9. celostátní konference Dětská pneumologie

Praha, 24. dubna 2010
Pořadatel: Česká společnost dětské pneumologie České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

dne 24. 4. 2010 proběhla v Praze již devátá konference Dětská pneumologie. Tato tradiční součást kalendáře odborných akcí byla tentokrát výjimečná tím, že šlo o první konferenci pořádanou nově ustavenou Českou společností dětské pneumologie České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.

Tato nová společnost byla konstituována především s cílem vytvořit otevřenou multidisciplinární platformu pro všechny, kdo se podílejí na péči o děti s respiračními onemocněními. Správnost tohoto kroku potvrzuje i zájem o členství. V současné době má ČSDP již téměř 80 členů, kteří přicházejí skutečně z mnoha různých odborností.

Proběhlá konference tak reflektovala multidisciplinární charakter péče o nemocné děti s respiračními onemocněními. Sešli se dětští pneumologové s neonatology, specialisty z oboru ORL, dětskými chirurgy, lékaři zaměřenými na dorost, intenzivisty, praktiky aj. Odborný program byl proto velmi zajímavou výměnou informací a přinesl kvalifikovaný multidisciplinární pohled na dětské plíce a celý respirační trakt.

Jsme rádi, že Vám, kdo jste se nemohli konference zúčastnit, můžeme prostřednictvím časopisu Česko-slovenská pediatrie poskytnout alespoň abstrakta z konference.

Věřím, že se společně opět sejdeme 16. dubna 2011 na jubilejní 10. konferenci Dětská pneumologie.

prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., FCCP
předseda České společnosti dětské pneumologie
ČLS JEP

1. Dětská pneumologie v České republice a v Evropě

Pohunek P.
Předseda České společnosti dětské pneumologie ČLS JEP

Problematika respiračních nemocí je tradiční součástí pediatrické praxe. Většina dětských respiračních onemocnění je úspěšně řešena v ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost. Podrobnější diagnostika a cílená léčba komplikovaných stavů a především chronických postižení dětského respiračního traktu nicméně vyžaduje specializovanou odbornou péči. Obor dětské pneumologie je již řadu let uznávanou specializací v řadě zemí světa a v Evropě působí i několik odborných společností, z nichž asi největší je Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie, sdružující především odborníky z německy hovořících zemí Evropy. Potřeba cíleného řešení dětské pneumologické problematiky se odráží i v tom, že v rámci Evropské respirační společnosti (ERS) pracuje velmi početné Paediatric Assembly s řadou pracovních skupin zaměřených na problematiku dětských respiračních onemocnění.

Evropská respirační společnost v současné době připravuje i jednotný systém postgraduálního vzdělávání v oboru dětské pneumologie, jako součást pracovní skupiny HERMES (Harmonised Education in Respiratory Medicine for European Specialists).

V České republice má dětská respirační medicína dlouholetou tradici. Respirační medicínou se zabývala řada známých postav české pediatrické historie a mnohá pracoviště měla respirační nemoci jako jednu ze svých hlavních specializací. Dětští pneumologové nejprve své postgraduální vzdělávání absolvovali v rámci přípravy v odbornosti tuberkulóza a respirační nemoci, teprve v posledních letech byl v rámci nové legislativy ustanoven obor Dětská pneumologie jako specializační obor postgraduálního vzdělávání. Dětští pneumologové úzce spolupracují s neonatology, dětskými hrudními chirurgy, intenzivisty, alergology i s řadou dalších oborů zapojených v péči o dětský respirační trakt. Logickým vyústěním stoupajícího zájmu o obor bylo v roce 2009 založení samostatné odborné společnosti dětské pneumologie v rámci České lékařské společnosti JEP. Cílem této odborné společnosti je právě vytvoření platformy pro lepší komunikaci mezi všemi obory, které se na péči o dětskou respirační problematiku podílejí. Společnost je tak otevřena odborníkům ze všech oborů, vítány jsou i sestry, fyzioterapeuti apod. Jedním z cílů nové společnosti je i větší propojení dětské pneumologie a intenzivní medicíny tak, jak je to standardní v řadě jiných zemí.

2. Bronchopulmonální dysplazie a ventilační strategie v neonatologii

Zunová J., Fišárková B.
Novorozenecké oddělení s JIRP, Gyn.-por. klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Bronchopulmonální dysplazie (BPD) je chronické plicní onemocnění původně nedonošených dětí, definované závislostí na dodávce kyslíku a/nebo na dýchacím přístroji po dobu 28 dní. Hodnotí se při dosažení 36 týdnů postkoncepčního stáří (u dětí narozených <32. g. t.) nebo 56 dnů života (>32. g. t.). Přes veškeré pokroky v péči o nedonošené děti incidence BPD neklesá. Je významně častější u dětí s nízkou porodní hmotností a stoupá se stupněm nedonošenosti. U dětí s porodní hmotností <1500 g se v ČR vyskytuje v 15–45 %. S nárůstem počtu přežívajících extrémně nezralých novorozenců a s používáním nových terapeutických postupů v neonatologii se ale částečně změnila její patogeneze i klinický obraz – mluví se o tzv. „new BPD“.

