Analýza očkovania detskej populácie proti kliešťovej encefalitíde v Slovenskej republike za roky 1997 až 2009

Souhrn

Cieľ:
Analýza zaočkovanosti detskej populácie proti kliešťovej encefalitíde v Slovenskej republike za roky 1997 až 2009.

Metódy:
Súbor 114 hlásených prípadov ochorenia detí vo veku od 1 do 15 rokov veku s diagnózou kliešťová encefalitída z celkového počtu 886 hlásených prípadov ochorenia za sledované obdobie 1997 až 2009, evidovaných v Epidemiologickom informačnom systéme Slovenskej republiky a 92 362 zaočkovaných detí od 1 do 15 rokov veku, zistených pri každoročných administratívnych kontrolách očkovania detí, realizovaných regionálnymi úradmi verejného zdravotníctva. Spracovanie deskriptívnymi metódami štatistickej analýzy (SPSS 11.0, Excel).

Výsledky:
Podľa hlásených údajov chorobnosť za 13 rokov má mierne narastajúci trend. Za sledované obdobie bolo u nás zaočkovaných 92 362 detí od 1 do 15 rokov veku. Percento očkovaných detí sa každý rok zvyšuje, za obdobie od 1. 9. 2008 do 31. 8. 2009 dosiahla zaočkovanosť 2,01 % detskej populácie.

V Slovenskej republike sú dostupné 2 vakcíny, v súčasnosti nie sú hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Podľa platnej legislatívy je nariadené povinné očkovanie u zamestnancov virologických laboratórií, v ktorých sa pracuje s vírusom kliešťovej encefalitídy, očkovanie hradí zamestnávateľ. Na úhradu očkovacej látky prispievajú vo svojich preventívnych programoch aj niektoré zdravotné poisťovne.

Závery:
Vírus kliešťovej encefalitídy prenášajú približne 1–2 percentá kliešťov. Napriek tomuto malému počtu význam ochorenia je veľký vzhľadom k jeho klinickej závažnosti. Možnou ochranou je aj aktívna imunizácia. Preventívne očkovanie má významný zdravotnícky účinok, pozitívny ekonomický dopad na spoločnosť a zlepšuje kvalitu života populácie.

Kľúčové slová:
kliešťová encefalitída, epidemiológia, detský vek, očkovanie

Úvod

Kliešťová encefalitída, vírusové ochorenie centrálneho nervového systému, patrí medzi zoonózy prenášané kliešťami. Pôvodcom nákazy je arbovírus z čeľade Flaviviridae, v Európe známy ako západný typ, spôsobujúci tzv. stredoeurópsku kliešťovú encefalitídu. Vírus kliešťovej encefalitídy sa nachádza v slinách kliešťa, pričom svojho hostiteľa nepoškodzuje. Človek je infikovaný pohryznutím infikovanej samičky kliešťa, menej často alimentárnou cestou nedostatočne tepelne upraveným kozím, kravským či ovčím mliekom a syrom [1]. V poslednom desaťročí sa pozoruje posun výskytu infikovaných kliešťov do severnejších oblastí Európy a do vyšších nadmorských výšok. S tým úzko súvisí nárast incidencie kliešťovej encefalitídy v nových lokalitách v Európe, ale aj v rámci Slovenskej republiky.

Cieľom našej práce bola analýza trendu vývoja incidencie, sezonality a výskytu kliešťovej encefalitídy podľa miesta nákazy za roky 1997 až 2009 na území Slovenska u vekovej skupiny detí od 1 do 15 rokov veku a analýza zaočkovanosti detskej populácie proti kliešťovej encefalitíde v Slovenskej republike.

