Karcinom z Merkelových buněk se skvamózní diferenciací – kazuistika

Souhrn

Prezentujeme případ 81-leté ženy s kožním karcinomem z Merkelových buněk se skvamózní diferenciací a aberantním imunoprofilem. Před 6 měsíci byl původní kožní tumor levé preaurikulární oblasti nekompletně odstraněn a popsán jako nízce diferencovaný spinocelulární karcinom. Pacientka je po této době vyšetřována pro recidivu tumoru v jizvě, ze které byla provedena probatorní excize průbojníkem. V mikroskopickém obrazu byla zachycena nízce diferencovaná neoplazie převážně solidní stavby, s fokusy skvamózní diferenciace. Nádorové buňky byly menší, polygonální, s úzkým lemem cytoplazmy a nepravidelnými oválnými tmavými jádry a vysokou mitotickou aktivitou. Imunohistochemicky byl v nádorových buňkách pozitivní průkaz AE1/AE3, p63, CD56, chromograninu A, synaptophysinu a ve skvamózních partiích p40. Exprese CK20 ani dalších markerů nebyla zastižena. Karcinom z Merkelových buněk je vzácný a vysoce agresivní kožní tumor s charakteristickou expresí epitelových a neuroendokrinních markerů. Tato práce chce poukázat na riziko vyloučení karcinomu z Merkelových buněk z diferenciální diagnózy na základě netypického histologického a imunohistochemického nálezu, zejména pak na riziko záměny za méně agresivní kožní tumor.

Klíčová slova:

karcinom z Merkelových buněk – skvamózní diferenciace – aberantní imunohistochemický profil

Karcinom z Merkelových buněk (MCC) je vzácný a vysoce maligní kožní tumor, který se klinicky projevuje jako zduření kůže či červenorůžový až nafialovělý, někdy ulcerovaný uzel v oblastech vystavených slunečnímu záření, nejčastěji na hlavě a krku či končetinách (1,2). Podobně mohou vypadat i jiné primární kožní nádory či metastázy, nelze proto z klinického vyšetření určit přesnou diagnózu. Nádor se vyskytuje zejména v dospělém věku, nejvyšší incidence je u mužů starších 75 let (3). Histologicky je tvořen solidními čepy, hnízdy a pruhy bazaloidních buněk, lokalizovaných v dermis. Jádra jsou kulatá až oválná, s jemnou distribucí chromatinu charakteru „sůl a pepř“, s nevýrazným jadérkem a úzkým lemem cytoplazmy. (4,5) Četné jsou mitotické figury a nekrotické buňky. V diferenciální diagnostice je nutné odlišit bazocelulární karcinom, melanom, Ewingův sarkom, neuroblastom, nízce diferencovaný karcinom či lymfom (6). Vzhledem k široké diferenciální diagnostice je vhodné diagnózu potvrdit imunohistochemickým vyšetřením (7). Nádorové buňky zpravidla exprimují CK20 a neurofilamenta, při negativní expresi CK7 a TTF-1. Charakteristická je exprese i dalších neuroendokrinních markerů chromograninu, synaptophysinu a CD56. Karcinom z Merkelových buněk je agresivní nádor se špatnou prognózou, zejména u pacientů se vzdálenými metastázami v době diagnózy (8).

POPIS PŘÍPADU

Klinický nález

81-letá žena byla přijata k hospitalizaci na oddělení ORL s recidivou palpačně bolestivého tumoru preaurikulárně vlevo. Tumor byl nafialovělý, bochánkovitého tvaru s ulcerovaným povrchem a v největším rozměru dosahoval 4 cm. (Obr 1.) Na vyšetření CT a MRI byla popsána invaze do příušní žlázy. Vyšetření PET-CT neprokázalo vzdálené metastázy. Prvotní chirurgická excize byla provedena před 6 měsíci na jiném pracovišti. Histologický nález byl v té době uzavřen jako nízce diferencovaný spinocelulární karcinom, dosahující resekčních okrajů.

