MONITOR - aneb nemělo by vám uniknout že ...

PATOLOGIE MAMMY

… některé klíčové mutace mamárního karcinomu se objevují již ve fázi duktální hyperplazie obvyklého typu

Duktální hyperplazie obvyklého typu (usual ductal hyperplasia, UDH) je morfologicky charakterizována heterogenní intraduktální proliferací vývodového epitelu a v rutinní bioptické praxi je hodnocena jako nenádorová léze. Na druhé straně víme, že stojí na počátku vcelku plynulého spektra změn, předcházejících invazivnímu karcinomu (atypická duktální hyperplazie, low grade DCIS), vzájemně odlišných poměrně arbitrárními a kvantitativními znaky. Z epidemiologického hlediska představuje UDH lézi mírně zvyšující relativní riziko malignity. O molekulární genetice UDH se zatím mnoho neví, což se pokusila napravit skupina převážně rakouských patologů v metodicky sofistikované studii, zahrnující mikrodisekci, sekvenování nové generace a imunohistologii (1).

Ve více než 60 % zkoumaných lézí byly zastiženy mutace klíčových genů, zejména PIK3CA, AKT1, GNAS a MTOR a imunohistologicky byla potvrzena zejména aktivace dráhy PI3K/AKT/mTOR, typické pro luminální mamární karcinomy.

Z výsledku je zřejmé, že iniciace karcinomu prsu luminálního typu začíná poněkud dříve, než jsme si možná mysleli, a že do konečné penetrace léze ve smyslu invazivního nádoru, která nastává během života běžné pacientky v řádu jednotlivých procent, promlouvá pravděpodobně celá řada dalších, zčásti epigenetických faktorů, včetně faktorů imunitních. Je docela těžké udělat si z toho závěr pro diagnostiku. Snad jedině ten, že i kdybychom měli v ruce hypotetické kouzelné ukazovátko, které by po nasunutí nad každou buňku ukázalo klíčové mutace, stejně by nám to nějak zásadně rozhodování neusnadnilo. Morfologické parametry hodnotící přerůstání transformované monomorfní populace směrem ke DCIS zůstanou nejspíš ještě dlouho diagnostickým standardem.

Zdroj: Jahn SW et al. Mutation profiling of usual ductal hyperplasia of the breast reveals activating mutations predominantly at different levels of the PI3K/AKT/mTOR pathway. Am J Pathol 2016; 186(1): 15-23.

- R. Nenutil -

GYNEKOPATOLOGIE

… genomická heterogenita endometroidního karcinomu grade 3 ovlivňuje diagnostickou přesnost

Podle TCGA (The Cancer Genome Atlas) se rozlišují 4 molekulární typy karcinomu endometria: POLE ultramutované, hypermutované mikrosatelitově instabilní, „copy number low“ a „copy number high“. Kolektiv autorů z několika pracovišť si vzal za cíl zrevidovat endometroidní karcinomy (EC) grade 3 z TCGA projektu s ohledem na jejich morfologii (celkem 75 případů), zejména se zaměřením na rozlišení endometroidního a serózního karcinomu (SC), interpersonální shodu mezi 2 zkušenými gynekopatology a korelaci s molekulárními typy. Případy byly dle souladu mezi hodnotiteli klasifikovány jako shodné, neshodné a nehodnocené (alespoň jeden z hodnotitelů nestanovil jasnou diagnózu EC či SC karcinomu).

Dle literárních údajů vykazuje 30-50 % high grade karcinomů endometria neobvyklé rysy, které značně stěžují diagnostiku a reprodukovatelnost diagnostických závěrů je v této skupině nádorů obecně poměrně nízká. Tento fakt se projevil i mezi experty participujícími na studii – shoda byla v 55/75 (73 %) případech, neshoda v 6/75 případech (8 %) a 14/75 případů (19 %) bylo nehodnoceno. Za zmínku jistě stojí fakt, že jeden z hodnotitelů neudělal jasnou diagnózu pouze u 1 případu, zatímco druhý u 14 případů. Celkem 6 ze 75 případů bylo oběma hodnotiteli na podkladě morfologických rysů diagnostikováno jako SC, pouze 2 z nich však vykazovaly i genotyp typický pro tuto skupinu nádorů (mutace TP53 a absence mutace POLE a/nebo ARID1A). Jako užitečné se pro diferenciální diagnostiku ve sporných případech jeví využití imunohistochemie. V případě „wild-type“ exprese p53 se spíše jedná o grade 3 endometroidní karcinom, nicméně existuje tady určitý překryv. Případy s aberantní expresí by měly být dále vyšetřeny na PTEN, ARID1A a MMR – pokud jsou aberace některého z uvedených markerů, pak se spíše jedná o grade 3 EC, v opačném případě o SC. Problematickou je detekce nádorů spadajících do skupiny POLE ultramutované – i přes určité morfologické a klinické znaky svědčící pro tuto možnost je nutné molekulární vyšetření. I přes udávanou nejlepší prognózu POLE mutovaných nádorů ze všech 4 molekulárních typů je však v současné době praktický dopad této molekulární klasifikace diskutabilní.

