Využití imunohistochemie při diagnostice renálních neoplázií

Souhrn

Tento přehledový článek stručně shrnuje možnosti využití imunohistochemie při vyšetřování především renálních karcinomů a základní molekulárně genetické znaky vybraných neoplázií. Článek však v žádném případě nelze brát jako univerzální návod pro diagnostiku renálních tumorů. Renální karcinomy dokážou mít velmi variabilní morfologický vzhled a to i v rámci jedné léze (nádorová heterogenita) a často velmi nepředvídatelný a neuniformní imunohistochemický profil. Některé renální neoplázie jsou diagnostikovány striktně na podkladě molekulárně-genetických vlastností, bez ohledu na morfologický vzhled.

Klíčová slova:

angiomyolipom – imunohistochemie – chromofóbní renální karcinom – světlobuněčný renální karcinom – renální onkocytom

Klasifikace renálních neoplázií doznala v posledních 40 letech významných změn a stále se velmi dynamicky mění. Prakticky neustále jsou publikovány práce popisující nové renální nádorové jednotky, zároveň se však začíná významně měnit i pohled a přístup k některým dlouhodobě uznávaným renálním neopláziím. V současné době platná WHO klasifikace (z roku 2016) odráží významné pokroky na poli morfologie, imunohistochemie, cytogenetiky a molekulární patologie a obsahuje několik desítek nádorových jednotek a čtyři tzv. provizorní jednotky (1).

Není účelem tohoto článku do detailu popsat všechny renální tumory - morfologické spektrum různých jednotek může být opravdu široké. Bez nadsázky lze říct, že typický imunohistochemický profil jednotlivých renálních karcinomů (RCC) neexistuje a stoprocentně se nelze spolehnout ani na molekulárně genetické vyšetření. Pozornost zde tak bude věnována pouze určitým diferenciálně diagnostickým okruhům RCC, které budou stručně komentovány. V žádném případě však nelze brát toto sdělení jako univerzální návod pro diagnostiku renálních neoplázií.

Na prvním místě by v tomto přehledovém článku mělo být zdůrazněno, že u drtivé většiny případů ke správné diagnóze renální neoplázie vystačí obyčejné barvení hematoxylinemeosinem a dostatečný sampling léze. Histologický nález zůstává nejdůležitějším diagnostickým kritériem, které pokud nedovolí určit diagnózu s definitivní platností, alespoň rozhoduje o dalším diagnostickém postupu. Nutné je však mít též na paměti, že některé renální tumory jsou dnes klasifikovány čistě na podkladě molekulárně genetických znaků (bez ohledu na přítomnost či absenci typických morfologických znaků). Molekulárně genetická analýza tak v urogenitální patologii začíná být součástí rutinní diagnostické praxe a je společně s imunohistochemií hojně využívána. Molekulárně genetickou analýzu a imunohistochemická barvení však nelze v běžné praxi užívat jako univerzální diagnostický nástroj a s tímto vědomím by k nim mělo být přistupováno. Tyto metody tak v žádném případě neřeší diagnostické dilema ve 100 % případů. Diagnostika části renálních neoplázií tedy rozhodně patří do rukou zkušeného urogenitálního patologa a laboratoře disponující výše jmenovanými diagnostickými modalitami.

MARKERY RENÁLNÍHO ORIGA

Patology je obecně používáno různé spektrum imunohistochemických markerů, ale asi mezi ty pro renální origo úplně nejčastější patří PAX2, PAX8, RCC, CD10 a vimentin. Při indikaci těchto a jiných barvení je třeba vždy myslet na jejich nízkou specificitu pouze pro renální origo. Též bývá pravidlem, že neobvyklé varianty a „podivné“ RCC obvykle mívají stejně tak neobvyklý a podivný imunohistochemický profil, a že imunohistochemický profil metastázy RCC může být zcela odlišný od tumoru primárního.

