Využití imunohistochemie při diagnostice lézí vývodného močového traktu

Souhrn

Univerzální imunohistochemický marker či imunohistochemický panel pro uroteliální origo neexistuje. K užití jednotlivých imunohistochemických markerů je vždy nutno přistupovat v kontextu konkrétní zvažované diferenciální diagnózy. V tomto přehledovém článku nastíníme tři základní okruhy využití imunohistochemie a vybraných molekulárně genetických metod při diagnostice lézí vývodného močového traktu – odlišení benigních a maligních změn urotelu, nejčastější „pitfalls“ a non-uroteliální neoplázie.

Klíčová slova:

uroteliální karcinom – imunohistochemie – nested varianta uroteliálního karcinomu – uroteliální carcinoma in situ – karcinom prostaty

Uroteliální karcinom (UC) je dobře znám pro své divergentní diferenciace a množství morfologických variant a podtypů. Při užívání imunohistochemie v rámci lézí vylučovacího močového traktu je vždy nutné mít na paměti základní pravidlo - univerzální imunohistochemický marker či imunohistochemický panel pro uroteliální origo neexistuje. K užití jednotlivých imunohistochemických markerů (ať už samostatně, jako tzv. single marker, nebo v kombinaci několika barvení) je vždy nutno přistupovat v kontextu konkrétního případu a konkrétní zvažované diferenciální diagnózy (1). Markery užitečné a diagnostické v konkrétním případě mohou v jiném případě vést ke zcela nesprávné diagnóze, proto je vždy nutné k jednotlivým případům přistupovat individuálně.

IMUNOHISTOCHEMICKÉ MARKERY UROTELIÁLNÍHO ORIGA

Mezi pro uroteliální origo nejčastěji užívaná imunohistochemická barvení patří CK7, CK20, HMWCK (high molecular weight cytokeratins), p63, GATA3, procento udávané pozitivity se u těchto markerů v literatuře samozřejmě liší.

UC je jedním z mála tumorů, který často souběžně koexprimuje CK7 a CK20. CK7 je asi nejspolehlivější a nejznámější marker urotelu, s udávanou frekvencí až 80-100 % UC (2,3), zároveň je však markerem zcela nespecifickým. V literatuře udávaná pozitivita CK20 u UC se v různých studiích velmi liší (22-64 %) (2,4-7), dle našich zkušeností však v praxi dosahuje hodnot vyšších, než je udáváno v literatuře. Více jak 2/3 UC pak koexprimuje oba markery současně, což je znak který není příliš častý u jiných tumorů (mezi jinými nádory, u nichž je udávána koexprese CK7 a CK20 zmiňujeme např. mucinózní adenokarcinom ovaria, adenokarcinom pankreatobiliárního typu, adenokarcinom žaludku).

GATA3 je nukleární transkripční faktor, jehož pozitivita je v různých pracích udávána ve více jak 90 % UC (8,9). Barvení GATA3 je však dobře známo svou častou pozitivitou u velmi širokého spektra různých lézí (tab. 1) (8,10). V kontrastu k počátečnímu nadšení tak nízká specificita limituje užití GATA3 jako univerzálního imunohistochemického markeru uroteliáního origa. Exprese GATA3 klesá s dediferenciací tumoru (2) a GATA3 má též limitovaný diagnostický význam v diagnostice sarkomatoidního UC (s udávanou pozitivitou pouze u cca 16 % těchto případů (11)).

Tzv. high molecular weight cytokeratins (HMWCK, z nichž nejčastěji v této indikaci užívaný cytokeratin CK5/6) jsou pozitivní až u 80 % UC (7), avšak též zcela postrádají specificitu pro uroteliální origo. P63 je pozitivní u 73-88 % UC (2,12,13) a stejně jako u jiných markerů - exprese klesá s dediferenciací tumoru (2,12).