V závěru autoři konstatují, že byť i většina nádorů diagnostikovaných v TCGA projektu jako grade 3 EC vykazuje morfologické i genetické rysy potvrzující tuto diagnózu, asi 25 % však spíše spadá do kategorie SC. Odlišení grade 3 EC a SC endometria je zjevně problematické i mezi experty, a to ve zmíněné studii v rámci morfologického hodnocení participovali pouze 2.

Zdroj: Hussein YR et al. The genomic heterogeneity of FIGO grade 3 endometrioid carcinoma impacts diagnostic accuracy and reproducibility. Int J Gynecol Pathol 2015; 35: 16-24.

- P. Dundr -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… myxoidně změněné a výrazně hyalinizované sinonazální hemangiomy mohou být snadno mylně diagnostikovány jako angiosarkomy

Kapilární hemangiom je nepříliš vzácným mezenchymálním nádorem sinonazální krajiny, kde se často vyskytuje jako polypoidně rostoucí (a zvředovatělý) lobulární kapilární hemangiom, někdy nazývaný též nepřesně pyogenní granulom. Jeho diagnostika je ve většině případů bezproblémová.

Autoři Guo et Folpe se zaměřili na bližší popis diagnosticky obtížných případů sinonazálních hemangiomů ze své konzultační bioptické praxe. Soubor tvořilo 16 případů postihujících dutinu nosní u 11 mužů a 5 žen v širokém věkovém rozmezí 6 – 66 let (medián 44 let). Klinickými příznaky byly krvácení z nosu, obstrukce dutiny nosní a chronická sinusitida. U některých případů byly přítomny RTG/CT známky eroze obličejových kostí nebo nosního septa. Průměrná velikost léze byla 20 mm (rozmezí 11 – 60 mm). U žádného případu nedošlo v průběhu doby sledování (rozmezí 11 – 164 měsíců; medián 73 měsíců) k lokální recidivě nebo ke vzniku vzdálených metastáz.

Nejnápadnějším mikroskopickým nálezem bylo výrazné myxoidní prosáknutí stromatu a jeho hyalinizace, které téměř zcela zastíraly původní lobulární uspořádání nádorových kapilár. V některých případech bylo fokálně naopak pozorováno větvení cév připomínající tzv. hemangiopericytom. Právě v místech takto změněného stromatu byla zjištěna floridní proliferace kapilár s hojnější mitotickou aktivitou. Endotelie však nejevily výraznější cytologické atypie a atypické mitózy nebyly prokázány.

Právě nezvyklý vzhled stromatu a mitotická aktivita endotelií byly nejčastějšími důvody zaslání případu ke konzultačnímu vyšetření. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit jednak vaskulární nádory, např. epiteloidní hemangioendoteliom a (zejména) angiosarkom, a jednak nevaskulární nádory, např. angiofibrom (nosohltanu), solitární fibrózní tumor a glomangiopericytom (tzv. hemangiopericytom sinonazálního typu). Dle zkušeností autorů lze k lepší vizualizaci lobulárního uspořádání drobných cév využít imunohistochemický průkaz endoteliálních markerů CD31 a CD34.

Zdroj: Guo R et al. Extensively myxoid and hyalinized sinonasal capillary hemangiomas: a clinicopathologic study of 16 cases of a distinctive and potentially confusing hemangioma variant. Am J Surg Pathol 2015; 39(11): 1584-1590.

