Výsledky molekulárně genetického vyšetření pacientů Dětské lipidové poradny Fakultní nemocnice Olomouc v rámci projektu MedPed

Souhrn

V Dětské lipidové poradně Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny FN Olomouc bylo za posledních 12 let vyšetřeno 410 probandů, 96 pacientů je dispenzarizovaných. U 62 % ze 74 pacientů s fenotypem familiární hypercholesterolémie (FH)/familiární defekt apolipoproteinu B-100 (FDB), indikovaných k DNA diagnostice, byla zachycena kauzální mutace genu pro LDL receptor (LDLR) nebo genu pro apo B-100. Mutace genu LDLR jsou většinou rodinně specifické. Záchyt na jednu rodinu průměrně činí 2,5 pacienta u FH a 2,6 pacienta u FDB. Tyto výsledky překračují celostátní průměr.

Klíčová slova:
dyslipidémie, ateroskleróza, familiární hypercholesterolémie, DNA analýza, MedPed, dětský věk

Úvod

Ateroskleróza je jednou z nejčastějších příčin ischemické nemoci cév srdce, mozku a dolních končetin. K rozvoji aterosklerózy významnou měrou přispívají dyslipidémie. Tyto poruchy metabolismu tuku a cholesterolu mají jasně prokazatelnou genetickou podstatu.

Dyslipidémie patří mezi nejčastější metabolické poruchy v dětství, zároveň jsou však nejzávažnějším ovlivnitelným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění, který je možno odhalit už v dětském věku [1, 2]. Od druhé poloviny roku 1997 jsou v Ústavu lékařské genetiky a fetální medicíny LF a FN Olomouc sledováni dětští pacienti s dyslipidémiemi v rámci Dětské lipidové poradny. Poradna tak obohatila komplexní přístup k těmto poruchám metabolismu v dětském věku.

Skupiny hyperlipidémií vyšetřených v Dětské lipidové poradně

V poradně bylo za posledních 12 let vyšetřeno 410 probandů. V současné době je dispenzarizováno 96 děti a adolescentů, kteří navštěvují poradnu minimálně 1–2krát ročně. Pacienti na hypolipidemické léčbě jsou kontrolováni minimálně 4krát ročně.

Zaměřujeme se zejména na monogenně podmíněné hyperlipidémie, kterými jsou familiární hypercholesterolémie (FH) a familiární defekt apolipoproteinu B-100 (FDB). Ve sledovaném období bylo dispenzarizováno 33 dětí a mladistvých s FH a 13 dětí s FDB (graf 1).

MedPed a DNA diagnostika hyperlipidémií

Pracoviště je zapojeno do mezinárodního projektu MedPed – Make Early Diagnoses to Prevent Early Death, v rámci kterého probíhá molekulárně genetická diagnostika monogenních hypercholesterolémií. Mezi jeho hlavní cíle patří včasná diagnostika a léčba pacientů s tímto onemocněním, kontaktování, diagnostikování a léčení jejich příbuzných, dále vytváření registrů pacientů a registrů jejich lékařů, zprostředkování a spolupráce lipidologů a kardiologů s lékaři první linie a v neposlední řadě zajištění dlouhodobého sledování pacientů a jejich účinné léčby.

Registr rodin a pacientů účastnících se projektu MedPed je centralizován v genetické laboratoři Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, která je součástí Národního centra sítě MedPed. Další Národní centrum je na III. interní klinice v Praze (UK 1. LF a VFN, Centrum preventivní kardiologie). Národní centrum pediatrické je na Klinice dětí a dorostu UK 1. LF a VFN v Praze na pracovišti kardiologické ambulance [3].

V roce 2002 byl našemu pracovišti udělen Certifikát spolupracovníka v mezinárodním projektu MedPed a v roce 2006 obdrželo certifikát Regionálního pediatrického centra pro diagnostiku a léčbu hyperlipoproteinémií.

U pacientů s fenotypem FH probíhá DNA analýza mutace v genu pro apo B na Oddělení klinické biochemie FN Olomouc nebo v  Genetické laboratoři Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně a analýza mutací v genu pro LDL receptor je v Centru molekulární biologie a genové terapie ve FN Brno. V genu pro apo B se dominantně vyskytuje jedna mutace (p.Arg3500Gln), která je zodpovědná za naprostou většinu případů FDB. Naproti tomu v genu pro LDL receptor, který se nachází na krátkém raménku 19. chromozomu a má velikost 45 kb, je známo přes 1000 mutací. Nejčastější mutace v ČR se vyskytují ve 12. a 5. exonu genu. Největší počet mutací se nachází ve 4. exonu.

