Nežádoucí účinky NSAID na kolopatie ve vyšším věku

Souhrn

Nesteroidní antiflogistika (NSAID) mají kromě svých pozitivních účinků i účinky nežádoucí. Nejčastějšími z nich je postižení gastrointestinálního traktu. Kromě obecně známého poškození horního GIT narůstá NSAID postižení dolního GIT včetně kolon. Jedním z důvodů je používání enterosolventních a retardovaných forem NSAID, při kterém dosahuje větší množství léčiva distálních partií GIT. Řada kolopatií je častější ve vyšším věku, který je též spojen s častějším chronickým abúzem NSAID.

Předkládaný přehled popisuje negativní vliv NSAID na kolopatie typické pro vyšší věk. Uvedena je jak NSAID kolopatie, která je NSAID přímo podmíněna, tak vliv NSAID na zvýšení rizika krvácení z divertiklů a průběh mikroskopické kolitidy.

Klíčová slova:
NSAID, nežádoucí účinek, kolopatie, geriatrie, divertikulóza, krvácení, mikroskopická kolitida

Nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně kyseliny acetylsalicylové (ASA) jsou léky vyznačující se analgetickými, antipyretickými a protizánětlivými účinky. Jejich efekt je dosažen především inhibicí jednotlivých izoforem enzymu cyklooxygenázy (COX). NSAID se dělí na neselektivní inhibitory obou základních izoforem COX a na selektivní COX-2 inhibitory, které podle některých zdrojů mají méně nežádoucích účinků⁽¹⁾.

Nejčastějším nežádoucím účinkem NSAID je poškození gastrointestinálního traktu (GIT). U pacientů vyššího věku představují GIT nežádoucí účinky NSAID podstatný problém. Důvodem je často chronický abúzus NSAID, navíc v řadě případů v kombinaci s ASA, indikovanou pro její antiagregační účinky⁽²⁾.

Negativní vliv NSAID na horní GIT včetně souvislosti s vředovou chorobou gastroduodena je obecně známý⁽³⁾. Méně známé jsou negativní účinky na tenké a tlusté střevo. Přitom vzhledem k používání inhibitorů protonové pumpy (PPI) a snižující se prevalenci infekce Helicobacter pylori relativně narůstá počet NSAID komplikací z dolního GIT. Podle některých prací již počet hospitalizací z důvodu NSAID poškození dolního GIT dosáhl počtu hospitalizací pro NSAID poškození horního GIT⁽⁴⁾. Dalším možným vysvětlením nárůstu postižení dolního GIT je používání enterosolventních a retardovaných forem NSAID a ASA, vedoucí k vyšší lokální koncentraci léčiva ve střevě a tím k přímé toxicitě⁽⁵⁾. NSAID způsobují jak poškození tenkého střeva (NSAID enteropatie), tak kolon (NSAID kolopatie).

NSAID kolopatie

Jedná se o nejčastější kolopatii způsobenou léky. Až 10 % nově diagnostikovaných kolopatií je podmíněných NSAID⁽⁶⁾. Většina pacientů s NSAID kolopatií má anamnézu dlouhodobého abúzu NSAID, ale slizniční změny byly popsány i u pacientů užívajících NSAID jen několik dní⁽⁷⁾. Lokálním působením NSAID dochází ke zhoršení prokrvení a ke zvýšení permeability střevní sliznice. Sliznice se tak stává citlivější k iritačnímu vlivu střevního obsahu, což vede k zánětlivé reakci⁽⁸⁾. Postižení bývá většinou ileocekální či pravostranné, protože cékum tvoří rezervoár s nejvyšší lokální koncentrací léčiva⁽⁹⁾. COX-2 selektivní NSAID se jeví méně škodlivá^{(8, 10)}, nicméně ne všechny studie toto potvrzují pro dolní GIT komplikace⁽¹¹⁾.

Pacienti s NSAID kolopatií přicházejí pro bolesti břicha, stěžují si na změnu ve frekvenci či charakteru stolice, případně je přivádí váhový úbytek. Symptomy mohou připomínat dráždivý tračník (IBS). NSAID kolopatie se však často projevuje jako okultní či manifestní krvácení do GIT nebo jako sideropenická anemie bez jiných zásadních symptomů. Trvající zánět může vést ke vzniku cirkulárních striktur projevujících se náhlou či intermitentní poruchou pasáže nebo perforací s projevy náhlé příhody břišní⁽¹²⁾. Tyto striktury mají často normální slizniční povrch, protože jizvení probíhá v podslizničním vazivu.

Ke stanovení diagnózy je nezbytná koloskopie se znalostí anamnézy abúzu NSAID. Endoskopický obraz je však nespecifický – erytém, eroze, granularita. Za typické lze považovat pouze již zmíněné stenotizace s normálním slizničním povrchem⁽⁹⁾. Histologické vyšetření může pomoci k odlišení nespecifických střevních zánětů (IBD) a malignity⁽¹³⁾.

V případě nestenotizující formy choroby vede vysazení NSAID většinou k úpravě endoskopického nálezu i potíží pacienta. Při těžších formách vykazují jistý terapeutický efekt metronidazol a aminosalicyláty (5-ASA)⁽¹⁴⁾. Stenózující forma vyžaduje endoskopickou balonovou dilataci či resekční chirurgický výkon po endoskopickém označení stenotického úseku (patologie často není zevně patrná ani palpačně hmatná)⁽¹⁵⁾. Chirurgické řešení je jednoznačné v případě perforace či masivního krvácení a v případě, že není jednoznačně možné vyloučit malignitu⁽¹⁶⁾.

