Struma
Vyšlo v časopise:
Čes-slov Pediat 2013; 68 (5): 345-348.
Kategorie:
Malá diferenciální diagnostika v pediatrii (III)
Struma
Průhová Š.
Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
Klinická situace
- Rodiče přivádějí dítě k vyšetření, protože podle jejich názoru má zvětšenou štítnou žlázu, zduření nebo rozšíření v přední části krku;
- PLDD zjistil, že dítě má hmatnou štítnou žlázu.
Základní pojmy
Struma znamená zvětšení objemu štítné žlázy nad horní hranici normy (při měření objemu ultrazvukem je objem větší než +2 SD normy). Může být difuzní nebo uzlová. Mezi příčiny difuzní strumy patří nedostatek jodu (jodopenická struma, která se u nás v současnosti díky plošné eradikaci jodového deficitu prakticky nevyskytuje), vrozená porucha syntézy hormonů štítné žlázy (dyshormonogeneze – vrozená hypotyreóza se strumou, zpravidla diagnostikovaná novorozeneckým screeningem) nebo autoimunitní zánět (Hashimotova lymfocytární tyreoiditida nebo Gravesova-Basedowova tyreotoxikóza). Nejzávažnější příčinou uzlové strumy je nádor – karcinom štítné žlázy.
Úkolem pediatra je (1) posoudit, zda dítě má strumu a (2) zjistit, zda struma je spojena s poruchou funkce štítné žlázy. Prvním krokem je proto jednak klinické vyšetření oblasti krku, jednak posouzení klinických projevů porušené funkce štítné žlázy. V případě potřeby bude poté navazovat vyšetření ultrazvukem a laboratorní vyšetření.
Klinické vyšetření
- Posouzení nálezu na krku. Zaměříme se na palpaci štítné žlázy (lokalizována před tracheou mezi začátkem trachey a jugulární jamkou a pod průběhem obou kývačů). Zároveň posoudíme velikost a charakter lymfatických uzlin na krku (před i za kývači, sublinguálně, submandibulárně, nad a pod klíčky).
Orientační zhodnocení strumy pohledem a palpací podle kritérií WHO:l
- I.A – hmatná při záklonu hlavy
- I.B – viditelná při záklonu hlavy
- II – viditelná při vzpřímené poloze hlavy
- III – viditelná z větší vzdálenosti
CAVE! Jednostranné hmatné zvětšení štítné žlázy může být způsobeno nádorem. Je třeba doplnit ultrazvuk a dítě odeslat k endokrinologovi.
- Posouzení klinických příznaků funkce štítné žlázy. Posoudíme celkové příznaky, které mohou provázet poruchu funkce štítné žlázy:
- Příznaky snížené funkce štítné žlázy (hypotyreózy):
- tepová frekvence v dolním pásmu pro daný věk (až bradykardie)
- nepřiměřený nárůst hmotnosti od posledního vážení při preventivní prohlídce nebo nárůst hmotnosti v poslední době podle vážení doma
- zpomalení růstu – dítě od posledního měření při preventivní prohlídce nevyrostlo vůbec nebo v percentilovém grafu kleslo o percentilové pásmo
- dítě má suchou šupící se kůži a suché lámavé vlasy
- dítě může být prosáklé v obličeji, může mít až oteklá, prosáklá víčka
- kojenec neprospívá, má pupeční kýlu, může mít výrazně opožděný vývoj dentice a neuzavírá se mu velká fontanela
- dítě je spavé nebo únavné, zimomřivé s malou ochotou k pohybu, zhoršuje se jeho fyzická výkonnost i školní výsledky
- má zácpu
- hypotyreóza může vyvolat tzv. pseudopubertas precox – předčasný rozvoj pubertálních známek (dívky: růst prsů před 8. rokem, chlapci: zvětšení testes před 9. rokem, u obou pohlaví spojeno s jemným řídkým pubickým ochlupením a chyběním pubertálního růstového výšvihu)
- Příznaky zvýšené funkce štítné žlázy (hypertyreózy):
- tepová frekvence v horním pásmu pro daný věk (až tachykardie)
- dítě v poslední době hubne nebo neprospívá
- má vlhkou kůži, výrazně se potí, netoleruje teplo
- v obličeji se může objevit nápadné vypoulení očí až exoftalmus
- dítě je neklidné, nevydrží delší dobu v jedné poloze
- zhoršují se školní výsledky
- má průjem
- Příznaky snížené funkce štítné žlázy (hypotyreózy):
CAVE! Dítě s klinickými příznaky hypertyreózy by mělo být rychle odesláno k hospitalizaci – hrozí srdeční selhání.
