MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že

HEPATOPATOLOGIE

... pod obrazem ložiskové inflamatorní léze jater se může skrývat i PECom

Solidní ložisková léze jater s nejednoznačným vzhledem na zobrazovacích metodách, následná biopsie s absencí některé z běžných epitelových neoplazií, ale s přítomností výrazné inflamatorní celulizace v terénu ne zcela charakteristické vřetenobuněčné proliferace mezenchymálního vzhledu. Jedná se o nádor, reaktivní nenádorový proces, nebo o možnou kombinaci obojího?

Španělští autoři prezentují ve své volně přístupné kazuistice případ 35leté ženy s necharakteristickými trávicími obtížemi, anémií, sérologickou pozitivitou testů na mykoplazmata a rickettsie, s následnou terapií doxycyklinem. Obtíže ustoupily pouze částečně, na zobrazovacích vyšetřeních bylo nalezeno hypoechogenní, hypervaskularizované, hypermetabolické demarkované jaterní ložisko velikosti až 90 mm s obrazem možného hepatocelulárního adenomu, s nutností vyloučit i maligní proces. V punkční biopsii byla zachycena mezenchymální proliferace z proplétajících se snopců vřetenitých elementů s prominentním lymfoplazmocytárním infiltrátem s výrazným podílem IgG4+ plazmocytů, negativitou ALK v imunohistochemickém vyšetření, favorizující možnost IgG4 asociované léze s obrazem zánětlivého pseudotumoru oproti inflamatornímu myofibroblastickému tumoru. Tuto diagnózu podporovala také patologicky zvýšená hladina IgG4 v séru, další markery imunitně asociovaných chorob byly v normě. Velikost ložiska se v následných měsících sice mírně zmenšila, ale vzhledem k nejednoznačnému charakteru byla provedena resekce léze s nálezem dobře ohraničeného světlého elastického solidního uzlu naznačeně pruhovitého nehomogenního vzhledu. Obraz dvou rozdílných zón byl patrný i v mikroskopickém vyšetření. Ve výrazně vaskularizovaných úsecích až kavernózního vzhledu s lymfoplazmocytární celulizací byly zachyceny rovněž eozinofilní epiteloidní nebo vřetenité elementy s velkými jádry, distinktními nukleoly a častou binukleací, částečně histiocytárního vzhledu, v IHC s pozitivitou vimentinu, SMA, heterogenní pozitivitou CD68, a silnou expresí melanocytárních markerů MelanA a HMB-45; další IHC vyšetření včetně mj. cytokeratinů, S100, SOX10, ALK, CD117, inhibinu byla negativní; mitotická aktivita velmi nízká (0-1/50 HPF), nebyla patrná nekróza ani lymfovaskulární invaze, růstová fronta byla expanzivní. Druhá, hypocelulární zóna byla charakterizovaná fibrosklerotickou tkání až naznačeně storiformní nebo s obrazem obliterativní flebitidy, s limitovanou inflamatorní celulizací s histiocyty, plazmocyty (s počtem IgG4+ elementů 8-12/HPF a poměrem k IgG+ plazmocytům pod 40 %), ojedinělými eozinofily a objemnějšími elementy histiocytoidními až RS-like vzhledu s myomelanocytárním imunofenotypem izolovaně nebo v drobných agregátech. V periferii léze byly ojediněle zachyceny cévy se zesílenou stěnou, zcela však chyběla komponenta tukové tkáně. Reaktivní inflamatorní celulizace celkově tvořila přes 50 % buněčné populace, často zcela zastírající vlastní nádorové elementy.

Histologický obraz i imunoprofil odpovídal inflamatorní variantě angiomyolipomu (AML) ze skupiny PEComů. V játrech se jedná o nejvzácnější typ AML, v referované kazuistice navíc s ještě nezvyklejší zvýrazněnou komponentou IgG4+ plazmocytů, která však nesplňovala všechna striktní kritéria pro diagnózu IgG4 asociované choroby (v játrech je vyžadován počet >50 IgG4+ plazmocytů/1 HPF, resp. souběh poměru IgG4/ IgG > 40 % a počet > 10 IgG4+ plazmocytů/ 1 HPF při současné hodnotě nad 1,35 g/l IgG4 v séru). Otázkou zůstává vztah IgG4+ komponenty k AML, v diskusi autoři spekulují o možnosti konkomitantní léze s IgG4 asociovanou chorobou ovlivňující vzhled AML směrem k inflamatorní variantě, sekundárně vystupňované imunitní odpovědi na AML, případně i paraneoplastické patologie.

Inflamatorní varianty angiomyolipomu bylo doposud popsáno méně než 20 případů, vzhledem k dominanci reaktivní celulizace, často heterogenní morfologii a absenci mnohých rysů klasického AML však nelze vyloučit možnost, že některé z těchto lézí nebyly rozpoznány a opustily patologická pracoviště s jinou nálepkou z širokého spektra diferenciálních diagnóz včetně pravého reaktivního inflamatorního pseudotumoru s floridní myofibroblastickou proliferací v terénu preexistujícho zánětu s možností spontánní regrese, ložiska IgG4 asociované choroby, trombotizovaného hemangiomu s reparativními změnami, nebo i prognosticky závažnějších lézí typu inflamatorního myofibroblastického tumoru (často ALK+), sarkomu z dendritických folikulárních buněk, aj.