Etiologie BPD je dána kombinací více sdružených příčin. Mezi prokázané rizikové faktory patří zejména: plicní nezralost, toxicita kyslíku, umělá plicní ventilace, infekce (prenatální i postnatální) a zvýšený průtok krve plícemi při otevřené tepenné dučeji. Tyto inzulty působí v době ještě nedokončené struktury plicní tkáně, která je zejména v období před 32. postkoncepčním týdnem ve stadiu sakulárním, před 26. týdnem dokonce kanalikulárním. Výsledkem je zmnožení vaziva v mezibuněčném prostoru a celkově výrazně menší alveolární plocha. Funkčně se tato přestavba projeví jako dlouhodobé snížení plicní kapacity a/nebo průchodnosti dýchacích cest s rizikem poruchy alveolokapilárního přenosu kyslíku.

BPD vyžaduje razantní léčbu, spočívající v šetrné ventilaci, vysokém kalorickém přísunu při dodržení restrikce tekutin, inhalační terapii a někdy i podání celkových kortikoidů. Děti vyžadují dlouhodobé sledování, pečlivou prevenci infekčních onemocnění a péči specialisty – pneumologa.

3. Následná péče o nezralého novorozence z hlediska Respirační problematiky

Marková D.¹, Koťátko P.¹, Šulc J.^2,3, Smolíková L.^3
1Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha
²Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
³Klinika rehabilitace a TVL UK 2. LF a FN Motol, Praha

Vysoký standard léčebně preventivní péče našeho zdravotnictví posunul novorozeneckou úmrtnost (1,54 promile) mezi nejlepší na světě. Vysoce kvalifikovaná a specializovaná péče poskytovaná těhotným ženám a novorozencům ve 12 perinatologických centrech v celé ČR umožňuje přežití dětem na samé hranici viability, kterou od roku 1994 je 24. gestační týden. Počet novorozenců nízké porodní hmotnosti, tzn. pod 2500 g, představuje z celkového počtu novorozenců cca 7 %. Každoročně se tedy rozrůstá tato skupina řádově o 8000 nových dětí. Tyto děti, především však skupina extrémně nezralých, tj. narozených před 28. gestačním týdnem s porodní hmotností kolem 1000 g, představuje pro svoji fragilitu a častou polymorbiditu závažný, nejenom zdravotnický, ale i etický a sociálně ekonomický problém. Tyto děti potřebují dlouhodobé multidisciplinární sledování s individuálním přístupem pro četné komorbidity.

Mezi jednu z nejdůležitějších skupin dětí, kterou bude třeba stále více sledovat a monitorovat, patří děti s respiračními obtížemi. Jedná se o bronchopulmonální dysplazii (BPD), rozšiřující tak skupinu chronických onemocnění plic vzniklých na podkladě perinatální zátěže. Přesto, že tato skupina dětí vyžaduje interdisciplinární přístup mnoha specialistů, je role dětského pneumologa nezastupitelná. Následná péče o tyto děti nemá zatím u nás ani celosvětově v terapeutickém či diagnostickém přístupu jasně definované standardní postupy. Dnes je ale již známo, že bez komplexního pohledu a přístupu k těmto dětem nelze najít optimální řešení. Vzhledem k tomu, že BPD se vyskytuje u dětí s porodní hmotností pod 1000 g cca ve 30 % případů, znamená to každoročně nárůst asi o skupinu 120 dětí, které si nesou do života větší riziko odchylného vývoje.

V naší prezentaci chceme poukázat, jakými symptomy se může toto onemocnění již v novorozeneckém či v raném kojeneckém věku manifestovat. Je důležité podtrhnout, že obtíže vycházející původně z plicního onemocnění se mohou manifestovat projevy typickými pro abnormality nervového nebo gastrointestinálního systému. Zmíněné symptomy se často vzájemně potencují a promítají se jako odchylky v pohybovém projevu dítěte. Je tudíž třeba rovněž zmínit nejvhodnější fyzioterapeutické přístupy. Podobně je třeba zdůraznit práci pneumologa; v současné době již probíhá na naší klinice v rámci výzkumného projektu „Follow up nezralých dětí s perinatální zátěží“ dlouhodobé sledování funkčních plicních ukazatelů.

Věříme, že výsledky tohoto vyšetření přispějí nejenom k vytvoření diagnostických a terapeutických postupů z hlediska následné pneumologické péče, ale přispějí i ke zmírnění rozvoje případných neurovývojových poruch. Pokud nebude této problematice věnována dostatečná pozornost (a to i z pohledu potřebné výše nákladů na tuto péči), nelze v současné době odpovědně odhadnout míru možného nepříznivého dopadu na tento typ stále narůstající populace.

4. Intenzivní péče o děti s respiračním onemocněním

Dlask K., Blažek D., Pavlíček P.
Resuscitační oddělení pro děti,
Klinika anesteziologie a resuscitace (KAR) UK 2. LF a FN Motol, Praha

Selhání dechové funkce je jednou z hlavních indikací poskytování intenzivní a resuscitační péče u dětí. Cílem této péče je především korekce hypoxémie a respirační acidózy. Respirační selhání je obvykle definováno na základě stanovení krevních plynů. Diagnóza může však být stanovena již z klinických příznaků a vyšetření krevních plynů má potom pomocný význam. Podle mechanismu hlavní poruchy lze respirační selhání dělit na:

• akutní hypoxémické (plicní edém, ARDS, krvácení, trauma),
• akutní hypoventilační (intoxikace, myastenie, astma, fibróza),
• akutní selhání z plicní hypoperfuze (plicní hypertenze, tamponáda, dehydratace, sepse).

