Nízkotučná varianta vřetenobuněčného lipomu: kazuistika

Souhrn

Vřetenobuněčný / pleomorfní lipom je poměrně vzácný mezenchymální nádor vyskytující se nejčastěji v podkožní tukové tkáni šíje a zad u starších mužů řazený mezi adipocytické nádory. Mikroskopicky nacházíme dobře ohraničený tumor sestávající z vřetenitých buněk v myxoidním stromatu s v různém množství zastoupenou adultní tukovou tkání, charakteristická jsou vmezeřená kolagenní vlákna a žírné buňky ve stromatu. Imunohistochemicky je pravidlem pozitivita CD34. Nádor je řazen do rodiny lézí s delecí chromozomu 13 a/nebo 16 se ztrátou tumor supresorového genu RB1. Součástí této jednotky je i několik histologických variant včetně raritní “fat-poor” neboli “nízkotučné”, kde jsou tukové buňky v minimálním množství nebo úplně chybí. V této práci referujeme případ staršího muže s objemným tumorem šíje, který byl na základě histologického vyšetření, pozitivity CD34 a výpadku exprese Rb1 diagnostikován jako vřetenobuněčný lipom se znaky myxoidní a “fat-poor” varianty. Diagnózu podpořil následný molekulární průkaz delece RB1. Článek diskutuje poměrně širokou problematiku diferenciální diagnostiky vřetenobuněčných myxoidních CD34+ mezenchymálních tumorů.

Klíčová slova:

vřetenobuněčný – pleomorfní – lipom – myxoidní – nízkotučná varianta

Vřetenobuněčný lipom a pleomorfní lipom představují morfologické spektrum jediné dobře definované jednotky. Jedná se o benigní mezenchymální nádor měkkých tkání, který současná WHO klasifikace řadí mezi adipocytické nádory (1, 2). Vyskytují se obvykle na šíji, na zádech či v oblasti ramenou jako nebolestivá, dobře ohraničená a pohyblivá masa v podkoží; s naprostou převahou výskytu u mužů středního a staršího věku (3, 4). Přibližně 10 % případů se vyskytuje u žen, ve srovnání s muži v mladším věku a v netypických lokalizacích (5). Ve srovnání s obvyklými lipomy bez přívlastků je vřetenobuněčný/ pleomorfní lipom poměrně vzácný v poměru cca 1:60 a představuje přibližně 1,5% všech adipocytárních tumorů (6). K diagnóze vede mikroskopické vyšetření, kdy nacházíme variabilní množství zralých tukových buněk, vřetenité buňky a kolagenní vlákna. Charakteristická je imunohistochemická pozitivita CD34 a parciální nebo úplná delece chromozomu 13 a/nebo 16 se zlomem v lokusu 13q14 (7-10), kde sídlí tumor-supresorový gen RB1 (7). Při běžné morfologii vřetenobuněčného/pleomorfního lipomu diagnóza obvykle nečiní obtíže, součástí jednotky je však několik variant; jednou z nich je “fat-poor” varianta s malým množstvím či úplně bez přítomnosti adipocytů (2). Jelikož jsme v českém písemnictví nenalezli adekvátní termín a jedná se patrně o první případ popsaný v češtině, používáme v této práci překladu nízkotučná varianta. Článek popisuje případ staršího muže s objemným “nízkotučným” vřetenobuněčným lipomem na šíji.

POPIS PŘÍPADU

84-letý muž přichází do ambulance plastické chirurgie pro mnoho let trvající pomalu rostoucí objemný tumor šíje velikosti 14x12cm, situovaný mírně vpravo od střední čáry, prominující 8cm nad kožní povrch, s výraznou cévní kresbou na jinak intaktním kožním krytu (obr. 1). Útvar byl volně pohyblivý proti spodině, méně proti kožnímu krytu. Ultrasonografické vyšetření svědčilo pro umístění léze v podkoží. Za hospitalizace byla v celkové anestezii provedena extirpace tumoru, dle klinického popisu kompletní. Dále byla provedena extirpace lymfatické uzliny pod nádorem. Pooperační průběh a hojení rány byly bez komplikací. K histopatologickému vyšetření byl postoupen ovoidní útvar po fixaci formolem velikosti 93x80x60mm, s člunkem kůže 108x28mm, na řezu zastižen žlutý hnědý rosolovitý solidní ostře ohraničený tumor zaujímající většinu objemu excize. Mikroskopicky jsme ve vyšetřovaných vzorcích pozorovali poměrně homogenní vřetenobuněčný tumor sestávající ze štíhlých bazofilních vřetenitých buněk a buněk s tenkými cytoplazmatickými výběžky. Buňky byly blandní bez cytonukleárních atypií. Bylo zastiženo výrazně myxoidní stroma (obr. 2a) se vmezeřenými kolagenními vlákny (obr. 2b), s disperzně rozptýlenými mastocyty (obr. 3cd). Tumor byl vaskularizován tenkostěnnými krevními cévami. Adipocyty byly zastiženy jen v jediném drobném okrsku (obr. 2ac) při vyšetření v rozsahu blok na centimetr průměru léze, ve většině rozsahu nádoru tuk chyběl. Hypercelulární úseky, nekróza ani výraznější mitotická aktivita nalezeny nebyly. Nádor byl oddělen od resekčního okraje vazivovým pouzdrem a do okraje nedosahoval. Samostatně dodaná mízní uzlina byla strukturně typická bez nádoru.