Pokud se tedy ve své praxi potkáme s nejasnou mezenchymální proliferací myofibroblastického vzhledu s výraznou inflamatorní komponentou v játrech, bude vhodné do diagnostického IHC rozstřelu zařadit i myomelanocytární markery.

Zdroj:
Velasco-Albendea FJ, Gil-Belmonte MJ, Estébanez-Ferrero B et al. A case report of hepatic angiomyolipoma, inflammatory subtype. Clinico-pathological characterization: a diagnostic challenge. Diagnostic Pathology 2023; 18: 57.

V. Žampachová -

 

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

... fúze EWSR1-ATF1 charakterizuje nejen světlobuněčný sarkom měkkých tkání, ale i angiomatoidní fibrózní histiocytom a maligní gastrointestinální neuroektodermální nádor

Světlobuněčný sarkom měkkých tkání (CCSST) je vzácný agresivní nádor s melanocytární diferenciací (dříve byl označován jako melanom měkkých části), vznikající nejčastěji v souvislosti se šlachami a aponeurózami dolní končetiny. Je tumorem spíše mladších dospělých. Na zobrazovacích metodách má ošidně benigní vzhled. Morfologicky je tvořen vřetenitými a epiteloidními buňkami, s jasnou nebo bledou cytoplazmou, vezikulárními jádry s prominentními nukleoly, nepříliš pleomorfními, obvykle s nízkou mitotickou aktivitou disproporční vzhledem k agresivitě tumoru. Nádorové buňky rostou v hnízdech, plachtách a místy fascikulárně. Může být přítomen cytoplazmatický melaninový pigment. Někdy je možné pozorovat buňky s rabdoidním vzhledem či obrovské mnohojaderné buňky podobné Toutonovým.

Imunohistochemicky je charakteristická exprese S100, Melanu A, HMB45, s možnou výraznější variabilitou, než u melanomu. Běžná je rovněž difúzní exprese bcl-2; někdy lze zaznamenat expresi neuroendokrinních markerů a EMA. Typicky negativní jsou pancytokeratiny, desmin a hladkosvalový aktin.

Maligní melanom je hlavní diferenciálně diagnostickou úvahou. Oproti CCSST má často intraepidermální komponentu, obrovské buňky podobné Toutonovým nejsou přítomny. Dále je možné zvažovat PECom, atypické névy, Bednářův tumor, či melanocytický schwannom; v nepigmentovaných formách CCSST připadá v úvahu epiteloidní sarkom, epiteloidní maligní tumor periferní nervové pochvy, a paragangliom.

Molekulárně geneticky patří CCSST do heterogenní rodiny tumorů většinou s fúzí EWSR1-ATF1 a v menším počtu případů EWSR1-CREB1, průkaz přestavby je obvykle kruciální pro odlišení CCSST od jiných jednotek v diferenciální diagnóze. Mezi nádory s fúzí EWSR1-ATF1 patří hyalinizující světlobuněčný karcinom slinných žláz, světlobuněčný odontogenní karcinom, angiomatoidní fibrózní histiocytom, maligní gastrointestinální neuroektodermální tumor. Fúze EWSR1-CREB1 je sdílena maligním gastrointestinálním neuroektodermálním nádorem, primárním plicním myxoidním sarkomem a intrakraniálními myxoidními mezenchymálními nádory.

Prognosticky je CCSST charakterizován vysokou frekvencí lokálních recidiv a metastáz; odpověď na systémovou terapii je obecně chabá. Do lymfatických uzlin, jejichž postižení je nádorů měkkých tkání vzácné, metastazuje CCSST téměř v 50 % případů. V závislosti na pokročilosti sarkomu 5leté přežití kolísá mezi 7040 %. Mezi nepříznivé prognostické faktory patří velikost nádoru nad 5 cm, lokalizace na trupu, přítomnost nádorové nekrózy, mitotická aktivita vyšší než 10 na 10 HPF a pozitivní resekční okraje.

Zdroj:
De Noon S et al. Pigmented clear cell sarcoma of soft tissue: an important diagnostic mimic. Diagnostic Histopathology 2022; 28(12): 552-554.

K. Veselý -

 

KARDIOPATOLOGIE

... post-mortem morfologické změny u tako-tsubo kardiomyopatie jsou nespecifické, nicméně opakující se abnormity

Tako-tsubo kadiomyopatie, nebo také syndrom tako-tsubo či stresová kardiomyopatie, je vzácné onemocnění charakterizované přechodnou dysfunkcí levé komory srdeční. Doprovázena je bolestí na hrudi, EKG změnami ST úseku a minimálním vyplavením srdečních enzymů při chybění výraznějšího postižení koronárních tepen. Onemocnění klinicky napodobuje akutní koronární syndrom. Onemocnění bylo poprvé popsáno v Japonsku na počátku 90. let, ventrikulografický nález připomínal nádobu používanou na chytání chobotnic, a proto byl tento syndrom označen jako tako-tsubo (nádoba na chobotnice). Většině případů předchází stresová fyzická nebo emoční situace, častěji postihuje postmenopauzální ženy. I když mívá jen přechodný charakter, některé případy mohou skončit srdečním selháním, kardiogenním šokem nebo i náhlou srdeční smrtí, popsány jsou i trombembolické komplikace. Na patogenezi se pravděpodobně podílí katecholaminová kardiotoxicita vedoucí mimo jiné k poruchám mikrocirkulace myokardu.