Uroplakiny jsou markery terminální uroteliální diferenciace (14). Jako první byla na trh uvedena protilátka proti uroplakinu III, který je považován za specifický marker uroteliální diferenciace neoplázie, avšak též dobře známý jsou ne příliš vysokou sensitivitou (dle literatury sensitivita 20-60 % (2,7,15,16)). Navíc se zdá, že exprese tohoto markeru je výrazně ovlivněna stupněm diferenciace tumoru (klesá se zvyšujícím se gradem tumoru) (2). Po relativním neúspěchu této protilátky byl na trh následně uveden i další z rodiny uroplakinů – uroplakin II. Tato protilátka by měla dosahovat identické specificity jako uroplakin III, avšak vyšší sensitivity (17-19), některé práce udávají sensitivitu až 83 % (9). I tato protilátka se však netěší přílišné oblibě, v reálné praxi totiž většinou nedosahuje v literatuře udávané sensitivity.

BENIGNÍ VERSUS MALIGNÍ

Jak na poli plochých tak papilárních uroteliálních neinvazivních lézí se v klinické praxi často setkáváme s případy, které nelze snadno stratifikovat z hlediska dignity a působí tak nemalé obtíže. V těchto případech pak většinou nejsou stanovena jasná a jednoznačná morfologická diagnostická kritéria a tedy se celkem logicky nabízí sáhnout po nějakém užitečném imunohistochemickém markeru. Bohužel, na tomto poli není imunohistochemie příliš nápomocna a naopak její užití často patologa akorát svede na scestí. Byla publikována celá řada prací využívajících různá barvení k odlišení dignity uroteliálních lézí, výstup do každodenní patologické praxe je však velice limitován, imunohistochemický profil jednotlivých lézí nebyl ani orientačně definován. Zlatým standardem tak zůstává důraz na morfologii léze a selský rozum odečítajícího patologa. Z hlediska diferenciálně diagnostické rozvahy budou v následujícím textu probrány tři obtížné okruhy – uroteliální ploché léze, low-grade uroteliální papilární neoplázie a uroteliální léze s invertovaným typem růstu.

Uroteliální ploché léze

Mezi tzv. uroteliální ploché léze mohou být řazeny reaktivní změny/atypie urotelu, uroteliální proliferace nejistého maligního potenciálu (dříve nazývaná uroteliální hyperplázie), uroteliální dysplázie a uroteliální carcinoma in situ (CIS).

Dlouho by se dalo hovořit o možnostech odlišení reaktivních změn urotelu a uroteliálního karcinoma in situ (high-grade uroteliální plochá léze) a o užití různých imunohistochemických barvení, ovšem i po dlouhé diskuzi lze dojít k jen velmi neuspokojivým a rozporuplným závěrům. Konečný dopad na pacienta je však především v této indikaci velice zásadní, neboť neléčený CIS nese signifikantní riziko progrese do invazivního karcinomu (20,21) (bez léčby cca 54 % případů CIS progreduje do svalovinu infiltrujícího uroteliálního karcinomu (22)) a proto perzistující (refrakterní) CIS je indikací k radikální cystektomii (22).

Četní autoři se snažili do rutinní praxe zavést různé pomocné markery, všechny však nakonec ukázaly ve vlastní klinické praxi velkou nespolehlivost. Většina autorů ve svých studiích využívala kohorty případů, u nichž již na základě prosté morfologie (a barvení HE) byla definitivní diagnóza (benigní versus maligní) zcela evidentní a nepůsobily žádné diagnostické rozpaky. V reálné praxi však neaplikujeme imunohistochemické barvení na případy, u nichž již z barvení HE jednoznačně víme, na kterou stranu spektra se máme přiklonit. K imunohistochemickému vyšetření se snižujeme až v případech, u nichž jsme si v základním barvení hematoxylin-eosinem o dignitě léze nejistí. A právě pouze velmi limitované množství prací se soustředilo na studium různých imunohistochemických barvení v morfologicky nejasných/nevyhraněných případech (23). Studie pak porovnávaly různé markery, především CK20, p53, dále pak např. i CD44, Ki67, AMACR, HER2/neu (23-28).