PAX2 kromě renálního origa (senzitivita 56 % u primárních RCC a 79 % u metastáz RCC (2)) může vykazovat též pozitivitu např. u tumorů i nenádorových lézí Mülleriánského origa (3), karcinomu příštítného tělíska či světlobuněčného karcinomu ovaria (4). PAX8 je podle doporučení ISUP považován za patrně nejlepší marker renálního origa (5), se sensitivitou až 95 % u primárních RCC (6), ale ani toto barvení se nevyznačuje specificitou. Nukleární pozitivita PAX8 je též často využívána k potvrzení origa ovariálního karcinomu či karcinomu štítné žlázy (7). S PAX8 pozitivitou též nutno počítat u B-lymfocytů a B-buněčných lymfomů (zkřížená pozitivita s PAX5) a velkého množství dalších (viz tab. 1) (8). Imunohistochemický marker RCC (Renal Cell Carcinoma marker) vykazuje membránovou a cytoplasmatickou pozitivitu a v publikacích je uváděna sensitivita přes 79 % u primárních RCC a 56 % u metastáz RCC (9). I přes velmi sugestivní název však nutno počítat s pozitivitou tohoto markeru nejen u RCC (pozitivita popsána u karcinomů prsu, embryonálního karcinomu a jiných lézí (9)). CD10 je další oblíbený marker renálního origa, reaguje membránově a kromě RCC vykazuje pozitivitu i u velkého množství různých jiných malignit i nenádorových lézí (ve velmi zkráceném výčtu – různé typy lymfomů, leukémií, uroteliální karcinom, hepatocelulární karcinom, adenokarcinom prostaty atd.). Stejně tak velkou nespecifitou je znám i vimentin.

RENÁLNÍ KARCINOMY SPOJENÉ S PAPILÁRNÍ MORFOLOGIÍ

Renální karcinomy rostoucí pod obrazem papilární léze mají sice překryvné charakteristiky morfologické (tj. papilární růst), avšak odlišné vlastnosti imunohistochemické, molekulárně genetický profil a různé klinické chování. Mezi tyto léze lze ve zkráceném výčtu zařadit papilární renální karcinom (PRCC), renální karcinom asociovaný se syndromem familiární leiomyomatózy a karcinomem ledviny (HLRCC)/fumaráthydratáza deficientní renální karcinom (FHRCC), světlobuněčný papilární renální karcinom (CCPRCC), Xp11.2 translokační renální karcinom (Xp11 TRCC) a metanefrický adenom (MA).

U PRCC je dnes již oproti původnímu smýšlení a dělení (tradičně typ 1 a 2 (10)) evidentní, že PRCC představuje velmi heterogenní skupinu, s neustále expandujícím morfologickým spektrem. PRCC typicky exprimuje cytokeratiny (AE1/AE3, CAM5.2, HMWK), membránový epitelový antigen (EMA), α-methylacyl-CoA-racemasu (AMACR), vimentin a CD10 (1). Variabilní je reaktivita pro CK7, kdy pozitivita CK7 je častější u PRCC typ 1, u PRCC typ 2 se pozitivita pohybuje okolo 50 % případů (11). Za typické molekulárně genetické znaky PRCC jsou tradičně považovány trisomie/polysomie chromosomů 7 a 17 a ztráta gonosomu Y u mužských pacientů (1). Avšak v současné době je zřejmé, že toto všeobecně uznávané dogma je nepravdivé a zůstává v platnosti snad pouze u PRCC typu 1 (12-19).

Renální karcinom asociovaný se syndromem familiární leiomyomatózy a karcinomem ledviny (HLRCC)/fumaráthydratáza deficientní renální karcinom (FHRCC) je nádor s širokým morfologickým spektrem zahrnujícím tumory predominantně s papilární architektonikou, typicky smíšené s jiným růstovým typem (cystický, tubulární, tubulolopapilární, solidní) (20,21), či nádory tubulocystické (22,23). Velká část tumorů v literatuře publikovaných jako HLRCC/FHRCC byla původně klasifikována jako renální karcinomy blíže nespecifikované (RCC NOS dle WHO) (24). V minulosti byl u těchto nádorů popisován jako typický morfologický znak přítomnost eosinofilních makrojadérek s perinukleolárním projasněním. Dnes je jasné, že tento znak není při diagnostice nikterak nápomocný, neboť nemusí být přítomen (25), či je naopak často přítomen i u jiných RCC (21, 26). Pro nádory je tak typická a definující pouze inaktivační mutace genu pro FH (1,27). Tato mutace vede ke kompletní ztrátě či redukci aktivity enzymu fumarát hydratasy, která je za normálních okolností zodpovědná za konverzi fumarátu na malát během Krebsova cyklu (28-30). Z toho resultující zvýšené množství fumarátu vede k modifikaci buněčných enzymatických a látkových pochodů, kde jedním z důsledků je i zvýšená produkce S-(2-sukcino)-cysteinu (2SC). Akumulace 2SC vede k pozitivním výsledkům imunohistochemických barvení na 2SC (31,32), naopak ztráta enzymatické aktivity FH způsobuje negativitu imunohistochemického barvení na FH (imunohistochemický profil 2SC+/FH-) (24,31). Imunohistochemická protilátka proti 2SC je komerčně nedostupná, vzhledem k raritě těchto lézí a tedy ne příliš častému užití protilátky je obtížná i interpretace výsledku vyšetření, její využití v rutinní praxi je tedy limitováno. Protilátka proti FH je sice běžně dostupná, avšak četné práce jasně dokazují její významnou nespolehlivost a to ve smyslu jak falešně negativních tak falešně pozitivních výsledků (21,26). Definitivní diagnóza musí být potvrzena molekulárně genetickým vyšetřením s průkazem mutace/ztráty heterozygozity genu FH a to i u případů s nespecifickým imunoprofilem a sugestivní morfologií a klinickým průběhem (mladý pacient s agresivním tumorem).

