Praktické využití imunohistochemie a genetiky v diagnostice nádorů varlat

Souhrn

Převážná většina testikulárních tumorů je diagnostikována na základě morfologie, imunohistochemie (IHC) a molekulární genetika bývá potřeba k diagnóze pouze malého podílu případů. Stejně jako v jiných oblastech patologie by i zde měly být pomocné diagnostické metody indikovány uvážlivě, hodnoceny v korelaci s morfologií, sérologií a klinickým nálezem. Pokud jsou nezbytné, před jejich efektivním použitím by měl mít patolog jasno o poměrně úzké diferenciální diagnóze, která je daná morfologií. Germinální tumory (GT) jsou zdaleka nejčastějšími tumory varlete, s prevalencí až 95 %. Punc důležitosti jim dává fakt, že jde o nejčastější solidní tumory vyskytující se u mužů mezi 20. a 30. rokem života a že mají při včasné a správné diagnóze výbornou prognózu. Z hlediska molekulární genetiky stojí GT zatím stranou trendu poslední doby stratifikovat nádorové jednotky dle molekulárních alterací. Je to zvláště díky jejich nízké mutační zátěži, neboť hlavní genetickou abnormalitou jsou chromozomální numerické aberace. S ohledem na četnost výskytu GT mezi testikulárními tumory a na to, že morfologie je většinou diagnosticky nejhodnotnější, je přehledový článek zaměřen převážně na germinální neoplazie a důraz je kladen i na morfologickou stránku. Ze sex-cord stromálních tumorů je pojednáváno pouze o kategorii Sertoli cell tumorů, NOS, jelikož bývají často diagnosticky svízelné. Přehledový článek je z praktických důvodů pojat převážně z hlediska diferenciální diagnózy a zahrnuje pouze jednotky, jejichž záměna má klinický význam.

Klíčová slova:

nádory varlat – testis – imunohistochemie – molekulární genetika

Nádory varlat jsou v porovnání s ostatními solidními nádory vzácné. Incidence zhoubných nádorů varlete v České republice dlouhodobě mírně stoupá, zatímco mortalita má opačný trend. V letech 2009-2016 se mortalita konzistentně pohybovala kolem 44 (absolutní počet za celou ČR). Poměr mortalita/incidence byl v roce 2016 42/498, tedy 8,4 % (novější data nejsou k dispozici) (1). Správně diagnostikované testikulární tumory, zvláště to platí o germinálních neoplaziích, jsou často vyléčitelné. Germinální tumory (GT) jsou dle aktuální WHO klasifikace (1)členěny na základě přítomnosti či absence GCNIS (germ cell neoplasia in situ; GCNIS, dříve IGCNU) do dvou biologicky odlišných skupin: GT odvozené od GCNIS a GT vznikající bez souvislosti s GCNIS. Dle terapeutického přístupu jsou však GT členěny na seminomy a non-seminomy. Seminomy stadia I (bez prokazatelných metastáz), IIA (metastázy v retroperitoneu o velikosti do 2 cm) a IIB (metastázy v retroperitoneu o velikosti 2-5 cm či více než 5 zasažených lymfatických uzlin do velikosti 5 cm) bývaly po dlouhá léta léčeny radioterapií, kdežto non-seminomy chemoterapií. V posledních letech nastává na základě prospektivních randomizovaných studií u seminomů stadia I, IIA a IIB odklon od toxické radioterapie k méně toxické chemoterapii. U seminomů stadia I se však používá jiný typ chemoterapie: monoterapie karboplatinou namísto kombinované chemoterapie (BEP=bleomycin, etoposid a cisplatina) užívané u non-seminomů. U seminomů i non-seminomů stádia I dochází ke snižování počtu cyklů. U seminomů IIA-IIB je možno volit mezi radioterapií retroperitonea a kombinovanou chemoterapií BEP ve 3 cyklech. U postchemoterapeutické reziduální masy je též odlišný postup u seminomů a non-seminomů(2). Umět rozlišit mezi jednotlivými typy germinálních tumorů a zvláště správně diagnostikovat seminom je tudíž z hlediska odlišné léčby podstatné.

Germinální tumory (GT) odvozené od GCNIS

Jde o histopatologicky poměrně homogenní skupinu maligních tumorů zahrnující seminom, embryonální karcinom, trofoblastické tumory, postpubertální yolk sac tumor a postpubertální teratom. Tumory odvozené od GCNIS tvoří drtivou většinu GT. Morfologický obraz je většinou dostačující i k subtypizaci GT této skupiny, k imunohistochemickému (IHC) a molekulárně genetickému vyšetření tak přistupujeme pouze v nejednoznačných případech.

