Léčíme pacienty s kryptorchismem v doporučeném věku?

Souhrn

Chlapci s kryptorchismem by měli být podle doporučení Evropské urologické společnosti (EAU) léčeni do 18. měsíce věku. Přesto je řada pacientů operována později.

Cílem studie bylo zjistit, jak se daří doporučení v praxi dodržet a proč je část pacientů s tímto onemocněním operována později. Výsledky hodnocení našeho souboru svědčí o přetrvávajícím malém povědomí o přísnějších požadavcích na načasování léčby. Hormonální léčba by neměla vést k odkladu chirurgické léčby kryptorchismu. Vzestup (ascensus) varlete není vzácným onemocněním. Je proto nezbytné v rámci povinných preventivních prohlídek pečlivě vyšetřit polohu varlete v šourku.

Klíčová slova:
kryptorchismus, orchidopexe, ascensus varlete

Úvod

Kryptorchismus představuje jednu z nejčastějších vrozených vad zevního mužského genitálu. Jedná se o skupinu vrozených patologických stavů, kdy je varle uloženo mimo šourek při relaxaci břišních svalů. Zahrnuje retinované (nejčastěji), ektopické, chybějící a dodatečně vzestouplé varle [1]. Při narození jej nalézáme u 2–5 % chlapců, u nedonošenců až ve 30 % [2]. V prvních měsících po narození dochází u části pacientů k dokončení sestupu varlete v souvislosti s přechodným obdobím fyziologické produkce testosteronu mezi 60.–90. dnem života. Po šestém měsíci věku je již další sestup nepravděpodobný [1]. V jednom roce života je incidence onemocnění 1 %.

Až do jednoho roku věku není u chlapců s kryptorchismem významný rozdíl mezi počtem spermatogonií v nesestouplém varleti ve srovnání se zdravou populací. Poté ubývá Leydigových buněk, vázne maturace primárních spermatogonií v adultní spermatogonie a klesá celkový počet zárodečných buněk varlete [3]. Proto Evropská urologická asociace (EAU) doporučuje, aby léčba každého dítěte s kryptorchismem byla ukončena do 18. měsíce jeho věku [4].

Principem léčby je nalézt a umístit varle do šourku. Fyziologické umístění varlete v šourku je považováno za významné pro zachování jeho fertilního potenciálu. Dalším argumentem pro léčbu kryptorchismu je snížení onkologického rizika spojeného s výskytem nesestouplého varlete [5]. Přesto je v praxi řada pacientů operována později. Cílem studie bylo zjistit, jak se daří toto doporučení v praxi dodržovat a proč je část pacientů s tímto onemocněním stále operována později.

Metody

Zhodnotili jsme za pětileté období (01/2005–12/2009) retrospektivně soubor 270 chlapců s kryptorchismem, u kterých byla na našem pracovišti provedena orchidopexe. Sledovali jsme věk pacienta v době orchidopexe a v případě, že šlo o pacienta staršího 18 měsíců, také důvod, proč byl pacient operován později. Vzhledem k dříve doporučované a v lékařské veřejnosti více vžité horní hranici pro léčbu 24 měsíců, jsme samostatně zkoumali důvody zpoždění léčby ve věkové kategorii 19–24 měsíců a u pacientů starších 24 měsíců. Jako zdroj informací jsme použili operační protokoly a ambulantní záznamy pacientů.

Za potvrzený vzestup (ascensus) varlete jsme považovali případy, kdy jsme v dokumentaci nalezli záznamy z pravidelných prohlídek pediatrem dokladující původně správnou polohu varlete v šourku, případně záznam o správné poloze varlete pořízený při dřívějším vyšetření pacienta na naší ambulanci pro jiné onemocnění. Jako pravděpodobný vzestup varlete jsme hodnotili případy, kdy pouze rodiče udávali nález varlete v šourku po narození a neměli jsme k dispozici záznam o vyšetření polohy varlat lékařem. Pokud bylo příčinou zpoždění operace odeslání dítěte praktickým pediatrem ve vyšším věku, po vlastním důvodu pozdního odeslání jsme nepátrali. To by si vyžádalo samostatnou dotazníkovou studii. 

Výsledky

Od ledna 2005 do prosince 2009 bylo na našem pracovišti operováno celkem 270 pacientů s kryptorchismem. Průměrný věk pacientů našeho souboru byl 53,18 měsíců. Do 18. měsíce věku bylo léčeno 70 pacientů (26 %). Věkové zastoupení pacientů v souboru je zobrazeno na grafu 1. Počet pacientů  ve sledovaných věkových kategoriích za jednotlivé roky ukazuje tabulka 1 a graf 2.