Terapie závisí na příčině vyvolávající respirační selhání. Je zaměřena zejména na obnovení a následné udržení průchodnosti dýchacích cest, dodávku kyslíku, obnovení výměny krevních plynů. Při léčbě jsou využívány zvyklé farmakologické přípravky, neinvazivní i invazivní terapeutická opatření.

Resuscitační péče je poskytována v podmínkách multidisciplinární spolupráce s diagnostickými a terapeutickými obory. V diagnostice se zejména uplatňují zobrazovací metody, biochemie, imunologie, mikrobiologie a další obory. Z klinických oborů je nezbytná spolupráce otorinolaryngologa, chirurga, pneumologa, rehabilitačního pracovníka a dalších spolupracovníků podle povahy onemocnění.

5. Úloha vyšetření otorinolaryngologem v diagnostice chronického kašle u dětí

Janoušek P., Jurovčík M.
Dětská klinika ušní, nosní a krční UK 2. LF a FN Motol, Praha

Kašel, jako jeden ze základních symptomů nemoci dýchacího ústrojí, je typickým příkladem nutnosti mezioborové spolupráce při diagnostice a léčbě těchto pacientů. Základní oblasti vyšetření, které by měl otorinolaryngolog definovat v souvislosti s kašlem, jsou:

A) základní:

• diagnostika chronické rýmy (CRS)
• diagnostika adenoidních vegetací a indikace k adenoidektomii
• diagnostika nepřímých známek extraezofageálního refluxu

B) rozšířené:

• diagnostika anatomických odchylek dýchacích cest
• odběr bioptického materiálu
• rigidní bronchoskopie

CRS je definována jako nález obstrukce a sekrece nosní trvající déle než 12 týdnů. Tyto příznaky jsou přítomny alespoň 1 hodinu každý den. Přítomnost kýchání a očních příznaků směřuje k diagnóze alergické rýmy. Doporučeno je provedení vyšetření výhradně endoskopicky, pomocí kterého jsme schopni dobře diagnostikovat i případnou sinusitidu.

Provedení RTG vyšetření není podle současných standardů doporučeno.

Adenoidní vegetace je lymfatická tkáň nosohltanu, která je patologicky změněná ať strukturou či velikostí. Zásadní při indikaci adenoidektomie je zhodnocení významnosti obstrukce či přítomnost lokálního zánětu. Ne každá lymfatická tkáň v nosohltanu je adenoidní vegetací, proto by měli být v souvislosti s kašlem indikováni k adenoidektomii především pacienti se známkami zánětlivě změněné tkáně, která produkuje hlen.

Známkou extraezofageálního refluxu je v ORL oblasti zejména zadní chronická laryngitida, která je patrna při endoskopickém vyšetření laryngu a projevuje se kyprostí arytenoidních hrbolů s otokem a překrvením interarytenoidní oblasti. Dále jsou to známky nepravidelné hypertrofie a překrvení laterálních faryngálních pruhů a některé specifické změny sliznice jazyka. Vyšetření laryngu je možno provést i u nejmenších dětí ambulantně pomocí flexibilní optiky. Rigidní bronchoskopie zůstává stále metodou první volby pro diagnostiku a odstraňování chronických cizích těles nebo biopsii intraluminálních tumorů.

Vyšetření otorinolaryngologem je jednou ze součástí komplexního vyšetřování pacientů s chronickým kašlem. Toto vyšetření by mělo být provedeno se zřetelem na výše zmíněné body a je založeno především na endoskopických metodách.

Podpořeno VZ FNM 64203/6501.

6. Současné možnosti prevence pneumokokových onemocnění

Prymula R.
Ředitelství, Fakultní nemocnice Hradec Králové

Pneumokok způsobuje pestrou škálu různých onemocnění od nejzávažnějších invazivních onemocnění, jako jsou meningitidy, septikémie (bakteriémie) a pneumonie, až po život zpravidla neohrožující, avšak o to četnější akutní otitidy a sinusitidy. Incidence invazivních pneumokokových onemocnění se v různých zemích liší. Řada onemocnění není správně hlášena a evidována, a proto existují poměrně výrazné rozdíly. V roce 2008 byl v ČR zaveden nový system surveillance invazivních pneumokokových onemocnění. Systém je metodicky optimalizován, avšak určitá podhlášenost nadále přetrvává.

Celková nemocnost invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) a pneumokokových meningitid (PM) vykazovala v letech 2007 a 2008 hodnoty IPO 2,9/100 000 a 3,3/100 000, PM shodně 2,9/100 000, což jsou hodnoty srovnatelné s předchozím sledovaným obdobím 2000–2006. Specifická věková nemocnost byla nejvyšší v letech 2007 a 2008 u dětí do 1 roku (IPO 11,4/100 000 a 15,7/100 000, PM shodně 7,9/100 000) (Motlová, SZÚ, 2009). Na sklonku roku 2009 bylo konečně v ČR rozhodnuto o univerzálním, i když dobrovolném očkování proti pneumokokům. Právě z důvodu dobrovolnosti očkování byla přijata strategie 3+1, která je ve vztahu ke schématu 2+1 výhodnější zejména u sérotypů 6B a 23F. K dispozici jsou v tuto chvíli 3 konjugované pneumokokové vakcíny, i když sedmivalentní Prevenar bude záhy nahrazen Prevenarem třináctivalentním. Obě nové vakcíny (Synflorix i Prevenar 13) byly licencovány na základě imunologických korelátů a vlastní účinnost se odvozuje pouze na základě studií s kandidátními vakcínami či vývojovými předchůdci. FDA i EMEA jako hlavní regulační autority ukázaly právě na příkladu pneumokokových vakcín, jak je systém hodnocení vakcín subjektivní a ne zcela transparentní. Podle různých zemí mají pak uvedené vakcíny diametrálně odlišné indikace. Přesto je však třeba říci, že obě vakcíny splňují vysoké nároky na současné kvalitní vakcíny a nepochybně se s nimi budeme v praxi setkávat.