Morfologické a IHC znaky

GCNIS derivované GT jsou rozpoznatelné na základě morfologie: důležitým vodítkem je přítomnost GCNIS v okolí tumoru. Vzhled GCNIS je nezávislý na histologickém typu invazivního tumoru. GCNIS histologicky představují maligní germinální buňky, které jsou větší než spermatogonie, mají nepravidelná hranatá jádra s viditelnými jadérky a objemnou světlou cytoplazmu danou přítomností glykogenu (obr. 1). Připomínají tak buňky seminomu. Buď souvisle lemují semenotvorné kanálky nebo se v nich šíří pagetoidně a potom je můžeme vidět promíchané se Sertoliho buňkami. Postižené semenotvorné kanálky mají výrazně sníženou či úplně vymizelou spermatogenezi a často ztluštělou a hyalinizovanou bazální membránu, v některých případech obsahují drobné amorfní či koncentrické kalcifikace. V diagnostice GCNIS lze využít přítomnosti cytoplazmatického glykogenu, který bude pozitivní v barvení PAS(3) (nenádorové buňky budou negativní). Použitelnými IHC markery pro průkaz GCNIS jsou markery germinálních buněk OCT3/4, NANOG, LIN28 (všechny nukleárně pozitivní), D2-40 či PLAP (obě membranózně/cytoplazmaticky pozitivní), neboť tyto protilátky nereagují s normálními spermatogoniemi(4). Nedoporučujeme používat marker germinálních buněk SALL4 (5) a CD117 (6,7) neboť barví i nenádorové spermatogonie.Nejužitečnější diskriminační protilátkou je OCT3/4, protože je spolehlivě pozitivní v GCNIS a negativní nebo pouze vzácně pozitivní v jiných germinálních buňkách (obr. 1) – zvláště důležitá je jeho negativita v germinálních buňkách s poruchou vyzrávání. Nevýhodou protilátky PLAP je její nižší senzitivita.

V imunohistochemické diferenciální diagnóze invazivních germinálních tumorů lze využít embryonální markery pluripotenceOCT3/4, SALL4, NANOG a LIN28, exprimované v primordiálních buňkách (gonocytech). Za nejužitečnější marker se považuje OCT3/4. Je nukleárně pozitivní v seminomu a embryonálním karcinomu, negativní v yolk sac tumoru, choriokarcinomu, spermatocytickém tumoru a všech ostatních testikulárních tumorech (viz schéma 1). V dalším textu jsou z hlediska diferenciální diagnózy diskutovány jednotky, jejichž rozlišení má klinický význam a s nimiž se v rutinní praxi setkáváme poměrně často.

Seminom versus embryonální karcinom (EK)

Seminom nejčastěji roste v kompaktních nepravidelných hnízdech a pruzích oddělených tenkými fibrózními septy. Buňky seminomu jsou histologicky podobné primordiálním buňkám embrya, uniformní, světlé či eosinofilní, s výraznými cytoplazmatickými membránami a centrálně uloženým, charakteristicky hranatým jádrem s jedním či dvěma jadérky.  Dobře známá je příměs lymfocytárního infiltrátu a poměrně často i epiteloidních granulomů (8,9). Embryonální karcinom je oproti seminomu architektonicky výrazně více heterogenní, často je v jednom tumoru vidět kombinace papilárních a pseudoglandulárních struktur, solidních pruhů a hnízd (10). Buňky EK jsou epiteloidní, podstatně více anaplastické než buňky seminomu, bez zřetelných buněčných hranic. Jádra EK jsou ve srovnání se seminomem větší, nepravidelná, opticky průsvitná (vezikulární), překrývají se a obsahují mnohočetná jadérka (často více než 2)(11). Denzní lymfocytární celulizace či granulomatózní reakce sice nejsou v EK zdaleka tak časté jako v seminomech, ale mohou se zde také vyskytovat (12). Imunohistochemicky reagují jak seminomy, tak EK pozitivně s markery germinálních buněk (OCT3/4, SALL4, NANOG, LIN28)(13-15). V IHC diferenciální diagnóze se doporučuje použít panel protilátek s opačnou reaktivitou v seminomu a EK. Sem řadíme CD117 (receptor tyrozin kinázy, pozitivní na cytoplazmatické membráně téměř 100 % seminomů, negativní v EK (16-19)), D2-40 (transmembránový mukoprotein, membránově pozitivní v seminomech, negativní v EK, přičemž asi třetina EK může být slabě pozitivní na apikálním povrchu buněk (20-24)), SOX17 (transkripční faktor nukleárně pozitivní v seminomech, negativní v EK(25,26)), CD30 (člen rodiny receptorů TNF, difuzně membranózně pozitivní v EK, v seminomech negativní; někdy můžeme v seminomu vidět ojedinělé CD30+ buňky, avšak nikoliv difúzní pozitivitu (27-30)), AE1/3 (širokospektrý cytokeratinový (CK) koktejl, cytoplazmaticky pozitivní v EK a všech non-seminomech, v seminomu může být slabě, většinou tečkovitě (dot-like) pozitivní (27,31)). Jako metodu první volby se doporučuje zvolit panel dvou protilátek čítající CD117 a CD30(7). Je třeba mít na paměti, že jak pozitivita s OCT3/4, tak pozitivita s CD30 může vymizet po chemoterapii (32,33).

