Historie cystické fibrózy u nás – editorial

Zprávy o cystické fibróze (CF) se v naší literatuře začaly objevovat záhy po skončení 2. světové války. Byly to kazuistiky ojedinělých případů. Prvním souborným referátem byla zpráva Švejcara, Benešové a Houšťka publikovaná v roce 1948, která shrnovala kazuistiky několika kojenců, diagnostikovaných na pražských dětských klinikách nebo sekčně. Během své studijní cesty v USA koncem 50. let zjistil prof. Houštěk, že CF je tam nejčastější příčinou chronických respiračních onemocnění u dětí a rozhodl se pátrat po této nemoci u nás. V roce 1960 byl zaveden potní test a CF se začala diagnostikovat i u starších dětí. Nemocných postupně přibývalo, situace v jejich diagnostice a léčbě však nebyla příznivá. Chyběla účinná pankreatická substituce i přípravky podpůrné enterální výživy. Děti musely dostávat stravu chudou na tuky a byly tudíž podvyživené. Nebyla dostupná účinná antibiotická léčba ani metody moderní fyzioterapie. Medián přežití dětí narozených do roku 1975 byl 13,6 roku.

Po roce 1990 se situace významně zlepšila. Zavedení mikropelet obalených pH senzitivní membránou do léčby pankreatické insuficience umožnilo podávání stravy bohaté na tuky, čímž se výrazně zlepšil stav výživy a následně i prognóza nemocných. Podstatně se zlepšila dostupnost účinných antibiotik. Možnost heparinového uzávěru umožnila dlouhodobou i.v. antibiotickou léčbu. Tým francouzských fyzioterapeutů uspořádal v Praze kurs moderní fyzioterapie a obstaral nám moderní respirační pomůcky. Přesto byl průběh respiračního onemocnění u velké části dětí závažný a vedl k rozvoji komplikací a respirační insuficience. K vzácnějším komplikacím patří alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA), jejíž diagnostiku, průběh a terapii rozebírá jedna ze slovenských prací. Určitým pokrokem bylo zařazení rekombinantní lidské DNázy do léčebního programu v roce 1995. Od roku 1996 jsou u nás prováděny transplantace plic, jejichž počet průběžně narůstá.

Objev genu CF v srpnu 1989 byl počátkem rozvoje nových poznatků o CF. Dnes je známo více než 2000 mutací a variant genu CFTR a soubor našich nemocných patří k nejlépe vyšetřeným souborům na světě. To je velmi důležité pro možnosti zavádění nových metod kauzální terapie modulátory – potenciátory a korektory CFTR proteinu, které jsou cíleny na určité mutace. Uvedení prvního z nich – ivakaftoru (pro mutaci G551D a jí podobné) – znamenalo nesmírný obrat v životě léčených pacientů. Zlepšila se jim funkce plic, klesl počet infekcí dýchacích cest a dokonce se snížila koncentrace chloridů v potu. Výrazně se zlepšila kvalita života i prognóza nemocných. Pokrok v léčbě CF v posledních letech je skutečně obrovský. Ve stadiích klinických studií jsou i nové léky ovlivňující mukociliární clearance, nové protizánětlivé a antiinfekční léky i léky ovlivňující trávení. Dnes je úmrtí dítěte na CF zcela výjimečné. Podle registru americké CF Foundation vzrostl v letech 2000 až 2015 medián predikovaného přežití nemocných z 33,3 na 41,7 roku. Dospělí nemocní studují, pracují, zakládají rodiny a vedou spokojený život.

Stanovení diagnózy CF je především klinické, potvrzené pozitivním potním testem a průkazem dvou CF působících mutací. V roce 2009 byl u nás zaveden screening všech novorozenců, který umožnil včasnou diagnostiku a tím okamžité zavedení léčby. Postižení dýchacího ústrojí může totiž začít již v prvních měsících, jak ukazuje práce dr. Kouckého, kdy je klinická diagnostika často obtížná. Výsledek screeningu však může být falešně negativní, a proto je vždy při suspektních klinických příznacích nutno na CF myslet. Ne vzácně může být výsledek screeningu nejednoznačný, jak vyplývá z práce o diagnostice CFSPID. Je třeba respektovat též etnickou variabilitu, jak ukazuje slovenská studie.

Pro optimalizaci péče o nemocné CF potřebujeme spolupráci dětských lékařů v terénu. Na CF je třeba myslet, při sebemenším podezření indikovat potní test a v případě jeho pozitivity nebo jakýchkoli nejasností odeslat dítě do centra CF. Je jednoznačně prokázáno, že včas zahájená intenzivní péče v CF centru výrazně zlepší prognózu nemocných. Pracuje tam totiž nejen tým lékařů, zaměřených téměř výhradně na CF, ale i sester, psychologů, fyzioterapeutů, sociálních pracovníků, genetiků, mikrobiologů, dietologů a dalších pracovníků, navazujících spolupráci s odborníky přidružených oborů, např. i s porodníky. Pravidelné kontroly v CF centru umožňují sledovat průběh nemoci a včas upozornit na možné komplikace, ať už se jedná o diabetes mellitus vázaný na CF (CFRD), postižení jater a žlučových cest, poruchy kostního metabolismu, na které upozorňuje jedna ze slovenských publikací, kloubní manifestace a autoimunitní projevy, či poruchy ledvin, funkce štítné žlázy nebo amyloidózu. Přítomny jsou i kardiovaskulární komplikace, na které lze upozornit kombinovaným diagnostickým přístupem, jak uvádí práce Kreslové.

Cystická fibróza je onemocnění závažné, nevyléčitelné, avšak léčitelné. Průběh nemoci ovlivňuje kromě zevního prostředí a genetických faktorů především včasná diagnostika a intenzivní léčba v CF centru. Mnoho studií uvádí, že nejčastější příčinou selhání léčby je špatná spolupráce nemocného a/nebo jeho rodiny. Všichni, kdo o nemocné s CF pečují spolu s nemocným a jeho rodinou, tvoří tým, jehož cílem je co nejúčinnější boj s CF a snaha o co nejkvalitnější a nejdelší život. Předkládané práce upozorňují na některé z pohledů na toto onemocnění.

Doc. MUDr. Věra Vávrová, DrSc.

Pediatrická klinika 2. LF UK

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: vera.vavrova@lfmotol.cuni.cz