Bolest na hrudi

Učebnice medicíny se obvykle člení podle oborů, tělních systémů nebo diagnóz. V praxi ale lékař řeší zcela jiné situace: pacient přichází s určitým problémem, příznakem, projevem nemoci nebo abnormálním laboratorním nálezem a očekává od lékaře, že stanoví správnou diagnózu a navrhne léčení. Lékař tedy musí provést diferenciální diagnostiku – postup specifický pro medicínu, který dovoluje s vysokou pravděpodobností vybrat z možných alternativ tu správnou.

Nakladatelství Galén vydalo v závěru roku 2014 druhé, rozšířené vydání „Diferenciální diagnostiky v pediatrii“. Má pomoci lékaři prvního kontaktu v řešení problému dětského pacienta. Prvním úkolem je rozhodnout, zda určitý problém je závažný či nezávažný, zda hrozí nebezpečí z prodlení, zda postačí sledování, nebo zda doporučit další vyšetření u specialisty. Cílem knížky je přispět ke zvýšení kompetence, ale i profesního uspokojení praktického dětského lékaře. Budeme rádi, pokud mu tato knížka umožní řešit více medicínských problémů v jeho ordinaci a pomůže mu odlišit stavy běžné od stavů skutečně složitých či závažných. Jsme rádi, že vydavatel vyslovil souhlas s uveřejněním vybraných oddílů knížky na stránkách Česko-slovenské pediatrie.

Jan Lebl, Jiří Bronský, Petr Pohunek a Tomáš Seeman

koordinátoři knížky

KLINICKÁ SITUACE

Rodiče přivádějí dětského nebo dospívajícího pacienta stěžujícího si na bolest na hrudi.
Někdy je tento příznak zmíněn i jako méně urgentní při plánovaném vyšetření pro jinou příčinu.

Základní pojmy

Bolest na hrudi se vyskytuje kdykoliv v průběhu dětství, nejčastěji se ale objevuje u adolescentů. V dětském věku není častým symptomem. Vzhledem k závažnosti tohoto symptomu u dospělých je ale bolest na hrudi vnímána dítětem i jeho rodiči s daleko větším emocionálním podtextem. I když v dětském věku bolest na hrudi má zřídkakdy závažnou příčinu, systematický přístup k vyšetření musí především rychle objasnit příčinu potencionálně život ohrožující situace.

ZPŘESNĚNÍ ANAMNÉZY

• Je bolest náhle vzniklá, opakující se či chronická?
• Jak dlouho bolest trvá?
• Je v anamnéze úraz?
• Je bolest zvýrazňována palpací hrudníku?
• Má pacient známky respirační infekce a teplotu?
• Je bolest vázaná na exkurze hrudníku při hlubším dýchání nebo kašli?
• Vyzařuje bolest z místa vzniku nějakým zřetelným směrem?
• Je patrný vztah bolesti s podáváním stravy či s ulehnutím?
• Užívá pacientka hormonální antikoncepci?
• Kouří pacient?
• Je v anamnéze pacienta chronické onemocnění (astma, cystická fibróza, autoimunní choroba, srpkovitá anémie, onemocnění srdce)?
• Je v rodinné anamnéze údaj o výskytu kardiomyopatie, arytmie, vředové choroby?
• Lze identifikovat možnou psychogenní příčinu (vztahová problematika, rodinná situace, problémy ve škole atd.)?

DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÝ POSTUP

Muskuloskeletální bolest

Muskuloskeletální bolest je nejčastější příčinou bolestí na hrudi u dětí.

• Je-li v anamnéze úraz a pokud je dítě bez dušnosti, může být příčinou bolesti poranění žeber či páteře. Za těchto okolností většinou bývá bolest bodavá, lokalizovaná do postiženého místa, objeví se nebo zesílí při tlaku na postižené místo, může zesilovat při dechových exkurzích hrudníku. Je indikován rentgenový snímek skeletu hrudníku a páteře.

CAVE! Pokud má dítě i dechové potíže, může se jednat o traumatický pneumothorax, ev. hemoperikard. Dítě musí být ihned transportováno na specializované pracoviště.