Seminom versus yolk sac tumor (YST)

Yolk sac tumor se vyskytuje ve velkém množství růstových variant, dle aktuální WHO klasifikace jich je popisováno 11(1). Histologickou podobnost se seminomem má na svědomí solidní růstová varianta YST, tvořena populací polygonálních buněk se světlou cytoplazmou a dobře rozpoznatelnými cytoplazmatickými membránami. Buňky YST jsou však více pleomorfní, stejně jako jejich jádra, těm navíc chybí hranatý vzhled typický pro seminom(34). V YST mohou být roztroušené lymfocyty, avšak nápadná příměs lymfocytárního infiltrátu chybí, stejně jako fibrózní septa (35). YST se navíc málokdy vyskytuje jen v jedné růstové variantě, typické jsou kombinace několika z nich v jednom tumoru (36). Důkladný sampling proto bude v tomto případě diagnosticky nejvíce užitečný, neboť s velkou pravděpodobností odhalí vedle solidní, seminoma-like varianty i další, nejčastěji mikrocystickou/retikulární. Dalším pomocným diagnostickým znakem YST je nález shluků hyalinních globulí, vyskytujících se nejčastěji intracytoplazmaticky. K odlišení YST od seminomu může být nápomocná i serologická hladina alfa-fetoproteinu (AFP), výrazně zvýšená u YST(37). Elevace AFP naopak vždy zpochybňuje diagnózu čistého seminomu, v takových případech by se vždy mělo uvažovat o smíšeném GT a pátrat po komponentě YST(38,39).

Jako IHC markery užitečné k odlišení YST od seminomu mohou být využity glypican 3 (difúzně silně pozitivní v YST, v seminomech spolehlivě negativní (35)), OCT3/4 (negativní v YST, pozitivní v seminomu (39)), nízko-molekulární CK (difúzně silně pozitivní v YST, v seminomech většinou negativní (40), AE1-3 může v seminomech vykazovat slabou dot-like pozitivitu (27,41)) a AFP (pozitivní v YST, avšak často fokálně a různě silně, navíc až 1/4 YST může být negativní (31), seminomy jsou negativní). Vzhledem k mínusům, které v rozvaze YST versus seminom mají CK a AFP, se jako nejlepší diskriminátor jeví panel dvou protilátek sestávající z glypicanu 3 a OCT3/4 (7).

Seminom se syncytiotrofoblastickými elementy versus chorio­karcinom (obr. 2)