Světlobuněčný papilární renální karcinom (CCPRCC) se skládá z blandně vyhlížejících cylindrických buněk s objemnou „clear“ cytoplasmou a jádrem s low-grade morfologií, lehce nadzdviženým od bazální membrány. Tumor roste pod obrazem papilární, tubulární (Obr. 1) či tubulopapilární léze. Imunohistochemicky tyto nádory vykazují difúzní pozitivitu v CK7, HMWK a vimentinu. Karboanhydráza IX (CA-IX) je pozitivní v typické v tzv. cup-like (bazolaterální) distribuci. Naopak negativní jsou nádorové buňky v racemáze (AMACR) a TFE3. Variabilní reaktivitu lze prokázat v CD10 (1,33,34). CCPRCC byl dlouhou dobu považován za tumor bez molekulárně genetických aberací typických ať už pro CCRCC, či pro PRCC (33). U ojedinělých v literatuře popsaných případů však byly detekovány abnormality genu VHL (34,35). Podle našeho názoru by však léze s nejednoznačnou morfologií, ne příliš typickým imunohistochemickým profilem a se současně prokázanou abnormalitou VHL genu neměly být klasifikovány jako CCPRCC (36).

Xp11.2 translokační renální karcinom (Xp11 TRCC) je renální neoplázií, kde přítomnost translokace transkripčního faktoru TFE3 (se širokým spektrem genů partnerských za vzniku různých fúzních genů) je charakteristikou tuto nádorovou jednotku definující (37-40). Pro nádory je typická velká variabilita morfologického vzhledu, klasicky je však popisována papilární architektonika, buňky s jasnou a eozinofilní objemnou cytoplasmou,  psammomatózní tělíska, hyalinní globule, krevní lakuny. Imunohistochemický profil není konstantní, nádory obyčejně neexprimují cytokeratinové markery, jsou pozitivní v PAX8, někdy jsou reaktivní v průkazu melanomových markerů (Melan A, HMB45), část nádorů je cathepsin K pozitivní. Imunohistochemický průkaz proteinu TFE3 (jaderná reaktivita) je problematický, nevykazuje konstantní pozitivitu (ovlivněn fixací materiálu, vykazuje falešně pozitivní i negativní výsledky) a je tedy nutno k jeho interpretaci přistupovat obezřetně a finální diagnózu konfirmovat molekulárně genetickým vyšetřením zlomu TFE3 pomocí vyšetření FISH (41).

Metanefrický adenom (MA) se typicky skládá s těsně nahloučených malých uniformních acinů, zhruba polovina případů však může obsahovat papilární okrsky (1) a nádor tak morfologicky může významně připomínat PRCC typ 1 se solidním způsobem růstu (5). MA je však oproti PRCC difúzně pozitivní v barvení WT1 a většinou CD57. Cytokeratin CK7 může být u MA fokálně pozitivní, avšak negativní je nádor v barvení racemázou a EMA (1). Nedávno byla též prokázána užitečnost imunohistochemického barvení s BRAF V600E (88% senzitivita a 100% specificita v barvení MA (42)). Pro MA též není typická polysomie chromozomů 7 a 17 a ztráta chromozomu Y (5,43).

