Obezita
Vyšlo v časopise:
Čes-slov Pediat 2013; 68 (5): 342-344.
Kategorie:
Malá diferenciální diagnostika v pediatrii (III)
Učebnice medicíny se obvykle člení podle oborů, tělních systémů nebo diagnóz. V praxi ale lékař řeší zcela jiné situace: pacient přichází s určitým problémem, příznakem, projevem nemoci nebo abnormálním laboratorním nálezem a očekává od lékaře, že stanoví správnou diagnózu a navrhne léčení. Lékař tedy musí provést diferenciální diagnostiku – postup specifický pro medicínu, který dovoluje s vysokou pravděpodobností vybrat z možných alternativ tu správnou.
Nakladatelství Galén vydalo v roce 2012 útlou brožurku nazvanou „Malá diferenciální diagnostika v pediatrii“. Má pomoci lékaři prvního kontaktu v řešení problému dětského pacienta. Prvním úkolem je rozhodnout, zda určitý problém je závažný či nezávažný, zda hrozí nebezpečí z prodlení, zda postačí sledování nebo zda doporučit další vyšetření u specialisty. Cílem knížky je přispět ke zvýšení kompetence, ale i profesního uspokojení praktického dětského lékaře. Budeme rádi, pokud mu tato knížka umožní řešit více medicínských problémů v jeho ordinaci a pomůže mu odlišit stavy běžné od stavů skutečně složitých či závažných. Jsme rádi, že vydavatel vyslovil souhlas s uveřejněním vybraných oddílů knížky na stránkách Česko-slovenské pediatrie.
Jan Lebl a Jiří Bronský, koordinátoři knížky
Obezita
Lebl J.
Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
Klinická situace
- PLDD a/nebo rodiče mají dojem, že dítě je obézní.
- PLDD zjistil při preventivní prohlídce, že dítě má abnormálně vysoké přírůstky hmotnosti (více než 3 kg za rok života ve středním dětském věku, tj. mezi 2. narozeninami a začátkem puberty).
Základní pojmy
Nadváha a obezita nejsou jednotně definovány. Jako nadváhu obvykle označujeme hmotnost k výšce, resp. index tělesné hmotnosti (BMI), nad 90. percentilem, v některých zemích nad 85. percentilem. Hodnoty nad 97. percentilem považujeme za obezitu.
Používáme vždy percentilové grafy, které umožňují porovnání pro daný věk a pohlaví. V zemích s epidemickou obezitou se doporučuje porovnávat hodnoty s normou z doby před érou epidemické obezity.
Úvodní posouzení dítěte
- Podle výsledků měření a vážení z jednotlivých preventivních prohlídek zakreslíme do percentilového grafu křivky vývoje hmotnosti a výšky.
- K posouzení vztahu mezi hmotností a výškou použijeme jeden z následujících postupů:
- sestavíme percentilovou křivku hmotnosti k výšce – potřebujeme percentilový graf vztahu hmotnosti a výšky,
- z každého měření a vážení spočítáme hodnotu indexu tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) podle vzorce BMI = (váha v kg) : (výška v m) : (výška v m).
Následně sestavíme percentilovou křivku BMI – potřebujeme percentilový graf BMI ve vztahu k věku, který bývá na rubové straně grafu tělesné výšky. V dětském věku nelze použít normy BMI určené pro dospělé.
Tento postup zhodnotí stav výživy v okamžiku vyšetření, ale také jeho předcházející vývoj.
Zpřesnění anamnézy a posouzení aktuálního stavu dítěte
Většina obézních dětí má obezitu prostou, alimentární. Je důsledkem nerovnováhy mezi příjmem a výdejem energie. Při prvním vyšetření však potřebujeme vyloučit závažné případy tzv. sekundární obezity, kdy podkladem je závažné onemocnění.
- Jaká je tělesná výška dítěte?
CAVE! Většina případů prosté, alimentární obezity je spojena se středním nebo vyšším vzrůstem. Obézní děti s malým vzrůstem mají častěji obezitu sekundární, která provází závažnou zdravotní poruchu.
- Došlo k významnému přírůstku hmotnosti v posledních 1–3 letech a současně se zpomalil růst dítěte?
CAVE! Může se jednat o Cushingův syndrom, Cushingovu nemoc, hypotyreózu, tumor v oblasti třetí mozkové komory. Dítě potřebuje neodkladné vyšetření v odborné ambulanci – indikace: Přírůstky hmotnosti a současně zpomalení růstu.
- Mělo dítě nádor, operaci nebo léčebné ozáření v oblasti střední čáry mozku?
CAVE! Jedná se zřejmě o hypotalamickou obezitu.
- Je dítě léčeno psychofarmaky?
CAVE! Některé přípravky vedou k hypotalamické dysregulaci s obezitou.
