9 – Dietní opatření při léčbě akutních infekčních gastroenteritid (AG)

1. Terapie AG je založena na rychlé perorální rehydrataci a časné realimentaci.
2. Mírná a středně těžká dehydratace (do 9 % úbytku tělesné hmotnosti) je řešena cestou perorálních hypoosmolárních rehydratačních roztoků (PRR) se složením dle ESPGHAN.
3. Při selhání perorální rehydratace stav vyžaduje hospitalizaci.
4. Pokud dítě nedokáže roztok pít, je podáván nazogastrickou sondou. Ta je jednoznačně preferována před intravenózní rehydratací.
5. Enterální rehydratace je stejně efektivní jako intravenózní, má menší počet nežádoucích účinků a kratší dobu hospitalizace (lze ji realizovat ambulantně nebo i doma).
6. Nejsou doporučovány nápoje typu cola, džusy atd. – především pro jejich hyperosmolalitu.
7. Realimentace je založena na nepřerušovaném kojení a časné realimentaci nekojených kojenců a starších dětí.
8. Mateřské mléko je podáváno kontinuálně – i při aktuální dehydrataci dítěte. Mateřské mléko při zahájení terapie může nahrazovat PRR.
9. Nekojení kojenci jsou realimentováni stejnými mléčnými preparáty, jakými byli živeni před onemocněním. Mléka jsou podávána v plné koncentraci, není indikováno jejich ředění. Není důvod podávat bezlaktózové, sójové a hydrolyzované kojenecké formule.
10. Batolata a starší děti již dostávají stravu odpovídající věku – v zahájení realimentace jsou preferovány potraviny obsahující škroby.
11. Farmakoterapie není základem a podmínkou léčby AG.
12. V doplňkové terapii lze použít racecadotril, smectit a některá probiotika s prokázaným efektem.
13. Antibiotická terapie není potřebná a není indikována u naprosté většiny dětí s AG.
14. Problematiku rotavirových gastroenteritid lze preventivně řešit očkováním.

ÚVOD

Terapie AG vychází z poznání, že většina akutních infekčních gastroenteritid (AG) odezní sama od sebe. Dostatečná hydratace jedince zajistí optimální podmínky potřebné k vyloučení agens z napadeného organismu.

Terapie AG je založena na rychlé perorální náhradě ztrát vody a elektrolytů – na rehydrataci s event. korekcí acidózy s následným udržením hydratace a na včasném podání výživy ve formě dobře tolerovaných potravin – realimentaci. Časná přítomnost živin v zažívacím traktu reguluje zvýšenou střevní permeabilitu prostřednictvím digestivních enzymů, podílí se na udržení integrity sliznice, omezuje možnost bakteriálního přerůstání a možnost rozvoje závažné střevní léze (ev. až atrofické sliznice) vedoucí k protrahované gastroenteritidě.

Farmakoterapie není základem a podmínkou léčby AG.

REHYDRATACE

Rehydratace a udržení hydratace je stěžejní k úspěšnému zvládnutí AG.

Dehydratace je řešena cestou perorálních rehydratačních roztoků (PRR). Roztoky jsou koncipovány Evropskou společností pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN). Jsou hypoosmolární, obsah sodiku je 60 mmol/l.

V ČR je dostupných několik preparátů tzv. ESPGHAN - PRR (Kulíšek, Kulíšek forte, HIPP ORS 200, Vodníček Baby, Vodníček Jahoda, Enhydrol Banán).

Problematická chuť roztoků je v některých preparátech vyřešena příchutí užívanou ve standardních nápojích pro děti, podmínkou je udržení hypoosmolality roztoku.

Pokud dítě nedokáže roztok pít, je podáván nazogastrickou sondou. Ta je preferována před intravenózní rehydratací. Enterální rehydratace je stejně efektivní jako intravenózní, má méně nežádoucích účinků a kratší dobu hospitalizace (lze ji realizovat ambulantně nebo i doma).

U dětí s AG s přítomnou dehydratací PRR hradí ztrátu tekutin a iontů v krátkém čtyřhodinovém intervalu při zahájení terapie (30–80 ml/kg na 4 hodiny) dle míry dehydratace. Po zvládnutí dehydratace je podáván denní doporučený objem tekutin cestou obvyklých nápojů – v častých dávkách o malém objemu.

