Psychiatrické poruchy s převahou somatických projevů v dětství a adolescenci

Souhrn

Řada duševních poruch v dětství a adolescenci má kromě symptomů psychických také symptomy somatické. U některých poruch bývají tělesné příznaky první, které jsou zaregistrovány. Jsou to zejména disociativní a somatoformní poruchy. U poruch neurotických se často objevují bolesti břicha, nauzea, bušení srdce, palpitace. Významné somatické důsledky mají poruchy příjmu potravy. Psychické poruchy se somatickými projevy typické pro dětský věk jsou neorganická enuréza, enkopréza a tiková porucha.

Klíčová slova:

orálny alergický syndróm – potravinová alergia – komponentová diagnostika – detský vek

ÚVOD

Mnohé duševní poruchy v dětství a dospívání mají ve své symptomatice i různé somatické příznaky. Tyto symptomy mohou dokonce v některých případech nebo v některých fázích onemocnění převažovat nad příznaky psychickými. I v plném zdraví každý z nás může pozorovat tělesné projevy, které jsou odrazem psychického stavu, např. napětí. Bušení srdce, pocity tlaku v žaludku, průjem nebo časté nucení na močení je patrně každému v takové situaci důvěrně známé. U psychiatrických poruch jsou však různé somatické projevy intenzivnější, trvají delší dobu a výrazně negativně ovlivňují zdraví nemocného. Příkladem může být porucha disociativní [1] nebo somatoformní [2.

Tzv. somatizace psychických obtíží u dětí je častější než u dospělých. Důvodem je menší schopnost dítěte prožívat a registrovat na vědomé úrovni své emoce [3]. Emoční prožitky se pak mohou projevovat buď v chování, nebo ve formě somatických stesků. Deprese u dětí se proto nezřídka projeví jako tzv. „zlobení“, ve formě zvýšené dráždivosti, nerespektování autority dospělých a dalšími poruchami chování, nebo projevy tělesnými [4]. Typické mohou být bolesti břicha dítěte, které se bojí jít do školy [5]. Uvedené tělesné příznaky se často zaměňují za simulaci. V tomto případě však nejde o skutečné předstírání, dítě a dospívající tyto obtíže a bolesti skutečně prožívá, i když somatická vyšetření neukazují na žádné tělesné onemocnění. Vzácně se mohou somatické stesky vyskytnout i u poruchy psychotické, zde však bývají někdy značně bizarní, jsou přítomny další psychotické příznaky.

Mnohá onemocnění stojí na pomezí různých medicínských oborů a ze své podstaty vyžadují interdisciplinární spolupráci. Typickým příkladem mohou být poruchy příjmu potravy [6], tzv. Münchhausenův syndrom, neorganická enuréza nebo enkopréza. Psychický stav od nálezu somatického nelze oddělit. V širokém pojetí tzv. psychosomatický přístup znamená reflektování vzájemného ovlivňování psychického a somatického, a to jak v etiopatogenezi chorob, tak při jejich léčbě. Psychický stav se často podílí na vzniku onemocnění, i když jeho podíl může být rozdílný. Kromě toho se psychické vyladění významně podílí na úspěšnosti léčby, odráží se také na spolupráci pacienta s lékařem [7].

1. DUŠEVNÍ PORUCHY SE SOMATICKÝMI PŘÍZNAKY

Mezi psychiatrické poruchy, u nichž je somatický symptom hlavním příznakem, patří zejména disociativní (konverzní) poruchy a  somatoformní poruchy. Disociativní poruchy jsou charakterizovány tím, že vlivem psychického podnětu dojde k poruše integrace osobnosti. Nepříjemný nebo pro pacienta nepřípustný afekt se transformuje do symptomu. Tyto symptomy mohou být psychické, jako je amnézie na určité období, nebo tzv. fuga, pro kterou je typické kromě amnézie též zdánlivě účelné cestování, na které si pacient zpětně nepamatuje. Může se též objevit disociativní stupor s charakteristickým omezením volních pohybů. Důležité jsou disociativní poruchy, u nichž došlo ke konverzi do somatické symptomatiky. Nejčastěji jde o disociativní poruchu citlivosti, poruchu motoriky a disociativní křeče.