Slibnou alternativou konjugovaných vakcín jsou vakcíny proteinové, které jsou již ve fázi klinických zkoušek. Možná je i kombinace těchto dvou odlišných typů vakcín.

7. Lung function tests in chronic lung disease of infancy (CLDI)

Šulc J.^1,2, Zikán J.¹, Urbanová K.¹, Kuklová P.³, Kříž J.², Pohunek P.¹, Rygl M.^3
1Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
²Klinika rehabilitace a TVL UK 2. LF a FN Motol, Praha
³Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, Praha

Methods of infant pulmonary function testing (IPFT) represent an important tool for an improvement of pediatric pulmonary diagnostics. We summarize data of IPFT in 70 infants and young children with CLDI. Following four groups were tested: 32 infants with asthma aged 0.94 yrs [median], 16 infants with CLD/bronchopulmonary dysplasia (aged 1.02 yrs), 7 with congenital diaphragmatic hernia (CDH) after repair (aged 1.71 yrs) and group of 15 infants aged 1.03 yrs (RD group) with different respiratory symptoms and diseases (chronic cough, pneumonia, stridor). The whole-body plethysmography (to measure FRCp and sReff), tidal breathing analysis (tPTEF%tE) and rapid thoraco-abdominal compression technique (V maxFRC value) were used. Standard protocols and proper reference values were used.

Lung hyperinflation secondary to airway obstruction (except CDH group), mildly increased expiratory drive and lowered VmaxFRC was found in all groups. A serial PFT evaluation is required to assess future CLDI development.

Supported by MZ0 FNM 2005, NS 10572-3/2009 and Foundation Movement without help.

8. Amikacin and tobramycin serum levels in paediatric cystic fibrosis (CF) patients: a challenge to existing dosage guidelines and state of the art

Tesfaye H.¹, Jedličková B.², Průša R.², Bartošová J.³, Kučerová T.³, Skalická V.^3
1Oddělení klinické farmakologie, Ústav klinické biochemie a patobiochemie UK 2. LF a FN Motol, Praha
²Ústav klinické biochemie a patobiochemie UK 2. LF a FN Motol, Praha
³Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Background: Chronic pulmonary P. aeruginosa infection is mostly responsible for morbidity and mortality making antibiotic therapy an important CF patient care component. Aminoglycosides administration schedules are different from other patients due to pharmacokinetic and pharmacodynamic uniqueness necessitating increase of total daily doses practically by 30% or more in CF patients.

Aim: To assess to what extent therapeutic (target peak versus trough) concentrations were achieved on thrice-daily doses of amikacin or tobramycin in paediatric CF patients.

Methods: Serum amikacin and tobramycin levels from 40 CF patients (26 females and 14 males) aged 2–19 years as requested for therapeutic monitoring purpose were retrospectively evaluated. Serum samples collected immediately before the third dose (trough) and 1 hour post-dose (peak) were analysed by fluorescence polarization immunoassay (FPIA) method. MW/PHARM Mediware NL, version 3.60 pharmacokinetic programme, which incorporates age, gender, height, weight, and serum creatinine to assist pharmacokinetic simulation and dose adjustment.

Results: Amikacin and tobramycin serum levels on 61 and 8 occasions respectively, were evaluated. Mean amikacin trough concentration was 1.497049 mg/L (SD + 1.036226) whereas,  mean of peak concentration was 13.95246 mg/L (SD + 5.042853). Mean tobramycin trough level of 0.525 mg/L (SD + 0.156125) was acceptable, while mean peak of 4. 275 mg/L (SD + 1.19661) was not considered as optimum as necessary for concentration dependent bacterial killing effect. There was no correlation between trough and peak serum concentrations of amikacin (r = 0.120127) or tobramycin (r = 0.41375) respectively.

Conclusions: Both amikacin and tobramycin on thrice-daily basis didn’t prove to achieve the recommended target levels in the majority of paediatric CF patients. This observation  indicates the necessity of whole daily dose at once-daily or extended interval for amikacin and tobramycin in paediatric CF patients  to achieve required peak, although expecting low trough levels, compensated by well known existing post antibiotic effect.

The work of contributing authors from the Department of Paediatrics was supported by the grant coded MZ0 FNM 2005.

9. Plicní sekvestrace u dětí

Mojžíšová M.¹, Šnajdauf J.¹, Rygl M.¹, Vyhnánek M.¹, Pýchová M.¹, Mixa V.², Kynčl M.^3
1Subkatedra dětské chirurgie IPVZ, Klinika dětské chirurgie UK 2. LF a FN Motol, Praha
²Klinika anesteziologie a resuscitace UK 2. LF a FN Motol, Praha
³Klinika zobrazovacích metod UK 2. LF a FN Motol, Praha

Plicní sekvestrace je vzácná plicní anomálie. Je definována jako okrsek plicní tkáně s vlastním cévním zásobením, který nekomunikuje s  bronchiálním stromem.