RENÁLNÍ KARCINOMY SE SVĚTLOBUNĚČNOU MORFOLOGIÍ

Na prvním místě je zde potřeba zmínit nejčastější renální tumor vůbec – světlobuněčný renální karcinom (CCRCC). Do této skupiny spadá i nádor, který má s CCRCC překryvný genetický profil – multilokulární cystická renální neoplázie nízkého maligního potenciálu a lze zde zařadit i provizorní jednotku současné WHO – renální karcinom s leiomyomatózním stromatem
(RCCLS). Další jednotky v této diferenciálně diagnostické skupině se překrývají s neopláziemi uvedenými výše – mezi ně patří jak CCPRCC, Xp11 TRCC tak i PRCC, který též může vykazovat výrazné světlobuněčné změny.

Světlobuněčný renální karcinom (CCRCC) má typicky acinární či alveolární uspořádání, buňky se světlou cytoplazmou a na pozadí relativně pravidelnou jemnou síť kapilár. Morfologie těchto RCC však může být i velmi různorodá, mohou obsahovat low-grade vřetenité buňky, “syncitiální” obrovské buňky, produkci mucínu, high-grade okrsky s emperipoézou, buňky podobné buňkám Panethovým, mohou být tvořeny buňkami s eosinofilní cytoplazmou (granulární varianta CCRCC) či vzácně mohou vykazovat i papilární způsob růstu. Hlavním klíčem pro správnou diagnózu je u CCRCC dostatečný sampling léze, neboť typické morfologické znaky mohou být v tumorózní mase vyjádřeny pouze fokálně. CCRCC je typicky pozitivní v barvení vimentinem a CA-IX. CK 7 je často vnímán jako marker, který je u CCRCC negativní, není tomu ovšem tak. Recentní práce ukazuje, že CK7 může být pozitivní až u 66 % low-grade CCRCC (Obr. 2) (u CCRCC s high-grade morfologií a cysticky změněných CCRCC je pozitivita CK7 udávána s nižší frekvencí – u 6 %, resp. 25 % takových lézí) (44). Mokelulárně genetické znaky typické pro CCRCC jsou abnormality VHL genu (mutace, hypermethylace, LOH3p).

Multilokulární cystická renální neoplázie nízkého maligního potenciálu (MCRNLMP) je novou jednotkou WHO 2016, kompletně sestávající z cystických prostor lemovaných low-grade buňkami se světlou cytoplazmou, bez přítomnosti solidních okrsků. Tyto léze vykazují pozitivitu CK7 (44) až v 92 % případů (45). Nádor je též pozitivní v CD10 (63 %), racemáze - AMACR (21 %), vimentinu (58 %), CA-IX (100 %) (45). Genetický profil je stejně jako ten imunohistochemický překryvný s CCRCC, diagnóza (a odlišení od CCRCC) je tak plně závislá pouze na morfologickém nálezu – absenci solidních nádorových okrsků a vyžaduje tak důkladný sampling léze.

Relativně blízko k dříve zmíněné skupině CCPRCC stojí tzv. renální karcinom s objemným leiomyomatózním stromatem (RCCLS), v současné WHO uváděný jako „provizorní“ jednotka. Nádory mají epitelovou komponentou prakticky totožnou se světlobuněčným renálním karcinomem a typicky obsahují objemné hladkosvalové stroma. Renální karcinomy s objemným leiomyomatózním stromatem jsou poměrně heterogenní skupinou nádorů, kde většinu tumorů představuje klasický CCRCC, který pouze produkuje objemné stroma. Malá část tumorů této skupiny je tvořena nádory, které reagují pozitivně s CK7 a nemají abnormality ve VHL genu. Ještě menší část představují morfologicky identické nádory, které vykazují mutaci v TCEB1 genu. Pouze malá část těchto lézí nemá prokázány abnormality ani v VHL, ani v TCEB1 genu (46). Shrnout lze vše následujícím způsobem: máme-li nádor se světlobuněčnými elementy a objemným hladkosvalovým stromatem, je vhodné barvit CK7. Je-li léze negativní, popř. slabě či fokálně pozitivní, statisticky pravděpodobněji jde o CCRCC. Jde-li o lézi difuzně CK7 pozitivní, spíše bychom měli myslet na TCEB1 mutovaný RCC či skutečný RCC s objemným leiomyomatózním stromatem (47). Je nutno říci, že jde o okrajovou část renální patologie.