• Pokud v anamnéze není úraz, může se jednat o kostochondritidu či spazmus interkostálních svalů. Bolest se zvýrazňuje palpací na hrudi. Provedeme rentgenový snímek hrudníku, dítě je třeba objednat k ortopedickému vyšetření.

CAVE! Náhle vzniklá bolest při větší fyzické zátěži, někdy při horských túrách a zejména u pacienta vysokého vzrůstu a astenického habitu, může mít příčinu v primárním spontánním pneumothoraxu. Bolest bývá lokalizována do postižené oblasti, bývá spíše bodavá. Často je provázena dráždivým pokašláváním. Při pneumothoraxu většího rozsahu je provázena i dušností. Poslechově bývá u rozsáhlejších pneumothoraxů oslabené dýchání na postižené straně a omezení dechových exkurzí. Provedeme rentgenový snímek hrudníku a při potvrzení pneumothoraxu odešleme na chirurgické pracoviště k rozhodnutí o dalším postupu.

• U dítěte s existujícím chronickým plicním onemocněním (s rozvinutými bronchiektáziemi, cystickými změnami, intersticiálním onemocněním) je pravděpodobně příčinou náhle vzniklé bolesti sekundární spontánní pneumothorax. Vzácně se setkáme s pneumothoraxem u pacienta s astmatem nebo je pneumothorax komplikací silného kašle u infekčního či intersticiálního plicního onemocnění. Pneumothorax může být komplikován pneumomediastinem a podkožním emfyzémem. Provedeme rentgenový snímek hrudníku a pacienta odešleme k hospitalizaci na specializované pracoviště ke zvážení potřeby chirurgické intervence a terapii základní příčiny pneumothoraxu.
• Bolest na hrudi může být vyvolána postižením parietální pleury, bránice, stěny hrudní nebo velkých dýchacích cest. Plicní parenchym a viscerální pleura zdrojem bolesti být nemohou.
• Je-li dítě febrilní a má známky respiračního infektu, příčinou bolesti na hrudi bude pravděpodobně pleurální dráždění při pleuritidě či pleurální výpotek. Někdy bývá současně přítomna i dušnost a tachypnoe. Bolest zesiluje při hlubokém dýchání, zívání a při kašli. Bolest bývá ostrá a píchavá a může se propagovat do břicha, krku a ramen. Při fyzikálním vyšetření může být slyšitelný třecí šelest. Poklepové oslabení a oslabené dýchání vzbuzují podezření na přítomnost pleurálního výpotku. Bolest často limituje hloubku dýchání, které bývá povrchové a zrychlené. Kašel provázející pleuritidu bývá většinou dráždivý, suchý. Pacient může zaujímat úlevovou polohu tak, aby exkurze hrudníku na postižené straně byly menší (poziční skolióza). Indikován je rentgenový snímek hrudníku, vyšetření markerů zánětu a sonografické vyšetření hrudníku.

CAVE! Iritace bránice může vyvolávat bolesti lokalizované do ramen a u menších dětí do břicha.

CAVE! Bolest způsobená postižením velkých dýchacích cest je často retrosternální.

• Plicní embolie se může projevit tupou až svíravou bolestí na hrudi a bývá provázená dušností. V anamnéze nemocných identifikujeme užívání hormonální antikoncepce, trauma s fixací končetiny, imobilitu, zavedený centrální žilní katetr, dehydrataci či hyperkoagulační stav. Pacienta odešleme bezodkladně rychlou záchrannou pomocí na specializované pracoviště.

Gastrointestinální příčiny bolesti na hrudi

Tato bolest bývá v souvislosti s jídlem a může být ovlivněna polohou.

• Nejčastější gastrointestinální příčinou bolesti na hrudi je ezofagitida. Bolest je pálivá a dítě ji lokalizuje do oblasti za hrudní kosti. Podáme antacidum a pacienta odešleme na specializované pracoviště k vyšetření pH-metrií či jícnovou impedancí.
• Pokud má dítě v anamnéze operační výkon na jícnu nebo obtížně léčitelný gastroezofageální reflux, může se jednat o uvízlé sousto při stenóze jícnu. Může se také jednat o spazmus jícnu. Bolest bývá tlakového charakteru a je lokalizovaná do oblasti za hrudní kosti. Vzniká často v souvislosti s polknutím sousta. Dítě odešleme na specializované pracoviště k provedení endoskopie.
• Při dráždění bránice se bolest promítá do oblasti plicních bazí, event. vyzařuje do ramene. Bolest na hrudi může doprovázet gastritidu, cholecystitidu, subfrenický absces, pankreatitidu, akutní virovou hepatitidu.