NSAID a další kolopatie vyššího věku

Kromě NSAID kolopatie, která ze své podstaty souvisí s užíváním NSAID, ovlivňují tyto léky řadu dalších chorob tračníku.

Divertikulóza tlustého střeva

Divertikly tračníku představují herniaci mukózy a submukózy přes svalovou vrstvu tlustého střeva. Svoji podstatou se tudíž jedná o pseudodivertikly. V západních zemích převládá postižení levostranného tračníku (90 % pacientů má postižení sigmatu, jen 15 % pacientů má postižení pravého kolon s levostranným postižením či bez něj). Incidence narůstá s věkem – ve věkové skupině pod 40 let méně než 10 %, nad 60 let 30 %, u věkové skupiny nad 80 let je prevalence 50–66 %⁽¹⁷⁾. Většina pacientů s divertikulózou zůstává asymptomatických a jedná se často o vedlejší nález při vyšetření z jiných důvodů, např. pro pozitivní test na okultní krvácení do stolice (TOKS). Potíže má přibližně 20–30 % pacientů s divertikly. Nejčastějšími klinickými manifestacemi divertikulózy jsou akutní divertikulitida a krvácení⁽¹⁷⁾.

Krvácení z divertiklů je nejčastější příčinou enteroragie z dolního GIT, tvoří 30–40 %⁽¹⁸⁾. Vážné krvácení se vyskytne u 3–5 procent pacientů s divertikly. Pacienti s pankolickým výskytem divertikulózy krvácejí častěji⁽¹⁹⁾. Krvácení většinou nesouvisí s divertikulitidou, spíše s oslabením stěny arterie. Riziko krvácení z divertiklů zvyšují NSAID^{(19, 20)}. Pacienti užívající NSAID, u kterých se objeví krvácení z divertiklů, mají též více komplikací⁽²¹⁾. U pacientů s divertikulózou je tudíž vhodné uvážlivé indikování NSAID. Zdá se, že COX-2 selektivní NSAID mají menší riziko krvácení než neselektivní⁽⁸⁾.

Krvácení z divertiklů se klinicky většinou projevuje jako náhlá bezbolestná enteroragie. Jedná se o arteriální krvácení se ztrátami středního až velkého objemu krve s nutností krevních převodů. Krvácení je zjevné, proto by se krvácením z divertiklů neměl vysvětlovat pozitivní TOKS test nebo sideropenická anemie. Krvácení v 70–80 % odeznívá spontánně. K opakovanému krvácení dochází asi v 30 % a je častější, pokud úvodní epizoda byla vážná⁽²²⁾. Riziko třetí epizody krvácení je pak až 50 %, proto někteří autoři doporučují po druhém krvácení resekci⁽²³⁾.

Terapeutické možnosti zahrnují, kromě komplexní intenzivní péče, pokus o endoskopickou či angiografickou hemostázu, v případě selhání pak chirurgické řešení v podobě střevní resekce.

Mikroskopická kolitida

Jedná se o v poslední době stále častěji diagnostikovanou chorobu nejasné etiologie, která se klinicky projevuje především četnými řídkými stolicemi, nadýmáním, křečemi břicha, váhovým úbytkem (průměrně 5 kg). Symptomy mohou připomínat IBS. Typickou osobou je starší žena s anamnézou průjmů v řádu měsíců až let. Potíže se horší po jídle. TOKS test bývá většinou negativní. Mikroskopická kolitida není spojena se zvýšeným rizikem karcinogeneze. Diagnosticky je typická přítomnost zánětu v bioptických vzorcích při absenci významných endoskopických či radiologických známek postižení střeva⁽²⁴⁾. Rozlišují se 2 formy – lymfocytární a kolagenní, lišící se histologickým obrazem.

Maximum počátku těchto chorob je mezi 50 a 70 lety věku, častěji u žen. Postižení se však vyskytuje v kterékoli věkové kategorii. Pacienti s kolagenní kolitidou jsou významně častěji chronickými uživateli NSAID⁽²⁵⁾, předpokládá se tudíž podíl NSAID na poškození sliznice kolon a tím na rozvoji této choroby. Dále byla prokázána souvislost s užíváním PPI a řady dalších léků včetně statinů^{(26, 27)}. Diagnosticky je nezbytná koloskopie s odběry etážových biopsií a jejich histologickým vyšetřením.

Vysazení suspektních léků v případech jimi podmíněných vede často k úpravě ad integrum. Dalšími terapeutickými možnostmi jsou antidiarotika typu loperamidu, 5-ASA, kortikoidy systémové a v poslední době především topické (budesonid), případně azathioprin^{(28, 29)}.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace tohoto článku nebyly podpořeny farmaceutickou firmou.

MUDr. Jan Trna, Ph.D.¹, MUDr. Oldřich Stibůrek, Ph.D.¹, MUDr. Ivo Novotný, CSc.²

¹Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

²Gastroenterologické oddělení,Masarykův onkologický ústav

MUDr. Jan Trna, Ph.D.

e-mail: jan.trna@seznam.cz

Od roku 2005 pracuje na Interní gastroenterologické klinice FN Brno a LF MU. Věnuje se především endoskopii a pankreatologii. V letech 2008 a 2010 absolvoval 15měsíční vědecko-výzkumnou stáž na Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, Rochester, USA.