Italští a španělští autoři předkládají přehledový článek věnující se post-mortem morfologickým nálezům na srdci u pacientů s touto kardiomyopatií. Do přehledu zařadili celkem 11 studií či kazuistik. U většiny popsaných případů makroskopické strukturální změny buď chybí, nebo jsou nevýrazné (lehká dilatace či hypertrofie). U tří případů byla popsána ruptura volné stěny, z toho dvakrát v levé komoře, jednou v oblasti baze pravé komory. U většiny případů byly volně průchodné koronární tepny. Nejčastějšími histologickými nálezy byly tzv. contraction band nekrózy kardiomyocytů, intersticiální edém a zánětlivá infiltrace, tvořená hlavně lymfocyty a makrofágy. Při vhodném klinickém korelátu a absenci změn typických pro akutní infarkt myokardu tyto nálezy považují za kompatibilní s tako-tsubo kardiomyopatií. Problematiku komplikuje možnost současného výskytu koronárního a tako-tsubo syndromu. Tako-tsubo syndrom je klasifikován jako chronické onemocnění, z důvodu možných rekurencí, histologicky tak lze zastihnout i fibrózu a další chronické regresivní změny myokardu.

Pro patologa z toho vyplývá, že přístup k pacientům s náhlou srdeční smrtí při tako-tsubo kardiomyopatii by měl být komplexní, zahrnující vyhodnocení anamnestických a klinických dat, morfologických nálezů a také genetické vyšetření, k vyloučení jiných příčin náhlé srdeční smrti. Některé případy mohou být také komplikovány rupturou stěny myokardu.

Zdroj:
Grassi S, Campuzano O, Cazzato F, Coll M, Puggioni A, Zedda M, Arena V, Iglesias A, Sarquella-Brugada G, Pinchi V, Brugada R, Oliva A. Postmortem diagnosis of Takotsubo syndrome on autoptic findings: is it reliable? A systematic review. Cardiovasc Pathol 2023; 65: 107543.

V. Stejskal -

 

NEUROPATOLOGIE

... imunohistochemické farbenie na pRB je nápomocné pri odlíšení pleomorfného xantoastrocytómu a glioblastómu s obrovskými bunkami

Je dôležité odlíšiť pleomorfný xantoastrocytóm (PXA) od glioblastómu (GBM), pretože PXA má, i pri anaplastických črtách, výrazne lepšiu prognózu. GBM s obrovskými bunkami (GBMO) môže byť relatívne ohraničený, histologicky je charakterizovaný prítomnosťou obrovských buniek na pozadí menších, sčasti fuziformných buniek a máva lymfocytárne infiltráty. Lipidizované bunky môžeme občas pozorovať aj v glioblastómoch. Odlíšenie GBMO a PXA môže byť teda veľmi problematické. Z metylačného profilovania glioblastómov vyplýva, že PXA býva nie zriedka diagnostikovaný ako GBM. Molekulárne je GBMO charakterizovaný alteráciami signálnych dráh TP53/MDM2 a PTEN/PI3K. Difúzna silná expresia P53 poukazuje skôr na GBMO. Na druhej strane, nie každá mutácia TP53 vedie k imunohistochemickej pozitivite P53 a zriedkavo i PXA môže vykazovať P53 mutáciu. Autori práce identifikovali alterácie RB1 signifikantne častejšie v GBMO oproti konvenčnému GBM. Na súbore 37 pacientov s GBM s aspoň 30 % zastúpením obrovských buniek a 8 pacientov s PXA zistili, že strata expresie pRb odlišuje GBMo od PXA so špecificitou 100 % a senzitivitou 80,6 % (pre expresiu P53 boli hodnoty senzitivity a špecificity 87.5% a 60%, a pre expresiu protilátky BRAF 100% a 75%).

Odlíšenie PXA od GBMO je klinicky významné a histopatologicky problematické. Metylačné profilovanie zatiaľ nie je široko dostupné a z výsledkov práce vyplýva, že dobrou pomôckou v tejto diferenciálnej diagnostike je aj strata expresie pRb. Ide o široko dostupnú protilátku, ktorú mnohé pracoviská používajú pri diagnostike mäkkotkanivových tumorov (vretenobunkový lipóm, myofibroblastóm, celulárny angiofibróm, akrálny fibromyxóm), odlíšenie neuroendokrinných karcinómov a gr. 3 NETov, a na ďalšie diagnózy. Do budúcna bude pravdepodobne na RB1 prestavbu možné tiež použiť cielenú terapiu.

Zdroj:
Barresi V et al. pRB immunostaining in the differential diagnosis between pleomorphic xanthoastrocytoma and glioblastoma with giant cells. Histopathology 2022; (5): 661-669.