Výsledky DNA diagnostiky

K DNA diagnostice bylo celkem indikováno 74 pacientů s fenotypem FH. Nález mutace genu LDLR byl potvrzen u 33 pacientů a mutace genu pro apo B u 13 pacientů. Celkově tedy je pozitivně vyšetřených 46 pacientů, což představuje 62% výtěžnost DNA diagnostiky (graf 2). Ne všichni pozitivně diagnostikovaní pacienti jsou dispenzarizováni na našem pracovišti. Pozitivně testovaní rodinní příslušníci starší 18 roků jsou dispenzarizováni na jiných pracovištích. U 28 pacientů (38 %) mutace nebyla detekována.

Většina vyšetřených mutací genu pro LDLR byla unikátní pro sledovanou rodinu (6 mutací), pouze mutace p.Asp266Glu se vyskytovala ve 3 rodinách, mutace p.Gly592Glu byla popsána ve 2 rodinách a konečně mutace p.Cys209Tyr také ve 2 rodinách ve sledovaném souboru pacientů s FH (graf 3). Počet rodin se zachycenou mutací genu LDLR ve sledovaném souboru je tedy 13, což představuje na jednu rodinu 2,5 pacienta s FH (celostátní průměr je 1,79 pacienta na rodinu) a počet rodin se zachycenou mutací genu pro apo B-100 je 5, což představuje na jednu rodinu 2,6 pacienta s FDB (celostátní průměr je 1,84 pacienta na rodinu) [informace z internetového portálu MedPed v rámci www.athero.cz].

Diskuse

Při porovnání těchto výsledků s celostátními daty 62% výtěžnost DNA diagnostiky výrazně převyšuje celostátní výsledky projektu MedPed. Pro porovnání ke 31. 12. 2009 bylo v České republice evidováno v databázi MedPed 4327 pacientů. Vyšetřeno bylo 3316 vzorků DNA pacientů s FH/FDB, přičemž mutace v genu LDLR byla identifikována u 815 pacientů a mutace genu pro apo B byla nalezena u 520 pacientů.

Celkově je výtěžnost DNA diagnostiky v České republice 40,3 % (aktuální informace z internetového portálu MedPed v rámci www.athero.cz). Naše výtěžnost je tedy o třetinu vyšší. Pravděpodobně tato vysoká výtěžnost je dána přísnými indikačními kritérii stanovenými k určení diagnózy FH/FDB na pracovišti a dále vyšetřením většího počtu rodinných příslušníků pozitivně testovaných probandů, kde je primárně vyšší incidence nositelů patologické mutace. Nelze také opomenout význam genetického poradenství, kdy konzultujeme rodinné příslušníky probanda a klademe důraz na vyšetření příbuzných pacientů s diagnostikovanou mutací.

Závěr

Česká republika se v roce 1997 připojila k mezinárodnímu projektu MedPed, který sdružuje odborníky z více než 30 zemí světa. Cílem projektu je snížit počet předčasných úmrtí u lidí s geneticky determinovanými, avšak léčitelnými poruchami metabolismu lipidů. Mezinárodní spolupráce má pomoci včas identifikovat a léčit co největší počet ohrožených jedinců. Počáteční aktivity se zaměřily na osoby s familiární hypercholesterolémií, která je nejlépe definována klinicky, biochemicky i na molekulární úrovni a nese největší riziko předčasného úmrtí. Nyní je pozornost také věnována ostatním závažným dyslipidémiím [4].

Je zřejmé, že včasná identifikace velkého počtu pacientů s FH již v presymptomatickém stadiu a jejich následná léčba mohou ušetřit značné prostředky z veřejného zdravotního pojištění. O to víc je aktuální vyhledávání pacientů s onemocněním nebo v riziku onemocnění již v dětském věku v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost podle indikačního schématu (vyšetření lipidogramu v 5 a 13 letech při prohlídce u dětí s rodinnou anamnézou kardiovaskulárních onemocnění) [1, 2].

Tato práce je podporována grantem MŠMT ČR č. 2B08060.

Prim. MUDr. Jiří Hyjánek, Ph.D.
Ústav lékařské genetiky
a fetální medicíny FN Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 20 Olomouc
e-mail: hyjanekj@fnol.cz