Vitamín D – nový pohľad na starý vitamín

Souhrn

Vitamín D je esenciálny hormón s výrazným antirachitickým účinkom. Okrem jeho dôležitej úlohy v homeostáze vápnika a fosforu sa v ostatných rokoch záujem klinikov sústreďuje aj na nonkalciemické účinky vitamínu D (imunomodulačný, antiproliferatívny, účinok na reguláciu tlaku krvi atď.).

Autori v prehľadnom článku sumarizujú novšie poznatky o fyziologickom účinku vitamínu D a jeho vzťahu k autoimunitným a civilizačným chorobám. Poukazujú na význam stanovenia 25-hydroxyvitamínu D v sére, ktorý slúži ako „barometer“ stavu zásob vitamínu D v organizme na dosiahnutie optimálnej suplementácie. Prehodnocujú doterajšiu prax pri prevencii vitamínu D a uvádzajú praktické návody, podľa ktorých sa odporúča podávať cholekalciferol v dávke 600–800 IU denne od 2. týždňa až do 3. roku života dieťaťa. Súčasťou prevencie hypovitaminózy D je adekvátny príjem vápnika.

Kľúčové slová:
vitamín D, kalciemické účinky, nonkalciemické účinky, hypovitaminóza D, kalcidiol, kalcitriol, prevencia u detí

Úvod

Historický názov „vitamín D“ pomenúva skupinu chemicky podobných látok s antirachitickým účinkom. V roku 1919 Mellanby objavil „antirachitický faktor“ v potravinách bohatých na vitamín A (treščia pečeň, mlieko, maslo), ktorými liečil zvieratá s indukovanou rachitídou [1]. Paralelne v tom istom období Huldschinsky preukázal hojivé účinky UV-žiarenia u detí s rachitídou [2]. Tým sa začala dnes už takmer storočná éra medicínskeho používania vitamínu D v liečbe a neskôr aj v prevencii hypovitaminózy D.

Historicky sa zaužívalo pomenovanie „vitamín“ D, ale v skutočnosti je aktívny metabolit 1,25-dihydroxyvitamín D₃ steroidným hormónom. S objavom nonkalciemických účinkov vitamínu D v 90. rokoch minulého storočia, najmä vo vzťahu k autoimunitným a civilizačným chorobám a potrebou optimalizovať profylaktické dávkovanie, sa „slnečný“ vitamín D znovu dostáva na „výslnie“ medicínskeho záujmu [2, 3, 4, 5].

Metabolizmus vitamínu D

Pre živočíšnu ríšu je charakteristický cholekalciferol – vitamín D₃, pre rastlinnú ríšu ergokalciferol – vitamín D₂. Oba vitamíny, ktoré sa vzájomne líšia usporiadaním molekuly, radíme ku sekosterolom. Hlavným a fyziologickým zdrojom vitamínu D pre ľudský organizmus je tvorba vitamínu v koži, no v malom množstve ho získavame aj z potravy.

V koži sa účinkom UV-B žiarenia (290–315 nm) mení štruktúra 7-dehydrocholesterolu cez medzistupeň previtamín D₃ na vlastný vitamín D₃. Vitamín D₃ sa pri ďalšej expozícii mení na biologicky inertné metabolity suprasterol 1 a 2 [6]. Organizmus sa takto chráni pred nadmernou tvorbou cholekalciferolu. Inými slovami, vitamínom D vytvoreným v koži sa nemôžeme predávkovať!

Intenzita slnečného žiarenia na jednotlivých miestach planéty sa počas roka značne mení [7]. Množstvo prestupujúceho UV-B žiarenia na zem závisí od zemepisnej šírky, ročného obdobia a dennej doby. Kožný pigment melanín, ako prirodzený ochranný faktor, súperí o fotóny žiarenia so 7-dehydrocholesterolom. Preto jedinci s tmavou pleťou potrebujú dlhšiu slnečnú expozíciu na vytvorenie rovnakého množstva vitamínu D než ľudia so svetlou pleťou [8]. Vekom koncentrácia 7-dehydrocholesterolu v pokožke klesá, preto u starších osôb tvorba vitamínu D v koži výrazne klesá [9]. Z uvedeného vyplýva, že k zníženej tvorbe vitamínu D v koži dochádza pri nedostatočnom slnečnom svite (vplyvom ročného obdobia a zemepisnej šírky) a v starobe. Tvorba vitamínu D tiež výrazne klesá pri potieraní kože krémami s vysokým ochranným faktorom ako aj pri obmedzenej ploche kože vystavenej UV-B žiareniu (napr. nosenie habitu, kancerofóbia, ochrana detského organizmu pred úpalom či dehydratáciou) [7, 10]. Holick a spol. uvádzajú, že pri použití opaľovacieho prostriedku s ochranným faktorom 8 klesá tvorba vitamínu D v koži až o 95 %, resp. až o 98 % pri ochrannom faktore 15 [6].