U pacientů operovaných mezi 19. a 24. měsícem věku jsme jako nejčastější důvod pozdější indikace výkonu nalezli rozhodnutí pediatra nebo dětského chirurga u 38 chlapců (76 %), pokus o hormonální léčbu u 7 chlapců (14 %), komplikující onemocnění u 3 chlapců (6 %) a váhání rodičů u 2 chlapců (4 %).

Ve skupině pacientů starších 24 měsíců jsme jako důvod pozdní prezentace pacienta nalezli potvrzený nebo pravděpodobný ascensus varlete u 59 chlapců (39,3 %), pozdní indikaci výkonu pediatrem nebo chirurgem u 48 chlapců (32 %), pokus o hormonální léčbu u 22 chlapců (14,7 %), jiné komplikující onemocnění u 16 chlapců  (10,7 %) a váhání rodičů u 5 chlapců (3,3 %) (tab. 2, graf 3).

Diskuse

Kryptorchismus představuje velmi častý důvod návštěvy pediatra, dětského chirurga a dětského urologa. Vzhledem k novým poznatkům o vývoji nesestouplého varlete jsme v poslední době svědky snah o časnější léčbu tohoto onemocnění. Starší doporučení ukončit léčbu kryptorchismu do 24 měsíců věku dítěte bylo nahrazeno v současné době platným doporučením Evropské urologické společnosti ukončit léčbu do 18. měsíce věku. Evropská společnost dětské urologie (ESPU) dokonce uvažuje o doporučení ukončit léčbu do jednoho roku věku dítěte.

Základ pro správnou diagnózu kryptorchismu představuje palpační vyšetření dítěte. Pacienta vyšetřujeme zásadně bimanuálně, v teplé místnosti a s teplýma rukama. Snažíme se varle jemně vytlačit jednou rukou z podbřišku kaudálním směrem ve směru tříselného kanálu proti prstům druhé ruky, která drží šourek (obr. 1).

V případě, že varle nenalezneme, je nutné zkontrolovat místa možného ektopického výskytu. Poté posadíme chlapce do tureckého sedu s mírným náklonem těla dopředu. V této poloze dojde k povolení tonu břišního svalstva, včetně vnitřního šikmého svalu, ze kterého odstupují vlákna kremasterického svalu. Jemnou manipulací se opět snažíme varle stáhnout do šour­ku. Pokud zde po uvolnění úchopu varle zůstává, nejedná se o kryptorchismus, ale o retraktilní varle. Toto odlišení je zcela zásadní pro další postup, protože retraktilní varle není indikováno k hormonální ani chirur­gické léčbě. Pacienti s retraktilním varletem by však měli být sledováni v rámci preventivních prohlídek až do puberty, protože se jedná o jeden z možných rizikových faktorů pozdějšího vzestupu (ascensu) varlete [6]. Po pubertě, v souvislosti s nárůstem objemu varlete a osla­bením kremasterického reflexu, se již s retraktilním varletem nesetkáváme.

U všech pacientů s kryptorchismem je důležité vyloučit přítomnost hypospádie. Současný výskyt hypospádie a kryptorchismu je spojen s významným rizikem poruchy diferenciace pohlaví (DSD – disorder of sexual development) [2] a je důvodem pro podrobnější vyšetření dětským urologem a zpravidla též dětským endokrinologem. Další důvod pro časné vyšetření dětským urologem představuje oboustranně nehmatné varle. U těchto dětí je nutné, bez ohledu na fenotypicky mužský genitál, urgentně po narození vyloučit možnost kongenitální adrenální hyperplazie pro možnost minerálového rozvratu spojeného v 70 % s tímto onemocněním [2]. V ostatních případech kryptorchismu stačí s rozhodnutím o léčbě počkat do 6. měsíce života, po kterém je spontánní sestup varlete již nepravděpodobný [1]. U pacientů s hmatným nesestouplým varletem představuje zlatý standard léčby orchidopexe z třísla. Z šikmého řezu v třísle je otevřen tříselný kanál, přerušena vlákna kremasterického svalu a od vasa testicularis a chámovodu odpreparován často se vyskytující otevřený processus vaginalis peritonei. Varle je poté bez tahu umístěno do nově vytvořené kapsy mezi kůži a tunica dartos (obr. 2).

V případě nehmatného varlete je možné doplnit ultrazvukové vyšetření třísla. Senzitivita tohoto vyšetření však nepřesahuje senzitivitu pohmatu zkušeným vyšetřujícím [7]. Žádné další pomocné zobrazovací vyšetření (CT, MRI) není indikováno, protože jedinou metodou schopnou spolehlivě potvrdit nebo vyloučit přítomnost intraabdominálně uloženého varlete je diagnostická laparoskopie. Tito pacienti jsou indikováni k pohmatovému vyšetření třísla v celkové anestezii a při přetrvávajícím negativním nálezu k diagnostické laparoskopii.