PRCC se světlobuněčnými změnami je subtyp PRCC s typickou papilární architektonikou, kde papilární struktury jsou lemovány buňkami se světlou cytoplasmou. Některé ze studií věnujících se těmto tumorům připisují světlobuněčný vzhled degenerativním změnám v tumoru, krvácení a/nebo nekróze (48,49). Většina prací popisujících tuto jednotku však po provedení molekulárně genetických vyšetření shledala většinu popsaných tumorů i přes často excesivně vyjádřenou papilární architektoniku za CCRCC (49-52). Jen ojedinělé případy RCC s papilární architektonikou a buňkami se světlou cytoplazmou tak patrně budou opravdovými PRCC. Studie přesně definující diagnostické modality a shrnující biologické chování nejsou v současné době v literatuře k dispozici.

RENÁLNÍ KARCINOMY S ONKOCYTÁRNÍ MORFOLOGIÍ

Do této skupiny lze zařadit onkocytický papilární renální karcinom, renální onkocytom (RO), chromofobní renální karcinom (ChRCC), „granulární“ variantu světlobuněčného renálního karcinomu (CCRCC), eozinofilní solidní a cystický renální karcinom (ESC RCC), sukcinátdehydrogenáza deficientní renální karcinom (SDHB-RCC), t(6;11) translokační renální karcinom (t(6;11)TRCC), tzv. hybridní onkocytom-chromofóbní tumory (HOCT), ale morfologickým spektrem do této skupiny může spadat i HLRCC/FHRCC. Recentně jsou pak v literatuře popisovány i neoplázie jako low-grade onkocytický tumor (LOT) (53), či high-grade onkocytický tumor (HOT) (54,55), které si též rozhodně zaslouží být zmíněny. Ač se to může zdát nepravděpodobné, v této skupině bude zmíněn i epiteloidní angiomyolipom (eAML), který svou morfologií může někdy připomínat RCC.

Onkocytický PRCC (OPRCC) je dobře známá morfologická varianta PRCC, u nějž jsou papily lemovány buňkami s hojnou granulární a výrazně eozinofilní cytoplasmou a obyčejně nízkým nukleárním gradem. Imunohistochemický profil těchto lézí vykazuje typicky pozitivitu vimentinu, AMACR a v barvení protilátkou proti mitochondriálnímu antigenu (MIA). CK7 je v pozitivitě variabilní. Zisk chromosomů 7 a 17 je dle dostupných studií nejčastěji detekovanou molekulárně genetickou změnou (56-61), i když významná část OPRCC (dle některých studií až 43,5 % OPRCC (62)) vykazuje disomický status chromosomů 7 a 17. Mezi další chromozomální aberace patří zisk chromosomů 3 a 11, ztráty chromosomů 1, 4, 11, 14 a gonosomu X a Y (56-61). U části tumorů pak byla explicitně detekována delece chromosomu 14, změny v genu CCND1, delece 1p (locus 1p36) a ztráta chromosomu Y (62, 63), přičemž tyto změny jsou typicky popisovány i u renálního onkocytomu (RO). Je tedy zřejmé, že OPRCC a RO mají z části překryvný chromozomálně aberační genotyp a molekulárně genetická analýza má v diferenciální diagnostice těchto lézí jen velmi omezený význam.

Renální onkocytom (RO) může mít variabilní morfologický vzhled, nejčastěji je však popisován jako nádor složený z tzv. onkocytů (eozinofilní okrouhlé buňky s denzně granulární cytoplazmou), které jsou uspořádány v solidní hnízda, typické jsou okrsky, kde onkocytické buňky rostou v řídké hypocelulární pojivové tkáni (Obr. 3) (1). RO je difúzně silně pozitivní v barvení MIA (64), toto však není pravidlem (např. malobuněčná varianta RO může reagovat velmi chabě (65) či být negativní (66)). Stejně tak i pozitivita S-100A1 je udávána ve velkém procentu případů RO a je tak některými autory doporučována k odlišení od ChRCC (ChRCC je obvykle S-100A1 negativní) (67), avšak malobuněčná varianta RO bývá popisována též jako S-100A1 negativní (66). Cytokeratin CK7 a vimentin jsou v RO obvykle negativní, ale není ani výjimkou, že tumor může fokálně reagovat pozitivně (68) (s CK7 obvykle reagují roztroušené individuální buňky či skupiny buněk a to silnou pozitivitou (69), též centrální jizevnaté okrsky RO mohou vykazovat reaktivitu jak v CK7, tak i ve vimentinu (70,71)). CD117 je u RO membránově pozitivní (5). Molekulárně genetický profil rozděluje RO do různých cytogenetických kategorií – RO může mít normální karyotyp, některé RO mají aneuploidický chromozomální status se ztrátou chromozomu 1 (celý chromozom, nebo jen jeho část), kombinovaný se ztrátou chromosomu Y či X a/nebo chromosomu 14 a 21 a u některých RO lze detekovat translokaci lokusu 11q13 s alterací CCND1 a overexpresí cyclinu D1 (72-74).