Je dobře známo, že 10-20 % seminomů může obsahovat syncytiotrofoblastické elementy (42,43). Ve většině případů jde o malé množství syncytiotrofoblastů izolovaně roztroušených mezi strukturami seminomu a nevzbuzujících tak obavy z choriokarcinomu. Existují však případy, kde jsou syncytiotrofoblasty přítomny ve shlucích, a zvláště pokud jsou obklopeny krvácivými plochami (což je časté), vyvstává otázka, zda se díváme na seminom se syncytiotrofoblasty či na bifazický choriokarcinom. Rozlišení těchto dvou jednotek je zásadní, jelikož seminom s příměsí syncytiotrofoblastů se léčí jako čistý seminom, kdežto choriokarcinom přirozeně jako non-seminom. Důležité je zhodnotit distribuci syncytiotrofoblastů, které jsou v seminomu fokální, v choriokarcinomu tvoří větší plochy zavzaté do celkové stavby tumoru. Diagnostické je potom rozpoznání povahy malobuněčné komponenty, zdali se jedná o buňky seminomu či cytotrofoblastu. V porovnání se seminomem jsou buňky cytotrofoblastu více pleomorfní. V tomto případě je IHC velmi nápomocná, konkrétně aplikace protilátky OCT3/4, která obarví buňky seminomu, kdežto buňky cytotrofoblastu budou negativní (15,39,44). Marker syncytiotrofoblastů, hCG, nemá v tomto případě význam, jelikož obarví syncytiotrofoblasty v choriokarcinomu i v seminomu, kdežto v cytotrofoblastu i buňkách seminomu bude negativní. Zvýšená sérová hladina hCG je typická pro choriokarcinom. Je však třeba mít na paměti, že hCG v séru může být zvýšeno u jakéhokoliv germinálního tumoru, včetně čistých seminomů bez syncytiotrofoblastických elementů (45,46). U seminomu se syncytiotrofoblasty je pak hCG zvýšeno pravidelně. Sérologický nález je tudíž nutné pečlivě korelovat s morfologií a IHC, v případě přetrvávajících pochybností bývá nejužitečnější obsáhlý sampling.

Molekulárně genetické vlastnosti

Germinální buňky jsou biologicky jedinečné, z důvodu zachování integrity genomu napříč generacemi jsou evolučně nuceny být relativně odolné k akumulaci de novo mutací (47). GT kopírují vlastnosti geminálních buněk, mutační zátěž je velmi nízká a hlavní genetickou abnormalitou jsou tak chromozomální numerické aberace. Diagnosticky nejhodnotnější aneuploidií je nadpočetný chromozom 12p (nejčastěji ve formě izochromozomu 12), definující tuto skupinu GT (48-50). Zisk chromozomu 12p vede k přerůstání GCNIS přes bazální membránu, nezávislosti germinálních buněk na Sertoliho buňkách a následnému vzniku invazivního tumoru (51). Z toho plyne, že i12 je přítomen i v prekurzorové GCNIS, ale pouze té, která je spojena s invazivním tumorem. V GCNIS, která není asociována s invazivním tumorem, chybí. Dalšími rekurentními, ale nikoliv konzistentně přítomnými aberacemi jsou zisky chromozomů 7,8,21, 22 a X (52). Mezi mutacemi jednotlivých genů je nejčastěji mutovaný gen KIT(52). Celo-exomové analýzy GT varlete neměly doposud praktické využití, ježto neodhalily diagnosticky, prognosticky či terapeuticky přínosné exprese mnohočetných genů (gene signatures), driver mutace ani porušené signální dráhy (52-55).

Germinální tumory bez souvislosti s GCNIS

Tato skupina je menší než předchozí a tumory sem zařazené výrazně vzácnější. Zahrnuje spermatocytický tumor (dříve spermatocytický seminom) a prepubertální typ yolk sac tumoru a teratomu. Jde o benigní či indolentní tumory, molekulárně geneticky nejasně vyhraněné (amplifikace 12p chybí), pacienti jsou bez vývojových poruch. Vzácně se prepubertální typy yolk sac tumoru a teratomu vyskytují i u postpubertálních pacientů (starších 12 let) (56,57), což může být způsobeno buď pozdním projevem tumoru, který má pacient od dětství či vzácněji opožděnou manifestací tumorů prepubertálního typu v dospělosti. Biologické chování těchto tumorů je potom stejné jako u „pravých“ prepubertálních typů. Naopak, prepubertální pacienti s poruchou pohlavního vývoje mohou vyvinout postpubertální typy tumorů (GT odvozené od GCNIS)(58,59).

Spermatocytický tumor (obr. 3)

