Specifika péče o tracheostomované dětské pacienty – stále živé téma

Souhrn

Cílem článku je informovat o specifikách péče o tracheostomované dětské pacienty. Snažili jsme se shrnout zkušenosti našeho pracoviště s ohledem na indikace, provedení a zejména pak péči o dětskou tracheostomii. Každé tracheostomované dítě je ohroženo dušením. Nejčastěji je způsobeno obturací kanyly nebo nechtěnou dekanylací. Se základy péče o tracheostomované pacienty by měli být seznámeni odborníci širokého spektra dotčených specializací. Kromě otorinolaryngologů se jedná hlavně o anesteziology, pediatry, pneumology, ale třeba i rehabilitační lékaře. Na našem pracovišti bylo za posledních 6 let provedeno 138 tracheostomií u dětských pacientů. Napříč mnoha obory sledujeme nejednotnost v postupech péče o tracheostomované děti. Péče o tyto pacienty vykazuje jistá specifika proti dospělému pacientovi. Zejména se jedná o provedení výkonu samotného, výběr typu kanyly, frekvenci výměn kanyly, zácvik rodičů v péči o tracheostoma. Dostatečně erudovanou ošetřovatelskou péči o tracheostomovaného pacienta shledáváme vzhledem k vysokému riziku sufokace jako zcela zásadní.

Klíčová slova:

péče – dětská tracheostomie – tracheostomická kanyla

ÚVOD

Tracheostomie je definována jako přímé propojení mezi průdušnicí a přední stěnou krku. První tracheostomie u dětí byla popsána v 19. století v souvislosti s dušením u pacientů s difterií. Často zaměňovaným termínem je tracheotomie, která ovšem označuje samotný chirurgický výkon [1]. Tracheostomie slouží k zajištění dýchacích cest pod místem překážky v horních cestách dýchacích. Morbidita i mortalita tracheostomií u dětí je výrazně vyšší než u dospělých [2].

Indikace tracheostomie se dělí na klasické a rozšířené. Klasickou indikací u dětí je obstrukce dýchacích cest podmíněná vrozenými vývojovými vadami jako subglotická stenóza, laryngokéla, diafragma hrtanu, oboustranná paréza zvratného nervu, kraniofaciální abnormity (jako součást Pierre-Robinova syndromu, CHARGE asociace, Treacherova-Collinsova syndromu), dále benigními nádory jako hemangiom či lymfangiom hrtanu, IMT (inflamatorní myofibroblastický tumor) [3]. Nutnost provedení tracheostomie u zánětů (difterie, epiglotitidy) a aspirací je však dnes již vzácná vzhledem k rozvoji vakcinačních programů, účinné kortikoterapie, ATB terapie a možnosti endoskopických metod. Rozšířenou indikací je například dlouhodobá umělá plicní ventilace (UPV) při neurologických (spinální muskulární atrofie, apalický syndrom, Chiariho malformace) či kardiálních postiženích [4]. Kromě umožnění UPV je zde umožněna toaleta dýchacích cest.

Na rozdíl od dospělých u dětí stále mírně převažují indikace klasické. Se změnou indikačních kritérií k tracheostomii se v posledních desetiletích změnila věková hranice, která se posunula do nižších věkových skupin.