Pro disociativní poruchu citlivosti je typická ztráta citlivosti, která neodpovídá skutečné inervaci a vyjadřuje spíše laické představy o nervovém zásobení.

U disociativní poruchy motoriky je přítomna ztráta schopnosti pohybovat celou končetinou nebo její částí, tato neschopnost může být částečná nebo úplná.

Disociativní křeče se mohou podobat epileptickému záchvatu, avšak na EEG není typický epileptický nález, nedochází k pomočení či pokousání jazyka.

Pro somatoformní poruchy jsou typické opakované tělesné stesky se stálými žádostmi o lékařské vyšetření, ačkoliv dosavadní vyšetření nezjistila žádnou chorobu. Přítomna je potřeba vyhledávat zdravotnické služby pro tělesné obtíže, které však nemají podklad v onemocnění jednotlivých orgánů či orgánových systémů [8]. Je přirozené, že jako první se s těmito pacienty setkávají praktičtí lékaři, respektive praktičtí lékaři pro děti a dorost. Dále jsou nemocní často odesíláni na různá specializovaná pracoviště somatických oborů, kde prodělávají opakovaná vyšetření. Obvykle trvá delší dobu, než je vysloveno podezření na psychický původ obtíží. Typické však je, že postižení nemají náhled duševní nemoci, cítí se být somaticky nemocní a nejčastěji psychiatrickou či psychologickou péči odmítají [9]. V etiologii poruchy se mohou uplatnit vlivy a zátěžové okolnosti psychologické, důležitým faktorem bývá vývoj osobnosti a též rodinná situace. U dětí a dospívajících je význam postojů rodičů velmi důležitý.

Hlavní somatoformní poruchy jsou: somatizační porucha, hypochondrická porucha, somatoformní vegetativní dysfunkce a přetrvávající somatoformní bolestivá porucha. Somatizační porucha je charakterizována alespoň dva roky trvajícími a proměnlivými tělesnými příznaky, pro které není zjištěn žádný organický podklad. Pro hypochondrickou poruchu je typické přesvědčení o přítomnosti jedné nebo více vážných tělesných chorob. U somatoformní vegetativní dysfunkce jsou přítomny různé tělesné příznaky, které jako by byly vyvolány tělesnou poruchou jednotlivých orgánů či systémů, vyšetřením však není zjištěno žádné takové somatické onemocnění [10]. Při přetrvávající somatoformní bolestivé poruše si pacient stěžuje na stálou, těžkou skličující bolest, kterou nelze vysvětlit tělesným onemocněním [11].

Nápadné somatické symptomy jsou též spojeny s Münchhausenovým syndromem (tzv. syndromem barona Prášila). Podstatou Münchhausenova syndromu je předstírání somatických či psychických obtíží, jeho účel není jasný, nejčastěji se interpretuje jako jednání, které má za cíl získat roli nemocného a kontakt se zdravotnickým personálem [12]. Nejde o simulaci, protože ta má na rozdíl od Münchhausenova syndromu přímý a vědomý účelový cíl, například vyhnout se nějaké nepříjemné situaci. Pro pediatrii je důležitá varianta Münchhausenův syndrom by proxy, v zastoupení, u něhož pečující osoba, nejčastěji matka, předstírá, zesiluje nebo navozuje obtíže u dítěte, pro které pak vyhledává zdravotnickou péči a dožaduje se diagnostické a terapeutické intervence.