Opakovaně byl různými autory k odlišení reaktivních změn a uroteliálního CIS doporučován panel protilátek CK20, p53 a CD44, tedy si zaslouží komentář. CK20 je v non-neoplastickém epitelu limitováno pouze na povrchovou vrstvu deštníčkových buněk (umbrella cells), pozitivita CK20 v celé tloušťce epitelu je považována za marker high-grade uroteliální neoplázie (24,25,29). p53 může být pozitivní v non-neoplastickém urotelu (pozitivita většinou slabá, nerovnoměrná a predominantně v bazální a parabazální části urotelu), zatímco u CIS je udávána silná a difúzní pozitivita p53 ve většině případů (24,25). U CIS je typická ztráta exprese CD44 (nutné je mít na paměti, že reaktivita CD44 v CIS je závislá na jeho specifickém histologickém typu, neboť v tzv. pagetoidním typu CIS může být v CD44 zastižena zvýšená reaktivita atypických reaktivních buněk na pozadí, avšak negativita vlastních buněk CIS – celkově však může působit jako pozitivní (30)). Zatímco normální urotel je CD44 pozitivní v bazální a parabazální vrstvě a urotel s reaktivními změnami vykazuje CD44 reaktivitu v celé tloušťce urotelu (24). CK20 by tak měl být marker CIS, naopak CD 44 marker reaktivní uroteliální léze.

Reálné klinické zkušenosti však jasně ukazují, že tyto výsledky nejsou pravidlem a často lze bohužel v těchto barveních dosáhnout falešnou pozitivitu (27,31). Imunohistochemické vyšetření tak opravdu nemůže být upřednostňováno před vlastní morfologií vyšetřované léze a imunohistochemický profil léze musí být vždy hodnocen v kontextu morfologie. Dále je nutno mít na paměti (jak už bylo naznačeno výše), že uroteliální CIS může vykazovat různé morfologické varianty (32) a ne všechny případy mají plně vyznačenou jadernou pleomorfii, postižení urotelu v celé tloušťce či vysoký nukleocytoplazmatický poměr (30). 

Již takto velmi nejasné situaci pak vůbec nepomáhá existence kategorií uroteliální proliferace nejistého maligního potenciálu a uroteliální dysplázie (3), tedy lézí s vysokou interobservační variabilitou a jen vágní morfologickou definicí. Obtížně klasifikovatelné atypie urotelu u pacienta s předchozí anamnézou UC by však vždy měli být varovným znakem (23).

Low-grade uroteliální papilární neoplázie

Low-grade uroteliální papilární léze jsou skupinou zahrnující uroteliální papilom, papilární uroteliální neoplázii nízkého maligního potenciálu (papillary urothelial neoplasia of low malignant potential/PUNLMP) a low-grade neinvazivní papilární UC, jejich vzájemné odlišení může často vyvolat diagnostické rozpaky. Ve všech případech se jedná o exofytické papilární léze s různě vyjádřenou architektonickou a cytologickou alterací urotelu  (u uroteliálního papilomu pouze s tvorbou papil urotelu normálního vzhledu a tloušťky, u PUNLMP s tvorbou papil a mírným rozšířením epiteliální vrstvy, se zcela minimálními cytologickými atypiemi a u low-grade UC s vyznačeným papilárním uspořádáním a mírnými cytoarchitektonickými atypiemi (3)).

Ojedinělé práce se snažily imunohistochemicky definovat jednotlivé léze a najít vhodný pomocný marker pro nejasné případy, avšak ne příliš úspěšně – v klinické praxi se tak v této indikaci imunohistochemická barvení nepoužívají. Zcela okrajově zde pouze zmíníme, že PUNLMP a uroteliální papilom by dle dostupných dat měly vykazovat pozitivitu CK20 jen v povrchových vrstvách, naopak UC bývá difúzně pozitivní. Zkoušeny byly i jiné markery (např. FGFR3, MUC1, p53, Ki67 (33-35)), avšak prakticky bez odezvy.

Dobrou zprávou pro patologa je tak alespoň fakt, že z hlediska stratifikace pacientů pro další léčbu, urologové nedělají rozdíl v managementu u pacientů s PUNLMP a low-grade neinvazivním UC a obě léze spadají do stejné low-risk kategorie doporučených postupů Evropské asociace urologů (EAU) (22), odlišení tedy má jen minimální klinický význam (nikoliv léčebný), spočívající ve stigmatizaci pacienta „karcinomovou“ diagnózou.