Mikroskopický nález

Průbojníkem byl z centra léze odebrán vzorek o velikosti 4x4 mm a dodán k histologickému vyšetření na našem pracovišti. Materiál byl po důkladné fixaci v 10 % formalínu zpracován standardním způsobem a zalitý do parafinu. V následujícím kroku byly zhotoveny histologické řezy obarveny základním barvením hematoxylinem – eozinem. Imunohistochemické vyšetření bylo provedeno manuálně. Nejprve proběhlo odmaskování antigenních epitopů v tkáňových řezech pomocí přístroje PT Link (Dako Denmark A/S) a na takto ošetřené řezy byly aplikovány primární protilátky. Byly použity následující protilátky od firmy Dako Denmark A/S: CK7 (klon OV-TL 12/30), CK20 (klon KS20.8), TTF 1 (klon 8G7G3/1), CD56 (klon 123C3), Chromogranin A (klon DAK-A3), Synaptophysin (klon DAK SYNAP), p63 (klon DAK-p63), Pan Cytokeratin (klon AE1/AE3), EMA (klon E29), CD3 (polyklonální králičí protilátka), CD20 (klon L26), MelanA (klon A103), Ki-67 (klon MIB-1) a od firmy DCS: p40 (klon 1.1). Následně byl aplikován detekční systém EnVisionTM FLEX+ (Dako Denmark A/S) k vizualizaci proběhlé reakce. V posledním kroku byla buněčná jádra dobarvena Mayerovým hematoxylinem. V rozsahu dermis byl pod intaktním epidermálním krytem zachycen nízce diferencovaný maligní tumor solidní až trabekulární stavby s desmoplastickým stromatem a drobnými hnízdy naznačeně skvamózní diferenciace, která se po prokrájení materiálu dále zvýraznila (Obr.2 A, B). Nádorové buňky byly menší až střední velikosti, polygonální, s nepravidelně kulatými až oválnými jádry, převážně hyperchromními, místy s hrubým chromatinem, poněkud užším dvorcem cytoplazmy a hojnými mitotickými figurami. Sporadicky byly zastiženy roztroušené nekrotické buňky. Imunohistochemicky vykazovaly expresi p63, CD56, synaptophysinu, chromograninu A, EMA, slabě AE1/AE3, při vysokém proliferačním indexu Ki-67 (obr.3 A-D). Ve skvamózních partiích byla patrná silná pozitivita AE1/AE3 a p40. Negativní byla exprese CK7, CK20, TTF-1, Melan A, CD3, CD20. Histologický obraz, včetně imunoprofilu, odpovídal karcinomu z Merkelových buněk, původní nález, 6 měsíců zpátky, byl však uzavřen jako nízce diferencovaný spinocelulární karcinom, proto byly příslušné bloky a skla vyžádány k zapůjčení. Z dodaného materiálu byly zhotoveny nové řezy barvené hematoxylinem a eozinem. Mikro­skopický obraz byl obdobný, s četnějšími a zřetelnějšími ložisky skvamózní diferenciace (Obr. 4 A, B). Po doplnění obdobného imunohistochemického vyšetření byl nález uzavřen jako recidiva karcinomu z Merkelových buněk. Pacientka byla následně odeslána k další terapii z ORL oddělení na vyšší pracoviště.

DISKUZE

Karcinom z Merkelových buněk poprvé popsal Cyril Toker jako trabekulární karcinom již v roce 1972. (9) Domníval se, že nádor vychází z buněk uložených v bazální vrstvě epidermis, tvořících kožní mechanoreceptory, které objevil a pojmenoval v roce 1876 německý anatom a patolog Friedrich Sigmund Merkel. (10,11) Novější práce však tvrdí, že pravděpodobným zdrojem nádoru je pluripotentní kmenová buňka, která se dále diferencuje v buňky Merkelova karcinomu. (12,13) Zásadní význam měl objev Merkelova polyomaviru a jeho integrace v DNA nádorových buněk, kdy Feng a spol. v roce 2008 popsal infekci u 8 z 10 případů (14).

Jedná se o vzácný a vysoce agresivní kožní tumor, se stoupající incidencí kolísající mezi 0,13/100 000 obyvatel v Evropě, 0,73/100 000 v USA až 1,6/100 000 obyvatel v Austrálii. (15) Novější data ukazují výrazně stoupající incidenci spojenou se stárnutím populace (16). Typickým pacientem je starší muž ve věku 70-80 let, běloch, s tumorem v oblasti vystavené slunečnímu záření, zejména v oblasti hlavy a krku či horních končetin (1). MCC se jen vzácně vyskytuje před 50. rokem života (17). V etiologii se mimo ultrafialového záření uplatňuje infekce Merkelovým polyomavirem (15). Incidence je vyšší u imunokompromitovaných jedinců, až 10-násobně častěji se vyskytuje u pacientů po transplantaci orgánů či infikovaných HIV (18,19). Karcinom z Merkelových buněk se nejčastěji projevuje jako červenorůžový či nafialovělý nebolestivý nodulární útvar, poměrně rychle rostoucí, někdy ulcerovaný (4,7). Klinickým vyšetřením nelze přesnou diagnózu stanovit, může se podobat bazocelulárnímu karcinomu, spinocelulárnímu karcinomu, melanomu či lymfomu (6), vždy je nutné doplnit imunohistochemické vyšetření. Často metastazuje do regionálních lymfatických uzlin či vzdálenějších lokalit (6), velmi vzácně může být přítomna uzlinová metastáza bez primárního kožního ložiska (20). Mortalita je vysoká, v porovnání s melanomem až dvounásobná (21), 5leté přežití pacientů s touto diagnózou se odhaduje na 51 % u lokálního postižení, 35 % u metastáz do regionálních lymfatických uzlin a 14 % u vzdálených metastáz (8).