U chromofóbního renálního karcinomu (ChRCC) jsou klasicky rozeznávány dvě hlavní morfologické varianty (klasická a eozinofilní), morfologické spektrum této neoplázie je ale mnohem širší (v literatuře jsou dokumentovány případy adenomatoidního mikrocystického pigmentovaného ChRCC, tzv. onkocytické varianty ChRCC, ChRCC s neuroendokrinní diferenciací či multicystický ChRCC (75-83)). ChRCC tak může být predominantně tvořený velkými slabě eosinofilními buňkami, které jsou typické pro klasickou variantu ChRCC, naopak menší oxyfilní buňky s granulární cytoplazmou bývají u eosinofilní varianty ChRCC (1). Jádra jsou obvykle velká s nerovnými okraji (tzv. raisinoidní jádra), perinukleárním projasněním (halo efekt) a časté jsou i binukleární buňky (Obr. 4). ChRCC je pozitivní v CD117, EMA, CK8, CK18 a obvykle v parvalbuminu. Cytokeratin CK7 je difúzně pozitivní, nikoliv však ve 100 % případů a na toto pak nelze spoléhat především u eosinofilní varianty ChRCC, kde CK7 bývá často pozitivní jen fokálně, nebo může být i zcela kompletně negativní (5, 84). Difúzní reaktivita CK7 však podle většiny autorů favorizuje diagnózu ChRCC (84). Vimentin je obecně negativní, vzácně však může vykazovat ojedinělou reaktivitu (stejně jako u RO) (68). Obecně lze říci, že ChRCC morfologie je podmíněna řadou fixačních artefaktů (raisinoidní jádra, perinukleární haló) a je tedy nutno počítat s promítnutím tohoto faktu i do výsledků imunohistochemických vyšetření. Chromozomálně aberační status u ChRCC vykazuje mnohočetné ztráty postihující chromozomy 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21 či Y (85-87), ale byly dokumentovány i případy se ziskem chromosomů 4, 7, 15, 19, 20 (87), přičemž tyto „gainy“ bývají častěji detekovány u ChRCC se sarkomatoidní dediferenciací (změny s větší frekvencí detekovány právě v sarkomatoidní nádorové komponentě) (87,88). Popsány byly i případy ChRCC s disomickým profilem (87).

Eozinofilní solidní a cystický renální karcinom (ESC RCC) je recentně popsaná nádorová jednotka (89), která prozatím není zahrnuta ve WHO 2016, avšak je jednoznačně přijata komunitou urogenitálních patologů. Většina případů byla popsána u žen (90), jen ojedinělé případy byly dokumentovány u mužů (25,47). Případy ESC RCC se mohou vyskytovat u pacientů s tuberózní sklerózou, většina případů však vzniká sporadicky. Typicky je tato neoplázie spojována s indolentním klinickým průběhem, v literatuře jsou ale popsány i případy s metastatickým potenciálem (25,91). Jak je již z názvu této jednotky patrné, jedná se o neoplázii s okrsky solidního a cystického uspořádání (různě velké makro- a mikrocystické okrsky). Buňky mají objemnou eozinofilní cytoplazmu a hrubá až tečkovitá cytoplasmatická granula (granula jsou hrubá do té míry, že mohou připomínat až obraz při leishmaniové infekci – Obr. 5). Jádra jsou často iregulární s prominentními jadérky. Buňky jsou pozitivní v imunohistochemickém průkazu PAX8, AE1/3, CK8/18 a vimentinu. U ESC RCC je přítomna pro renální tumory relativně neobvyklá, avšak pro tento podtyp tumoru zcela charakteristická pozitivita cytokeratinu CK20 ve většině případů, zatímco CK7 je obvykle negativní či pozitivní jen fokálně (47,89,90). CD117 je negativní. Karyotyp těchto lézí vykazuje variabilní genomické alterace (90), četné studie prokázaly somatickou bialelickou ztráta TSC1/TSC2 genu u většiny ESC RCC (92-95).