Imunohistochemické preparáty z nádorové tkáně byly zhotoveny v barvícím automatu Ventana BenchMark ULTRA autostainer (Ventana Medical Systems, Tucson, Arizona).Vřetenité nádorové buňky vykazovaly difúzní silnou reakci ve vyšetření exprese CD34 (Roche, QBEnd/10, ready to use, obr3). Hladkosvalový aktin (ZetaCorp, 1A4, 1:1000) byl pozitivní jen ve stěně cév, vřetenité buňky byly negativní. Vyšetření exprese desminu (BioSB, D33, 1:100), S100 proteinu (DAKO, polyclonal, 1:6000), STAT6 (CellMarque, ep325, 1:200), cytokeratinový koktejl (BioSB, AE1/3, 1:500) a MUC4 (BioSB, 8G7, 1:100) byla negativní. Proliferační aktivita Ki-67 (ZeraCorp, Mib1, 1:200) byla pozitivní v méně než 5% nádorových buněk (obr3). Na základě popsaného nálezu bylo při suspekci na vřetenobuněčný lipom provedeno imunohistochemické vyšetření na RB1 protein (BioSB, klon 1F8, 1:25), kdy byla patrná negativita vřetenitých buněk při pozitivitě lymfoidních elementů, mastocytů a endotelu (obr. 3).

Při typické lokalizaci, věku a pohlaví pacienta, morfologickém nálezu, imunohistochemické pozitivitě CD34 a ztrátě exprese RB1 bylo stanovena diagnóza vřetenobuněčného lipomu se znaky myxoidní a “fat-poor” varianty.

Následně bylo dodatečně provedeno molekulárně genetické vyšetření DNA metodou sekvenování nové generace (Next-generation sequencing NGS). Z označené oblasti řezů FFPE bločku (70 % nádorových buněk) byla izolována celková DNA pomocí Quick-DNA/RNA FFPE Miniprep Kit (Zymo Research). DNA byla spektrofotometricky a fluorometricky kvantifikována a 300 ng bylo použito jako vstup do přípravy NGS knihovny. NGS knihovna byla syntetizována pomocí kitu KAPA HyperPlus dle KAPA HyperCap Workflow v3.0 (Roche) za využití hybridizačních sond vlastního designu pro obohacení cílové sekvence (KAPA HyperChoice; Roche). Sondy pokrývají oblast genomu o celkové velikosti 1163 kbp a velikosti kódující sekvence 951 kbp včetně celé kódující sekvence genu RB1 s přilehlými intronovými oblastmi (+20 bp). Vzorek byl sekvenován na přístroji NextSeq (Illumina) za využití NextSeq 500/550 High Output Kit v2.5 (300 Cycles; Illumina). Demultiplexovaná hrubá sekvenační data byla dále zpracována pomocí NextGENe v2.4.2 software (Softgenetics) včetně analýzy počtu kopií na úrovni DNA (Copy Number Variation CNV). Statistické vyhodnocení výsledků CNV analýzy prokázalo pravděpodobně heterozygotní deleci exonů 2 24 genu RB1 (celkem 27 exonů; NM_000321.2, obr4). V genu RB1 dále nebyla nalezena žádná pravděpodobně patogenní či patogenní varianta nebo varianta nejasného významu (varianty třídy 3-5). Metylační stav promotoru RB1 nebyl vyšetřen