Histologicky tumor roste v podobě solidních dermálních či subkutánních uzlů, poměrně dobře ohraničených vůči okolí, někdy tvoří trabekulární a stužkovité formace či pseudorozety. Velikost nádorových buněk kolísá: nejčastěji jsou středně velké, s oválnými až kulatými jádry s chromatinem charakteru „sůl a pepř“ a skromnou cytoplazmou (4-6). Mitotická aktivita bývá vysoká, lze zastihnout i atypické figury. V menších biopsiích ho lze zaměnit za bazocelulární karcinom či lymfom, důležité je odlišení od metastatického neuroendokrinního nádoru jiných primárních lokalit (např. malobuněčný karcinom plic – TTF-1+) (6). Vzácně může vykazovat známky skvamózní, glandulární, ekrinní, melanocytární či sarkomatoidní diferenciace. (5,22,23) Imuno­histochemicky je pro většinu MCC charakteristická současná exprese epiteliálních markerů (24), zvlášť pak perinukleární tečkovitá pozitivní reakce pro CK20 a neuroendokrinní markery (chromogranin, synaptophysin a CD56). (4,6,7) Pozitivní je rovněž exprese EMA a neurofilament, téměř vždy je negativní CK7 a TTF-1. Vzácně byly popsány případy CK20 negativních karcinomů, zejména recidiv (7,25). Ztráta exprese je popisována rovněž u karcinomů bez přítomné infekce Merkelovým polyomavirem (7,22,26). Významnou roli má z prognostického hlediska staging tumoru v době diagnózy, zvláště přítomnost uzlinových metastáz. Rovněž exprese p63 je spojována s agresivnějším chováním nádoru. (27,28)

Léčba MCC se liší v závislosti na stadiu onemocnění a celkovém stavu pacienta. Poprvé v roce 2010 se pro staging MCC začal používat jednotný systém, který nahradil předchozích pět současně užívaných. V 8. edici TNM klasifikace platné od 2018 došlo ke změnám, nově se odlišuje klinický stage od patologického a přítomnost či nepřítomnost primárního ložiska. (29) Základem terapie je kompletní chirurgické odstranění léze s dostatečným bezpečnostním lemem (1-2 cm) do zdravé tkáně (30), doplněné biopsií sentinelové lymfatické uzliny. Při pozitivním nálezu lze doplnit léčbu o radikální lymfadenektomii s adjuvantní radioterapií cílenou na primární ložisko a oblast regionálních lymfatických uzlin. U pokročilého karcinomu s metastatickým postižením či rekurenci lze indikovat adjuvantní chemoterapii, avšak její zásadní vliv na délku přežití nebyl prokázán. (30)

V prezentovaném případu se jednalo o recidivu karcinomu z Merkelových buněk se skvamózní diferenciací, který byl v původní biopsii označen jako nízce diferencovaný spinocelulární karcinom. Až imunohistochemický průkaz charakteristické epiteliální a neuroendokrinní diferenciace umožnil stanovení přesné diagnózy. Pacientce byla provedena další vyšetření, včetně PET/CT a magnetické rezonance hlavy s nálezem lokálně pokročilé léze, avšak bez vzdálených metastáz. Tato kazuistika chce poukázat na existenci karcinomu z Merkelových buněk s divergentní diferenciací a netypickým imunofenotypem, který dále znesnadňuje už tak širokou diferenciální diagnostiku MCC.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

∗ Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ondrej Savka

Oddělení patologie Nemocnice Kyjov, příspěvková organizace

Strážovská 1247/22, 697 01 Kyjov

tel: 518601541

email: savka.ondrej@nemkyj.cz