V koži vzniknutý, alebo potravou prijatý cholekalciferol je biologicky inertný, na jeho aktiváciu sú potrebné ďalšie metabolické premeny v pečeni a obličkách. Po prestupe z kože sa transportuje špecifickým vitamín D viažúcim proteínom (DBP) do pečene, kde podlieha hydroxylácii na 25. uhlíku za vzniku kalcidiolu, ktorý sa naviazaný na DBP transportuje do obličiek. V obličkách sa účinkom 1α-hydroxylázy lokalizovanej v mitochondriách tubulárnych buniek tvorí biologicky aktívny kalcitriol [5, 11]. Tvorba kalcitriolu podlieha prísnej regulácii. Závisí od plazmatických koncentrácií vápnika a fosforu, parathormónu (PTH) aj samotného kalcitriolu, ktorý spätnou väzbou tlmí svoju produkciu a inhibuje expresiu génu pre PTH [5]. Nadbytočný kalcitriol sa v obličkách rýchlo odbúrava 24-hydroxylázou.

V súčasnosti je známych asi 37 metabolitov vitamínu D, druhým najpočetnejším je 24,25(OH)₂cholekalciferol [7, 12]. Metabolizmus vitamínu D schematicky znázorňuje obrázok 1.

Účinky vitamínu D

Okrem genómového účinku kalcitriolu (vitamín D kontroluje expresiu viac ako 200 génov [2]), je známy aj non-genómový mechanizmus, ktorý sprostredkúva jeho rýchly účinok (sekundy až minúty oproti hodinám až dňom genómového účinku). Príkladom je rýchla absorpcia vápnika v čreve tzv. „transkaltachia“ alebo sekrécia inzulínu β-bunkami pankreasu [13].

Účinok na metabolizmus vápnika a fosforu

Najdôležitejšou biologickou funkciou vitamínu D je spolu s PTH a kalcitonínom udržiavať homeostázu vápnika a fosforu, ktorá je potrebná na primeranú mineralizáciu kostného tkaniva. Hlavným miestom účinku vitamínu D je gastrointestinálny trakt, kde zvyšuje vstrebávanie vápnika a v menšej miere aj fosforu. Pri nízkom prívode vápnika dominuje v tenkom čreve aktívny transportný proces, ktorý riadi kalcitriol zvýšením expresie génov pre transportné proteíny (kalbindín 9K a kalbindín 28K) a vápnikové kanály (TRPV5, TRPV6). V obličkách kalcitriol zvyšuje reabsorbciu fosforu a spolu s PTH sa podieľa aj na aktívnom vstrebávaní vápnika z distálneho tubulu [5, 12].

Vitamín D je nevyhnutný pre normálny rast a vývoj kostí. Priamo podporuje enchondrálnu osifikáciu, vplýva na rast kosti do dĺžky, zväčšuje objem epifýzy, podporuje proliferáciu a diferenciáciu chondrocytov. V epifyzeálnych štrbinách napomáha mineralizácii chrupavky a diferencovaniu novotvoreného kostného tkaniva. Zvyšuje tiež počet osteoblastov a reguluje ich funkciu (aktivita ALP, tvorba osteokalcínu, kolagénu typu I). Tieto účinky, ktoré sa skúmali na PTH^-/- a 1-α-hydroxyláza^-/- myšacom modele svedčia pre priamy vplyv exogénneho vitamínu D na kostné tkanivo, bez spoluúčasti PTH [14].

Na druhej strane, pri hypokalciémii sa uplatňuje odlišný mechanizmus pôsobenia vitamínu D. V tomto prípade na úpravu koncentrácie vápnika v krvi nepostačuje len zvýšené vstrebávanie vápnika črevom, preto vitamín D mobilizuje resorbčnú aktivitu kosti diferenciáciou kmeňových buniek kostnej drene na osteoklasty. Vitamín D teda pôsobí na kosť nepriamo, a to tým, že stimuluje osteoblasty k tvorbe cytokínov kontrolujúcich aktivitu osteoklastov [12].