B. Rychlý -

 

PULMOPATOLOGIE

... diagnostické znaky pro odlišení chronické fibrotizující hypersenzitivní pneumonie od idiopatické plicní fibrózy jsou u vzorků získaných transbronchiální kryobiopsií jiné než u chirurgické plicní biopsie

Odlišení chronické fibrotizující formy hypersenzitivní pneumonie (cHP), někdy také nazývané jako extrinzická alergická alveolitida (EAA), od idiopatické plicní fibrózy (IPF) s obrazem běžné intersticiální pneumonie (UIP) je často velkým diagnostickým oříškem i pro zkušené pneumopatology i přes to, že byla publikována morfologická diagnostická kritéria (viz Monitor 03-2020). Přitom je správná diagnóza pro léčbu, která je u obou entit zcela odlišná, a zejména pro prognózu pacienta, zcela zásadní. S postupným rozvojem pro pacienty mnohem šetrnějšího vyšetření transbronchiální plicní kryobiopsií (CryoBx) vyvstala otázka, nakolik jsou konsenzuální diagnostická kritéria pro rozlišení IPF a cHP relevantní i pro vzorky získané tímto vyšetřením. Guru diagnostiky cHP a velký skeptik rozvoje kryobiopsií Andy Churg oslovil naše pracoviště s požadavkem na dodání reprezentativních vzorků případů, které byly následně multidisciplinárním týmem jednoznačně diagnostikované buď jako UIP/IPF, nebo cHP. Do studie se zapojila i Mayo Clinic a po vyloučení nejistých případů a případů histopatologicky nevýtěžných se celkem podařilo sesbírat 121 přesně definovaných vzorků, z nichž bylo 38 UIP a 83cHP. Vzorky byly následně zaslepeny, naskenovány a vyhodnoceny multiparametrickou analýzou z hlediska zastoupení jak diagnostických markerů aplikovaných pro vzorky získané chirurgickou plicní biopsií, tak i dalších parametrů, které by mohly odlišit cHP a UIP/IPF.

Práce přinesla velmi zajímavé, a především důležité poznatky. Celkem jednoznačně prokázala, že odlišení cHP od UIP je ve vzorcích získaných CryoBx ještě obtížnější než u chirurgických plicních biopsií. Toto zjištění je ale vzhledem k objemu získaného materiálu nepříliš překvapující, a to se do studie dostaly pouze vybrané vzorky, kterých v takto ideálním stavu rozhodně nepřichází z bronchologických pracovišť přehršle. Nejvíce překvapujícím zjištěním však bylo, že nejdůležitější morfologické koreláty UIP/ IPF, tedy (myo)fibroblastické fokusy, distorze architektury plicního parenchymu a splývající fibróza, které vlastně definují obraz UIP, nám v jejím odlišení od cHP nepomůžou ani jednotlivě, ani v kombinaci. Naopak jejich chybění spolu s přítomností obrovskobuněčných mnohojaderných elementů v alveolu a/nebo v intersticiu jsou zásadním morfologickým vodítkem pro diagnózu cHP. Ve čtivě psané diskusi byly samozřejmě zmíněny i limitace provedené studie, tedy, že celkové objemy tkáně ve vzorcích jsou omezené, že závěr multidisciplinárního týmu při formování závěrečné diagnózy mohl být a nejspíše i byl ovlivněn znalostí výsledků CryoBx (což byla vlastně nejzásadnější výtka recenzentů v nezvykle krátkém průběhu recenzního řízení), že progresivní fibrotická fáze cHP má stejně špatnou prognózu jako UIP/IPF. Článek doprovázený bohatou ilustrativní obrazovou dokumentací byl nakonec publikován v online verzi květnového čísla Modern Patology.

Pro rutinního diagnostikujícího pneumopatologa jsou zásadní dvě věci. Jednak jde o v článku několikrát zmíněný důraz na úzkou spolupráci s pneumology a pneumoradiology, protože je čím dál jasnější, že bez dostatečných klinických a pneumoradiologických dat při neustálém zmenšování diagnostických vzorků udělá sebestředný patolog „od zeleného mikroskopu“ nepochybně velmi brzy velmi zásadní chybu. Druhak jde o vědomí, že to, co jsme se pracně naučili implementovat do popisu chirurgických plicních biopsií, u kryobiopsií platí jen v omezené míře. Tudíž je důležité dbát na správné zpracování tkáně a přesvědčovat své bronchoskopické kolegy, že více vzorků, odebraných z plicního parenchymu, a ne z bronchiální stěny, a jejich větší počet může zásadně ovlivnit diagnostické rozhodování pulmopatologa. Správná diagnóza odlišující cHP od UIP/IPF je sice obtížná a mnohdy i nemožná, je ale pro pacientovu léčbu a prognózu zcela zásadní.

Zdroj:
Churg A et al. Pathologic Criteria for the Diagnosis of Usual Interstitial Pneumonia vs Fibrotic Hypersensitivity Pneumonitis in Transbronchial Cryobiopsies. Mod Pathol 2023; 36(9): 100221.

R. Matěj -

 

PATOLOGIE ORL OBLASTI

... byl recentně popsán metatypický adenoidně cystický karcinom slinných žláz

Adenoidně cystický karcinom (ACK) patří mezi častější zhoubné nádory slinných žláz, přičemž postihuje jak velké, tak malé slinné žlázy. Nádor je bifázický a sestává z luminálně, převážně však z abluminálně, resp. myoepiteliálně diferencovaných buněk a roste tubulárně, kribriformně nebo solidně. Jiné růstové vzory, např. trabekulární nebo makrocystické uspořádání nebo dlaždicobuněčná diferenciace jsou velmi vzácné. Molekulárně geneticky je ACK charakterizován fúzí MYB::NFIB a MYBL1::NFIB.