- Je dítě léčeno kortikoidy?
CAVE! Systémové podávání kortikoidů zvyšuje chuť k jídlu a způsobuje cushingoidní habitus. Současné léčebné protokoly (způsob a cesta podávání kortikoidů) se snaží tento nežádoucí vliv v maximální možné míře eliminovat. Někdy se ale nelze vyhnout dlouhodobé perorální léčbě.
- Dítě vypadá obézní, ale přitom nemá nadváhu?
CAVE! Dítě může mít poruchu tělesného složení s úbytkem svalové hmoty a nadbytkem tělesného tuku. Tělesná hmotnost může být normální. K tomu vede deficit růstového hormonu.
- Jsou rodiče a sourozenci dítěte obézní?
CAVE! Pokud je dítě jediným obézním členem rodiny, je sekundární obezita pravděpodobná.
- Má dítě těžkou progresivní obezitu od prvních let života?
CAVE! Může se jednat o monogenně podmíněné defekty hypotalamické regulace jídelního chování. Některé se dědí i autozomálně dominantně a některé dnes lze rutinně vyšetřit.
- Má dítě strie?
CAVE! Strie vznikají při rychlém nárůstu tukové tkáně. Nejsou určující pro diagnózu.
- Má dítě suchou, místy až rozpraskanou kůži?
CAVE! Nález je typický pro hypotyreózu.
- Má dítě acanthosis nigricans (hnědočerně zbarvenou, hyperkeratotickou kůži v ohybových rýhách)?
CAVE! Acanthosis nigricans je projevem inzulinové rezistence; není příznačná pro určitou etiologii obezity, ale může signalizovat riziko diabetu 2. typu.
- Je dítě bledé, je případně léčeno pro hypochromní anemii?
CAVE! Nález je typický pro hypotyreózu.
- Mívá dítě parestezie nebo dokonce projevy manifestní tetanie?
CAVE! Změříme hladinu kalcia. Obezita s hypokalcemií je příznačná pro pseudohypoparatyreózu.
- Má dítě opožděnou pubertu?
CAVE! Typické pro syndrom Pradera--Williho, ale také velmi vzácné případy deficitu leptinu.
- Mělo dítě od počátku školní docházky problémy s učivem?
CAVE! Lehký až střední mentální defekt je při syndromu Pradera-Williho nebo při pseudohypoparatyreóze.
- Zhoršil se školní prospěch v nedávné době?
CAVE! Nutno vyloučit hypotyreózu.
- Má dítě neobvykle velkou chuť k jídlu?
CAVE! Nadměrná chuť k jídlu je typická pro syndrom Pradera-Williho, ale také Cushingovu nemoc/syndrom a některé případy monogenní hypotalamické obezity.
- Má dítě patologické jídelní chování, epizody „binge-eating“ (nárazové konzumace obrovského objemu potravy)?
CAVE! Tento stav je typický pro některé monogenně podmíněné defekty spojené s hypotalamickou obezitou, ale také syndrom Pradera-Williho.
Laboratorní a další vyšetření v ordinaci PLDD
- TSH – jediné laboratorní vyšetření, které v ordinaci PLDD pomůže objasnit etiologii obezity. Děti s hypotyreózou mají TSH výrazně zvýšené, v řádu desítek mIU/l (vždy nad 10 mIU/l). Hraniční či mírně zvýšené hladiny zpravidla s etiologií obezity nesouvisejí. Nebudeme vyšetřovat další laboratorní parametry spojené se štítnou žlázou – některé mohou ukázat náhodně odchylné výsledky, jejichž interpretace bude obtížná.
- Glykemie nalačno – patří k základnímu posouzení komplikací obezity, mezi které patří diabetes mellitus 2. typu (k interpretaci výsledku viz příslušný oddíl).
- AST, ALT – jaterní steatóza („non-alcoholic fatty liver disease“, NAFLD) je další komplikací obezity.
- Cholesterol, triacylglycerol, HDL-cholesterol – mezi klinicky významné komplikace dětské obezity patří dyslipidemie.
- Opakované měření krevního tlaku – častou a klinicky závažnou komplikací obezity je hypertenze.
Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorostČlánek vyšel v časopise
Česko-slovenská pediatrie
2013 Číslo 5
- Horní limit denní dávky vitaminu D: Jaké množství je ještě bezpečné?
- Syndrom Noonanové: etiologie, diagnostika a terapie
- Isoprinosin je bezpečný a účinný v léčbě pacientů s akutní respirační virovou infekcí
Nejčtenější v tomto čísle
- Abnormální nálezy hladin TSH, hormonů štítné žlázy a protilátek proti štítné žláze
- Struma
- Hubnutí
- Alkoholové a drogové intoxikace u dospívajících přijatých na dětská oddělení v ČR