Hemoptýza
Autoři:
T. Jeník; P. Pohunek
Působiště autorů:
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise:
Čes-slov Pediat 2016; 71 (4): 244-245.
Kategorie:
Kapitoly z „Diferenciální diagnostiky v pediatrii“ (VI)
Klinická situace
Dítě má příměs krve ve sputu či vykašlává čerstvou krev.
Základní pojmy
Hemoptýza je definována jako expektorace krve či příměs krve ve sputu. U dětí je méně častá než u dospělých, také proto, že menší děti často nevykašlávají a sputum s případnou příměsí krve polykají. Nejčastěji přicházejí s hemoptýzou děti do 5 let a starší 11 let.
Posouzení závažnosti stavu a doplnění anamnézy
CAVE! Prvním krokem musí být posouzení závažnosti stavu a zhodnocení kardiopulmonální stability dítěte.
U dětí nelze přesně posoudit závažnost hemoptýzy podle množství vykašlané krve. Důležité je proto klinické posouzení závažnosti vzhledem k věku dítěte a odhadovaným krevním ztrátám.
- Ptáme se na odhad množství vykašlané krve.
- Hodnotíme krevní tlak, barvu sliznic a kůže, pulzovou a dechovou frekvenci.
CAVE! U velkých krevních ztrát je dítě dušné, bledé, může mít tachykardii a jevit známky počínajícího šoku.
Hemoptýzu může doprovázet kašel, starší pacienti popisují bublání v oblasti hrudníku, které předcházelo hemoptýzu. Někteří udávají bolest na hrudi, která může naznačit, na které straně zdroj krvácení je. Prvním příznakem může být i „divná“ chuť v ústech po kašli.
Další kroky
Vyloučit jiný zdroj krvácení než jsou dolní cesty dýchací.
Při pravé hemoptýze je krev jasně červená nebo narezavělá, může být také napěněná či s příměsí sputa.
- Po epistaxi může dítě vykašlat krev zateklou do dolních cest dýchacích.
- Při hemateméze může dojít k aspiraci s následným vykašláním krve. Na zdroj krve ze zažívacího traktu může upozornit kyselé pH vykašlaného krvavého obsahu.
- Ptáme se na předchozí zvracení s příměsí krve a na krvácení z nosu. Při podezření na zdroj v ORL oblasti odešleme dítě na ORL vyšetření.
Možné příznaky vedoucí k diagnóze
- Známky respirační infekce (kašel, febrilie, rýma) – tracheobronchitida, pneumonie.
- Známky bakteriální respirační infekce, vykašlávání hnisavého sputa s krví – plicní absces.
- Dosud zdravé dítě, náhlý vznik potíží – aspirace cizího tělesa.
✓ Cílený dotaz na případnou epizodu zakuckání nebo známou aspirační příhodu.
CAVE! Hemoptýza se může objevit několik dnů až týdnů po aspiraci.
- Kontakt s tuberkulózou, hubnutí, nechutenství, kašel, subfebrilie – tuberkulóza.
- Anamnéza pádu, úderu do hrudníku, dopravní nehody – plicní kontuze, poranění dýchacích cest.
- Známé chronické onemocnění s poškozením plicní tkáně (bronchiektázie, cystická fibróza, primární ciliární dyskineze, chronické aspirace) – exacerbace chronického onemocnění.
CAVE! Hemoptýza je častou komplikací u pacientů s cystickou fibrózou a bronchiektáziemi, a to zejména ve věku nad 11 let.
- Intolerance zátěže, pokašlávání, event. subfebrilie, minimální hemoptýza – Goodpastureův syndrom, difuzní alveolární krvácení.
CAVE! Ani při větším krvácení do alveolů se nemusí zjevně patrná hemoptýza objevit.
Hemoptýza s poklesem saturace i na 100 % kyslíku, poslechový nález šelestu na hrudi – plicní arteriovenózní malformace.
- Známá vrozená srdeční vada – kardiální hemoptýza.
- Další přidružené krvácivé projevy - koagulopatie.