Nonkalcemické účinky

V ostatných rokoch sa intenzívne študujú tzv. nonkalcemické účinky vitamínu D sprostredkované vitamín D receptorom (VDR), ktorý sa okrem orgánov zapojených do kalciovofosforovej homeostázy nachádza aj v ďalších bunkách. Medzi najznámejšie nonkalcemické účinky kalcitriolu patria: imunomodulačný a imunoregulačný účinok, selektívny efekt na rast buniek – antiproliferatívný a prodiferenciačný, vplyv na sekréciu inzulínu a reguláciu tlaku krvi.

Kalcitriol môže zasahovať do imunitného systému človeka na viacerých úrovniach:

1. inhibuje proliferáciu T lymfocytov potlačením G fázy bunkového cyklu,
2. znižuje tvorbu cytokínov,
3. bráni prezentácii antigénu,
4. stimuluje vrodené imunitné odpovede a 
5. indukuje diferenciáciu promyelocytov na monocyty a makrofágy [15, 16].

Výskumy na zvieracích modeloch autoimunitných ochorení ukázali, že vitamín D potláča diferenciáciu T lymfocytov na Th1, čo môže modifikovať vznik, priebeh a závažnosť autoimunitného ochorenia [5, 6]. Avšak hlavným impulzom ku skúmaniu asociácií medzi geografickou polohou, podnebím a autoimunitou boli zaujímavé demografické údaje, ktoré pozorovali, že výskyt diabetu I. typu, sklerózy multiplex a reumatoidnej artritídy so severnejšou zemepisnou šírkou narastá [17]. Hypotetický vzťah vitamínu D k cukrovke sa z časti opiera o prítomnosť 1α-hydroxylázy v pankreatických bunkách. V experimentálnych štúdiách sa pri deficite vitamínu D zistil závažnejší nástup diabetu [5]. V klinike sa u diabetičiek II. typu pozorovala asociácia medzi hypovitaminózou D, poruchou funkcie pankreasu a inzulínovou rezistenciou. Je zaujímavé, že po mesačnom podávaní cholekalciferolu sa s úpravou koncentrácie kalcidiolu súčasne znížila aj inzulínová rezistencia v priemere o 21 % [18].

K prekvapivým záverom dospela Hyppönenová so spolupracovníkmi, ktorá pozorovala, že dojčatá suplementované vitamínom D v dávke 2000 IU denne počas prvého roku života mali v dospelosti až o 80 % nižšie riziko výskytu diabetu 1. typu v porovnaní s ostatnou populáciou [19]. Výsledky tejto fínskej štúdie však treba interpretovať veľmi opatrne, lebo ako uvádza Norris v komentári k tejto práci, Fínsko patrí ku krajinám s „extrémne“ limitovanou expozíciou slnka a preto závery nemožno zovšeobecňovať [20].

Otázniky okolo ochranného vplyvu vitamínu D nezodpovedala ani nórska retrospektívna štúdia, v ktorej sa zistilo, že pred výskytom cukrovky chránil len rybí tuk podávaný v prvom roku života. Ak sa na profylaxiu používali iné zdroje vitamínu D ako rybí tuk, protektívny účinok na diabetes sa už nepotvrdil [21]. Preto nemožno vylúčiť, že v skutočnosti sa jedná o priaznivý vplyv ω-3 mastných kyselín pochádzajúcich z rybieho tuku [22]. Relevantné odpovede na otázku vzťahu vitamínu D k autoimunitným chorobám môžu priniesť len prospektívne klinické štúdie vykonané na veľkom počte pacientov.

Tabuľka 1 uvádza najdôležitejšie účinky vitamínu D v jednotlivých tkanivách [5].

Prevencia vitamínom D

Profylaktické podávanie vitamínu D formou fortifikácie mlieka v 30. rokoch minulého storočia viedlo k ústupu závažných klinických foriem hypovitaminózy D v detskej populácii. V období po 2. svetovej vojne však ešte neboli vyvinuté laboratórne metódy na monitorovanie obsahu vitamínu D v mlieku a často sa vyskytovali intoxikácie z hypervitaminózy, preto sa fortifikácia mlieka v Európe zakázala [23]. Ďalším „extrémom“ bolo podávanie vysokých nárazových dávok vitamínu, ktoré sa preferovalo v 80. rokoch minulého storočia a ako sa neskôr zistilo, viedlo k nežiadúcim najmä renálnym účinkom [24].

Názory na spôsob suplementácie sa ustálili a v súčasnosti sa odporúča podávať vitamín D denne [25, 26].