Sukcynátdehydrogenáza deficientní renální karcinom (SDHRCC) je definován jako SDH deficientní neoplázie se ztrátou imunohistochemického barvení protilátkou proti SDHB (1) (protilátka SHDB detekuje ztrátu všech SDH podtypů). Mikroskopicky nádor většinou sestává z low-grade neoplastických buněk s eosinofilní jemně zrnitou cytoplazmou a cytoplazmatickými vakuolami (47,96) a kromě definující negativity SDHB imunohistochemicky je obvykle negativní v barvení CA-IX, CD117, většinou negativní CK7, CK20, AE1/3, CK8/18. Difúzně pozitivní je SDHRCC v PAX8, CD10 a EMA (96,97).

t(6;11)/TFEB translokační renální karcinom (t(6;11) TRCC) je v typické morfologii nádor diagnostikovatelný jednoduše i pouze z hematoxylinu a eosinu (bifazicky vypadající tumor s hnízdy větších epiteloidních buněk kombinovaných s klastry menších buněk obklopujících globulární eosinofilní materiál – tzv. pseudorosety (1)). Bohužel, existuje řada morfologických variant, kdy nejsou vyjádřené pseudorozety, epitelová komponenta je spíše světlobuněčná či lehce eosinofilní. Imunohistochemicky většina nádorů exprimuje HMB45, Melan A a kathepsin K. V případě atypické morfologie či imunofenotypu je nutné diagnózu podpořit molekulární genetikou (průkaz zlomu genu TFEB). U potvrzených případů pak dále nutno provést vyšetření amplifikace TFEB genu, neboť TFEB TRCC s touto amplifikací vykazují agresivní chování (98-100).

Hybridní onkocytom-chromofóbní tumory (HOCT) jsou ve WHO zmiňovány v kapitole chromofóbních renálních karcinomů jako onkocytom připomínající eosinofilní ChRCC (1). Jedná se o typ tumoru s překryvnými morfologickými charakteristikami RO a ChRCC – překryvným/smíšeným morfologickým vzhledem a imunoprofilem. Molekulárně geneticky a klinickým chováním se HOCT zdají být rozdílné od RO a od ChRCC (101). Hybridní onkocytom-chromofóbní tumor se může vzácně vyskytovat sporadicky (jako solitární neoplázie), častěji však vzniká jako multifokální tumor v souvislosti s renální onkocytózou či u pacientů s Birt-Hogg-Dubé syndromem. Tumory často připomínají RO ovšem s perinukleárním cytoplazmatickým projasněním, bez raisinoidních jader. U těchto tumorů byla prokázána pozitivita barvení v CK7, AE1/3, EMA, MIA a fokální pozitivita vimentinu; CD117 bylo slabě či alespoň fokálně exprimováno ve většině případů. Naopak negativní byly nádory v barvení CK20 (102). Molekukárně genetické znaky této jednotky byly prozatím popsány jen v ojedinělých studiích s částečně konfliktními výsledky (101-103).

Již takto nesnadná situace na poli diferenciální diagnostiky onkocytických tumorů je ještě dále komplikována recentně velmi diskutovanými jednotkami – low-grade onkocytický tumor (LOT) a high-grade onkocytický tumor (HOT). Low-grade onkocytický tumor (dříve nejspíše též popsán jako „ChRCC, onkocytární varianta“ (77)) je charakterizován jako CD117-/CK7+ tumor s indolentním chováním. Nádor je tvořen uniformní populací buněk s low-grade vzhledem, bez jaderných iregularit, fokálně s perinukleárním projasněním a relativně ostře oddělenými hypocelulární okrsky s řídce rozloženými nádorovými buňkami vytvářející trámce, řídkou síť či s individuálně roztroušenými buňkami (47) (tyto okrsky jsou morfologicky odlišné od okrsků typicky přítomných u RO) (53). Kromě typického imunoprofilu CD117-/CK7+ jsou nádory pozitivní v barvení AE1/3, PAX8, BerEP4 a MOC31 a negativní v CA-IX, CK20, vimentinu, HMB45 a MELAN A (53). U této jednotky nebyl prokázán konsistentní chromozomální aberační status (bez pevně prokázaných chromozomální ztrát a zisků) (53). High-grade onkocytický tumor sestává z buněk s objemnou eosinofilní či jasnou cytoplazmou s intracytoplazmatickými vakuolami. Jádra vykazují high-grade morfologii - jsou kulatá, s prominentními jadérky (WHO/ISUP grade 3) a většinou s hladkou konturou, bez raisinoidních změn (54). Nádor je ve většině pozitivní v průkazu AE1/3, CK18, PAX8, MIA, CD10, kathepsin K a negativní v TFE3, HMB45, MELAN A a vimentinu. Variabilní je reakce s CD117 a CK7 (většina HOT je CD117 pozitivní a CK7 negativní/jen fokálně pozitivní) (54). I přes high-grade morfologii nebylo u HOT dokumentováno agresivní chování. U tumoru nebyly prokázány kompletní chromozomální zisky ani ztráty, ojedinělé případy prokázaly ztrátu části chromozomů (data však velmi limitovaná malým počtem případů) (54). Recentní práce popisující tento tumor prokázala časté mutace v TSC1/TSC2 a mTOR (104).