Měl by být jasně vyčleněn od klasického seminomu, s kterým ho dlouhý čas kromě podobného názvu pojila domněnka, že se jedná o příbuzné tumory. Zásadní odlišností je biologické chování, prognóza, a z toho vyplývající terapeutický přístup k oběma lézím. Spermatocytický tumor je na rozdíl od klasického seminomu indolentní (pokud nepočítáme vzácné, ale vysoce agresivní případy spermatocytického tumoru vyskytujícího se se sarkomem (60)), metastatický rozsev byl doposud popsán jen u hrstky případů (61-65). Za zmínku stojí, že vůbec první případ metastazujícího spermatocytického tumoru popsal slovenský patolog Jozef Maťoška (65). Další odlišností spermatocytického tumoru je jeho výskyt exkluzivně ve varleti a bez asociace s jinými germinálními tumory. Histologicky roste difúzně či ve formě mnohočetných nodulů oddělených tenkými fibrózními septy. Charakteristické je edematózní stroma, které dává tumoru v malém zvětšení mikrocystický, takzvaně „potrhaný“ vzhled. Při větším zvětšení jsou patrné buňky s denzní eozinofilní cytoplazmou a kulatým jádrem, zastoupené ve třech velikostech: 1)nejmenší, připomínající lymfocyty, 2) prostřední, nejpočetnější, velikostně odpovídající buňkám seminomu a 3) největší, často mnohojaderné, dosahující až 100 mikrometrů v průměru (obr. 2). Lymfocytární infiltrát a granulomatózní reakce, typické pro seminom, jsou vzácné či chybí, stejně jako GCNIS v okolí tumoru.

Spermatocytický tumor se od seminomu liší i prekurzorovou buňkou, pochází ze spermatogonií s počínající diferenciací do primárních spermatocytů (66), tedy z postnatální germinální buňky. Neexprimuje tudíž některé markery primordiálních germinálních buněk a gonocytů, jmenovitě OCT3/4, NANOG, LIN28, což je diag­nosticky velmi užitečné (67). SALL4 a CD117, další z markerů běžně užívaných v diagnostice GT, barví spermatogonie a tím i spermatocytický tumor. Jako slibná protilátka se do nedávna jevila DMRT1, která však, jak se později ukázalo, rychle ztrácí senzitivitu a pro její labilitu je nevhodná k rutinnímu používání (66). Pokud protilátka funguje, je nukleárně pozitivní ve spermatogoniích a v menším rozsahu i ve zralých Sertoliho buňkách (68).

V nedávné době byla publikována rozsáhlá analýza celo-genomového sekvenování 29 spermatocytických tumorů, umožňující vhled do patogeneze tohoto relativně vzácného tumoru. Byly prokázány extenzivní aneuploidie postihující celé chromozomy, s rekurentními zisky chromozomu 9 a 20 a ztrátou chromozomu 7 (47). Na chromozomu 9 je umístěn gen DMRT1 inhibující přechod z mitózy do meiózy a na chromozomu 7 sídlí gen Stra8, iniciující meiózu. Kombinace zisku promitotických a ztráty promeitiockých chromozomů vede k neschopnosti kontroly buněčného dělení, diferencující se spermatogonie nejsou schopné vstoupit do meiózy a opakovaně se dělí mitózou. Též bylo prokázáno, že spermatocytické tumory jsou mutačně klidné, mutační zátěž odpovídá prepubertálním typům GT. Nejčastěji se vyskytují mutace FGFR3, HRAS a NRAS, avšak pravděpodobně jsou to pouze passenger mutace náhodně se akumulující během progrese tumoru, a nikoliv driver mutace (1,47).  Amplifikace chromozomu 12p chybí.

Prepubertální typ teratomu

Zatímco postpubertální typ teratomu vyrůstá z maligní prekurzorové germinální buňky (buď ze seminomu či GCNIS) procesem diferenciace přes jeden ze základních typů GT (YST/EK/choriokarcinom) do teratomu (69,70), podobný patogenetický proces není prokázán u prepubertálního typu. Jsou mezi nimi patrné i morfologické rozdíly, prepubertální teratom nemá v okolí GCNIS, nemá cytologické atypie a častěji obsahuje organoidní struktury diferencované do té míry, že připomínají normální tkáně (imunofenotyp teratomu též koresponduje s imunofenotypem příslušné buněčné linie). Léze jako epidermoidní a dermoidní cysta a dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor testis (karcinoid) patří do kategorie prepubertálního teratomu (1). Dělení teratomů na zralý a nezralý nemá význam, klinicky významné je pouze odlišení prepubertálního od postpubertálního typu (1). Prepubertální typ, alespoň dle dostupných informací, nemetastazuje (71,72), kdežto metastatický potenciál postpubertálních teratomů se pohybuje mezi 22-37 % (1,73). V teratomu prepubertálního typu nebyly doposud prokázány žádné molekulárně genetické abnormality (1,74). Amplifikace chromozomu 12p z definice chybí (56).

