Abnormální nálezy hladin TSH, hormonů štítné žlázy a protilátek proti štítné žláze

Abnormální nálezy hladin TSH, hormonů štítné žlázy a protilátek proti štítné žláze

Průhová Š.

Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Klinická situace

Laboratorní vyšetření ukázalo u dítěte zvýšenou hladinu protilátek proti štítné žláze či změny v hladinách TSH či hormonů štítné žlázy. Prvotní vyšetření přitom nebylo provedeno kvůli strumě, ale z jiné příčiny.

Taková situace je poměrně častá, protože běžné biochemické laboratoře tato vyšetření nabízejí a řada lékařů je tedy ordinuje i bez jednoznačné klinické indikace. V zájmu dítěte je třeba jednoznačně rozhodnout, zda výsledek je klinicky významný a zda vyžaduje další vyšetření, resp. léčení.

Doplnění anamnézy a klinické vyšetření

• Posoudíme rodinnou anamnézu z hlediska onemocnění štítné žlázy; pokud je rodinná anamnéza pozitivní, je pravděpodobnost onemocnění štítné žlázy u dítěte o něco vyšší.
• Palpací posoudíme nález na krku a celkový stav dítěte stejně jako v případě strumy. Pokud má dítě hmatnou štítnou žlázu a klinické známky jejího onemocnění, pokračujeme podle algoritmu vyšetření v oddílu „struma“.

Interpretace výsledků laboratorních vyšetření

• TSH

CAVE! TSH výrazně zvýšené (v řádu desítek mIU/l) znamená vždy hypotyreózu;

CAVE! TSH neměřitelně nízké je pravidlem při manifestní tyreotoxikóze;

TSH mírně zvýšené (v řádu jednotek nad normu), a to i při opakovaném vyšetření – subklinická hypotyreóza.

• fT4 (volný tyroxin)

CAVE! Zvýšení nad normu v kombinaci s velmi nízkým TSH – hypertyreóza;

CAVE! Snížení pod normu v kombinaci s vysokým TSH – manifestní hypotyreóza.

• normální fT4 při mírně zvýšené hladině TSH – dítě je zpravidla bez klinických známek poruchy funkce štítné žlázy. Může se jednat o přechodný stav v rámci rekonvalescence po interkurentním onemocnění – doporučuje se kontrolní laboratorní vyšetření v odstupu 8 týdnů; je vhodné doplnit vyšetření autoprotilátek – v kombinaci s pozitivní hladinou autoprotilátek (především antiTPO) se jedná o známku subklinické hypotyreózy. Takové dítě má být odesláno k endokrinologickému vyšetření.
• kombinace nízké hladiny fT4 a nízké hladiny TSH – může provázet závažná chronická onemocnění; pokud je nalezeno náhodně u jinak zdravého dítěte, může signalizovat centrální (hypofyzární nebo hypotalamickou) hypotyreózu. Je vhodné posoudit celkový stav dítěte a zkontrolovat laboratorní odběr v odstupu 4-8 týdnů.
• protilátky proti antigenům štítné žlázy: antiTPO (protilátky proti tkáňové peroxidáze) a antihTG (protilátky proti lidskému tyreoglobulinu) – zvýšená hladina je projevem autoimunitního zánětu štítné žlázy. Horní mez normálních hodnot se v různých laboratořích může lišit. Pro diagnózu sice stačí jednoznačná pozitivita jedné protilátky, rozsáhlejší změny na štítné žláze ale provází pozitivita obou tříd protilátek.
• hraničně zvýšená hladina jedné protilátky (antiTPO nebo antihTG) bez klinických známek onemocnění štítné žlázy a s normální hladinou TSH a fT4: může se jednat o náhodný nález bez klinického významu; je vhodné provést kontrolní odběr protilátek při příští preventivní prohlídce dítěte.
• kombinace hraničně pozitivní protilátky (antiTPO nebo antihTG) s mírnou změnou hladin TSH, fT4 nebo s klinickými projevy onemocnění štítné žlázy: vyšetření opakujeme a při přetrvávajícím laboratorním nálezu je dítě vhodné odeslat k endokrinologovi.
• protilátky proti receptoru TSH (TRAK; TRAb) – vyšetřujeme výhradně při klinickém podezření na hypertyreózu.

CAVE! Pozitivní nález potvrzuje Gravesovu--Basedowovu tyreotoxikózu.

• Následující laboratorní vyšetření NEPATŘÍ do běžné diagnostiky a v ordinaci PLDD jsou zbytečná:
  • celkové T4 (tT4), celkové T3 (tT3) – v běžné praxi je nahrazeno vyšetřením volné frakce hormonů (fT4, fT3);
  • fT3 – vyšetření je vyhrazeno pro speciální indikace v odborné ambulanci.