Recentně autoři Mathew EP et al. popsali tři vzácné případy ACK postihující bazi lební, které vykazovaly neobvyklou morfologii. Jednalo se o dva muže a jednu ženu ve věku 40–60 let. Klinicky se nádory projevovaly bolestí hlavy, poruchou zraku, případně nosní obstrukcí. Mikroskopicky nádory sestávaly z bazaloidních buněk bez výraznějších cytologických atypií. Kromě kribriformních oblastí byly v nádorech přítomny také okrsky s trabekulárním a makrocystickým růstem a okrsky s dlaždicobuněčnou diferenciací. Imunohistochemicky nádorové buňky exprimovaly mj. CK5/6, p63, p40 a fokálně c-kit a p16. Průkaz S100 byl negativní. Molekulárně genetické vyšetření prokázalo ve dvou případech fúzi MYB::NFIB a v jednom případu fúzi MYBL1::NFIB, tedy genetické znaky typické pro ACK. V rámci diferenciální diagnostiky autoři zvažovali zejména bazocelulární adenokarcinom slinných žláz, adamantinomatózní kraniofaryngeom a s HPV-související multifenotypický sinonazální karcinom.

V závěru své práce se autoři zamýšlejí nad možnou etiopatogenezí tohoto nádoru. Ze tří zvažovaných možností – a) dlaždicobuněčná diferenciace je výsledek high-grade transformace původního „klasického“ ACK, b) jedná se o nový typ nejspíše odontogenního nádoru nebo c) jedná se o nový podtyp ACK pravděpodobně unikátní pro oblast baze lební, resp. sinonazálního traktu – favorizují poslední možnost a navrhují pro tento nádor označení „metatypický“ ACK. Pro bioptickou praxi to znamená rozšíření diferenciální diagnostiky nádorů s dlaždicobuněčnou diferenciací v oblasti hlavy a krku, kdy je nutné zvažovat i tento vzácný nádor. Pro úplnost dodejme, že nedávno byl popsán metatypický ACK se sebaceózní diferenciací (diagnóza byla podpořena průkazem fúze MYB::NFIB).

Zdroje:

1. Mathew EP et al. Metatypical adenoid cystic carcinoma: a variant showing prominent squamous differentiation with a predilection for the sinonasal tract and skull base. Am J Surg Pathol 2022; 46(6): 816822.
2. Ooms KDW et al. Sebaceous differentiation as another feature of metatypical adenoid cystic carcinoma: a case report and letter to the editor. Am J Surg Pathol 2023; 47(1): 145-146.

J. Laco -

 

HEMATOPATOLOGIE

... obraz „hvězdného nebe“ má u části DLBCL prognostický význam

Difúzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL) je biologicky heterogenní lymfom s širokým spektrem genetických i klinicko-patologických znaků. Kromě standardního dělení DLBCL dle buněčného původu na DLBCL z buněk zárodečného centra (GCB / GCB-like dle Hansové) a z aktivovaných B-buněk (ABC / non-GCB-like dle Hansové) existuje několik podtypů s horším přežitím nebo vyšším rizikem relapsu či refrakterního onemocnění. Jedním z rizikových podtypů je tzv. double-expressor DLBCL (DE-DLBCL) charakterizovaný zvýšenou expresí proteinů c-MYC a BCL2, ale bez průkazu přestavby příslušných genů. DE-DLBCL není sice samostatnou jednotkou v rámci WHO klasifikace nádorů hematopoetických a lymfatických tkání, ale představuje až 30 % ze všech případů DLBCL a je obvykle asociován s agresivnějším klinickým průběhem a rizikem relapsu v CNS.

Obraz „hvězdného nebe“ (SSP – starry sky pattern) pak představuje morfologický znak typicky popisovaný především u Burkittova lymfomu. Může být ale přítomen i v jiných high-grade lymfomech včetně DLBCL, protože odráží přítomnost vysoké mitotické a apoptotické aktivity. Význam přítomnosti„hvězdného nebe“ však není zcela jasný a autoři recentní studie se tak zaměřili na vztah mezi SSP a klinicko-patologickými a molekulárními vlastnostmi u vysoce rizikového podtypu DE-DLBCL.

V rámci revize 654 případů identifikovali 153 případů DE-DLBCL s vysokou expresí c-MYC a BCL2. Dalšími sledovanými markery byla exprese CD5, která je také spojena s agresivnějším chováním u DLBCL. U části pacientů bylo dále provedeno vyšetření lymfomového panelu pomocí NGS sekvenace. Klinické parametry zahrnovaly stanovení mezinárodního prognostického indexu (IPI), celkové přežití (overall survival, OS) a přežití bez progrese (progression free survival, PFS).

Obraz „hvězdného nebe“ byl pozorován u čtvrtiny případů DE-DLBCL. Většina případů byla ze skupiny GCB-like a přítomnost SSP korelovala s vysokou expresí c-MYC a také s expresí CD5. V rámci molekulárního vyšetření byla skupina DE-DLBCL s přítomným znakem „hvězdného nebe“ spojena s přítomností mutace genu KMT2D a MYD88. Naopak ve skupině bez SSP byly nejčastěji mutovány geny CDKN2A a CDKN2B. Ani v jedné skupině pak nebyla prokázána mutace genů typických pro Burkittův lymfom. Z klinických parametrů pak byla přítomnost SSP spojena s vyššími hodnotami IPI a horším přežitím bez progrese (PFS) v rámci celé skupiny DE-DLBCL. Nižší celkové přežití (OS) pak vykazovala skupina pacientů s vyšší expresí cMYC a přítomností SSP.

Z praktického pohledu výsledky této studie poukazují na význam identifikace a popisu přítomnosti obrazu „hvězdného nebe“ v rámci diagnostiky DLBCL, protože může být potenciálně užitečným morfologickým příznakem agresivity v rámci skupiny DE-DLBCL.