Uroteliální léze s invertovaným typem růstu

Poslední skupinou, u níž se patolog často dostává do diagnostických rozpaků, jsou uroteliální léze s invertovaným způsobem růstu. Mezi nimi nutno zmínit nenádorové změny urotelu (kterými jsou von Brunnovy čepy a tzv. „floridní brunnerióza“, cystitis cystica a glandularis), benigní neoplázie (invertovaný uroteliální papilom) a maligní nádorové změny (zahrnující predominantně invertovaně rostoucí UC, kolonizaci von Brunnových čepů uroteliálním CIS a tzv. nested variantu UC a large nested variantu UC).

Floridní brunnerióza (též nazývaná floridní proliferace von Brunnových čepů) je častou lézí urotraktu, mikroskopicky charakterizovaná proliferací okrouhlých pravidelných uroteliálních hnízd v lamina propria, místy s tvorbou lumin, někdy i cystickou dilatací (cystitis cystica), bez cytologických atypií, bez zvýšené mitotické aktivity. Cystitis glandularis je variací na dané téma, kdy čepy v lamina propria jsou tvořeny buď žlazovými strukturami, lemovanými cylindrickým (může nabývat mucinózní vzhled) či kubickým epitelem (tzv. typická glandulární cystitis, epitel může být i mnohovrstevný) nebo je charakterizovaná přítomností nepravidelných, často větvených tubulárních struktur, lemovaných buňkami vzhledu pohárkových buněk, celkově tak léze svým vzhledem připomíná sliznici tlustého střeva (tzv. intestinální typ cystitis glandularis).

Invertovaný papilom má typicky během cystoskopického vyšetření klinikem udávaný hladký povrch, histologicky netvoří exofytické papily (důležitý znak) a nikdy neinvaduje do muscularis propria. Skládá se z jemných nesplývajících fibrovaskulárních papil lemovaných urotelem se zachovalou buněčnou stratifikací, normální tloušťkou a vzhledem (bez cytologických atypií), na povrchu s jasně vyjádřenou vrstvou deštníčkových buněk. Cytokeratin CK20 reaguje pouze v povrchové vrstvě deštníčkových buněk a proliferace (značená pomocí protilátky Ki67) je u invertovaného papilomu nízká (<5 %) (3).

Nested UC (NVUC) je variantou UC s jen minimálními cytologickými atypiemi, nízkou mitotickou aktivitou a absencí stromální reakce. Architektonicky většinou vytváří malá, těsně nahloučená hnízda (imponující pouze jako invertovaný růst nádoru), místy anastomozující ve větší ostrůvky. Large nested varianta UC (LNVUC) se pak vyznačuje invazivní invertovanou komponentou tvořící objemnější hnízda, zároveň pak i častěji bývá doprovázen exofytickou papilární komponentou UC (36,37). V obou případech se jedná o velmi blandně vyhlížející tumor, který je však dobře znám svou vysokou agresivitou, podmíněnou především tím, že ve většině případů se již v době diagnózy jedná o pokročilý (tzv. high-stage) tumor (38). V literatuře typicky udávaným jednoznačným diagnostickým kritériem pro nested UC je přítomnost infiltrace muscularis propria (3,39). Různé práce zkoušely četné imunohistochemické markery pro odlišení tohoto tumoru od reaktivních změn urotelu (p21, p27, p53, EGF-R, bcl-2 a MIB1 (40), MIB1, p53, p 27 a CK20 (39)). Všechny tyto však u obou lézí vykazují značnou variabilitu barvení, překryvný imunoprofil a specifické „cut-off“ hodnoty tak nelze pro diagnostické účely nastavit (39). Práce autorů Zhong a kol. prokázala přítomnost TERT promotorové mutace u 85 % případů NVUC a 80 % případů LNVUC, naopak benigní léze napodobující tyto UC byly ve všech případech negativní. To ukazuje, že genetický průkaz TERT mutace by mohl být dobrým biomarkerem v této indikaci, samozřejmě ne zcela spolehlivým (41).