Cíl práce: Retrospektivní analýza souboru pacientů léčených na pracovišti autorů pro plicní sekvestraci v období mezi lety 1996–2009. Data zahrnují klinický průběh, použité zobrazovací metody, typ chirurgické intervence, histopatologický nález upřesňující diagnózu, komplikace a dlouhodobé výsledky.

Výsledky: Ve sledovaném období bylo operováno celkem 11 pacientů (6 chlapců a 5 dívek) s plicní sekvestrací. Průměrný věk pacientů byl 10,9 roku (8 měsíců – 17,5 roku). Podezření na plicní anomálii bylo u všech pacientů vysloveno na základě RTG vyšetření. K potvrzení diagnózy bylo následně provedeno CT vyšetření. Chirurgickým řešením intralobární sekvestrace byla vždy lobektomie postiženého laloku, u extralobární sekvestrace pak odstranění anomálního laloku. Konečná diagnóza byla ověřena histologickým vyšetřením. Časná komplikace – akutní pooperační krvácení s nutností chirurgické revize – se vyskytla v jednom případě. Pozdní komplikaci ve formě supradiafragmatického abscesu jsme zaznamenali u jednoho pacienta, který je prezentován formou krátké kazuistiky.

Závěr: Na diagnózu plicní sekvestrace musí být pomýšleno u každého pacienta s recidivujícími respiračními infekty a perzistujícím abnormálním nálezem na rentgenovém vyšetření hrudníku. V diagnostice plicní sekvestrace je na prvním místě stále klasické CT vyšetření. V současné době lze použít CT-angio či NMR k objasnění lokalizace anomální zásobující cévy. NMR lze využít i v prenatální diagnostice plicních anomálií.

10. Merck Sharp Dohme Idea s.r.o.
Aktuální pohled na léčbu astmatu u dětí nejnižších věkových skupin

Pohunek P.
Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Průduškové astma v dětském věku je již řadu let v popředí zájmu pediatrů, alergologů a dětských pneumologů, především pro jeho vysokou prevalenci, která v řadě zemí přesahuje 10 % dětské populace. Zavedení moderních léčebných postupů v 90. letech 20. století vedlo k dramatické změně průběhu astmatu i jeho prognózy, především u dospělých a větších dětí. Terapeutické postupy v časném dětském věku byly dlouho v podstatě pouze odvozeny od zkušeností získaných u starších dětí a dospělých. Vinou fenotypové různorodosti časných dětských obstrukcí však ne vždy léčba působí tak, jak se od ní očekává. Ukazuje se, že časné projevy astmatu u malých dětí je třeba hodnotit a diagnosticky řešit odlišně, než je tomu u nemocných v pozdějším období. Rovněž z pohledu léčby je časné astma složitější než astma školních dětí a adolescentů. Častá vazba obstrukcí na virové infekce, ne vždy jasná souvislost s alergickou senzibilizací a některé vývojové aspekty časného dětského věku vedou k tomu, že tato věková skupina začíná být řešena odděleně od astmatu starších dětí. Nedávno publikované doporučené postupy pracovní skupiny v rámci iniciativy PRACTALL řeší dokonce odděleně věkové skupiny do dvou let věku a od dvou do pěti let. V časném věku je v současné době kladen důraz na správné fenotypové zařazení konkrétního dítěte. V léčbě dětí do 2–3 let věku je zdůrazňována především kontrola nad symptomy, zahájení preventivní protizánětlivé léčby inhalačními kortikosteroidy je doporučováno především u dětí s jasnou vazbou obstrukcí na alergickou senzibilizaci. U dětí s potížemi vázanými spíše na virové infekce je jako možnost preventivní terapie doporučován montelukast, který by v dohledné době měl být k dispozici ve formě granulátu již pro děti od věku 6 měsíců. V každém případě je třeba každé dítě pravidelně kontrolovat a po dosažení kontroly nad nemocí se pokusit terapii redukovat či dokonce při dobré kontrole i zkusit vysadit. Další průběh pak obvykle ukáže, jak bude kontrola nad nemocí vypadat a jaká bude dlouhodobá potřeba preventivní terapie.

11. Pfizer, s. r.o.
Prevence pneumokokových onemocnění vakcínou Prevenar 13

Vančíková Z.
Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Pneumokokové infekce jsou nejčastější příčinou úmrtí na vakcinaci preventabilní infekční nemoci dětí do 5 let. Více než 95 % těchto úmrtí je v rozvojových zemích, ale i ve vyspělých zemích jsou tyto infekce příčinou značné morbidity a komplikací. Proto je očkování dětí proti pneumokokům začleňováno do národních imunizačních programů i v mnoha vyspělých zemích, celkově již ve více než 40. Výskyt kmenů vyvolávajících invazivní pneumokoková onemocnění se však v jednotlivých zemích liší a mění se i s narůstající proočkovaností populace. Proto jsou vyvíjeny nové vakcíny s rozšířeným počtem sérotypů nebo konstruované na jiném principu.

Pneumokoková konjugovaná vakcína Prevenar 13 byla uvedena na náš trh koncem roku 2009. Obsahuje antigeny z 13 invazivních pneumokokových kmenů, které jsou celosvětově nejčastějšími vyvolavateli onemocnění kojenců a malých dětí. Je určena k aktivní imunizaci k prevenci invazivních onemocnění, pneumonie a akutní otitis media, vyvolaných Streptococcus pneumoniae u kojenců a dětí ve věku od 6 týdnů do 5 let. V naší republice představují vakcinační sérotypy 82,9 % všech zachycených invazivních kmenů od 0–4letých dětí v letech 2000–2008. Imunogenicita a reaktogenita Prevenaru 13 je srovnatelná s Prevenarem a kombinace s jednotlivými vakcínami v běžných očkovacích schématech je rovněž prověřená, nedochází k žádným nežádoucím interakcím. Po započetí očkování Prevenarem je možné pro zvýšení ochrany před dalšími 6 sérotypy při kterékoliv dávce bezpečně přejít na Prevenar 13.