Kazuistická ukázka

Sedmnáctiletá dívka byla přijata na pediatrickou kliniku po údajném pádu ze schodů, stěžovala si na bolesti hlavy. Pro tyto bolesti byla zahájena mimo jiné infuzní terapie. Postupně se u ní rozvinul septický stav s vysokými horečkami, jejich původ nebyl kompletním somatickým vyšetřením ozřejměn. Byla nasazena antibiotická léčba, přesto však septický stav s kolísáním trval. Následně byla u dívky v nočním stolku nalezena injekční stříkačka, bylo zjištěno, že dívka si touto stříkačkou aplikuje do infuze fekálie. Při dostatečném dohledu a antibiotické léčbě obtíže odezněly, poté byla dívka přeložena na psychiatrické pracoviště. Šlo o případ dosti vzácného Münchhausenova syndromu.

2. NEUROTICKÉ A ÚZKOSTNÉ PORUCHY SE SOMATICKÝMI PROJEVY

Jde o psychické poruchy, u nichž převažují jako symptomy pocity strachu, úzkosti a napětí. Jde tedy o pocity, které zná každý člověk i v plném zdraví, avšak u nemocného jsou mnohem intenzivnější a též trvají delší dobu. Nemocný má zachovanou kontrolu reality, ve svém životě a okolí se normálně orientuje, má též náhled toho, že jeho symptomy jsou cosi cizorodého, i když je nemusí identifikovat jako poruchu. Tím se tato onemocnění odlišují od poruch psychotických.

Na etiologii vzniku neurotických a úzkostných poruch se podílí více faktorů, typická je multifaktoriální etiologie. Důležité jsou vlivy osobnostní senzitivity a zranitelnosti, zde se uplatňují jak genetické vlivy, tak i celkový vývoj osobnosti jedince. U neurotických poruch se též předpokládá dlouhodobé působení nepříznivých vnějších faktorů, jako je např. u dětí a dospívajících rodinná a školní situace, včetně vztahů s rodiči a vrstevníky, podíl může mít i celkový zdravotní stav apod. Mezi neurotické poruchy patří panická porucha, která je charakterizovaná opakovanými atakami masivní úzkosti, je často spojená se somatickými symptomy, jako jsou bolesti na hrudi, palpitace, brnění rukou, závratě, pocity dušnosti [13]. Dalšími poruchami z této skupiny jsou generalizovaná úzkostná porucha a fobická porucha, které jsou rovněž spojeny s častými somatickými projevy úzkosti a napětí [14, 15].

Do skupiny poruch chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a adolescenci patří separační úzkostná porucha. Typická je pro ni nadměrná úzkost, která se u dítěte projevuje při hrozící, ať již reálné nebo domnělé možnosti odloučení od blízkých osob, nejčastěji od matky. Nezřídka se manifestuje neschopností docházet do školy, proto se tato porucha v dřívější mezinárodní klasifikaci nemocí nazývala školní fobie. Jedním z důležitých diagnostických kritérií je výskyt tělesných příznaků, jako je nauzea, bolesti žaludku, bolesti hlavy, zvracení, a to v situacích, kdy dochází k odloučení dítěte od rodiny [16]. Může být i zvýšená teplota. Charakteristické je, že obtíže se vyskytnou ráno před odchodem do školy. Následuje návštěva dětského lékaře, který sice nenachází žádnou specifickou nemoc, ale doporučí často klid na lůžku. Tělesné obtíže poté vymizí, odpoledne se dítě cítí dobře a již zvýšenou teplotu nemá. Je nutné zdůraznit, že u této poruchy dítě nesimuluje, ačkoliv někdy jsou jeho obtíže za předstírané považovány. Tyto obtíže dítě skutečně reálně prožívá, reálná je i zvýšená teplota. V některých případech převažují somatické obtíže nad psychickými a vedou k neustálé nemocnosti, přitom unikne pozornosti, že tyto nemoci souvisí s problémy se školní docházkou.