NA CO SI DÁT POZOR, ANEB NEJČASTĚJŠÍ „PITFALLS“ MOČOVÉHO TRAKTU

Nefrogenní adenom (NA)

Nefrogenní adenom (obr. 1), dříve označovaný též jako nefrogenní metaplázie, je relativně vzácná benigní léze, která se může vyskytnout prakticky kdekoliv od renální pánvičky až po uretru, s nejvyšší četností v močovém měchýři (42,43). Léze často vzniká v souvislosti s chronickým zánětem, lithiázou, či předchozí instrumentací močových cest a traumatem. Mazal a kol. ve své práci prokázali, že NA je odvozen od tubulárních epitelií, které se implantovaly v místech uroteliálního poškození (44).  Nefrogenní adenom může mít mikroskopicky různý vzhled, vykazovat tubulární, cystické, papilární uspořádání, či tvořit plochou lézi. Sestává z kubických až nízkých cylindrických buněk s eozinofilní cytoplazmou a „cvočkovitým“ vzhledem.

Nefrogenní adenom je pozitivní v CK7, racemáze (AMACR), PAX8, PAX2, CD10, EMA a vimentinu. Exprese GATA3 byla prokázána až u 40 % případů NA (45). Cytokeratiny a GATA3 tak v diferenciální diagnostice NA a uroteliální neoplázie nejsou zcela nejvhodnějšími markery. Opatrně pak nutno přistupovat i k PAX8 a vimentinu, neboť tyto dva markery mohou být pozitivní i u části UC, proto je nutno postupovat obezřetně, nejlépe v panelu různých protilátek. I přes různými studiemi prokázanou pozitivitu PAX8 u 17 % UC močového měchýře (46) a pozitivitu PAX8 u nenádorových urotelií renální pánvičky a močovodu a u 23 % uroteliálních karcinomů renální pánvičky (47) však PAX8 považujeme za nejlepší marker v této indikaci. Dalším dobrým markerem v diferenciální diagnóze NA a UC může být i p63, které je v NA negativní (48).

Endometrióza

Endometrióza (obr. 2) se v močovém traktu, stejně jako v jiných lokalitách, histologicky vyznačuje přítomností endometriálních žlázek a endometriálního stromatu (nemusí být vždy přítomno), v okolí často s depozity hemosiderinu. Stejně tak lze v močovém traktu najít i endocervikózu (mucinózní endocervikální typ epitelu ve stěně např. močového měchýře) a endosalpingiózu (epitelové struktury luminálně s řasinkami). Všechny tři léze mohou být přítomny současně, toto pak bývá označováno pojmen „müllerianóza“. Imunohistochemicky je endometrióza (ale i endosalpingióza a endocervikóza) pozitivní v průkazu PAX8 a estrogenových receptorů (ER). Endometriální stroma je pozitivní v průkazu CD10.

Paragangliom

Paragangliom (obr. 3) je raritní lézí vyskytující se v močovém měchýři, představuje cca 0,05 % všech tumorů močového měchýře (3) a vytváří intramurální masu. Svým vzhledem odpovídá paragangliomům v jiných lokalizacích – tumor sestává z polygonálních (chromafinních) buněk, uspořádaných v kompaktní hnízda, separovaná delikátními septy s jemnou vaskulární sítí (tvořící tak tzv. typické „Zellballen“). Na periferii „Zellballen“ a rozptýlené mezi polygonálními chromafiními nádorovými buňkami jsou tzv. Sustentakulární buňky, které jsou pozitivní v imunohistochemickém průkazu S100, S100 pak též někdy přibarvuje neoplastické chromafinní buňky, avšak slaběji než buňky sustentakulární (49). Paragangliom typicky exprimuje chromogranin A a synaptofyzin a je vimentin pozitivní. Až 83 % paragangliomů močového měchýře vykazuje expresi  GATA3 (50). Naopak negativní je tumor v průkazu cytokeratinů (cytokeratiny mohou být zřídka pozitivní u spinálních paragangliomů (51)).

Prostata nebo urotel?

Je známo, že špatně diferencovaný (high-grade) prostatický adenokarcinom (PCa) může mít obdobnou morfologii jako high-grade UC (obr. 4). To může způsobit nemalé diagnostické rozpaky, popř. vést i k zcela nesprávné definitivní diagnóze s výrazným dopadem na léčebný postup u pacienta. Tento fenomén překryvné morfologie u UC a PCa byl poprvé popsán v roce 2002 autory Mai a kol. (52). V anglické literatuře pak bývají tyto nádory často označovány jako „prostatic adenocarcinoma mimicking urothelial carcinoma“ (53).

