracelulární zůstává výrazněji nezměněna.

Energetický výdej v uvedeném období klesá o 10–20 %, resp. přibližně o 2 % na každou dekádu.

Sarkopenie

Vývoj svalové a kostní hmoty vrcholí mezi 20.–25. rokem věku. Od poloviny třetí dekády života dochází k poklesu svalové a nárůstu tukové hmoty (zvláště abdominální), částečně pod vlivem dietních a pohybových návyků. Do 50 let se jedná o pokles odpovídající 5 % na každou dekádu věku, nad 60 let pak o 10 % na dekádu věku, aby v 80 letech dosáhlo snížení hmoty svalstva přibližně o 40 % proti původnímu stavu ve 30 letech.

Redukce se týká zejména svalových vláken typu IIa, IIb, tzv. fázických svalů s převahou rychlých vláken. Podílí se zřejmě věkem podmíněný úbytek kapilár, zmnožení vaziva a změny složení kolagenu. Svalová involuce je potencována fyzickou inaktivitou. Patofyziologicky jde o sníženou syntézu proteinu ve svalu při jeho neměnném odbourávání a věkem podmíněnou mitochondriální dysfunkci s kvantitativním úbytkem mitochondrií. Vliv mají anabolické hormony (testosteron, růstový hormon, insulin like growth factor 1 a dehydroepiandrosteron). Nezanedbatelný je stav výživy – malnutrice je potencujícím faktorem rozvoje sarkopenie.

Výskyt sarkopenie ve vyšším věku je častý – 59 % mužů, resp. 45 % žen, přitom v 10 %, resp. 7 % se jedná o těžkou sarkopenii⁽¹⁰⁾.

Sarkopenie má závažné konsekvence u starší populace – prokazatelně zvyšuje počet pádů, fraktur, morbiditu a nesoběstačnost, zhoršuje respirační funkce a rezervy organismu při onemocněních a traumatech^{(11, 12, 13)}. Svaly v akutní fázi onemocnění fungují jako zásobárna glutaminu, nezbytného pro reparaci poškozených tkání, imunitního systému, jater a GIT ve stresu. V období rekonvalescence jsou pak nezbytné pro úspěšnou rehabilitaci a resocializaci pacienta i po opuštění zdravotnického zařízení. Uvádí se, že po překonání kritického stavu dojde v důsledku sarkopenie a polymyoneuropatie pouze u 12 % k obnovení původní úrovně soběstačnosti, 10 % pacientů má trvalé následky (tzv. long-term ICU illness) a 50 % těchto pacientů nepřežije 1 rok⁽¹⁴⁾.

Diagnostika podvýživy

Malnutrice a sarkopenie ve stáří představují komplexní problém. Včasné rozpoznání umožňuje cílenou intervenci, která může být život zachraňující zvláště ve skupině tzv. křehkých seniorů (definice dle Friedové)^{(15, 16)}.

V diagnostice vlastní podvýživy používáme obvyklou kombinaci nutriční anamnézy, včetně dotazníků, nejčastěji Mini Nutritional Assessment (MNA), antropometrických měření a biochemických markerů.

Orientační hodnocení fyzického stavu umožňují dotazníky hodnocení aktivity denního života, např. Activity of Daily Living (ADL) nebo Instrumental Activity of Daily Living (IADL). Důležitý je však i stav mentálních funkcí, hodnocených např. Mini-Mental Status Examination (MMSE) apod.

Ke zhodnocení vlastní fyzické zdatnosti seniora, která je nejspolehlivějším ukazatelem jeho zdraví a informuje nás o stavu svalového aparátu, resp. sarkopenii, používáme funkční testy. Jednoduché je měření síly svalového stisku (handgrip, dynamometrie), ke složitějším pak patří např. ergometrie nebo spiroergometrie, testy chůze, stand-up test, test přenášení břemene, Short Physical Performance Battery (SPPB), Senior Fitness Test a jiné.

Pokud bychom chtěli objektivizovat množství svalové hmoty, je možné cíleně zvážit některou ze zobrazovacích metod, jako je počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MR), dual energy X ray absorptiometry (DXA), bioimpedance (BIA) nebo experimentální podvodní vážení(17, 18, 19).

Nutriční intervence u seniorů

Neexistuje univerzální doporučení pro výživu seniorů. Je proto potřeba nutriční postupy individualizovat s ohledem nejen na věk, ale též fyzickou aktivitu, aktuální stav výživy a zdravotní omezení.