Další diagnostická rozvaha
- Dítě má klinické známky hypofunkce štítné žlázy a strumu. V tomto případě je třeba doplnit laboratorní vyšetření (viz níže).
- Dítě má klinické známky hyperfunkce štítné žlázy (a strumu). Dítě je třeba urychleně odeslat k hospitalizaci.
- Dítě má strumu, ale bez klinických známek poruchy funkce štítné žlázy. Je vhodné doplnit laboratorní vyšetření.
Laboratorní a zobrazovací vyšetření štítné žlázy v ordinaci PLDD
- TSH je základní hodnota pro posouzení funkce štítné žlázy.
CAVE! TSH výrazně zvýšené (v řádu desítek mIU/l) – hypotyreóza;
CAVE! TSH neměřitelně nízké – zpravidla tyreotoxikóza;
TSH mírně zvýšené (v řádu jednotek nad normu), a to i při opakovaném vyšetření – subklinická hypotyreóza.
- fT4 (volný tyroxin) je doplňkovým vyšetřením.
CAVE! Zvýšení nad normu v kombinaci s velmi nízkým TSH – hypertyreóza.
CAVE! Snížení pod normu v kombinaci s vysokým TSH – manifestní hypotyreóza.
- protilátky proti antigenům štítné žlázy – antiTPO (proti tyreoidální peroxidáze) a antihTG (proti lidskému tyreoglobulinu) jsou doplňkovým vyšetřením; pomohou objasnit etiologii strumy. Výrazně zvýšené hodnoty jsou projevem autoimunitní tyreoiditidy; mírně zvýšené hodnoty mohou být náhodným nálezem bez klinického významu.
- ultrazvuk štítné žlázy – posoudí velikost a echotexturu štítné žlázy a případné ložiskové změny. Rozhodne, zda se jedná o strumu či pseudostrumu (kožní val imitující zvětšení štítné žlázy, která je však zcela v pořádku). Tabulka 1a,b uvádí normy pro posouzení velikosti štítné žlázy v mililitrech podle povrchu těla u obou pohlaví, tabulka 2 orientačně horní hranici velikosti štítné žlázy podle věku.
CAVE! Pokud je ultrazvukem nalezena abnormální echotextura štítné žlázy a/nebo ložiskový nález, dítě má vyšetřit endokrinolog.
- Další vyšetření u hypotyreózy: Plně rozvinutá hypotyreóza je zpravidla provázena normochromní normocytární anemií, hypercholesterolemií, zvýšenou hladinou triacylglycerolů, hyponatremií, event. zvýšením hladin některých enzymů (ALT, kreatinkinázy a LDH). Na echokardiografii lze zjistit perikardiální výpotek, typické jsou změny na EKG.
Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorostČlánek vyšel v časopise
Česko-slovenská pediatrie
2013 Číslo 5
- Horní limit denní dávky vitaminu D: Jaké množství je ještě bezpečné?
- Syndrom Noonanové: etiologie, diagnostika a terapie
- Isoprinosin je bezpečný a účinný v léčbě pacientů s akutní respirační virovou infekcí
Nejčtenější v tomto čísle
- Abnormální nálezy hladin TSH, hormonů štítné žlázy a protilátek proti štítné žláze
- Struma
- Hubnutí
- Alkoholové a drogové intoxikace u dospívajících přijatých na dětská oddělení v ČR