V klasických případech high-grade UC je popisována výrazná jaderná pleomorfie, eozinofilní cytoplazma, briskní mitotická aktivita a především současná přítomnost „povrchové neoplázie“ (papilární uroteliální neoplázie či ploché léze - CIS) ve vyšetřovaném vzorku.  U prostatického adenokarcinomu naopak většinou očekáváme acinární či kribriformní architektoniku, minimální jaderný pleomorfismus, prominentní jadérka, „foamy“ až světlou cytoplazmu a nižší mitotickou aktivitu. High-grade PCa však dokáže vytvořit i zcela odlišný morfologický obraz, spíše odpovídající UC, a to včetně fokální tvorby papilárních/pseudopapilárních struktur (53).

Pro odlišení těchto dvou nádorových entit byla anglickou literaturou v minulosti doporučována celá škála imunohistochemických markerů. V současné době se však zdá, že největší specificity a senzitivity v této indikaci lze dosáhnout při užití dvou hlavních markerů – GATA3 (pozitivní v UC) a NKX3.1 (pozitivní v PCa) (obr. 5). Existuje velmi limitované množství studií prokazující pozitivitu GATA3 u PCa, např. Tian a kol. zaznamenali slabou a fokální pozitivitu GATA3 u 5 % případů high-grade UC (9), jiné studie na druhou stranu deklarují absolutní negativitu PCa při GATA3 barvení (54). GATA3 je však často pozitivní v benigních prostatických žlázkách vykazujících post­radiační atypie (55), což je též nutné brát v potaz. Naopak exprese NKX3.1 u UC nebyla ve velkých studií prokázána (13,56) a sensitivita NKX3.1 u PCa je nejčastěji udávána okolo 90 % případů (13,56,57) – tyto skutečnosti tak činní NKX3.1 jedním z nejlepších markerů v této indikaci a zároveň též patrně nejlepším v současné době dostupným a známým markerem prostatického origa vůbec.

K ostatním markerům uvádíme jen krátký komentář. Koexpre­se CK7 a CK20 má v této indikaci limitované užití, neboť oba markery mohou být pozitivní v části PCa (4,6,58,59). HMWCK může být pozitivní u malé části PCa (2-6 % PCa (6,59)). Ani p63 není spolehlivý marker – byla popsána skupina prostatických adenokarcinomů s aberatní expresí p63 (60-62). Z konvenčně používaných prostatických markerů – PSMA je pozitivní u 17 % UC (63), PAPH až u 11-18 % UC (13, 59), PSA může být negativní u části high-grade PCa (3-27 % high-grade PCa (6,57-59,64)) a exprese PSA je též velmi variabilní u pacientů po hormonální léčbě (65).

NÁDOR JINÝ NEŽ UROTELIÁLNÍ KARCINOM?

Účelem tohoto přehledového článku není okomentovat všechny léze a neoplázie vyskytující se v močovém traktu. Proto dále zde krátce okomentujeme pouze tři relativně častější nádory - dle našeho názoru léze, na které lze v rámci větší patologické praxe běžně narazit, jsou diagnostickou výzvou a často posílány ke konzultačnímu vyšetření. Skoro nejzásadnější je při diagnostice těchto lézí znalost anamnézy pacienta, neboť v rámci diferenciální diagnózy by vždy mělo být pomýšleno na sekundární postižení urotraktu (ať už metastatické, či šíření tzv. per continuitatem).

Problematika diferenciální diagnostiky uroteliálního versus renálního origa neoplázie bude zmíněna v přehledovém článku o využití imunohistochemie u renálních neoplázií.

Neoplázie vývodných močových cest se skvamózním vzhledem

Primární dlaždicobuněčný karcinom močového měchýře je vzácnou lézí, s udávanou frekvencí výskytu méně než 3 % nádorů močového měchýře (3,66,67). Diferenciálně diagnosticky je důležité odlišit primární „čistý“ dlaždicobuněčný karcinom, uroteliální karcinom s dlaždicobuněčnou diferenciací a sekundární postižení (prorůstání/metastáza) především z anogenitální oblasti (např. u žen – prorůstání karcinomu cervixu). Dobře známý je fakt, že cervikální karcinom může napodobovat často variabilní a nespecifický vzhled UC, stejně tak cervikální karcinom může kolonizovat povrchový urotel a napodobovat tak uroteliální CIS (68). Imunohistochemie obecně není moc nápomocná.