PROVEDENÍ TRACHEOSTOMIE A TYPY TRACHEOSTOMICKÝCH KANYL

Principy techniky tracheotomie se v posledních desetiletích zásadně nezměnily. Výkon se provádí v celkové anestezii. Kožní řez se vede vertikálně, kdy lze lépe exponovat průdušnici. U starších dětí je možné provést horizontální řez. Postupujeme přísně ve střední čáře přes podkoží a páskové svaly, které rozpolcujeme. Následně mobilizujeme isthmus štítné žlázy, při potřebě je možné ho přerušit. Obnažíme průdušnici a verifikujeme krikoidní chrupavku. Po odpočítání prstenců provádíme tracheostomii nejčastěji mezi 3. a 4. prstencem. Předpokladem správné orientace je sledování střední čáry operačního pole. Zejména u velmi malých dětí je snadné proniknout paratracheálně až na úroveň jícnu a páteře. Vstupujeme do trachey, u menších dětí preferujeme vytětí okénka přes přední stěnu, u starších dětí a tam, kde očekáváme dlouhodobé nosičství kanyly, provádíme obrácený U-řez s vyklopením vzniklého laloku (Bjorkův lalok) a jeho vyšitím k podkoží [1]. Tento způsob umožňuje lepší udržení tracheostomického kanálu a výměnu kanyly v následném období. Odpovídající velikost okénka je důležitá pro omezení úniku a i pro fixaci tracheostomické kanyly. Obzvláště u malých dětí dáváme pozor na nadměrné otevření průdušnice.

Důležitým momentem je zvolení správného typu a velikosti kanyly (tab. 1). U dětí s potřebou umělé plicní ventilace vzhledem k možným únikům při UPV volíme kanylu s manžetou (balonkem). V ostatních případech se snažíme užívat kanylu bez manžety, čímž snižujeme traumatizaci tracheostomického kanálu během výměn. Kanylu volíme tak dlouhou, aby nenarážela na karinu, ale na druhou stranu by neměla být příliš krátká, aby nedošlo k jejímu vypadnutí. Kromě klasického úvazu tkalouny kolem krku fixujeme kanylu ke kůži dvěma stehy. Nejčastěji používané typy kanyl jsou jednorázové PVC (Portex), silikonové (Shiley, Rush). Dvouplášťové kanyly (Tracoe) s vyjímatelným středem jsou z bezpečnostního hlediska ideální pro jejich snadnou výměnu. Jejich nevýhodou však je, že vnitřní kanyla je výrazně užší než zevní, čímž dochází k významnému zúžení dechového prostoru. Z tohoto důvodu se užití dvouplášťových kanyl vyhýbáme u velmi malých dětí (obr.1, 2). Kovové kanyly se u dětí již nepoužívají. V případech, kdy je nutné použít dlouhou kanylu (např. malacie nebo stenózy distální průdušnice), zavádíme kanyly speciální, obvykle flexibilní a armované kovovou spirálou (Bivona).

U kanylovaných dětí dochází k opoždění vývoje řeči [5]. K zajištění fonace, pokud to anatomické podmínky umožňují, je možno užít fonační ventily. Užíváme je u větších kanyl, u nejmenších pacientů bývá jejich použití limitované. Variantou je použití fenestrovaných kanyl, které však mohou indukovat tvorbu granulací [6].

PÉČE O TRACHEOSTOMII

V péči o čerstvou tracheostomii je nutné omezit nežádoucí dekanylaci a minimalizovat pohyb kanyly ve stomatu. U pacientů napojených na UPV je vhodné minimalizovat tahy přívodných trubic respiračního přístroje. Dalšími komplikacemi může být emfyzém (případně až pneumothorax a pneumomediastinum), proto je vhodné provádět suturu v okolí kanyly ne zcela těsnou [6]. První výměna kanyly bývá indikována obvykle za týden [7]. Důvodem je vyležení tracheostomického kanálu. Současně se většinou odstraňují i stehy. U menších dětí provádíme výměnu na sále se zajištěním anesteziologem. Pacient je podložený pod rameny, výměna se provádí po zavaděči (lze použít odsávací cévku), který se zavádí do kanyly ve stomatu. Ta se pak po tomto zavaděči vyjme a po stejném zavaděči se vloží nová kanyla. Tento způsob výměny pomáhá udržovat směr tracheostomického kanálu a eliminuje možnost zavedení kanyly paratracheálně.

Pokud dojde k nechtěné dekanylaci dříve, je často velmi těžké zavést kanylu zpět pro rychlý kolaps stomatu, a to zejména u velmi malých dětí. Při pokusu o znovuzavedení užíváme Kiliánův rozvěrač, terén však bývá v důsledku otoku a krvácení obtížně přehledný a mohou vznikat falešné paratracheální kanály. Vždy se jedná o stav akutní sufokace. Ten může vzniknout rovněž při obturaci kanyly hlenem. Další komplikací je tvorba granulací ve stomatu. Je potřeba si uvědomit, že kanyla funguje jako chronické cizí těleso. Granulace lze ošetřit 20% roztokem dusičnanu stříbrného nebo odstranit chirurgicky.