Očkování Prevenarem 13 vede k dalšímu zlepšení ochrany dětí před pneumokokovými onemocněními. Při dostatečně vysoké proočkovanosti dětí vznikne také tzv. kolektivní imunita, kdy jsou chráněni i neočkovaní jedinci. Náklady vynaložené na očkování se tak společnosti zhodnotí mnohonásobně.

12. Granulomy a fibróza – dvě formy postižení plic u CVID

Kopřiva F., Novák Z., Potěšil J.
Dětská klinika FN a LF UP, Olomouc

Poruchy tvorby protilátek jsou nejčastějšími primárními imunodeficiencemi. CVID – běžný variabilní imunodeficit – je heterogenní skupinou onemocnění. Do klinického obrazu náleží opakované a závažné infekce horních a dolních dýchacích cest, které jsou příčinou nezvratných plicních změn. U pacientů dochází i k různým projevům autoimunit, např. trombocytopenie, anémie, thyreoiditida ad. Neinfekční komplikací je výskyt granulomů v orgánech.

Uvádíme kazuistiky dvou chlapců s CVID s přítomností granulomů a plicní fibrózy. Pneumolog by měl myslet na možnost chorob z imunitní nedostatečnosti v diff. dg. a zajistit včas odpovídající léčbu a zabránit rozvoji komplikací.

13. Schizofrenie českých ftizeologů a pediatrů v otázce BCG vakcinace

Vaníček H.
Dětská klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové

V poslední dekádě pokračoval trvalý pokles počtu hlášených případů tuberkulózy (tbc) v České republice od r. 1996. V roce 2008 klesl počet tbc na 871 případů, což odpovídá incidenci 8,4/100 000. Podobně přetrvává nízká incidence tbc u dětí, která je dlouhodobě nižší než 1/100 000 dětí ve věku do 14 let. Zároveň došlo po zavedení dánské BCG vakcíny SSI do očkovacího schématu k téměř trojnásobnému vzestupu výskytu komplikací očkování, především regionálních lymfadenitid.

BCG primovakcinace novorozenců se proto stává kontroverzní. Názory na další kalmetizační strategii v České republice se v odborné lékařské veřejnosti liší. Vykrystalizovaly 2 názory:

1. Zrušení plošné BCG vakcinace novorozenců se zachováním kalmetizace novorozenců z rizikových skupin.
2. Posunutí plošné BCG vakcinace do věku mezi 6.–12. měsícem se zachováním kalmetizace novorozenců z rizikových skupin.

Ve sdělení jsou rozebrány argumenty zastánců obou názorových skupin a srovnání se situací v okolních zemích EU.

14. Virové pneumonie u dětí

Vančíková Z.¹, Souček O.¹, Dlask K.², Urbanová K.¹, Djakow J.¹, Obermannová B.¹, Hradský O.¹, Marešová V.³, Blechová Z.³, Pohunek P.¹, Janda J.^1
1Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha
²Klinika anesteziologie a resuscitace UK 2. LF a FN Motol, Praha
³I. infekční klinika 2. LF UK a FN Na Bulovce, Praha

Viry patří k nejčastějším vyvolavatelům pneumonií u dětí do 5 let. Současná pandemie chřipky však znovu upozornila i na časté riziko bakteriální superinfekce. Otázka vhodné léčby dětských pneumonií je tak stále otevřená. Je nutná obezřetnost a včasná antibiotická léčba podle předpokládaného vyvolávajícího bakteriálního agens, na druhou stranu je žádoucí léčit virové pneumonie antivirotiky, nebo pouze symptomaticky a tak zbytečně nezatěžovat organismus a nevyvolávat antibiotickou rezistenci. Při neznalosti etiologie je léčba často necílená a mnohdy neúčinná. Průkaz virového agens umožňuje účinnou léčbu bez zbytečného podávání antibiotik.

Uvádíme případ dvou kojenců s adenovirovou pneumonií. Průběh byl u obou závažný, u jedné pacientky byla nutná umělá plicní ventilace.

15. Kardiální příznaky vrozeného syndromu centrální spánkové apnoe

Klásková E., Wiedermann J., Smolka V., Kolembusová B.
Dětská klinika FN a LF UP, Olomouc

Cíl: Autoři upozorňují na kardiální projevy vrozeného syndromu centrální spánkové apnoe, které mohou vést k podezření na tuto diagnózu. Prezentují sestavu 4 pacientů, kteří byli od roku 2000 do roku 2010 dlouhodobě hospitalizováni na Jednotce intenzivní a resuscitační péče Dětské kliniky v Olomouci. Zaměřují se na specifické problémy novorozeneckého a kojeneckého věku, na diferenciální diagnostiku, na problematiku chronické invazivní i neinvazivní umělé plicní ventilace včetně domácí umělé plicní ventilace. Zmiňují asociaci s dalšími jednotkami spadajícími do skupiny dysfunkcí autonomního nervového systému, např. s Hirschprungovou nemocí. Rozebírají prognózu jak po stránce medicínské, tak po stránce psychomotorického vývoje včetně sociální deprivace v nemocničním prostředí.