Primární dlaždicobuněčný karcinom močového měchýře vykazuje stejný imunohistochemický profil jako dlaždicobuněčné karcinomy v jiných lokalitách, s pozitivitou cytokeratinů CK5/6, CK7, p63 a p40. Imunohistochemický profil je tedy zcela překryvný s UC (obr. 6).

Mluvíme-li specificky o odlišení prorůstajícího dlaždicobuněčného karcinomu cervixu a UC s dlaždicobuněčnou diferenciací je nutné mít na paměti, že až 1/3 cervikálních karcinomů je GATA3 pozitivní (8,68,69). Cervikální je obyčejně CK7+/CK20-, naopak UC je většinou CK7+/CK20+, na pozitivitu CK20 však nelze spoléhat. Exprese proteinu p16 je u dlaždicobuněčného karcinomu cervixu využívána jako surogátní imunohistochemický marker pro průkaz high-risk HPV (negativita p16 hovoří spíše proti cervikálnímu origu, avšak může být i v malém množství případů cervikálního karcinomu (68)). p16 pozitivitu lze prokázat cca u 1/3 UC a u 1/3 primárních skvamózních karcinomů močového měchýře (70), p16 pozitivita však v močových cestách nekoreluje s přítomností HPV infekce (70,71) (p16 tak v močovém měchýři nemůže být považován za surogátní marker HPV infekce (70)). Vlastní molekulárně-genetický průkaz HPV má nejasný význam – různé studie došly ke konfliktním výsledkům pokud jde o roli HPV v etiologii tumorů močového měchýře. Většina doposud uskutečněných studií se soustředila na detekci HPV DNA ve vzorku, minimální množství studií analyzovalo expresi virového genomu v nádorových buňkách (72). Část studií resolutně odmítá asociaci tumorů močového měchýře s průkazem HPV (73), jiné udávají prevalenci HPV mezi 0-60 % (práce detekující jak HPV DNA, tak zkoumající expresi onkogenů E6/E7 na úrovni mRNA a/nebo E7 proteinů) (70,72,74-77). Ani průkaz TERT promotorové mutace nemá v této indikaci význam, TERT promotorová mutace byla popsána u 80 % primárních skvamózních karcinomů močového měchýře (78), u více jak 70 % UC (79,80) a v cca 21 % případů karcinomu cervixu (81).

Při hodnocení těchto lézí je tedy kritický mnohostranný přístup kombinující pečlivé morfologické zhodnocení, imunohistochemii a především klinicko-patologickou korelaci, která je pro správnou diagnózu absolutně nejdůležitější.

Neoplázie vývodných močových cest s adenokarcinomovým vzhledem

V rámci vývodných močových cest WHO 2016 rozlišuje „non-urachální“ adenokarcinom (enterický, mucinózní, smíšený a blíže nespecifikovaný) a urachální karcinom, kdy většina urachálních karcinomů jsou právě adenokarcinomy (cystický a necystický, se svými variantami) (3). Diferenciálně diagnosticky však v rámci lézí s glandulární architektonikou nelze opomenout ani případy UC s predominantní glandulární diferenciací a sekundární postižení močového měchýře metastatickým rozsevem adenokarcinomu různých lokalizací a především při prorůstaní adenokarcinomu střeva.

Non-urachální adenokarcinom je léze vznikající na podkladě glandulární metaplasie a představuje asi 0,5-2 % všech malignit močového měchýře (3). Urachální adenokarcinom vzniká z urachálních zbytků a je vzácnější než adenokarcinom non-urachální. Primární non-urachální adenokarcinom močového měchýře je pozitivní v CK20, CDX2 (3), variabilně pozitivní v CK7, CEA (82) a popsaná je i exprese GATA3 (83). Jaderná pozitivita ß-cateninu svědčí spíše pro kolonické origo se sekundárním postižením močového měchýře, avšak tato může být přítomna i u primárních adenokarcinomů močového měchýře (1). Urachální adenokarcinom stejně jako adenokarcinom non-urachální exprimuje často CDX2, CK20, je variabilně pozitivní v CK7 a ß-cathenin je též negativní ve většině případů (bez jaderné pozitivity) (84). Celkově tak na základě morfologie a imunohistochemického profilu léze nelze jednoznačně odlišit mezi primárním adeno­karcinomem močového měchýře a sekundárním postižením močového měchýře při prorůstání adenokarcinomu střeva, u všech těchto lézí je nutná klinicko-patologická korelace. V nejasných případech doporučujeme do definitivní histologické zprávy uvést klinickým lékařům limitace histologického vyšetření a doporučit jim provedení dalších invazivních vyšetření k vyloučení primárního origa léze mimo vylučovací močový trakt.

