Editorial: Dětská a dorostová psychiatrie ve 21. století

Vážení čtenáři, dostává se vám do rukou číslo věnované dětské a dorostové psychiatrii; oboru, který byl původně reformátory českého lékařského vzdělávání z let 2006–2009 degradován na certifikovaný kurz, a tak nelítostně odsouzen k postupnému zániku (slovenští kolegové zůstali těchto experimentů ušetřeni). A skutečně, mezi roky 2009–2012 se do certifikovaného kurzu v celé České republice přihlásili pouze dva uchazeči, zatímco 20 lékařů, předpokládaných podle dřívějších trendů, se pro dětskou a dorostovou psychiatrii navždy ztratilo. Vypočetli jsme, že s takovým vývojem se někdy kolem roku 2019 obor definitivně rozpadne. Naštěstí se tak nestalo. Ministr MUDr. Holcát v roce 2013 vrátil moudře pedopsychiatrii mezi základní, samostatné specializace, a proto se zde dnes můžeme věnovat odborným věcem, nikoli loučení s ostatními lékařskými obory.

Obor dětské a dorostové psychiatrie byl téměř celé dvacáté století ovlivňován především psychologickými a sociálními přístupy. Od přelomu milénia jsme však svědky razantního nástupu neurobiologického směru, který mapuje biologickou podmíněnost psychiatrických poruch v dětství a zkoumá možnosti moderní farmakoterapie. Hnacím motorem neurobiologického výzkumu se staly pediatrické neurovědy, genetika a zobrazovací metody. Tímto procesem se zásadně změnila filosofie oboru a pedopsychiatrie se zásadním způsobem přihlásila k hlavnímu proudu medicíny.

Další změny se odehrály v oblasti psychiatrické epidemiologie. Poruchy autistického spektra jsou neobvyklým příběhem diagnóz, jež se během posledních 30 let celosvětově staly z diagnóz vzácných, které většina lékařů nikdy neviděla, diagnózami běžnými. Poslední, loni publikované údaje o prevalenci autismu udávají jeho výskyt jako 1 na 59 dětí. Vysvětlení takového vývoje bývají nejčastěji multifaktoriální a dosud nepřekročila spekulativní rámec. Specificky českou změnou posledních tří desetiletí, která je však pravděpodobně relevantní také pro většinu postkomunistických zemí, je raketový vzestup výskytu mentální anorexie. Ještě v roce 1989 byla mentální anorexie v dětství a dospívání ojedinělou diagnózou, s níž se dětští psychiatři setkávali jednou, dvakrát ročně. Dnes však pacientky s touto diagnózou tvoří zhruba pětinu veškeré klientely naší kliniky a nezdá se, že by vzestupný trend již kulminoval. Nepřekvapuje, že výzkumy v této oblasti etiologicky poukazují na konzumní způsob života a nezdravou inspiraci nepřirozeně hubenými módními ikonami, jejichž portréty bývají ještě nezřídka upraveny ve Photoshopu.

Z klinického hlediska musíme zdůraznit, že v dětské a dorostové psychiatrii se nemoci manifestují jiným, často méně jednoznačným způsobem než v dospělé psychiatrii. V diagnostice musíme mít na paměti vývojové hledisko, tedy že se nemoc projevuje v závislosti na dosaženém vývojovém stupni dítěte. To platí u celé řady diagnóz, které máme společné s dospělou psychiatrií. Například u schizofrenie v dětství málokdy v počátcích vidíme jasně vyjádřené bludy a halucinace, podle kterých lze ve starším věku onemocnění spolehlivě diagnostikovat. Naopak vídáme řadu obrazů plíživého začátku schizofrenie, kdy hlavními příznaky bývají nepřiměřené nálady, izolace od společnosti vrstevníků, školní problémy nebo abnormální, někdy až asociální chování. To klade velké nároky na diagnostickou preciznost. Náš obor také klade mnohem větší důraz na komunikaci s celou rodinou, nikoli jenom s nemocným jedincem, a na psychoterapii obecně.

Kromě diagnóz shodných s dospělým věkem má dětská psychiatrie v péči i mnoho diagnóz, jež jsou považovány za poměrně specifické pro náš obor. Jsou to již zmíněné poruchy autistického spektra, hyperkinetické poruchy, mentální retardace, enuréza, enkopréza a poruchy chování. Na odděleních dětské psychiatrie nalézají pomoc rovněž týrané a zneužívané děti, stejně jako děti po sebevražedném pokusu nebo v suicidálním riziku.

V předkládaném čísle jsou dva články věnovány problematice poruch autistického spektra. To kopíruje celosvětový trend, že těmto diagnózám je věnována zdaleka největší publikační pozornost ze všech pedopsychiatrických diagnóz. Každoročně je o nich dle databáze PubMed publikováno přibližně tři tisíce článků. V prvním článku se MUDr. Kratochvíl Vaněčková zabývá tématem unikátním i z mezinárodního hlediska. Ačkoli probíhá řada výzkumů autismu založených na telefonickém interview, dosud nikdo nezkoumal faktor spolehlivosti rodičovských výpovědí v takovém uspořádání; autorka prokazuje, že to může mít významný dopad na výsledky. V druhém článku doc. Dudová představuje souhrn poznatků o roli maternálních autoprotilátek v etiopatogenezi autismu.

Doc. Trebatická pak přináší aktuální pohledy na farmakoterapii depresivní poruchy u dětí a adolescentů. Doc. Kocourková se zaměřuje na specifika posttraumatické stresové poruchy v dětství a postupné rozšiřování klinické definice této jednotky. Prim. Koutek se zabývá ve svém příspěvku psychiatrickými poruchami s převážně somatickými projevy a mapuje tak pole společného působení dětské a dorostové psychiatrie s ostatními pediatrickými obory.

Prof. MUDr. Michal Hrdlička, CSc.

přednosta Dětské psychiatrické kliniky

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: Michal.Hrdlicka@fnmotol.cz