Kazuistická ukázka

Třináctiletý chlapec nebyl schopen delší dobu docházet do školy, ráno si stěžoval na bolesti břicha, nauzeu, opakovaně zvracel. Byl vyšetřen praktickou dětskou lékařkou, s negativním nálezem. Z anamnézy vyplývá, že chlapec je výrazně vázán na matku, vždy se obtížně adaptoval v novém prostředí, nebyl schopen odloučit se od své rodiny. Z pedopsychiatrického vyšetření vyplynula zejména separační problematika, zvýšená vazba na matku, méně se v rodině angažující otec. V rámci terapie bylo nutné pracovat s rodinou, jak na uvolnění vazby chlapce s matkou, tak i na větším zapojení otce. Probíhala též individuální psychoterapie, chlapec byl medikován antidepresivem SSRI.

3. PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY

Poruchy příjmu potravy představují závažné primárně duševní onemocnění, zahrnující změny v oblasti jak psychické, tak somatické. Jde o nemoc patřící do období posledního půlstoletí, kterou někteří autoři zařazují mezi tzv. civilizační choroby. Postihuje zejména dívky a mladé ženy. Svým počátkem zasahuje velmi často do období puberty a adolescence.

10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí rozlišuje mentální anorexii a mentální bulimii. Přitom je nutno počítat s tím, že obě formy mohou přecházet jedna v druhou. Velmi častý je takový průběh, kdy onemocnění začne jako mentální anorexie a později přejde do mentální bulimie [17]. Někteří autoři používají pojmu bulimarexie. Podle literatury až 50 % pacientek s mentální anorexií přejde do mentální bulimie, podle našich pozorování prakticky 100 % bulimiček uvádí v anamnéze alespoň krátkou epizodu mentální anorexie [18].

Pro mentální anorexii je charakteristické vědomé omezování příjmu potravy a následné hubnutí. Toto hubnutí je spojené s podstatnými tělesnými změnami, které vyplývají z dlouhodobé malnutrice, případně zneužívání laxativ, diuretik, anorektik, někdy spojené se zvracením. Přítomny jsou rovněž psychické změny, depresivní syndrom, zvýšená dráždivost, porucha tělového schématu spojená s nereálným přesvědčením o tom, že pacientka má nadváhu [19].

Mentální bulimie je syndrom charakterizovaný opakujícími se záchvaty přejídání a přehnanou kontrolou tělesné hmotnosti. Přejedení s přetrvávající touhou zůstat štíhlou vedou pacientku k pocitům viny a následné snaze zmírnit následky přejedení, nejčastěji formou vyvolání zvracení. Nemocná si na rozdíl od mentální anorexie uvědomuje chorobnost svých příznaků a mívá snahu zbavit se přejídání a následného zvracení.

Kazuistická ukázka

Patnáctiletá dívka po prodělání těžší tonzilitidy, která jí bránila v dostatečném příjmu potravy, zhubla o 5 kg. Přes uzdravení však v hubnutí pokračovala, uváděla, že nemá chuť k jídlu, následně zhubla o dalších 10 kg. Byla opakovaně vyšetřována na pediatrii, nebyla zjištěna organická příčina obtíží. Dívka byla následně hospitalizována na dětské psychiatrii a zařazena do režimu poruch příjmu potravy. Uváděla, že se cítí být hubená, přibrat by chtěla, ale nejde to pro nechutenství. Byla depresivní, zvýšeně dráždivá, omezovala sociální kontakty. Byla nasazena antidepresivní medikace. Postupně se podařilo hmotnost navýšit. V průběhu psychoterapie se pacientka svěřila, že původně hubnout nechtěla, v důsledku somatického onemocnění však zhubla, byla ráda a v hubnutí již sama aktivně pokračovala.

Specifické poruchy příjmu jídla v útlém a dětském věku

Kromě výše uvedených charakteristik mentální anorexie a mentální bulimie s počátkem v mladším dětském věku se u dětí můžeme setkat se specifickými symptomy vázanými na příjem jídla. Jde o ruminaci a piku, které se vyskytují převážně v raném věku. Podmínkou této diagnózy je nepřítomnost organické příčiny. Ruminace je porucha příjmu jídla spojená s opakovanou regurgitací, u které není přítomna nauzea. V rámci poruchy může dojít k poklesu či stagnaci hmotnosti, dehydrataci a elektrolytovému a metabolickému rozvratu. Porucha může vést až ke kachexii a následnému ohrožení života.