Epiteloidní angiomyolipom (eAML) může být predominantně tvořen buňkami s hojnou eosinofilní cytoplazmou a výraznými cytologickými atypiemi. Nádor je na rozdíl od většiny RCC negativní v expresi PAX8 a pozitivní v průkazu HMB45, MELAN A (ale pozor, cytoplazmatická reaktivita může být jen fokální a slabá), či kathepsinu K (8).

UROTEL VERSUS RENÁLNÍ ORIGO?

Uroteliální karcinom (UC) postihující horní močový trakt dokáže velmi věrně napodobit primární renální karcinom a naopak. V ideálních případech je autory doporučován panel protilátek PAX8, GATA3 a p63 (u RCC PAX8+/GATA3-/p63-, naopak u UC PAX8-/GATA3+/p63+). Jedná se však o ideální případ, který v praxi samozřejmě úplně dobře nefunguje. Při indikaci a hodnocení imunohistohemických barvení je třeba myslet na to, že PAX8 vykazuje pozitivitu u 15 – 30 % UC horních močových cest (pozitivita může být silná a difúzní), včetně nenádorového urotelu (7, 105). Některé typy RCC jsou též GATA3 pozitivní a to ve velkém procentu případů (ChRCC 51 % (106), RO 17 % (106), CCPRCC 76 % případů (107)). Spíše než na imunohistochemický profil tak doporučujeme klást důraz na morfologii léze a především dostatečné zpracování materiálu/množství bloků, se zaměřením na oblast renální pánvičky (ve snaze najít uroteliální lézi – ať už uroteliální CIS či papilární uroteliální neoplázii). My, na základě našich zkušeností, v praxi využíváme kombinaci CK7, vimentin, GATA3. Pokud je vyšetřovaná léze CK7, GATA 3 pozitivní a vimentin negativní, spíše se kloníme k uroteliálnímu origu. Léze vimentin pozitivní a GATA3 negativní budou pak nejspíše origa renálního.

ZÁVĚR

Morfologie v diagnostice renálních lézí zůstává základním a hlavním diagnostickým kritériem. Klíčem pro správnou diagnózu je především nezapomínat na základní pravidlo při zpracování vzorku - dostatečně rozsáhlé zpracování materiálu (sampling), neboť některé typické morfologické znaky mohou být vyjádřeny pouze fokálně a lze je tedy zastihnout právě pouze při dostatečném až excesivním zablokování materiálu. V ideálních případech je molekulární genetika společně s imunohistochemií nemalou a velmi cennou pomocnou modalitou, tyto však patří spíše do rukou zkušeného uropatologa než do rutinní praxe.

Ačkoliv výše popsaná expanze morfologického a molekulárně genetického spektra renálních neoplázií zůstává prozatím bez přímého klinického dopadu (neboť léčebný algoritmus se u různých renálních nádorů t.č. zásadně neliší) v budoucnu a s rozvojem cílené léčby, by toto mělo nabýt na významu a mít klinické opodstatnění. Z pohledu patologa je pak znalost morfologického spektra a variabilit neodmyslitelnou součástí každodenní praxe a snad i zárukou správné diagnózy.

PODĚKOVÁNÍ

Podpořeno programem rozvoje vědních oborů Karlovy univerzity (Projekt Q39) a MZ ČR RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

∗ Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kristýna Pivovarčíková, Ph.D.

Šiklův ústav patologie LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80, 30460 Plzeň

tel.: +420377404633

e-mail: pivovarcikovak@fnplzen.cz