Tlak kanyly může vyvolat sekundární malatické změny přední části průdušnice v místě nad kanylou, kdy dochází k prolapsu do nitra průdušnice a k obturaci, která brání dýchání nad kanylou. Okolí stomatu ošetřujeme vysušujícími pastami (Pityol), nebo naopak hydrokoloidními baktericidními gely (Flamigel). Problematická péče bývá u chronicky aspirujících pacientů pro nedostatečný hrtanový uzávěr, kdy do stomatu pronikají sliny a strava a mohou ho erodovat. V tomto případě je nutná častá toaleta a výměna podložních čtverců. Tracheostomovaného pacienta je potřeba pravidelně odsávat čistými cévkami adekvátního průměru. Snažíme se však vyvarovat nadměrné traumatizaci oblasti kariny odsávací cévkou.

Vzhledem k tomu, že při dýchání kanylou je eliminována funkce nosu jako přirozeného filtru vdechovaného vzduchu, objevují se častěji u kanylovaných pacientů bronchitidy a pneumonie a bývá i zvýšená hlenotvorba [7]. Frekvence odsávání záleží na aktuálním hlenění pacienta. Při běžném hlenění doporučujeme odsávat minimálně 3–5x denně. Příliš časté a neefektivní odsávání může vést ke vzniku atelektázy, arytmie [8], pneumothoraxu, bronchospazmu, hypertenze, nebo naopak hypotenze, snížení plicní compliance a funkční reziduální kapacity plic s nízkým/ nedostatečným dechovým objemem a minutovou ventilací, zvýšením nitrolebního tlaku [9, 10]. Velikost odsávací cévky volíme podle velikosti kanyly, hloubku zavedení cévky v závislosti na délce tracheostomické kanyly (dáno výrobcem). Cévku zavádíme pod konec kanyly. Podtlak se pohybuje v rozmezí 80–120 mmHg (10–16 kPa/100–160 mbar), odsávání by mělo trvat méně než 5–10 sekund. Laváže fyziologickým roztokem jsou za běžného hlenění doporučovány 2x denně, lze použít 2–5 ml [11]. Odsává se stejnými cévkami. Při zvýšeném hlenění je možné k fyziologickému roztoku přidat mukolytikum. Nedostatečné zvlhčení trachey vede k nasychání a častějšímu krvácení.

Výměnu kanyly doporučujeme u dětí provádět pravidelně 1x týdně [7]. Při výrazném hlenění a nasychání sekretu v kanyle si stav někdy vyžádá výměnu i 2x za týden. V tomto ohledu se doporučení v literatuře výrazně liší, a to v intervalu jednoho dne až několika měsíců [12, 13]. Údajů z dostupných studií na dětských pacientech je ovšem málo ve srovnání se studiemi dospělých tracheostomovaných. Vycházíme z doporučení American Thoracic Society, doporučení Great Ormond Street Hospital, Greenwille Childrens Hospital, ta se shodují na výměně u spontánně ventilujícího tracheostomovaného dítěte 1x za týden [13]. Při delším intervalu výměny hrozí nedostatečná průchodnost kanyly a riziko bakteriálního osídlení kanyly. Obzvláště bakteriální osídlení MRSA se stává problémem u pacientů dlouhodobě tracheostomovaných a současně vyžadujících opakované endoskopické kontroly na sále [14]. Nejčastěji je stoma osídleno Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Jako prevence tvorby biofilmu a při léčbě infikovaného stomatu je studiemi doporučována častější výměna kanyly, resp. výměna kratší než 4 týdny [15]. Na druhou stranu existuje studie, jež neprokázala rozdíl v bakteriální kolonizaci stomatu u pacientů s výměnou v intervalu kratším než 4 týdny a delším než 4 týdny [16]. Z pohledu nižšího výskytu granulací ve stomatu doporučují srovnávací studie výměnu kanyly 1x za 14 dní, s přihlédnutím k faktu, že ve studii byly použity údaje většinou o dospělých pacientech [17]. Ovšem je zřejmé, že doporučení se obvykle liší pro pacienty spontánně ventilující v ambulantní péči a s dlouhodobou umělou plicní ventilací. U pacientů s dlouhodobou UPV jsou běžné intervaly výměn delší, často v souvislosti s výměnou celého okruhu.