Zdroj:
Sung HJ, et al. Clinicopathologic and genetic features of the starry-sky pattern in double-expressor diffuse large B-cell lymphoma. Hum Pathol 2023; 139: 106-116.

K. Kamarádová -

 

PULMOPATOLOGIE

... POU2F3 je senzitivní a specifický diagnostický marker malobuněčného karcinomu plic s nízkou/ negativní expresí neuroendokrinních znaků

POU2F3 (POU třída 2 homeobox 3) je nový transkripční faktor používaný k určování speciálního molekulárního podtypu malobuněčného karcinomu plic (SCLC), známého jako SCLC-P. Senzitivita a specificita imunohistochemické detekce POU2F3 nebyla nicméně plně prozkoumána.

Skupina čínských autorů zkoumala expresi POU2F3 imunohistochemicky na velké kohortě nádorů SCLC (n=246), dále v dalších běžných typech zhoubných nádorů plic (n=2207) a různých další typech nádorů (n=194). Výsledky ukázaly, že silná nukleární exprese POU2F3 byla přítomna v 13,41 % (33/246) případů SCLC, s negativním nebo minimálním barvením TTF-1 a neuroendokrinních (NE) markerů. Při srovnání s POU2F3-negativními SCLC vykazovaly SCLC-P méně často přítomnost mutací TP53 a RB1. V souboru plicních tumorů s jinou histologií než SCLC byla exprese POU2F3 zastižena v 3,13 % (8/256) spinocelulárních karcinomů (SCC) a 20 % (2/10) velkobuněčných neuroendokrinních karcinomů (LCNEC), zatímco jiné histologické typy nádorů plic byly negativní. Kromě nádorů plic byla exprese POU2F3 autory pozorována ve 22,2 % (4/18) karcinomů thymu. Všechny ostatní nádory byly POU2F3-negativní, i když řídce distribuované slabé jaderné barvení bylo pozorováno i v plicních adenokarcinomech, cervikálních dlaždicobuněčných karcinomech a kolorektálním karcinomu. Vzácně autoři pozorovali i cytoplazmatickou a membránovou expresi POU2F3 v některých typech nádorů a tkání. Senzitivita a specificita POU2F3 v souboru SCLC s nízkou/ negativní expresí neuroendokrinních znaků byla 82,1 % a 99,4 %. Výše zmíněná práce představuje zatím největší soubor nádorů a tkání, u kterých byla exprese POU2F3 studována; předložená data dokládají, že imunohistochemická detekce POU2F3 je vysoce senzitivní a specifický marker pro SCLC s nízkou/negativní expresí neuroendokrinních znaků.

Zdroj:
Wang Y. et al. POU2F3: A Sensitive and Specific Diagnostic Marker for Neuroendocrine-low/negative Small Cell Lung Cancer. AJSP 2023; 47: 1059-1066.

T. Jirásek -

 

DERMATOPATOLOGIE

… fenomén Splendore-Hoeppliho byl popsán i u pankreatické panikulitidy

Pankreatická panikulitida je vzácným typem lobulární panikulitidy, která vzniká nejčastěji v souvislosti s akutní či chronickou pankreatitidou, zřídka s karcinomem pankreatu jakožto paraneoplastický jev. Patogeneticky je zvažován vliv uvolněných pankreatických enzymů na podkožní tukovou tkáň. Klinicky se projevuje bolestivými podkožními noduly predilekčně na dolních končetinách. Diagnóza pankreatické panikulitidy se opírá o anamnestický údaj onemocnění pankreatu, klinický obraz a specifický histopatologický nález (viz dále).

V Journal of Cutaneous Pathology byl recentně publikován dosud největší soubor bioptovaných případů pankreatické panikulitidy (34 případů). V tomto souboru převažovaly ženy (23/11) širokého věkového rozmezí. Nejčastějším spouštěčem byla akutní pankreatitida.

V histopatologickém obrazu těchto případů dominovala lobulární panikulitida, časná fáze onemocnění však vykazovala zánět septální. Typickým mikroskopickým znakem plně rozvinutého onemocnění byla enzymatická koagulační nekróza skupin adipocytů zanechávající pouze bezjaderné buněčné kontury („ghost adipocytes“), s možnou přítomností sekundární kalcifikace. Okolí nekróz bylo obklopeno zánětlivým infiltrátem z neutrofilních granulocytů. Část případů navíc vykázala přítomnost periferního eozinofilního žíhaného lemu obklopujícího agregáty nekrotických adipocytů, představující Splendore-Hoeppliho fenomén. V několika případech (7/34) pankreatické panikulitidy byly navíc přítomny známky vaskulitidy. Pozdní fáze vykazovala zánět granulomatózního typu s pěnitými histiocyty a obrovskými mnohojadernými buňkami na periferii lobulů.

Závěrem řečeno, pankreatická panikulitida je vzácnou komplikací onemocnění pankreatu (udává se asi 2-3 %). Její histopatologický obraz je však v mnoha případech patognomický vzhledem k výše uvedeným mikroskopickým znakům. Při dostatečně hluboce provedené kožní biopsii může být diagnóza tohoto onemocnění nekomplikovaná.

Zdroj:
Seguí M et al. Pancreatic panniculitis revisited: A series of 34 patients. J Cutan Pathol 2023; 50(11): 983-990.