U kojenců je to mateřské mléko nebo preparát kojenecké výživy, u starších dětí čaj, minerálky.

Nejsou doporučovány nápoje typu cola, džusy atd. – především pro jejich hyperosmolalitu.

Po zvládnutí dehydratace jsou cestou PRR pak dále hrazeny jen další průvodní ztráty tekutin a iontů (přetrvávajícím průjmem a zvracením). Je podáváno 10 ml PRR/kg a každou stolici (maximálně do objemu 100–150 ml).

Dítě s AG bez dehydratace pije obvyklé nápoje v objemu pro daný věk a PRR roztok dostává jen nárazově po odchodu řídké stolice.

REALIMENTACE

Realimentace je založena na nepřerušovaném kojení a systému časné realimentace uměle živených kojenců a starších dětí.

Pokud dítě při AG nebylo dehydratováno, nevyžaduje žádné limitace v následné výživě!

V případě dehydratace se k včasné realimentaci užívají živiny, které nezatíží střevo. Realimentace prováděná již po 4–6 hodinách výhradního podávání PRR zajišťuje rychlejší a větší hmotnostní přírůstky, neprodlužuje trvání AG, nezvyšuje četnost zvracení a stolic a není příčinou laktózové intolerance.

Mateřské mléko je podáváno kontinuálně – i v aktuální dehydrataci dítěte pro obsah látek přímo ochraňujících nebo stimulujících střevní sliznici. Mateřské mléko při zahájení terapie může nahrazovat PRR.

Uměle živení kojenci jsou realimentováni stejnými mléčnými preparáty pro kojence na bázi kravského mléka, jakými byli živeni před onemocněním. Tím se předchází případnému rozvoji alergické reakce na nově podaný antigen. Mléka jsou podávána v plné koncentraci, není indikováno jejich ředění. Nejsou indikována bezlaktózová, sójová či „hydrolyzovaná“ mléka.

Batolata a starší děti dostávají stravu odpovídající věku – při zahájení realimentace jsou preferovány potraviny obsahující škroby – rýže, brambory v různých formách úpravy, těstoviny, pečivo, dále pak libové maso, mrkvové polévky, jablečné a banánové pyré atd. Nicméně tzv. BRAT dieta (bread, rice, apple, toast) je nízkoenergetická s nízkým obsahem proteinů a tuků a nebyla studiemi dostatečně prověřena. Proto děti (zvl. které nezvracely) mají být rychle převedeny na svoji běžnou stravu včetně tuků. Mají být jen přechodně limitovány nápoje a džusy s vysokým obsahem fruktózy, sacharózy nebo sorbitolu a velmi sladká jídla.

Přehled realimentace je uveden v tabulce 6.

Farmakoterapie

Farmakoterapie je jen doplňková k rehydrataci a realimentaci. Většina AG medikaci nevyžaduje. Pokud je k medikaci přistoupeno, pak z antiemetik je to jen při úporném zvracení ondansetron, z absorbencií smectit (cca s 1,5hodinovým odstupem od případné jiné medikace). Z léků snižujících zvýšenou sekreci střevní při infekční AG je to racecadotril, snižující objem stolice bez ovlivnění střevní motility. Z probiotik dle doporučení ESPGHAN/ESPID je u AG užitečné podání kmenů Lactobacillus GG a Saccharomyces boulardii zvl. u rotavirových gastroenteritid. Užití dalších kmenů vyžaduje studie. V rozvinutých zemích nejsou k terapii AG indikovány mikronutrienty, stejně tak dezinficiencia a léky tlumící motilitu.

Antibiotika nejsou potřebná a ani indikována u naprosté většiny dětí s AG. Výjimku tvoří předpokládaná nebo potvrzená bakteriální infekce (zvl. Salmonella enteritidis) u kojenců mladších 3 měsíců, nedonošených dětí mladších 1 roku, imunodeficitních nebo imunosuprimovaných jedinců, současného závažného onemocnění nebo malnutrice, známek sepse. Antibiotika jsou doporučována v případě těžce probíhající campylobacterové AG,v případě infekce Vibrio cholerae, Shigella dysenteriae, Salmonella typhi, Entamoeba histolytica atd.

Parazitární infekce Cryptosporidiemi probíhají obvykle lehce, infekce na podkladě Giardia lamblia má být léčena jen při těžkém průběhu.

Prevence rotavirových gastroenteritid je řešitelná perorálními vakcínami.