Hypovitaminóza D

Nedostatok vitamínu D v rastúcom detskom organizmu vedie ku klinickým prejavom hypokalciemickej rachitídy, ktorá sa okrem celkových nešpecifických prejavov manifestuje najmä nedostatočnou mineralizáciou rastúceho skeletu [27]. Vyskytuje sa sporadicky, hlavne u starších dojčiat a batoliat [25]. Hlavným predisponujúcim rizikom pre jej vznik v našich podmienkach je nedostatočný príjem vápnika u detí s malými zásobami D vitamínu [27].

Demografické údaje z USA varovne upozorňujú na zvýšený výskyt rachitídy u dojčených černošských detí spôsobený nedostatočnou suplementáciou vitamínom D [28]. Na druhej strane, ani v Európe nie je rachitída „zabudnutá“ choroba minulého storočia, o čom svedčí ročná incidencia vitamín D dependentnej rachitídy v Nemecku v počte 400 detí [29].

Aj my sme v retrospektívnej analýze, vykonanej na veľkom súbore 5061 hospitalizovaných detí na KDD LF UPJŠ v Košiciach v rokoch 1997–2000, zistili rachitídu až u 102 pacientov (t.j. 2 % súboru). Za prekvapivé zistenie považujeme skutočnosť, že viac ako polovica detí s rachitídou (57 %) mala v anamnéze údaj o podaní nárazových dávok D vitamínu [30].

V tabuľke 2 je uvedená prevalencia rachitídy v niektorých krajinách sveta [31].

Význam stanovenia koncentrácií kalcidiolu a kalcitriolu

Kalcidiol je hlavnou cirkulujúcou formou vitamínu D, jeho biologický polčas trvá približne 2 mesiace. Koncentrácia kalcidiolu v sére kolíše v závislosti od ročného obdobia, pričom v zime sú jeho hodnoty spravidla nižšie. Normálne rozmedzie kalcidiolu v sére sa udáva od 20 do 75 ng/ml [12]. Tvorba kalcidiolu nie je regulovaná spätnou väzbou, a preto sa pri nadbytku ukladá do tukového a svalového tkaniva. V protiklade k tomu je koncentrácia kalcitriolu rádovo až 1000-krát nižšia, s referenčnými hodnotami od 15 do 60 pg/ml a polčasom rozpadu menej ako 4 hodiny [12]. Kalcidiol sa považuje za najspoľahlivejší biochemický parameter na určenie zásob vitamínu D v organizme [2, 4, 32]. Zatiaľ však nepanuje všeobecná zhoda, aká je optimálna koncentrácia kalcidiolu [4].

Podľa konsenzu expertov ESPE (European Society for Paediatric Endocrinology) z roku 2001 sa za „subnormálnu“ hodnotu považuje koncentrácia kalcidiolu pod 11 ng/ml, ale ďalej sa uvádza, že ani hodnoty pod 25–30 ng/ml nie sú dostatočné na dosiahnutie optimálnych účinkov vitamínu D [33]. Novšie odporúčania expertov z roku 2008 čiastočne sprísnili predchádzajúce závery a za dolnú hranicu normy kalcidiolu pre všetkých jedincov považujú hodnotu 20 ng/ml (resp. 50 nmol/l) [4]. Platí, že udávaná hodnota kalcidiolu 20 ng/ml je aj hranicou terapeutického zásahu [34].

Iní autori upozorňujú, že pre optimálny metabolizmus kostí a prevenciu zlomenín je žiadúca hodnota kalcidiolu až nad 30 ng/ml [2, 35]. Ani intervenčné štúdie u dospelých zamerané na sledovanie asociácie medzi „nízkym statusom“ D vitamínu a kardiovaskulárnymi, autoimunitnými či onkologickými chorobami neurčili „ minimálnu“ hranicu pre kalcidiol, ale predbežné údaje svedčia pre nižšie riziko u ľudí so sérovým kalcidiolom viac ako 30 ng/ml [4].

Vyšetrenie koncentrácií kalcidiolu a kalcitriolu môže odlíšiť jednotlivé štádiá rachitídy, ale nepatrí k základným vyšetreniam. Diagnóza sa opiera o hodnoty vápnika, fosforu a alkalickej fosfatázy v krvi. Aktivita alkalickej fosfatázy je spoľahlivým ukazovateľom, ktorý dobre koreluje s intenzitou sekundárnej hyperparatyreózy [12, 27]. Na druhej strane je dôležité, aby sa koncentrácie kalcidiolu a kalcitriolu interpretovali správne. Pre nedostatok vitamínu D svedčí znížený kalcidiol, ale hladina kalcitriolu sa mení v závislosti od štádia rachitídy, preto kalcitriol môže byť znížený, zvýšený aj normálny.