Jako pika je označováno pojídání nestravitelných látek, které nejsou jinak k jídlu určeny. Může se jednat o hlínu, barviva, různé odpadky, písek, vlasy, papír, textilie apod. Rovněž pika je spojena s raným věkem dítěte a ve starším věku přetrvává velmi zřídka. Bývá spojena s deprivačními fenomény a často s nízkou sociokulturní úrovní rodiny.

4. DUŠEVNÍ PORUCHY SE SOMATICKÝMI PROJEVY SPECIFICKÉ PRO DĚTSKÝ VĚK

Mezi tyto poruchy je zařazena neorganická enuréza, neorganická enkopréza a tiková porucha. Jako enurézu označujeme mimovolní pomočení u dětí starších 5 roků, ke kterému dojde nejméně 2x za měsíc. Další podmínkou je, že u těchto dětí vyšetřením nenajdeme organickou příčinu pomočování. Rozlišujeme primární enurézu, u které nebyl nikdy tzv. suchý interval, tj. dítě se pomočuje od narození dosud, a sekundární enurézu, kdy se dítě alespoň 6 měsíců nepomočovalo.

Vlivy psychogenní se prvotně uplatňují spíše u sekundární enurézy. Dítě může reagovat vznikem pomočování na narození sourozence, vstup do kolektivního zařízení, rozvod rodičů, ztrátu blízké osoby, školní problémy atd. Velký význam má neurotizace dítěte samotnými obtížemi, ta pak může enurézu dále zesilovat. I u primární enurézy mohou psychogenní vlivy obtíže zesilovat, např. enuretické dítě se pomočí po hádce rodičů, v očekávání písemky ve škole apod.

Neorganická enkopréza je opakovaná mimovolní defekace u dětí starších 4 roků, při normální konzistenci stolice a bez zjištěné organické příčiny. Rozlišujeme enkoprézu primární, kdy dítě nikdy neudrželo čistotu, a enkoprézu sekundární, kdy již dítě čistotu udržovalo.

Tikové poruchy jsou charakterizovány přítomností mimovolních, rychlých, opakujících se nerytmických pohybů, které neslouží žádnému zřejmému účelu. Postižený nemůže tik ovládat, obvykle jej může na různě dlouhé období potlačit. Motorické projevy nejsou způsobeny žádnou neurologickou či jinak organicky podmíněnou poruchou. Obvykle se neobjevují během spánku. Mezinárodní klasifikace nemocí rozlišuje přechodnou tikovou poruchu, chronickou motorickou nebo vokální poruchu a kombinovanou vokální a mnohočetnou tikovou poruchu, tzv. Tourettův syndrom.

ZÁVĚR

Řada duševních poruch v dětství a adolescenci má ve svých projevech i příznaky somatické. Ty mohou být v jednotlivých případech nápadnější než příznaky psychické. Nezřídka jsou tyto děti a dospívající vyšetřeni v ordinaci praktického dětského lékaře. Je nutné dostatečným vyšetřením vyloučit organickou příčinu symptomaticky. Není však vhodné opakované a donekonečna prováděné vyšetření, které naopak často vede k upevnění a petrifikaci somatické symptomatiky. Zároveň je namístě pátrat po psychosomatických souvislostech těchto obtíží. Indikováno je psychologické a pedopsychiatrické vyšetření a v případě psychiatrické diagnózy adekvátní terapie.

Článek vznikl v rámci programu UK Progres č. Q15 s názvem „Životní dráhy, životní styly a kvalita života z pohledu individuální adaptace a vztahu aktérů a institucí“ a byl rovněž podpořen projektem MZ ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (Fakultní nemocnice Motol).

MUDr. Jiří Koutek, Ph.D.

Dětská psychiatrická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jiri.koutek@lfmotol.cuni.cz