Metódy

Vykonali sme retrospektívno-prospektívnu analýzu pacientov nahlásených s diagnózou kliešťová encefalitída do Epidemiologického informačného systému Slovenskej republiky (EPIS) za roky 1997 až 2009. Vstupné kritériá na výber ochorenia v EPIS boli: infekčné ochorenia, kliešťová encefalitída, diagnóza podľa MKCH-10 A84.1, obdobie rokov 1997 až 2009. Identifikačné údaje boli vek, pohlavie a epidemiologické údaje: mechanizmus prenosu, prameň pôvodcu nákazy, miesto a obdobie nákazy. Podľa vstupných kritérií boli vyhodnotené absolútne a relatívne počty ochorenia, výskyt podľa pohlavia a vekovej skupiny. Zo získaných údajov bol stanovený trend výskytu ochorenia. Vekovo špecifickú chorobnosť sme vypočítali na základe počtu detí v jednotlivých vekových skupinách, získaných z údajov Štatistického úradu Slovenskej republiky.

Informácie o zaočkovanosti detskej populácie 1–15-ročných detí sme získali z údajov zisťovaných pri každoročných administratívnych kontrolách očkovania detí, realizovaných regionálnymi úradmi verejného zdravotníctva. Údaje sa vyhodnocujú každoročne k 31. 8. kalendárneho roka za predchádzajúce obdobie jedného roka. Nami sledované obdobie zahŕňa obdobie od 1. 9. 1997 do 31. 8. 2009.

Na hodnotenie zistených výsledkov sme použili deskriptívne metódy štatistickej analýzy a chí-kvadrát test (program Microsoft Office Excel 2007 a štatistický program SPSS, verzia 11.0). Za štatisticky signifikantné boli považované hodnoty p <0,05.

Výsledky

Za obdobie rokov 1997 až 2009 bolo v Slovenskej republike hlásených spolu 924 prípadov ochorení na kliešťovú encefalitídu. Úplné identifikačné údaje boli k dispozícii u 886 hlásených prípadov ochorení. Vo vekovej skupine detí do 1 roku veku nebolo hlásené žiadne ochorenie na kliešťovú encefalitídu. Vo vekovej skupine detí od 1 do 15 rokov veku bolo hlásených 114 (12,9 %) a vo vekovej skupine 16-ročných a starších 772 (87,1 %) prípadov ochorení. Z celkového počtu hlásených prípadov bolo 57 (50 %) chlapcov a 57 (50 %) dievčat. Graf 1 zobrazuje zastúpenie počtov prípadov hlásených ochorení podľa pohlavia a vekových skupín detí od 1 do 15 rokov veku.

Podľa hlásených údajov má chorobnosť vo vekovej skupine detí do 15 rokov veku za trinásťročné sledované obdobie štatisticky signifikantný klesajúci trend. Vo vekovej skupine 16-ročných a starších je naopak narastajúci trend chorobnosti, ktorý nie je štatisticky signifikantný (graf 2). Na grafe 3 je znázornený počet prípadov ochorenia na kliešťovú encefalitídu vo vekovej skupine detí do 15 rokov veku za obdobie rokov 1997 až 2000, 2001 až 2004 a 2005 až 2009.

Proti kliešťovej encefalitíde bolo zaočkovaných podľa údajov zisťovaných pri každoročných administratívnych kontrolách očkovania detí pracovníkmi regionálnych úradov verejného zdravotníctva spolu 92 362 detí od 1 do 15 rokov veku. Priemerná zaočkovanosť za obdobie rokov 1997 až 2009 bola 0,78 %. Pokiaľ v roku 1997 bolo zaočkovaných len 0,15 % danej vekovej skupiny detí, za rok 2009 to bolo 2,01 %. Zaočkovanosť detí má v sledovanom období štatisticky signifikantný narastajúci trend, jej porovnanie s vývojom vekovo špecifickej chorobnosti u detí je zobrazené na grafe 4.

Očkovanie proti kliešťovej encefalitíde pozostáva z troch dávok vakcíny. U detí je odporúčané preočkovanie prvou booster dávkou za tri roky a ďalej každých päť rokov. Prehľad zaočkovaných detí podľa počtu aplikovaných dávok vakcíny za ostatných päť rokov je zobrazený na grafe 5. Priemerne za päť rokov boli v deň kontroly správne zaočkované deti nasledovne: jednou dávkou vakcíny 16,2 % z celkového počtu zaočkovaných detí, dvoma dávkami 38,2 %, troma dávkami 35,0 % a revakcinovaných bolo 10,6 % detí vo veku od 1 do 15 rokov veku.