DISKUZE

“Klasický” vřetenobuněčný lipom je obvykle dobře ohraničený a vazivově opouzdřený, mikroskopicky nacházíme triádu znaků: adultní adipocyty, blandní vřetenité buňky a eosinofilní silná kolagenní vlákna, která jsou zavzata ve fibromyxoidním stromatu (2). Pravidelně jsou přítomny žírné buňky. Množství tukových buněk je variabilní, stejně jako přítomnost lipoblastů, které jsou popisovány až v 50 % případů (11). Vřetenité buňky jsou rozmístěné nahodile nebo v krátkých svazcích (school-of-fish pattern). Mitózy nacházíme zřídka, nekrózy chybí. V pleomorfním lipomu jsou fokálně přítomny obrovské vícejaderné buňky s věnčitě uspořádanými jádry, tzv. “floret-cells”. Charakteristická je pozitivita vřetenitých (u pleomorfního lipomu též obrovských) buněk v imunohistochemii CD34 (12,13,14) a ztráta exprese proteinu Rb1 na úrovni imunohistochemické, spřažená s alteracemi chromozomů 13q a 16q cytogeneticky (15). Vřetenobuněčný/pleomorfní lipom má několik morfologických subvariant: myxoidní, (pseudo)angiomatózní, plexiformní, s fokální chrupavčitou nebo kostní metaplazií, s extramedulární krvetvorbou a “fat-poor” neboli nízkotučnou (2, 16, 17). Náš případ pak vykazuje atributy myxoidní i nízkotučné varianty; v literatuře najdeme tuto lézi i pod názvem dendritický fibromyxolipom (18-21); vzhledem k příslušnosti k dobře definované jednotce preferujeme označení nízkotučná varianta vřetenobuněčného lipomu. Jedná se afekci benigní a velice vzácnou, při relativně častém výskytu vřetenobuněčného lipomu by měl mít patolog na paměti i tuto neobvyklou variantu. Do diferenciální diagnostiky cytologicky bladních vřetenobuněčných CD34-pozitivních mezenchymálních nádorů vstupuje řada benigních i maligních jednotek, shrnuto v tabulce 1. V rozsahu tohoto článku uvádíme pouze ty znaky, které poslouží k odlišení nízkotučné varianty vřetenobuněčného lipomu od jeho diferenciálně diagnostických alternativ.

Tabulka 1. Vřetenobuněčný/pleomorfní lipom, nízkotučná varianta, difereciální diagnostika vřetenobuněčných nádorů s myxoidním stromatem.

Low grade fibromyxoidní sarkom obsahuje blandní vřetenité buňky a myxoidní stroma a snadno může mimikovat benigní léze. Histologicky je charakterizován nízkou celularitou a střídáním úseků s denzním vazivem a řídkých myxoidních partií, obvyklé je vírovité uspořádní vřetenitých buněk, viz starší název vřetenobuněčný tumor s obrovskými hyalinními rozetami (22). Mitózy a cytonukleární atypie mohou chybět (23). CD34 pozitivita je však v low-grade fibromyxoidním sarkomu zřídka (24). Vysoce specifickým a senzitivním markerem, jehož pomocí jsme vyloučili tuto alternativu i my, je imunohistochemie MUC4 (25, 26). V případě nejistoty poslouží molekulárně-genetické vyšetření, přičemž u 90 % low-grade fibromyxoidních sarkomů lze prokázat fúzi FUS::CREB3L2 (27) a u 10 % případů fúzi EWSR1::CREB3L1 (28).

Dokonalým mimikrem nízkotučného vřetenobuněčného lipomu může být myxofibrosarkom, zejména pak v malé biopsii. Myxofibrosarkom může obsahovat blandní vřetenobuněčné úseky, variabilní množství tukové tkáně, myxoidní stroma, vmezeřená silná kolagenní vlákna a mastocyty a bývá CD34 pozitivní (29). Na rozdíl od vřetenobuněčného lipomu však najdeme v myxofibrosarkomu dlouhé a vinuté (kurvilineární) cévy s perivaskulární kondenzací vřetenitých buněk s hyperchromními jádry; v resekátech pak často chybí vazivové opouzdření a v hlubších partiích lze zastihnout infiltrativní růst (29). Myxofibrosarkom se také vyskytuje preferenčně na končetinách. Definitivní rozhodnutí může přinést až průkaz delece 13q a 16q.