Vliv hormonální léčby na sestup varlete je malý. Dříve publikované úspěšné výsledky hormonální léčby [8] nelze považovat za spolehlivé pro zahrnutí pacientů s retraktilními varlaty do souboru. U těchto pacientů varlata samozřejmě vždy sestoupí. Pyorala v rozsáhlé metaanalýze [9] prokázal pouze 20% úspěšnost hormonální léčby v řešení kryptorchismu. V současné době se proto hormonální léčba doporučuje pouze v případech, kdy nelze na základě palpačního vyšetření rozhodnout, zda jde o nízkou formu retence nebo retraktilní varle. Léčba je kontraindikována u pacientů po otevřeném výkonu v třísle, kde je možno s vysokou pravděpodobností předpokládat existenci srůstů, mechanicky bránícím sestupu varlete. Jinou otázkou zůstává vliv adjuvantní hormonální léčby, aplikované před chirurgickým výkonem, na vyzrávání a pozdější funkci varlete. Optimistické výsledky nečetných prací [10] však zatím nebyly definitivně potvrzeny ani přijaty do doporučení EAU.

Z výše uvedeného vyplývá, že by měl být pacient plánován k chirurgickému řešení již po 6. měsíci věku, tak aby léčba mohla být ukončena mezi 12.–18. měsícem. Vzhledem k čekacím dobám plánované operativy na většině pracovišť a častým respiračním onemocněním v kojeneckém věku bránícím výkonu v celkové anestezii může odkládání indikace chirurgického výkonu vést ke zbytečnému prodlení. Pozdní odeslání pacienta pediatrem a odkládání výkonu dětským chirurgem bylo v našem souboru nejčastějším důvodem zpoždění výkonu u pacientů mezi 19.–24. měsícem věku a druhým nejčastějším důvodem zpoždění u pacientů starších 24 měsíců. V roce 2000 popsal Teyschl [11] soubor pacientů s nehmatnými varlaty. Průměrný věk jeho souboru byl 54 měsíců. Průměrný věk pacientů našeho souboru (53 měsíců) naznačuje, že i po uplynutí jednoho desetiletí nedošlo v podmínkách našeho zdravotnictví k významnému posunu v obecném přijetí doporučení EAU.

Častý důvod, vedoucí k možnému zdržení chirurgické léčby kryptorchismu, představovaly pokusy o hormonální ovlivnění sestupu varlete. Tato léčba by měla být indikována pouze v případě nemožnosti odlišit u pacienta nízkou retenci od retraktilního varlete. V ostatních případech ji nelze v současnosti doporučit. Nelze však vyloučit, že se v budoucnu setkáme s doporučením EAU podávat hormonální léčbu adjuvantně k operačnímu výkonu s cílem podpořit vyzrávání zárodečných buněk varlete. Nejčastějším důvodem pro indikaci orchidopexe u chlapců starších 24 měsíců byl potvrzený nebo pravděpodobný vzestup (ascensus) varlete. U chlapců mezi  3–5 lety jde o častý nález [12], proto by měl pediatr v rámci povinných preventivních prohlídek vždy pečlivě vyšetřit polohu varlete v šourku. U části těchto pacientů nalézáme v anamnéze operaci ipsilaterální tříselné kýly, hydrokélu a retraktilní varle.

Komplikující onemocnění (vrozené vady a jiná přidružená onemocnění představující kontraindikaci k výkonu v CA) představovaly méně častý důvod pozdní indikace chirurgické léčby kryptorchismu.  

Závěry

Pacienti s kryptorchismem by měli být plánováni k chirurgické léčbě již po 6. měsíci věku, tak aby mohla být léčba ukončena do 18. měsíce věku. Výsledky hodnocení našeho souboru svědčí o přetrvávajícím malém povědomí o přísnějších požadavcích na načasování této léčby. Hormonální léčba není až na výjimky indikována a v žádném případě by neměla vést k oddálení chirurgické léčby kryptorchismu. Vzestup (ascensus) varlete není vzácným onemocněním. Je proto nezbytné v rámci povinných preventivních prohlídek vždy pečlivě vyšetřit polohu varlete v šourku. 

Došlo: 1. 11. 2010

Přijato: 1. 3. 2011

MUDr. Dana Albertová

Klinika dětské chirurgie atraumatologie

3. LF UK a FTNsP

Vídeňská 800

140 59 Praha 4

e-mail:AlbertovaDana@seznam.cz