Několik prvních výměn tracheostomické kanyly je na našem pracovišti prováděno ORL lékařem, s postupným zaučováním rodičů. Před dimisí si musí rodič alespoň 3x vyzkoušet provést výměnu sám, i když ji neplánuje v budoucnu provádět doma samostatně. Získání návyků péče o kanylu a dovednost kanylu samostatně vyměnit jsou pro domácí ošetřování nezbytné. Kanylu měníme s pomocí zavaděče obloukovým pohybem a lubrikujeme gelem (Mesocain gel). Kanylu vždy fixujeme tkalouny navázanými pomocí uzlu tzv. „liščí smyčky“. Jeden tkaloun fixujeme vždy k jednomu křidélku kanyly. Tkalouny poté vzájemně svazujeme obvykle třemi pevnými uzly. Nedoporučujeme zatahovat pouze na mašličku. Míru dotažení kontrolujeme prstem vloženým pod tkaloun. Nedostatečným dotažením riskujeme samovolnou dekanylaci, a to zejména u batolat, jejichž motorické schopnosti a pohyblivost se v tomto ohledu často podceňují. Pod křídla kanyly vkládáme čtverce s antibakteriálním povrchem. Podle potřeby měníme čtverce i několikrát za den. Je potřeba je udržovat stále čisté.

Do běžného a povinného vybavení každého tracheostomovaného pacienta, který se chystá k dimisi, patří: 3 ks tracheostomické kanyly (3 ks/rok jsou hrazeny pojišťovnou), odsávací cévky (pojišťovny hradí v současné době 300 ks/rok), běžně je předepisuje pediatr, dále čisticí sada, přenosná bateriová odsávačka (bývá s doplatkem), inhalátor – doporučujeme ultrazvukový. Pro domácí použití se osvědčují kanyly silikonové, které mají dobrou smáčivost a poměrně málo nasychají. Obecně všechny umělé kanyly časem ztrácejí své fyzikální vlastnosti, zejména pokud jsou opakovaně resterilizovány. Jedná se podle různých výrobců o řády týdnů až měsíců. Vzhledem k úhradovému mechanismu 3 kanyl za rok bývá však běžnou praxí kompromis na hraně životnosti kanyl.

Pacienta propouštíme do domácí péče až ve chvíli, kdy je kompletně přístrojově vybaven a současně po řádné edukaci a praktickém zvládnutí výměny kanyly rodičem. Rodiče jsou poučeni o nutnosti nosit jednu náhradní kanylu vždy s sebou, stejně tak i odsávačku. Rodiče mohou dojíždět na výměny do nemocnice v místě bydliště, nebo provádět výměnu kanyly doma po delším zácviku výměny kanyly v nemocnici pod dohledem. Vždy záleží na individuálních schopnostech rodiče a stavu dítěte.

ZÁVĚR

Každé tracheostomované dítě je ohroženo dušením. Čím menší je dítě a průsvit kanyly, tím větší je riziko sufokace. Výměna kanyly u spontánně ventilujícího dětského pacienta je vhodná 1x týdně, pokud nedochází k zvýšenému hlenění a nasychání lumen kanyly. Správná fixace kanyly je pro bezpečnost pacienta velmi důležitá. Edukovaní a prakticky zacvičení rodiče jsou nezbytným předpokladem bezpečné domácí péče o kanylované dítě.

Došlo: 8. 3. 2021

Přijato: 23. 3. 2021

Korespondující autorka:

MUDr. Manuela Bodláková

Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK

a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: manuela.bodlakova@fnmotol.cz