Do diferenciální diagnostiky je třeba zahrnout obrovskobuněčný fibroblastom, což je vzácný lokálně agresivní tumor dermis a podkoží považovaný za juvenilní variantu dermatofibrosarcoma protuberans (30). Jak název napovídá, narozdíl od vřetenobuněčného lipomu se vyskytuje hlavně u dětí a adolescentů. Společné oběma jednotkám je však myxoidní stroma, blandní vřetenobuněčné úseky a silná difúzní pozitivita CD34, v pleomorfním lipomu i obrovskobuněčném fibroblastomu nacházíme obrovské “floret-cells”. Obrovskobuněčný fibroblastom jako nízce maligní tumor roste infiltrativně do podkoží, což může napodobovat příměs tukové tkáně. V obrovskobuněčném fibroblastomu pravidelně nacházíme pseudovaskulární/angiektoidní CD34+ prostory (31), které u vřetenobuněčného/pleomorfního lipomu chybí. Definitivní diagnózu potvrdí průkazu fúzního genu COL1A1::PDGFB (32).

Další potenciálně maligní CD34+ vřetenobuněčnou lézí s myxoidním stromatem je solitární fibrózní tumor (SFT) dříve nazývaný hemangiopericytom, který má navíc lipomatózní variantu s variabilní příměsí adipocytů. SFT se vyskytuje nejčastěji na pleuře, může však být situován prakticky kdekoliv, u extrapleurálních SFT s predilekcí na končetinách. Histologicky nacházíme výrazné tenkostěnné větvené (parožnaté) cévy. U podobných lézí je na místě provedení imunohistochemie STAT6, která je pro SFT specifická (33,34,35). Exprese STAT6 je v SFT dána jeho patognomonickou fúzí genů NAB2::STAT6 (36,37), kterou lze v případě nejasností prokázat, protože pozitivita STAT6 na imunohistochemické úrovni může u dediferencovaných nádorů být jen fokální či zcela chybět (38).

Myofibroblastom je nepříliš častý benigní tumor vyskytující se v prsu starších mužů, analogické léze se mohou vyskytnout i jinde na těle s predilekcí v tříslech a na perineu (39). Myofibroblastom se liší kromě lokalizace také pozitivitou desminu. Obdobně jako vřetenobuněčný/pleomorfní lipom je myofibroblastom dobře ohraničený, obsahuje vřetenité buňky s výběžky v krátkých svazcích, myxoidní či hyalinizované stroma a variabilní příměs tukové tkáně a vykazuje difúzní silnou CD34 pozitivitu. V obou jednotkách se vyskytuje delece 13q14 zahrnující gen RB1 (40) a jsou tedy některými autory považovány za variace v rámci kontinua jedné skupiny 13q/RB1 deletovaných nádorů (41). Do stejné rodiny nádorů patří i celulární angiofibrom, což je benigní nádor vyskytující se v superficiálních měkkých tkáních vulvy a šourku (42). Rovněž morfologie a imunohistochemický profil jsou obdobné: celulární angiofibrom je dobře ohraničený, obsahuje CD34-pozitivní vřetenité buňky v edematózním stromatu (fokálně mohou být mírné jaderné atypie), eosinofilní vlákna kolagenu a mastocyty, chybí však tuková tkáň, obdobně jako v nízkotučné variantě vřetenobuněčného lipomu. Další lézí z téže skupiny je vzácný akrální fibromyxom (43,44), který postihuje nehtovou stranu prstů na rukou i na nohou. S ostatními jednotkami z této rodiny sdílí myxoidní stroma, vřetenité či stelátní buňky vzhledu fibroblastů, pozitivitu CD34 a popsaný genetický profil.

Popsaná delece RB1 genu se může kromě popsané řady benigních tumorů nacházet také v pleomorfním liposarkomu (45). Pleomorfní liposarkom se však vyskytuje nejčastěji na končetinách (46), roste infiltrativně a histologicky nacházíme nápadně hypercelulární nádor s omezenými úseky myxoidního stromatu, nacházíme vřetenité i epiteloidní buňky s nápadnými atypiemi, pleomorfní lipoblasty a obrovské vícejaderné nádorové buňky, přítomná je vysoká mitotická aktivita a nekrózy. Exprese CD34 často chybí, naopak nacházíme pozitivu S100 v lipoblastech.

Pro úplnost ještě uveďme několik benigních CD34+ vřetenobuněčných lézí, které přicházejí v úvahu v diferenciální diagnóze nízkotučné varianty vřetenobuněčného lipomu.

Blandní vřetenité buňky, myxoidní stroma, absenci adipocytů, vmezeřený kolagen, mastocyty a CD34 pozitivitu pravidelně nacházíme v neurofibromu (47), který lze však snadno odlišit od vřetenobuněčného lipomu pomocí imunohistochemie S100 nebo SOX10, který by měla být součástí rutinního panelu na měkkotkáňové tumory.