Treba zdôrazniť, že na posúdenie metabolizmu vitamínu D v organizme nestačí vyšetrovať iba samotnú koncentráciu kalcitriolu. V klinickej praxi je indikované vyšetrenie obidvoch metabolitov vitamínu pri nasledujúcich stavoch: opakovane nameraná hyper/hypokalcémia, hyperkalciúria, metabolické ochorenie skeletu nejasného pôvodu, monitorovanie terapie vitamínom D, podozrenie na geneticky podmienenú rachitídu, renálna osteodystrofia [12].

Fyziologická potreba vitamínu D

Denná potreba vitamínu D nie je u človeka veľká, k jej pokrytiu postačí 10 μg (400 IU) vitamínu D denne, a to po celý detský vek. Ani v období rýchleho rastu kostí nie je dôvod na vyšší príjem vitamínu D, pokiaľ je vytvorená dostatočná zásoba kalcidiolu [12]. Až 90 % fyziologickej potreby vitamínu D si organizmus dokáže syntetizovať sám. Na tvorbu adekvátneho množstva vitamínu D v koži postačuje vystavenie tváre a rúk slnku 5–10 minút denne [7], za predpokladu dostatočného množstva dopadajúceho UV-B žiarenia. Vitamín D prijímame aj v potrave, avšak bežná strava má vo všeobecnosti nízky obsah vitamínu D s výnimkou rýb s vyšším obsahom tuku (losos, makrela, sardinky), vaječného žĺtka, mlieka a mliečnych výrobkov. Aj preto sa obohacujú niektoré potraviny vitamínom D, napr. umelá mliečna výživa, džúsy, margaríny, mlieko či mliečne výrobky. Materské mlieko má nízky obsah vitamínu D (25–80 IU/l) v porovnaní s umelými mliečnymi produktmi, ktoré obsahujú v priemere 400 IU/l vitamínu D [36].

Názory na denné odporúčané dávky vitamínu D nie sú jednotné. V roku 2003 AAP (American Academy of Pediatrics) znížila odporúčaný denný príjem vitamínu D z pôvodných 400 IU na 200 IU pre všetky deti [3]. Medzi pediatrami však stále silneli „hlasy,“ ktoré spochybňovali efekt týchto nízkych dávok [37], vďaka čomu sa AAP v roku 2008 znovu vrátila k pôvodnej dávke 400 IU denne [32].

Zaujímavým príspevkom k prebiehajúcej polemike sú výsledky projektu EURECCA (EURopean micronutrient RECommendation) publikované v roku 2008, ktoré celoplošne mapovali odporúčaný príjem mikronutrientov až v 22 krajinách Európy. Z výsledkov vyplynulo, že vo väčšine európskych krajín sa odporúča podávať 5–10 μg (200–400 IU) vitamínu D denne, a to bez rozdielu pohlavia a veku. Podľa tohto prieskumu 400 IU/deň odporúčajú aj v tehotenstve a počas dojčenia. Je pozoruhodné, že vyššie dávky vitamínu D v prvom roku života sa dávajú iba vo Francúzsku (900 IU, resp. 22,5 μg) a Belgicku (500 IU, resp. 12,5 μg) [38].

Aj závery ESPE publikované v roku 2002 považujú 400 IU vitamínu D denne za dostačujúce pre všetky deti bez ohľadu na farbu pleti a zemepisnú šírku [33]. Najnovšie „gajdlajny“ expertov na osteoporózu z roku 2008 uvádzajú dennú suplementáciu až 800 IU vitamínu D pre všetky vekové kategórie vrátane detí (dávkovacie rozpätie 400–2000 IU závisí od veku, ročného obdobia a východzej koncentrácie kalcidiolu). Toto množstvo vitamínu D dokáže spoľahlivo udržiavať kalcidiol nad 30 ng/ml [4].

V ČR sa pracovná skupina pre osteológiu a fosfokalciový metabolizmus už v roku 1997 uzniesla na odporúčanej dennej dávke 600–800 IU vitamínu D [17]. Avšak v rizikových skupinách detskej populácie je žiadúce dávkovanie D vitamínu adekvátne upraviť (tab. 3) [17].