I když deklarujeme klesající energetickou potřebu s věkem, neznamená to současně redukci objemu stravy seniora. Kvalita stravy musí být stejná, či dokonce vyšší pro limitované vstřebávání a využitelnost.

Příjem energie by měl odpovídat 1,3násobku bazální metabolické potřeby (BMR), při potřebě nárůstu váhy až 1,7násobku BMR. Potřeba bílkovin, nejsou-li důvody k jejich omezení, se obvykle pohybuje mezi 1,0–1,2g/kg/d kvalitního proteinu, u malnutričních nebo v riziku malnutrice 1,2–1,5g/kg/d. Podíl tuků by neměl přesahovat 30 % celkového energetického příjmu, z toho 2–3 % esenciálních mastných kyselin. Sacharidy, nejlépe s dlouhými řetězci (polysacharidy), pak mají tvořit 55–60 % příjmu energie, přitom kolem 5 % by mělo být rozpustné vlákniny. Celkový příjem vlákniny včetně nerozpustné je doporučován kolem 20–25 g denně⁽²⁰⁾. Minerály a stopové prvky nejsou většinou významně alterovány ve vyšším věku, pokud nedochází k jejich depleci ve stravě (kalcium, železo). Subklinické deficity vitaminů jsou časté, ale v běžném životě klinicky nevýznamné. Nemoc a stresová zátěž však může vést rapidnímu poklesu omezených rezerv minerálů a mikronutrientů s akutní manifestací jejich nedostatku (kalium, fosfor, hořčík, zinek, selen, vitaminy skupiny B a C, vitamin D). Neméně důležitý ve vyšším věku je správný příjem tekutin, 1 ml na kcal ,resp. 30 ml na kilogram váhy, nejsou-li důvody k omezení⁽²¹⁾.

Obecné dietní zásady se příliš neliší od zásad zdravé výživy v produktivním věku. Strava by měla být pestrá a s ohledem na časté poruchy chutí více kořeněná. Doporučujeme více vařených a dušených pokrmů, méně smaženého a pečeného na tuku. Zvýšit bychom měli přísun vhodné zeleniny, nejlépe syrové. Preferujeme polysacharidy před jednoduchými cukry. U obézních omezujeme cukr a bílé pečivo. Maso by mělo být libové, obsahovat více drůbeže, optimálně jsou vhodné jedenkrát týdně ryby. Dvakrát denně zařazujeme mléčné výrobky (doporučená dávka odpovídající 250 ml mléka denně). Strava by měla být pravidelná, s ohledem na poruchy polykání a trávení by měl pacient jíst pomalu, častěji (5–6 menších porcí denně), nepřejídat se ani nehladovět. Úpravu a konzistenci je třeba přizpůsobit potřebám a možnostem seniora. Samozřejmé je přizpůsobením diety a nabídky tekutin omezením přidružených chorob. Příjem stravy je také spojen s psychosociálními potřebami a emocemi, proto bychom neměli podceňovat význam vzhledu potravy a prostředí, ve kterém je strava podávána.

Tam, kde vlastní dieta nestačí, bychom měli přistoupit ke zhodnocení potřeby nutnosti nutriční podpory. Kromě uvedené diagnostiky nám v tom může významně pomoci pravidelná práce nutričního terapeuta, který monitoruje stravovací návyky a potřeby pacientů v ambulantní péči, za hospitalizace nebo v zařízeních následné a sociální péče.

K fortifikaci diety můžeme kromě dietních přídavků použít i modulární dietetika (Fantomalt Nutricia, Protifar Nutricia, resp. Fresubin Protein Powder Fresenius Kabi). Při vyšší potřebě nutriční podpory je první volbou enterální cesta. Jedná se o pravidelné popíjení (sipping) malooobjemových přípravků ochucených enterálních výživ, z nichž některé mohou být energeticky nebo proteinově obohacené, eventuálně s podílem vlákniny ke zlepšení tolerance přípravku. Na trhu existují také přípravky respektující omezení z přidružených onemocnění (diabetes mellitus, renální selhávání), eventuálně specificky obohacené (např. omega-3 mastné kyseliny). Cílem však není, aby pacient na úkor sytého sippingu redukoval příjem běžné stravy, která je vždy prioritní. I zde oceníme trpělivou práci nutričního terapeuta, který může s pacientem navázat užší kontakt než lékař nebo zdravotní sestra.

