12 – Poruchy příjmu potravy (PPP) kojenců a batolat

1. Nesprávný způsob krmení v kojeneckém a v batolecím období (z psychosociálních důvodů nebo při organickém onemocnění dítěte) může vést k rozvoji PPP.
2. PPP lze nejlépe rozpoznat na základě odmítání stravy, patologického vzorce krmení a nadavování při krmení. K diagnostice jsou nejvhodnější kritéria Wolfsonové, přispět může i záznam stravy a videozáznam krmení dítěte.
3. Z laboratorních metod při diagnostice obvykle postačí krevní obraz, jaterní testy, glykemie, ionty, kreatinin, urea, albumin, TSH a u dětí, u nichž byl již zaveden do stravy lepek, také celkové IgA a protilátky proti tkáňové transglutamináze.
4. Na případné organické onemocnění poukáže důkladně odebraná anamnéza a fyzikální vyšetření.
5. Mírnější formy PPP jsou řešitelné na úrovni PLDD, složitější situace řeší expertní tým.
6. Základem terapie je technika „výměna rolí“ a „avoidance transfer“. Je třeba rozpoznat patologický vzorec krmení a zabránit mu.
7. Výživa sondou u dítěte s psychogenně podmíněnou PPP není vhodná a může situaci zhoršit.

VLIV ZAVÁDĚNÍ PŘÍKRMŮ NA ROZVOJ PPP

Zahájení podávání příkrmů není doporučeno odkládat déle než do ukončeného 6. měsíce věku, neboť takový postup může vést ke vzniku poruch příjmu potravy kojenců a batolat (PPP). Dítě ve druhé polovině kojeneckého období poznává rozdílné tvary, vůně, chuti a textury jednotlivých potravin. Pokud je z nějakého důvodu (odmítání stravy dítětem, matkou nebo organické onemocnění dítěte) tento výběr omezen, může se objevit averze k některým potravinám v průběhu kojeneckého období, která následně přetrvává do batolecího věku i déle (někdy i celoživotně). Důsledkem této situace jsou výchovné problémy při zavádění správných stravovacích návyků u batolete, nesprávné složení jídelníčku nebo celkově snížený příjem živin vedoucí k deficitu některých složek stravy, odmítání stravy, neprospívání či zvracení. PPP jsou často doprovázeny patologickým vzorcem krmení a neobvyklým chováním dítěte při jídle.

DIAGNOSTIKA PPP

Nedostatečný příjem stravy může být důsledkem organického onemocnění, psychobehaviorálního problému nebo kombinací obou. Pro diagnostiku ani terapii PPP nebyla dosud publikována žádná doporučení založená na důkazech. K odhalení PPP bylo vypracováno mnoho screeningových kritérií (Wolfsonová, Chatoor, DSM-IV), do praxe nejpoužitelnější se zdají být kritéria Wolfsonové (viz tab. 10), u nichž je jen mizivé riziko, že za PPP označí organické onemocnění. Odlišení PPP od organického onemocnění je zcela zásadní, neboť nerozpoznaná PPP může vést k mnoha zbytečným invazivním testům, nevhodným terapeutickým metodám (krmení sondou) a prohloubení potravinové averze.

Z laboratorních metod při diagnostice obvykle postačí krevní obraz, jaterní testy, glykemie, ionty, kreatinin, urea, albumin, TSH a u dětí, u nichž byl již zaveden do stravy lepek, také celkové IgA a protilátky proti tkáňové transglutamináze. K diagnostice může přispět záznam stravy a videozáznam krmení dítěte, na kterém jsou patrny patologické vzorce krmení. Na případné organické onemocnění může vzniknout podezření při důkladně odebrané anamnéze a fyzikálním vyšetření.

TERAPIE PPP

Terapie PPP není jednoduchá, v zahraničí se této diagnóze věnují celé týmy pracovníků. V našich podmínkách lze na úrovni PLDD matku uklidnit a poradit jí se změnou přístupu ke krmení dítěte (viz tabulka). Sondová výživa u dítěte s psychogenně podmíněnou PPP není vhodná a může situaci zhoršit. V případě neúspěchu je vhodné situaci řešit ve spolupráci s vyšším pracovištěm. V ČR je třeba podpořit vznik expertních týmů (ambulance PPP) běžných v zahraničí, které budou řešit tyto děti komplexním přístupem (gastroenterolog, psycholog, logoped, nutricionista…).

Základem terapie je technika „výměna rolí“ a „avoidance transfer“. Je třeba zabránit patologickému vzorci krmení. Rodičům se doporučuje:

• dítě nevážit
• neprojevovat během krmení přílišné emoce (přemlouvání dítěte, tleskání, pláč, hněv)
• nezhoršovat špatné chování dítěte (reagovat adekvátně a konzistentně)
• podpořit správné chování dítěte (nechat je uspět)
• nezasahovat dítěti do výběru stravy
• nabízet malé porce.

Ambulantní kontroly je třeba provádět zpočátku po 2 týdnech. Cílem je znovuzahájení krmení, vymizení odmítání stravy, zvýšení rozmanitosti potravin v jídelníčku, stabilizace a postupný nárůst hmotnosti a případně zastavení zvracení.