M. Důra -

 

GYNEKOPATOLOGIE

… imunohistochemické vyšetření exprese MMR proteinů je u karcinomu endometria spolehlivé (spolehlivější než metody založené na PCR), ovšem pouze je-li řádně provedeno, a „Lynch-like syndrom“ nejspíše neexistuje

Význam testování mikrosatelitové instability (MSI) neustále narůstá a v současné době se jedná o parametr důležitý nejen s ohledem na screening Lynchova sysndomu (LS) který mimochodem v ČR nad rozdíl od mnoha dalších zemí na úrovni testování z nádorové tkáně neprobíhá, ale i jako prediktor odpovědi na imunoterapii (u všech solidních nádorů) a u karcinomu endometria je i součástí jejho molekulární klasifikace. MSI lze testovat několika metodami zahrnujícími hodnocení exprese mismatch repair proteinů (MMR) a molekulární metody založené na PCR nebo NGS. Optimální algoritmus testování a metodiky se v různých zemích a dle různých názorů liší, u karcinomu endometria však obecně platí, že vhodnější je použití imunohistochemického (IHC) vyšetření, které má ve srovnání s PCR u těchto nádorů vyšší senzitivitu.

Autoři z University of Virginia se zaměřili na skupinu endometriálních karcinomů někdy označovaných jako„Lynch-like“ nádory, tedy nádory, které mají prokázanou ztrátu exprese 1 či více MMR proteinů (nebo jsou MSI-high dle PCR či NGS), avšak není u nich potvrzena metylace MLH1 genu ani prokázána zárodečná mutace některého z MMR genů. Těchto nádorů autoři shromáždili 18. V 16 případech se jednalo o endometroidní karcinomy (EC), jeden nádor byl původně hodnocen jako karcinosarkom, ale autoři ho přehodnotili na dediferencovaný karcinom, a poslední nádor byl primárně vzhledem k aberantní expresi p53 hodnocen jako serózní karcinom. MMR deficience je však podle autorů u serózního karcinomu vzácná, s čímž lze plně souhlasit, a tak ho autoři přehodnotili na dediferencovaný karcinom nebo POLE mutovaný EC, s čímž bez dalších údajů souhlasit nelze, ale recenzentům článku to zřejmě nevadilo a pro účely práce toto není nijak zásadní. U 17/18 případů bylo úspěšně provedeno somatické testování nádorové tkáně a patogenní varianta alespoň u 1 MMR genu byla identifikována v 16/17 případů (z toho u 10/16 případů byly přítomny aberace alespoň ve 2 MMR genech). Autoři dále dodělali vyšetření metodou PCR ke srovnání IHC a PCR přístupu, které bylo technicky možné u 15/18 případů. Z těchto případů bylo 12 hodnoceno jako MSI-high a 3 jako MSI-low (tedy dle stávajícího hodnocení jako mikrosatelitově stabilní (MSS)). Všechny tyto 3 případy měly deficientní expresi MSH6. To by znamenalo, že 20% případů by bylo v případě použití PCR metody jako primární metody chybně hodnoceno. Nicméně, situace byla o něco lepší autoři zpětně reanalyzovali MMR deficientní případ, u kterého jako u jediného nebyla nalezena mutace žádného z MMR genů, a zjistili, že v rámci opakovaného IHC vyšetření už se exprese MSH6 nalezla a jedná se tedy o případ mikrosatelitově stabilní (MSS), primárně s chybným provedením IHC vyšetření. Neshoda mezi IHC a PCR tedy byla pouze u 2/14 (14 %) případů.

Závěrem autoři konstatují, že IHC vyšetření je spolehlivé a má 100% shodu s přítomností somatické mutace MMR genů. Toto zjištění je důležité s ohledem na fakt, že pacienti s „Lynch-like“ syndromem byli často nahlíženi jako potenciální nosiči nedetekovaných germinálních variant a podle některých studií měli i zvýšené riziko jiných malignit. Podle autorů by se termín „Lynch-like syndrom“ měl opustit, což odpovídá stávající praxi. Chyba při IHC vyšetření, která vysvětlila jeden z jejich „Lynch-like“ případů, je podle jejich literárního přehledu častou příčinou tohoto syndromu, v jedné práci zabývající se danou problematikou byla chyba IHC vyšetření odpovědná za 19 % případů. Jak autoři dále zdůrazňují, jejich práce také potvrdila, že IHC vyšetření je pro hodnocení MSI u nádorů dělohy vhodnější než vyšetření metodou PCR, zejména s ohledem na nízkou senzitivitu PCR u aberací MSH6. Poučení nad rámec uvedeného je, že IHC vyšetření MMR proteinů by měla být v každé laboratoři která ho provádí věnována náležitá pozornost na úrovni preanalytické, analytické i interpretační fáze.

Zdroj:
Makia NL, et al. Somatic Sequencing and Microsatellite Instability Results From Mismatch Repair–deficient Endometrial Carcinoma Patients Without Lynch Syndrome (“Lynch-like” tumors). Am J Surg Pathol 2023; 47: 878-888.