Soubor a metody: Soubor 4 pacientů s vrozeným syndromem centrální spánkové apnoe.

Výsledky: Tři pacienti byli od novorozeneckého věku tracheostomováni a vyžadovali umělou plicní ventilaci. Jedna pacientka měla jako přidružené postižení Hirschprungovu chorobu. Jedna pacientka s familiární formou byla diagnostikována v batolecím věku, nyní je v domácí péči v režimu neinvazivní umělé plicní ventilace bez nutnosti tracheostomie. Tato pacientka měla jako jeden z klinických příznaků opakované akutní cor pulmonale.

Závěr: Vrozený syndrom centrální spánkové apnoe je vzácné onemocnění, které je definováno jako selhání automatické kontroly dechu s neadekvátní reakcí dechového centra na hypoxii a hyperkapnii během spánku i v bdělém stavu. Pacienti nejeví klinické známky dyspnoe při hyperkapnii a hypoxii. Zůstávají celoživotně závislí na ventilační podpoře minimálně ve spánku. Dlouhodobá neléčená hyperkapnie a hypoxie při hypoventilaci vede k závažným kardiovaskulárním komplikacím včetně cor pulmonale. Vzhledem k variabilitě symptomů děti vyžadují multidisciplinární péči intenzivistů, pneumologů, kardiologů, neurologů, gastroenterologů a dalších odborníků.

16. Akutní infekce dolních dýchacích cest vyvolané respiračně-syncytiálním virem

Kerekes A.¹, Vaníček H.¹, Pozler O.¹, Rejtar P.², Štěpánová V.^3
1Dětská klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové
²Radiologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové
³Ústav klinické mikrobiologie, Fakultní nemocnice Hradec Králové

Respiračně-syncytiální virus (RSV) je nejčastějším virovým původcem infekcí dolních dýchacích cest u dětí do 1 roku. Infekce mají sezonální výskyt s maximem v zimních měsících. Průběh infekce může být u dětí z rizikových skupin (prematurita, bronchopulmonální dysplazie) příčinou respirační insuficience. Klinicky se akutní infekce RSV projevuje symptomy akutní obstrukční bronchitidy až těžké RSV-pneumonie a/nebo bronchiolitidy. V diagnostice je významná podrobná anamnéza, fyzikální, zobrazovací vyšetření a laboratorní testy. Definitivní diagnózu poskytuje přímý průkaz antigenu RSV z nazofaryngeálního sekretu a/nebo identifikace pomocí PCR. Sérologická diagnostika je nedostatečná hlavně u dětí mladších 3 měsíců, zde zpravidla nedochází k sérokonverzi. Léčba RSV-infekcí je symptomatická. Prevencí vzniku těžké infekce u rizikových dětí je pasivní imunizace pomocí monoklonální protilátky: palivizumab je aplikován 1x měsíčně i.m. v období zvýšeného výskytu RSV (listopad – březen).

V období únor – květen roku 2009 bylo na oddělení kojenců a batolat Dětské kliniky FN HK hospitalizováno 8 dětí s infekcí dolních dýchacích cest vyvolaných RSV. V diagnostice u šesti dětí byla použita detekce antigenu z nazofaryngeálního sekretu a ve dvou případech průkaz RSV RNA metodou PCR. Průměrný věk kojenců byl 3,5 měsíců, mezi nimi byly dvě děti původně nedonošené. V klinickém obraze při přijetí dominovala apatie (87,5 %), tachydyspnoe (100 %), při auskultaci inspirační chrůpky (87,5 %). Často byly pozorované poruchy prokrvení (75 %), nebyly naopak typické horečky (37,5 %) ani spastické fenomény při poslechu plic (37,5 %). Vstupní CRP bylo nízké (v průměru 9,3 mg/L). Nebyla pozorována významnější leukocytóza (průměr 11,8 x 10⁹/L). U všech dětí byla aplikována inhalační bronchodilatancia, většinou (75 %) jejich stav vyžadoval podávání kyslíku do mikrostanu. Pro respirační selhání vyžadovaly umělou plicní ventilaci dvě děti. Hospitalizace byla výrazně delší u dětí s těžkým průběhem infekce – 17 dnů vs. 7,5 dne u lehké infekce. Těžkou formu infekce měly obě původně nedonošené děti. Jedno děvčátko mělo koincidenci RSV a pneumokoka. U jednoho z dětí byl zaznamenán rozvoj následné bronchiální hyperreaktivity.

17. Současná epidemiologická situace ve výskytu pertuse, problémy spojené s očkováním

Pazdiora P.
Ústav epidemiologie, LF UK v Plzni, KHS Plzeňského kraje se sídlem v Plzni

Od r. 1999 dochází v České republice (ČR) k nárůstu pertuse, v posledních 3 letech je tento vzestup již dramatický – k 2. 4. 2010 bylo hlášeno už 229 onemocnění. V letech 2005, 2007, 2009 došlo i k úmrtím řádně neočkovaných kojenců. Vzhledem k nepříznivému vývoji jsou analyzovány vybrané epidemiologické charakteristiky, změny v očkovacím kalendáři.