Větší objem enterální výživy obvykle geriatrický pacient, na rozdíl od mladšího, vypít nezvládne, takže možnost pitné enterální výživy zajišťující dominantní proteinkalorický příjem není možná. Nazogastrická sonda, při všech známých rizicích jejího použití, je možným krátkodobým řešením akutně hospitalizovaných pacientů a neměla by být použita jako dlouhodobý nutriční vstup pro podávání výživy. Zde je prioritní místo nazojejunální (nazoenterální sondy), optimálně zaplavané (endoskopicky zavedené) za Treitzovo ligamentum, která při správné poloze umožňuje např. noční režim enterální výživy se stimulací perorálního příjmu běžné stravy přes den. Při potřebě dlouhodobého vstupu (obvykle více než 3 měsíce) je nutné zvolit trvalé řešení – endoskopicky asistované zavedení perkutánní endoskopické gastrostomie (PEG) nebo gastrojejunostomie (PEGJ) v případě poruchy evakuace žaludku. Chirurgickou, více zatěžující variantou, je zavedení chirurgické gastrostomie nebo nutriční jejunostomie, které jsme nuceni volit při neprůchodnosti horního GIT pro endoskop nebo kontraindikaci endoskopicky vytvořeného vstupu. Do všech uvedených vstupů mají být správně podávány výhradně firemně vyráběné přípravky enterální výživy. Důvodem je především nedefinovaná a obvykle nedostatečná kalorická hodnota tekutých či mixovaných diet, riziko zneprůchodnění sondy a možnost bakteriální kontaminace. Podobně jako u sippingů je k dispozici široké portfolio několika firem, včetně obohacených nebo orgánové specifických přípravků.

V případě nemožnosti použití GIT je variantou použití parenterální výživy. Nitrožilní podporu, periferní nebo centrální, běžně používáme u hospitalizovaných pacientů – jako kompletní nebo doplňkovou. Při trvajícím selhání funkce střeva je u velmi omezené skupiny pacientů možné indikovat pravidelné podávání parenterální výživy a hydratace v domácím prostředí cestou trvalého nitrožilního vstupu (tunelizovaný žilní katétr, žilní port, periferně inzerovaný centrální žilní katétr – PICC). U geriatrických pacientů se však nejedná o rutinní postup a musí být zvážena všechna rizika jejího zahájení, často s podporou rodinných příslušníků.

Kromě vlastní nutriční podpory však nesmíme zapomínat na význam fyzické aktivity. Pravidelný přiměřený trénink zlepšující svalovou sílu spolu s časnou rehabilitací po prodělaných inzultech a onemocněních jsou základem úspěchu v léčbě podvýživy a sarkopenie.

Závěr

Starší lidé tvoří významnou část naší populace, která je nejvíce ohrožena malnutricí. Riziko fatálních následků podvýživy se zvyšuje přítomností chronických onemocnění a akutních stavů, zvláště při nutnosti hospitalizace. Klíčové je předcházení rozvoji malnutrice a sarkopenie, resp. její včasná diagnostika, a zejména intervence. Senioři jsou současně skupinou nejvíce profitující z nutriční podpory, pokud byla podána.

Úspěch našeho počínání nemůže být závislý pouze na práci nutričních terapeutů a lékařů specializovaných na problematiku výživy. Vzhledem k frekvenci výskytu je nutné, aby se nad stavem výživy a fyzické zdatnosti staršího pa-cienta zamýšlel každý zdravotnický pracovník, který vešel do kontaktu s takovým pacientem.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705)

Autor a spoluautoři práce prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

MUDr. Michal Šenkyřík, MUDr. Milan Dastych, MUDr. Jitka Prokešová

Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Michal Šenkyřík

e-mail: msenkyraik@fnbrno.cz

Absolvoval Lékařskou fakultu MU v Brně. Od roku 1995 pracuje jako lékař Interní gastroenterologické kliniky FN Brno, pracoviště Bohunice. Atestoval z vnitřního lékařství (1998 a 2003), dále z klinické výživy a intenzivní metabolické péče (2013). V současnosti je vedoucím lékařem JIP Interní a gastroenterologické kliniky a nutričního týmu FN Brno.Je členem České internistické společnosti, Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče, České hepatologické společnosti a České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP. Mezi oblasti jeho klinického zájmu patří intenzivní péče, klinická výživa, pankreatologie a hepatologie.