P. Dundr -

 

PATOLOGIE GIT

... tubulární a papilárni adenokarcinom žaludku se od sebe liší, i když v obou případech jde o intestinální typ dle Lauréna

Jedním z histologických typů podle současné klasifikace nádorů trávicího systému podle WHO je papilární adenokarcinom, definovaný přítomností„pravých“ papil (tedy s fibrovaskulárním stromatem tvořícím jádro papilární prominence) nebo vilózních struktur. Často se však struktury papilární vyskytují v jednom nádoru společně s tubuly, přičemž není jasná hranice mezi těmito dvěma typy. Obecně se doporučuje nádory s výraznou převahou papil označovat jako papilární, nádory se zastoupením obou struktur pak někteří označují jako tubulopapilární (papilární adenokarcinom v širším smyslu představuje 5-10 % adenokarcinomů žaludku, čistě papilární adenokarcinomy jsou však vzácné). Není tedy divu, že jsou tyto dva histologické typy považovány za pouhé morfologické varianty v rámci intestinálního typu žaludečního karcinomu dle Lauréna.

Na druhou stranu je však papilární adenokarcinom poměrně často asociován s nestabilitou mikrosatelitů (MSI). Japonští autoři se ve své studii pokusili blíže analyzovat asociaci MSI a příbuzných klinickopatologických znaků a molekulárního podtypu v asociaci s papilárním a tubulárním adenokarcinomem, a to v souboru 40 papilárních adenokarcinomů a 257 tubulárních adenokarcinomů žaludku.

MSI byla prokázána v 35 % papilárních adenokarcinomů, ale pouze v 12 % tubulárních adenokarcinomů. Většina papilárních karcinomů tak sice byla molekulárně klasifikována jako nejčastější genomicky stabilní (GS) typ, nicméně zastoupení MSI typu bylo podstatně výraznější než u tubulárního adenokarcinomu. Přítomnost MSI v papilárních adenokarcinomech byla navíc pozitivně asociována s věkem pacientů. Podobně jako v kolorektálním karcinomu, byl i zde průkaz MSI asociován s přítomností tumor-infiltrujících lymfocytů (TILs) a Crohn-like nodulů (CLN), přičemž autoři stanovili práh 4 TILs/HPF jako práh pro suspekci na MSI v tomto karcinomu. Bez zajímavosti není ani to, že v jedné předchozí studii bylo prokázáno, že tubulární adenokarcinomy s minoritní komponentou papilárních struktur mají vyšší zastoupení MSI než čisté tubulární adenokarcinomy, což by mohlo svědčit pro to, že samotná přítomnost papil indikuje suspekci na MSI. Z terapeutického hlediska je též významná asociace papilární morfologie s expresí PD-L1 na nádorových buňkách (17,5 %) a imunitních buňkách (62,5 %), samozřejmě s nejvyšším zastoupením v molekulárních podtypech s EBV-asociací a pak s MSI.

I přes určité limitující faktory (poměrně nízký počet pacientů s papilárním adenokarcinomem, převaha starších pacientů) výsledky studie svědčí pro to, že „na papilách záleží“ a diagnostika tohoto„banálního“ typu adenokarcinomu žaludku by se neměla brát na lehkou váhu.

Zdroj:
Arai et al. Clinicopathological and molecular characteristics of gastric papillary adenocarcinoma. Pathol Int 2023; 73(8): 358-366.

O. Daum -

 

 

CYTODIAGNOSTIKA

… i když byla přijata mezinárodní klasifikace cytologických nálezů ve výpotcích1 a doporučený objem vzorku je v ní formulován (75 ml) na podkladě studií publikovaných v posledním desetiletí, objevila se aktuálně analýza téměř třicetiletého souboru (1995-2022) celkem 19392 vzorků peritoneálních výpotků věnovaná otázce diagnostické výtěžnosti ve vztahu nejen k objemu, ale i opakování cytologického vyšetření k průkazu malignity2

Autorský tým dokázal vytvořit sety pacientů s alikvoty v jednom dni, následných dnech jedné hospitalizace a s vyšetřením opakovaným později.

Ne sice až tak překvapivě, ale s respektem k možnosti shromáždit tak rozsáhlá data se zjistilo, že opakované vyšetření (třikrát) zvyšuje výtěžnost. V dané studii bylo možno doložit takový nárůst i při použití tří dávek (60 100ml) objemu vzorku získaných v jednom dni, ale i ve dnech následujících v rámci jedné hospitalizace, nebo hospitalizací následných s obnovením a opakovanou punkcí exsudátu. Diagnostická výtěžnost ve třech alikvotech z jednoho dne se tak posunula z 88,9 % na 96,6 %, obdobné nárůsty byly u následných vyšetření jak v rámci jedné, tak opakovaných hospitalizací.

Praktickým důsledkem pro případnou úpravu laboratorních příruček je tedy možnost využít výsledků této studie k doporučení dodat z velmi objemného exsudátu od pacienta/pacientky se suspekcí z malignity po promíchání tři dávky doporučeného objemu, případně opakovat cytologické vyšetření ze vzorků získaných v následných dnech. Obdobný postup (dvou vzorků moče ve dvou následných dnech) je uplatňován u sekundárního screeningu uroteliálního karcinomu.

Zdroje:

1. Chandra A, Crothers B, Kurtycz D, Schmitt F, eds: The International System for Serous Fluid Cytopathology. 1st ed. Springer, 2020.
2. Ng JKM, Chow LH, Ngai AMY, Chan RCK, Lee JHS, Lee ALH, Li JJX, To CCK,

Tse GM. Number Needed to Diagnose in Malignant Ascites: Effects of Volume, Repeating Collection, and Primary Malignancy on Diagnostic Performance in Peritoneal Fluid Cytology. Acta Cytol 2023; 67: 434-443.

J. Dušková -