Prepubertální typ yolk sac tumoru

Histologicky i imunohistochemicky je prepubertální typ YST neodlišitelný od svého postpubertálního protějšku (75). Liší se od něj absencí GCNIS a tím, že se nejčastěji vyskytuje v čisté formě, kdežto postpubertální YST je typicky k vidění jako komponenta smíšeného GT. V kombinaci s jiným tumorem byl prepubertální YST spatřen pouze s prepubertálním teratomem (76). Molekulárně geneticky byly prokázány zisky chromozomů 1q, 12(p13), 20q a 22 a ztráty 1p, 4 a 6q (74,77-79). Amplifikace krátkého raménka chromozomu 12 chybí.

Sex-cord stromální tumory

Sertoli cell tumory, NOS

Skupina Sertoli cell tumorů, NOS (SCT) je tvořena v mnoha aspektech velmi nesourodými tumory. Z hlediska morfologie je za jediný charakteristický znak považována přítomnost tubulárních struktur. Podobně neuceleně se jeví imunoprofil, dle aktuální WHO klasifikace je 50 % SCT pozitivních s inhibinem a 60-70 % s kalretininem (markery sex-cord stromální diferenciace) (1,80,81), což stěží lze považovat za definici a pouze to reflektuje jejich heterogenitu.Rovněž molekulární charakteristika je vágní, některé SCT nesou mutace genu CTNNB1 kódujícího β-catenin (80,82) nebo aneuploidie chromozomu X, 2 a 19 (83) a jiné ne. Popsaná heterogenita možná z části spočívá i v tom, že kategorie SCT v sobě skrývá více jednotek. Jako příklad můžeme uvést tumor, který v nedávné  době popsala naše skupina nejprve pod názvem pankreatický analog solidního pseudopapilárního tumoru varlete (84), později byl název upraven na solidní pseudopapilární tumor (SPT) varlete (85,86). Morfologicky jde o uniformní tumory, velmi podobné SPT pankreatu, s přesně definovaným imunoprofilem (pozitivita mj. s β-cateninem, CD10, CD56, NSE, negativita s inhibinem, kalretininem, chromograninem a markery germinálních buněk) a genotypem (mutace genu CTNNB1), jež je identický se SPT pankreatu (87-89). Na základě tohoto zjištění jsme navrhovali Sertoli cell tumory, NOS „očistit“ od SPT varlete, neboť tyto jsou evidentně distinktní jednotkou zasluhující být v samostatné kategorii (85,86). Skupina prestižních amerických autorů tento koncept zásadně odmítá, neuznává SPT varlete jako samostatnou jednotku a řadí je právě pod SCT (90). Nicméně, oproti mlhavě definovaným SCT, pod které při troše snahy může spadat téměř jakýkoliv primární non-germinální tumor varlete, SPT varlete představují morfologicky uniformní skupinu tumorů s přesně definovaným imunoprofilem a genotypem, jež je identický se SPT pankreatu. Navíc, stejné tumory jsou již dlouhodobě uznávanou jednotkou v ovariální patologii (91) a není důvod, proč by identické tumory nemohly být i ve varleti a proč by nelogicky měly patřit pod SCT, zatímco v ovariu jsou dávno nazývány solidní pseudopapilární tumor.

Sertoli cell tumory, NOS mohou růst v solidních světlobuněčných formacích a mohou obsahovat příměs lymfocytárního infiltrátu (92). V takových případech může být velmi obtížné je odlišit od seminomu. V převážné většině případů mohou být odlišeny s pomocí morfologie. SCT mají v porovnání se seminomy menší jádra, méně viditelná jadérka a méně mitóz. Dalším užitečným znakem je tubulární architektonika SCT. Je však třeba mít na paměti, že tubulární formace se mohou vyskytnout i v seminomu (93-95). Naopak, SCT nebude mít nikdy v okolí tumoru přítomnou GCNIS, kdežto seminom pravidelně. Pokud musíme přistoupit k IHC, je nejužitečnějším diskriminačním markerem SALL4 (pozitivní v seminomu, negativní v SCT). Jako protilátky s opačnou reaktivitou se doporučují použít markery sex-cord stromální diferenciace, nejlépe inhibin a kalretinin. Jak je, nicméně, zmíněno výše, velká část SCT je s inhibinem a kalretininem negativní a tak se v této situaci přikládá větší význam reaktivitě se SALL4.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

∗ Adresa pro korespondenci:

MUDr. Květoslava Michalová, Ph.D.

Šiklův ústav patologie LF UK a FN Plzeň

Alej Svobody 80, 30460 Plzeň