Diskusia

V Slovenskej republike je v súčasnosti popísaných 37 endemických oblastí kliešťovej encefalitídy [2]. Ochorenie sa vyskytuje častejšie v dospelej populácii ako u detí [3], čo potvrdila aj naša analýza. V ostatných rokoch je však v literatúre popísaný zvýšený výskyt infikovaných kliešťov v Európe, najmä v Nemecku, Českej republike, Poľsku, Švajčiarsku, Švédsku, Fínsku, Slovenskej republike, Maďarsku, Slovinsku a v Rakúsku [4]. Medzi krajiny s najvyšším výskytom hlásených ochorení patrí Česká republika, kde dosahuje incidencia v posledných desiatich rokoch 500 až 1000 prípadov ročne [5].

Hoci vírus kliešťovej encefalitídy prenášajú približne len 1–2 percentá kliešťov [6], význam ochorenia je veľký vzhľadom ku jeho klinickej závažnosti. Z pohľadu verejného zdravotníctva je pri tomto ochorení dôležité najmä predchádzať vzniku infekcie. Preventívne opatrenia sa všeobecne opierajú o nešpecifické opatrenia, ktoré zahŕňajú zdravotnú výchovu populácie a monitorovanie oblastí s endemickým výskytom. Individuálna prevencia vychádza z expozičných opatrení – pri pobyte v prírode je potrebné vyhýbať sa oblastiam s vysokou trávou, je vhodné používať repelentné prípravky, insekticídy. Oblečenie, respektíve pracovný odev má mať svetlú farbu, dlhé rukávy a nohavice, so spodnou časťou zasunutou do ponožiek či podkolienok, uzatvorenú obuv a netreba zabúdať na ochranu hlavy. Po návrate z prírody je treba vždy dôkladne prezrieť celé telo, prisatého kliešťa čo najrýchlejšie odstrániť a ranku dezinfikovať. Pri odstraňovaní kliešťa treba dávať pozor, aby sa nepomliaždil a aby sa odstránil celý. Dôležité je tiež konzumovať tepelne upravené mlieko a výrobky z neho. Špecifickým preventívnym opatrením je očkovanie. Ale len v Rakúsku, Fínsku, Nemecku, Maďarsku, Litve, Slovinsku, Rusku a Švajčiarsku je vakcinácia zahrnutá do národných imunizačných programov [4].

Vakcína proti kliešťovej encefalitíde v súčasnosti nie je na Slovensku kategorizovaná a teda nie je hradená z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Podľa Vyhlášky Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 585/2008 je nariadené povinné očkovanie u zamestnancov virologických laboratórií, v ktorých sa pracuje s vírusom kliešťovej encefalitídy [7]. Na základe rozhodnutia ošetrujúceho lekára je ďalej odporúčané očkovanie u osôb, ktoré sú profesionálne vystavené zvýšenému nebezpečenstvu kliešťového zápalu mozgu. Ide o zamestnancov lesného a vodného hospodárstva vrátane žiakov a študentov lesníckych učilíšť a škôl, poľnohospodárskych zamestnancov, zememeračov, geológov, značkárov turistických chodníkov, zamestnancov horských chát a lanoviek, zamestnancov rekreačných zariadení, príslušníkov Policajného zboru a colníkov, profesionálnych vojakov, vojakov v zálohe povolaných na výkon mimoriadnej služby, zamestnancov vykonávajúcich práce spojené s prevádzkou a údržbou železničných dráh.