Angiomyofibroblastom je myofibroblastický dobře ohraničený tumor vyskytující se na vulvě, šourku, perineu a v paratestikulárních měkkých tkáních. Mikroskopicky nacházíme kulaté a vřetenité blandní buňky v edematózním stromatu a někdy hyalinizovaném stromatu, buňky jsou typicky nahloučené okolo tenkostěnných dilatovaných cév. Asi v 10% případů nacházíme lipomatózní komponentu ve variabilním množství (48). Exprese CD34 je obvykle variabilní a může chybět, charakteristická je narozdíl od vřetenobuněčného lipomu pozitivita desminu, estrogenového a progesteronového receptoru (49). U angiomyofibroblastomů/superificálních myofibroblastomů ženského genitálu jsou také nově popisované fúze MTG1::CYP2E1 (50,51).

Angiofibrom měkkých tkání se vyskytuje zejména na dolních končetinách typicky v blízkosti kolene, může se však vyskytovat téměř kdekoliv u osob středního a vyššího věku bez predilekce pohlaví. V mikroskopu nacházíme dobře ohraničenou lézi s uniformní blandní vřetenobuněčnou populací s různým množstvím myxoidního či kolagenního stromatu, narozdíl od vřetenobuněčného lipomu nás zaujmou nesčetné drobné rovnoměrně distribuované cévy. Exprese CD34 je přítomna jen u asi 15% případů (52), v případě pochybnosti se lze pokusit o průkaz translokace t(5;8)(p15;q13) s chimérickým genem AHRR::NCOA2 (53). Fibrom nuchálního typu zmiňujeme zejména pro jeho lokalizaci na šíji u mužů středního věku a konstantní CD34 pozitivitu. Mikroskopicky nacházíme neostře ohraničenou hypocelulární lézi s denzním kolagenem a vmezeřenou tukovou tkání, nenápadné cévy a zavzaté periferní nervy (54). Vzhledem k tomu, že byl popsán i extranuchálně (55), nazývá se tato jednotka fibrom nuchálního typu. Rekurentní genetická abnormalita u něj popsána nebyla, u benigní léze však zásadní dopad pro pacienta při záměně za vřetenobuněčný lipom nehrozí.

Výčet diferenciálně diagnostických možností uzavřeme nově popsanou jednotkou, kterou je superficiální kožní CD34+ fibroblastický tumor (56). Tyto nádory se vyskytují v podkoží stehen, paží, ramen či hýždí a dosahují velikosti do několika centimetrů s mírnou predilekcí u mužů středního věku. Jedná se o nádor velmi vzácný. Histologicky bývá tumor dobře ohraničený, místy může být růst částečně infiltrativní. Nádor sestává z denzních svazků a plachet vřetenitých buněk s obšírnější eosinofilní„sklovitou“ cytoplazmou, nápadnými jadernými atypiemi a fokálně s mitotickou aktivitou. Léze je vždy velmi silně CD34+ a velmi často vykazuje částečnou pozitivitu na cytokeratiny (57). V několika případech byly popsány přestavby genu PRDM10. Jako velmi užitečná se též jeví imunohistochemie s protilátkou SynCAM3/CADM3, která je čím dál častěji v diagnostice používána (58-60). Jedná se o nádory hraniční biologické povahy / nízce maligní (61), odlišení od vřetenobuněčného lipomu tedy má význam.

Jak vidno, diferenciální diagnostika vřetenobuněčného lipomu, obzvlášť jeho nízkotučné varianty, je poměrně široká a zahrnuje benigní, maligní i biologicky nejisté léze. Ke správné diagnóze je třeba pečlivé korelace klinických dat, histologického obrazu, imunohistochemie a případně molekulárně-genetického vyšetření. Pro praxi doporučujeme použití základního imunohistochemického panelu (CD34, S100 protein, hladkosvalový aktin, desmin) u nádorů měkkých tkání.

FINANCOVÁNÍ

Práce byla podpořena výzkumným programem Univerzity Karlovy Cooperatio Laboratory Diagnostics.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pre korešpondenciu:
MUDr. Jan Hrudka, Ph.D.
Ústav patologie 3. LF UK a FNKV
Šrobárova 1150/50, Praha 10, PSČ 100 34
tel: +420 267 16 2500
fax: +420 267 16 3002
e-mail: jan.hrudka@lf3.cuni.cz