Vitamín D v prenatálnom období a u predčasne narodených detí

Zásadným krokom pre priaznivý metabolizmus vitamínu D v postnatálnom období sú dostatočné zásoby vitamínu D, s ktorými sa dieťa narodí. Preto je nevyhnutný primeraný prívod vitamínu D, ale aj vápnika a fosforu počas celého tehotenstva. V odporúčaných dávkovacích postupoch nepanuje jednotnosť. Denné užívanie 400 IU vitamínu sa zvyčajne považuje za postačujúce [38], niektorí však uvádzajú podávať 800 IU vitamínu D denne počas celého trvania gravidity, alebo 1000 IU vitamínu D/deň v poslednom trimestri [7].

U predčasne narodených detí sa na poruche kostného metabolizmu podieľa najmä nedostatok minerálnych látok – predovšetkým fosforu, čím viazne mineralizácia rýchlo rastúcich kostí [12]. Po pôrode je preto nutné podávať fosfor spolu s vápnikom a vitamínom D, čo zohľadňujú špeciálne prípravky umelej mliečnej výživy určenej pre nedonosencov. Pri dojčení predčasne narodených detí sa môže fortifikovať materinské mlieko. Bayer odporúča suplementovať vápnik a fosfor minimálne prvé tri mesiace života, resp. až do obdobia, keď dieťa dosiahne normálnu pôrodnú hmotnosť 3500 g [12]. Potreba vitamínu D u predčasne narodených novorodencov je nižšia, vhodná denná dávka je 200–400 IU [33].

Odporúčania pre prax

Suplementáciu vitamínom D začíname od ukončeného druhého týždňa života. Vitamín D podávame všetkým deťom bez ohľadu na spôsob výživy a ročné obdobie. Vo všeobecnosti sa preferuje denné podávanie 600–800 IU vitamínu D po celý prvý rok života [4, 7, 17], ale v ostatnom čase sú tendencie pokračovať v tejto profylaxii až do troch rokov života [39]. U starších detí je vhodné aplikovať D vitamín v období zimných mesiacov (t.j. od konca októbra do apríla) až do puberty [7, 37].

Vitamín D podávame v lyžičke mlieka, alebo v malom množstve materského mlieka (20–30 ml) [25]. Dojčatám na umelej výžive sa upravuje dávka po treťom mesiaci života, a to podľa obsahu vitamínu D v mlieku [17, 25].

Na trhu sú dostupné dva preparáty vitamínu D v kvapkách, ktoré sú vhodné na prevenciu. Cholekalciferol – Vigantol, jedna kvapka obsahuje približne 500 IU, čo by zodpovedalo 2 kvapkám pri odporúčaní 800 IU denne, a ergokalciferol – Infadin, jedna kvapka obsahuje 800 IU. Pre vyššiu biologickú účinnosť sa uprednostňuje cholekalciferol pred ergokalciferolom [36]. Pri preventívnom podávaní vitamínu D treba vždy pamätať na dostatočný príjem vápnika (tab. 4). Najvhodnejším zdrojom vápnika je mlieko a mliečne výrobky.

Predávkovanie vitamínom D môže viesť k toxicite. Príznaky hypervitaminózy môže vyvolať už dlhodobá denná dávka 1800 IU, alebo nárazová dávka. Najzávažnejšie je postihnutie obličiek s nefrokalcinózou, poruchou koncentračnej schopnosti obličiek, hyperkalciúriou, litiázou až zlyhaním obličiek [24].

Záver

Suplementácia vitamínu D je v podstate hormonálnou terapiou [26]. Základným predpokladom dostatku vitamínu D u dieťaťa v prvých mesiacoch života je optimálny prívod D vitamínu počas tehotenstva.

Aby preventívna aplikácia vitamínu D splnila svoj účel, je potrebné zabezpečiť aj primeraný prívod kalcia v strave vo forme mlieka či mliečnych výrobkov. Je žiadúce pokračovať v substitúcii vitamínom D a vápnikom až do puberty.

V svetle najnovších poznatkov sa dnes intenzívne študujú kauzálne vzťahy medzi adekvátnou saturáciou organizmu vitamínom D a rozvojom autoimunitných a civilizačných chorôb.

Došlo: 5. 1. 2009

Přijato: 15. 5. 2009

MUDr. Juliana Ferenczová

I. klinika detí a dorastu LF UPJŠ

Trieda SNP č. 1

040 66 Košice

Slovenská republika

e-mail: juliana.ferenczova@upjs.sk