Diagnóza UC s predominantně glandulární diferenciací je závislá na identifikaci oblastí s typickou morfologií UC, důležitý je tedy excesivní „sampling“ léze. Okrsky s glandulární diferenciací vykazují pozitivitu CDX2, CK20, p63, GATA3 a HMWCK (3), použití imunohistochemie tak též nemá žádný přínos.

Neoplázie vývodných močových cest s neuroendokrinní diferenciací

Malobuněčný karcinom s neuroendokrinními rysy představuje méně než 1 % všech neoplázií močového měchýře, ostatní neuroendokrinní léze (velkobuněčný neuroendokrinní karcinom a dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor) jsou v močových cestách ještě vzácnější (3).  Může se vyskytovat v „čisté“ formě, většinou však je smíšeně s jinými karcinomy (až 2/3 případů) (85), nejčastěji s UC (obr. 7).

Imunohistochemicky jsou tyto tumory pozitivní v průkazu synaptofyzinu (73 %), chromograninu (47 %), CD57 (30-55 %), CD56 (95 %), neuron specifické enolázy (100 %) (85). Relativně novým markerem neuroendokrinních tumorů je INSM1 (insulinoma-associated protein 1), což je transkripční faktor, hrající významnou roli v neuroendokrinní diferenciaci a zdá se tak být velmi slibným imunohistochemickým markerem neuroendokrinních neoplázií (86). Jedná se o zcela nový marker, proto práce stanovující frekvenci exprese INSM1 v různých lézích vylučovacího močového traktu nejsou v současné době zatím k dispozici. Z markerů urotelu bývá malobuněčný karcinom močového měchýře pozitivní v K903 (60 %), CK7 (47 %) (85), nádor též exprimuje GATA3 (32 %) (87). Další často pozitivní marker je TTF-1 (39-50 %) (88,89) a udávána je i častá pozitivita p16 (90). CK20 a p63 jsou u malobuněčných karcinomů močového traktu většinou negativní (91). Práce autorů Wang a kol. též prokázala negativitu barvení Rb1 až u 90 % případů malobuněčného karcinomu močového měchýře a tito pacienti by tak nejspíše do budoucna mohli být vhodnými kandidáty pro RB1 cílenou terapii (85). TERT promotorová mutace obyčejně typická pro UC byla nalezena i u významné části malobuněčných karcinomů (92).

V případech malobuněčného karcinomu močového měchýře u pacientů s v minulosti či simultánně diagnostikovaným karcinomem prostaty, by měla být zvážena též možnost sekundárního postižení měchýře neuroendokrinní tumorem s origem v prostatě (relativně častý jev v konzultační praxi). Tato problematika bude podrobněji probrána v imunohistochemickém článku věnujícím se prostatě. Dále v této situaci připadá diferenciálně diagnosticky v úvahu ještě metastáza malobuněčného karcinomu z jiné (další) lokality, lymfom, či špatně diferencovaný UC.

ZÁVĚR

Při indikaci imunohistochemického vyšetření by patolog měl vždy přistupovat s určitou diagnostickou rozvahou, volit vhodné markery v dané diferenciální diagnostice užitečné a neužívat barvení, která v dané situace není možné jednoznačně interpretovat. Základem i tak ovšem zůstává důraz na selský rozum patologa a morfologii vlastní léze.

PODĚKOVÁNÍ

Podpořeno programem rozvoje vědních oborů Karlovy univerzity (Projekt Q39) a MZ ČR RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806).

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

∗ Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kristýna Pivovarčíková, Ph.D.

Šiklův ústav patologie LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80, 30460 Plzeň

tel.: +420377404633

e-mail: pivovarcikovak@fnplzen.cz