V Slovenskej republike v roku 2009 prispievali v rámci balíčka nadštandardných očkovaní na očkovanie proti kliešťovej encefalitíde len dve z piatich zdravotných poisťovní. Dôvera zdravotná poisťovňa a.s. uhrádzala príspevok na očkovanie deťom aj dospelým v plnej výške na poslednú z troch očkovacích dávok [8]. Apollo zdravotná poisťovňa a.s. plne hradila očkovanie proti kliešťovej encefalitíde pre všetky deti do 18 rokov veku [9]. Od januára 2010 sú v Slovenskej republike tri zdravotné poisťovne. Plnú úhradu poslednej z troch dávok vakcíny pre poistencov od 1 roku veku naďalej poskytuje zdravotná poisťovňa Dôvera ZP a.s., ktorá sa zlúčila so zdravotnou poisťovňou Apollo ZP a.s. Zdravotná poisťovňa Union ZP a.s. od 1. januára 2010 poskytuje svojim poistencom príspevok 50 % z ceny každej z troch dávok vakcíny [10]. Je potrebné uvedomiť si skutočnosť, že najvyšší výskyt ochorenia nie je u detí do 18 rokov veku, ale je vo vyšších vekových skupinách obyvateľstva. Z pohľadu klinického dopadu ochorenia na zdravie jednotlivca najrizikovejšími skupinami sú staršie osoby, najmä nad 65 rokov veku. Ako pozitívny je preto možné hodnotiť prístup zdravotnej poisťovne Dôvera ZP a.s., ktorá po zlúčení poskytuje príspevok všetkým svojim poistencom od 1 roku veku, nielen do 18 rokov veku.

V Českej republike zdravotné poisťovne prispievajú na očkovanie a preočkovanie detí a dorastu. V roku 2008 prispeli na túto formu prevencie u detí všetky zdravotné poisťovne, na očkovanie dospelých vo veku 19 až 55 rokov prispeli všetky s výnimkou Vojenské a Oborové zdravotní pojišťovny, nad 55 rokov veku všetky s výnimkou Vojenské zdravotní pojišťovny [11].

Očkovanie predstavuje jednoznačne jednu z najúčinnejších foriem ochrany pred ochorením na kliešťovú encefalitídu. V Nemecku je zaočkovanosť populácie 11 až 20 % vo vysoko rizikových oblastiach. V Litve je očkovaných len 7 % mužov a 6 % žien [12]. Výnimkou je Rakúsko, kde dosahuje zaočkovanosť v miestach výskytu infekcie temer 88 % obyvateľstva [13]. Toto vysoké číslo zahŕňa všetky osoby, ktoré dostali aspoň jednu dávku vakcíny, čo ale neznamená, že takto vysoký počet osôb je aj chránený proti ochoreniu. Realitou však je, že počet ochorení v Rakúsku sa počíta ročne len v desiatkach [13]. Podľa dostupných údajov v Českej republike bola v roku 2007 priemerná zaočkovanosť obyvateľstva 16 % [14], údaj hovorí o odhadovanej zaočkovanosti na základe počtu predaných vakcín. V Slovenskej republike bolo k 31. 8. 2009 za predchádzajúci rok očkovaných spolu 17 093 detí od 1 do 15 rokov veku, čo predstavuje v tejto vekovej skupine iba 2,01% zaočkovanosť [15]. Na základe výsledkov našej analýzy môžeme však konštatovať, že dochádza k štatisticky signifikantnému trendu nárastu zaočkovanosti detskej populácie proti kliešťovej encefalitíde.

Závery

Preventívne očkovanie má významný zdravotnícky účinok, pozitívny ekonomický dopad pre jedinca ale i pre spoločnosť a zlepšuje kvalitu života populácie. Vzhľadom na aktuálnu legislatívnu úpravu na Slovensku je na rozhodnutí každého občana, či sa rozhodne pre aktívnu imunizáciu proti kliešťovej encefalitíde. Takéto rozhodnutie by mali zvážiť hlavne tí, ktorí bývajú v endemických oblastiach, prípadne ich navštevujú za účelom športu, rekreácie a podobne ako foriem uplatňovania zdravého životného štýlu. Tento fakt treba vziať do úvahy nielen v domácich podmienkach, ale vzhľadom na nárast počtu infikovaných kliešťov aj pri cestách do endemických oblastí v rámci Európy.

Práca vznikla za podpory Centra experimentálnej a klinickej respirológie JLF UK v Martine.

MUDr. Viera Švihrová, CSc.
Ústav verejného zdravotníctva
Jesseniova lekárska fakulta
Univerzity Komenského
Sklabinská 26
036 01 Martin
Slovenská republika
e-mail: svihrova@jfmed.uniba.sk