Kardiální původ bolestí na hrudi

• Tupá bolest na hrudi spojená s bledostí, pocením, dušností a vzniká v souvislosti s fyzickou zátěží u pacienta s onemocněním srdce v anamnéze signalizuje dekompenzaci onemocnění. Bolest doprovázející ischémii srdeční je v dětském věku velice vzácná. U pacienta s Kawasakiho onemocněním v anamnéze je riziko tromboembolie při aneuryzmatu koronárních arterií. Pacienta odešleme ke kadiologickému vyšetření.
• Ostrou bolestí lokalizovanou do oblasti prekordia, která se zhoršuje při nádechu a při kašli, se projeví perikarditida. Se vzrůstajícím kvantem výpotku v perikardu se bolest mění na tlakovou. Pacient pociťuje úlevu vsedě. Při suché perikarditidě může být přítomen perikardiální třecí šelest. Provedeme rentgenový snímek hrudníku a pokud lze, také kardiologické vyšetření včetně echokardiografie. Dítě odešleme k hospitalizaci.
• Myokarditida se může projevit tupou bolestí v srdeční krajině. Někdy nemocný může udávat dušnost a bušení srdce, může se objevit nauzea a zvracení. Může být přítomen cvalový rytmus. Diagnostickou metodou volby je provedení EKG a kardiologického vyšetření s následnou hospitalizací.

CAVE! Pokud pacient udává náhle vzniklou výraznou bolest za sternem vystřelující mezi lopatky, může se jednat o disekující aneuryzma aorty. EKG je v rozporu se závažností klinického stavu zcela normální. Okamžitá kardiochirurgická intervence je nutná k záchraně života.

Psychogenní bolest

Je druhou nejčastější příčinou bolestí na hrudi u dětí a dospívajících. Bolest se často vyskytuje v adolescentním věku a bývá pacienty nejasně definována. Často ji popisují jako bodavou a přicházející i v klidovém stavu. Může být spojena s pocitem bušení srdce, ztíženým dýcháním, bolestí hlavy, břicha, končetin i s poruchami spánku. Je to diagnóza per exclusionem – je třeba vyloučit organické příčiny bolesti na hrudi. Provedeme rentgenový snímek hrudníku, vyšetříme ukazatele zánětu a indikujeme kardiologické vyšetření. Stav často vyžaduje péči psychiatra.

FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ V AMBULANCI PLDD

Dotazy prověříme možné anamnestické souvislosti s udávanou bolestí na hrudi. Změříme teplotu, počet pulzů, dechů, saturaci krve kyslíkem. Poslechovým vyšetřením posoudíme, zda se jedná o zánětlivé plicní onemocnění a event. hledáme přítomnost třecích šelestů. Auskultací s oslabeným dýcháním a perkusí s oslabením nad výpotkem a hypersonorním poklepem nad pneumothoraxem lze odlišit pneumothorax od výpotku. Posoudíme přítomnost přídatných srdečních zvuků.

LABORATORNÍ  A DALŠÍ VYŠETŘENÍ V AMBULANCI PLDD

Stavy spojené s organicky podmíněnou bolestí na hrudi vyžadují specializovanou péči a většina vyžaduje urgentní řešení. Je proto lépe dítě odeslat k hospitalizaci, aby nedošlo ke zbytečnému prodlení při řešení základního problému. Laboratorní vyšetření a zobrazovací metody budou provedeny až v rámci hospitalizace.

Pokud stav není naléhavý, provedeme podle typu bolesti a klinických souvislostí vyšetření markerů zánětu – sedimentaci erytrocytů, CRP a krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, snímek hrudníku a  kardiologické vyšetření.