- Anamnéza intoxikace nebo inhalace škodlivých látek:
✓ amiodaron, propylthiouracil, penicilamin;
✓ oxid dusný, pesticidy, kokain.
Základní postup u dítěte s hemoptýzou v ambulanci PLDD nebo na LSPP
- Zhodnocení základních životních funkcí (P, D, TK, SaO2) k posouzení závažnosti stavu.
CAVE! Pokud jsou známky větších krevních ztrát, je nutné dítě odeslat ihned RZP s doprovodem lékaře na nejbližší dětské lůžkové oddělení s JIP.
- Zhodnocení známek infekční etiologie.
- Hledání známek úrazového mechanismu.
- Zhodnocení poslechového nálezu se snahou o zjištění případné lateralizace.
- Růst, vývoj, paličkovité prsty.
- Změny tolerance zátěže.
Laboratorní a pomocná vyšetření u dítěte s hemoptýzou v ambulanci PLDD nebo LSPP
- Krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, trombocyty, retikulocyty.
CAVE! Normochromní normocytární anémie je známkou akutních krevních ztrát. Mikrocytární hypochromní anémie značí ztráty chronické.
- Koagulační parametry.
- Skiagram hrudníku:
✓ Hledání zdroje (infiltrát, absces);
✓ Typickým nálezem při hemoptýze jsou infiltráty, které mohou být ložiskové, ale i difuzní a oboustranné. Kalcifikace mohou svědčit pro probíhající tuberkulózu. Skiagram hrudníku může upozornit na bronchiektázie.
Další vyšetření dítěte s hemoptýzou po hospitalizaci
Cílem je nalezení zdroje krvácení a zamezení pokračování nebo opakování krevních ztrát. Pokračující krvácení může pacienta ohrozit jak omezením ventilace až do míry vzniku asfyxie, tak krevními ztrátami a postupným poškozením plicního parenchymu.
Bronchoskopie – může lokalizovat místo krvácení a pomoci tak intervenčnímu radiologovi při cíleném ošetření zdroje. Výkon je rizikový tím, že může dojít k obnovení krvácení. Je proto třeba provádět ji šetrně a rychle, v celkové anestezii včetně svalové relaxace, aby nedocházelo k dráždění ke kašli.
CAVE! Pokud jsou po čerstvém krvácení nalezeny zátky tvořené koagulovanou krví, není rozumné se snažit je odstranit, neboť je velmi pravděpodobné, že se krvácení obnoví.
U většího krvácení je vhodnější provedení výkonu rigidním bronchoskopem, který umožní lépe odsávat a také zajistit lepší účinnost ventilace než při užití bronchoskopu flexibilního.
CT angiografie – v posledních letech standardní vyšetřovací metoda při hledání zdroje krvácení. Metoda je neinvazivní a se současnými technickými možnostmi včetně 3D rekonstrukce umožnuje velmi dobrou vizualizaci cévních struktur.
Digitální subtrakční angiografie – spojuje výhodu kvalitního zobrazení cévních struktur s možností následného intervenčního zákroku (embolizace zdroje). Jde o invazivní katetrizační výkon, k němuž je třeba pacienta připravit především stabilizací koagulačního systému.
CAVE! Dětský pacient s hemoptýzou musí být řešen v centru, které má dostupné příslušné vyšetřovací metody a zázemí JIP nebo JIRP.
Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorostČlánek vyšel v časopise
Česko-slovenská pediatrie
2016 Číslo 4
- Horní limit denní dávky vitaminu D: Jaké množství je ještě bezpečné?
- Syndrom Noonanové: etiologie, diagnostika a terapie
- Isoprinosin je bezpečný a účinný v léčbě pacientů s akutní respirační virovou infekcí
Nejčtenější v tomto čísle
- Bolest na hrudi
- Hemoptýza
- Jak hodnotit vysoce senzitivní troponin T u novorozenců?
- Současný pohled na vrozené syndromy selhání kostní dřeně (vyžádaný článek)