Od r. 2001 dochází k oddalování zahajování vakcinace proti pertusi v souvislosti s nezhojením BCG vakcinace, resp. reaktivací jizev po tomto očkování. Podle údajů z Plzeňského kraje byla u dětí narozených v r. 1999 vakcinace do 12. týdne života zahájena u 69,1 %, u dětí narozených v letech 2004–2006 u 32,9–41,2 %. Po úpravě očkovací vyhlášky byla vakcinace od r. 2007 posunuta do 13. týdne života, ve věku 100 dnů bylo ale i u ročníků 2007 a 2008 zahájeno očkování pouze u 51,8–52,9 % dětí. Obdobné údaje byly zaznamenány i v dalších krajích ČR. Při epidemickém výskytu pertuse v okrese Klatovy v r. 2006 bylo zjištěno, že jen 45 % z 31 nemocných dětí bylo očkováno ve správných intervalech. Celostátně je zřejmé, že nejvyšší nemocnost je v současnosti u 10–14letých dětí, k jejímu nárůstu ale dochází již od 8 let. Odborně nezdůvodněné zavedení revakcinace v r. 2009 pro děti 10leté nemůže v žádném případě ovlivnit tento nárůst nemocnosti, urychleně je nutné posunout přeočkování do 9 let. Žádoucí je i propagace očkování u rodičů a prarodičů v rodinách, kde je očekáváno narození dítěte. Z údajů o nemocnosti je současně zřejmé, že zavedení acelulárních pertusových vakcín je pravděpodobně spojeno s kratší dobou protekce, než tomu bylo v minulosti. I když během posledních 10 let došlo k celé řadě úprav očkovacího kalendáře, nebyly provedeny celostátní sérologické přehledy, které jediné mohou objektivizovat nepříznivou situaci ve výskytu pertuse v ČR.

18. Tuberkulóza pobřišnice u 14leté dívky

Křepela K., Doležalová K., Pohl J.
Pediatrická klinika UK 1. LF a IPVZ, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha

Autoři prezentují velmi vzácný případ mimoplicní tuberkulózy u 14leté pacientky ze Somálska. Dívka byla přijata na Pediatrickou kliniku IPVZ v těžkém stavu pro rozsáhlou multicystickou intraabdominální expanzi a výraznou kachexii s podezřením na tumor. Histologické vyšetření mezenteria s následným pozitivním kultivačním nálezem prokázaly tuberkulózní etiologii. Tomu odpovídal i silně pozitivní tuberkulinový test. Jednalo se o TBC mezenteriálních uzlin a mezenteria s ohraničeným peritoneálním výpotkem. Zdroj onemocnění se nepodařilo prokázat. Při léčbě čtyřkombinací antituberkulotik spolu s kortikoidy se po dvou měsících klinický stav výrazně zlepšil a nitrobřišní nález ustupoval, což prokázala kontrolní magnetická rezonance. Dívku jsme převedli na ambulantní léčbu, kterou i nadále snášela dobře. Léčba trvala celkem devět měsíců. K plánované ambulantní kontrole se dívka nedostavila, protože se přestěhovala do Nigérie. Tam byla provedena kontrolní sonografie břicha s normálním nálezem.

19. Virové pneumonie z pohledu mikrobiologické laboratorní diagnostiky

Havlíčková M., Jiřincová H., Brynychová D., Kynčl J.
Státní zdravotní ústav, Praha

Široká skupina tzv. respiračních virů, která zahrnuje více jak 100 zástupců, způsobuje velmi širokou škálu infektů horních i dolních cest dýchacích. Prevalence jednotlivých virů a s nimi spojených klinických obrazů je do určité míry podmíněna jak sezonním výskytem vyvolavatelů, tak i věkem pacienta. Pro děti v předškolním a raně školním věku je nejtypičtějším vyvolavatelem pneumonií a bronchiolitid respirační syncytiální virus, virus parainfluenzy typu 3 a rovněž nově popsaný lidský metapneumovirus. U starších dětí a dospělých je hlavním vyvolavatelem primární virové pneumonie virus chřipky typu A, typ B se uplatňuje s výrazně menší frekvencí. U dětí i dospělých mohou být vyvolavatelem zánětu plic i adenoviry (zejména podrod B a C), a to bez výrazné preference konkrétní věkové skupiny. Obecně vzato se jako původci virových pneumonií může uplatnit celá řada dalších virů – virus spalniček, enteroviry, coronaviry včetně nově popsaných NL 63 a HKU 1, virus herpes simplex, varicella virus, EBV i CMV.

Etiologická diagnostika virových pneumonií je téměř výlučně vázána na PCR, a to především z hlediska možné kauzální terapie antivirotiky. Vyšetření prvního vzorku séra odebíraného zpravidla zároveň se sekretem dýchacích cest může, ale také nemusí vypovídat o původci. Odběr rekonvalescentního vzorku séra je tedy vždy žádoucí pro posouzení dynamiky protilátek. Izolace viru, která je nejobjektivnějším diagnostickým přístupem, je vždy časově náročná a pro diferenciální diagnostiku ji lze použít jen ve velmi omezené míře, avšak často je nutná především pro to, aby byla odlišena PCR pozitivita daná pouhými zbytky genetického materiálu v buňkách od „životaschopného“ agens, např. z hlediska protiepidemických opatření atd. Zásadním předpokladem úspěšné laboratorní diagnostiky je odběr kvalitního materiálu. U virových pneumonií je nejvhodnějším materiálem k vyšetření bronchoalveolární laváž. Výtěr z horních cest dýchacích již v době počínající či rozvinuté pneumonie může být falešně negativní a rovněž sputum není optimální. Jistý kompromis představuje nazofaryngeální, tracheální či bronchiální aspirát.