- J. Laco -

KARDIOPATOLOGIE

... srdeční amyloid je třeba typizovat

V poslední době vyšly dvě práce o amyloidóze srdce, obě z Mayo Clinic v Rochesteru; jedna podává přehled problematiky (1), druhá analyzuje 108 vlastních pitevních případů (2). Závěry obou prací lze shrnout takto: Je známo 31 amyloidogenních proteinů, z nichž 11 může postihnout srdce, ale jen jeden z nich – atriální natriuretický faktor se vyskytuje pouze v srdci. Z něj vzniklý izolovaný síňový amyloid se prokáže u 80 - 90 % osob starších 75 let; jeho klinický význam je však nejasný, snad hraje roli v patogeneze fibrilace síní. Pomineme-li izolovaný síňový amyloid, jsou nejčastějšími klinicky významnými typy srdečního amyloidu AL a ATTR. AL (lehké řetězce imunoglobulinů) je vždy spojen s dyskrazií plazmatických buněk; typicky postihuje osoby mladší 60 let. ATTR (spojený s transtyretinem) se velkou většinou vyskytuje jako získaný, téměř vždy u osob nad 70 r. věku, mnohem častěji u mužů. U osob nad 80 r. je přítomen až ve 25 %. Pro jeho označení se preferuje „wild-type“ raději než „senilní“. Dalšími, málo častými typy klinicky významné srdeční amyloidózy jsou např. AA (sérový amyloid A) u chronických zánětů či Aß₂M (ß₂-mikroglobulin) u chronicky hemodialyzovaných.

Pro prognózu a léčbu srdeční amyloidózy je důležitá nejen samotná její histologická diagnóza, ale i přesná typizace amyloidu. V léčbě AL se pak využívá chemoterapie, transplantace autologních kmenových buněk a alotransplantace srdce, v léčbě ATTR transplantace srdce a někdy i jater. Dnes existuje i možnost farmakoterapie vedoucí k regresi amyloidových depozit.

K histologickému průkazu amyloidu v srdci autoři užívají barvení sulfonovanou alciánovou modří, která barví mukopolysacharidovou složku amyloidu. Depozita se nacházejí v myokardu, cévách, nástěnném endokardu, chlopních i perikardu. Myokardiální depozita jsou dvojího typu – pericelulární („krajkovitá“) a nodulární, mohou se však kombinovat. Jednotlivé typy amyloidu nemají specifickou lokalizaci či charakter depozit. Obecně však jsou spíše pro AL typické výraznější postižení, pericelulární charakter depozit a častější postižení drobných intramykardiálních cév, spíše pro ATTR pak nodulární depozita.

Pro typizaci AL lze využít nepřímých metod – elektroforézu bílkovin v séru či moči, nebo průkaz volných lehkých řetězců v séru. Obecně jsou však užívány metody přímé – průkaz protilátek imunoperoxidázovými technikami (nepříliš spolehlivé), imunofluorescencí nebo imunoelektronovou mikroskopií. Autoři však doporučují recentní vysoce citlivou, specifickou a klinicky ověřenou proteomickou metodu – chromatografickou hmotnostní spektrometrii, která používá laserovou mikrodisekci amyloidových depozit z parafinových bločků.

Zdroje:

1. Maleszewski A. Cardiac amyloidosis: pathology, nomenclature, and typing. Cardiovasc Pathol 2015; 24(6): 343-350.
2. Larsen BT et al. Correlation of histomorphological pattern of cardiac amyloid deposition with amyloid type: a histological and proteomic analysis of 108 cases. Histopathology 2016; 68(5): 648-656.

- I. Šteiner -

GYNEKOPATOLOGIE

… rozsah pozitivity PD-L1 má prognostický význam u dlaždicobuněčných karcinomů a adenokarcinomů děložního hrdla

Protinádorová imunoterapie zaměřená na modulaci kontrolních bodů imunitní odpovědi proti nádorovým buňkám je v současné době tématem intenzivního výzkumu. Jednou z terapeuticky využitelných molekul je ligand proteinu programované buněčné smrti (programmed cell death ligand 1 – PD-L1), který bývá přítomen v imunitních buňkách v nádorovém mikroprostředí a také přímo v buňkách nádorových. Vazba PD-L1 na protein programované buněčné smrti (programmed cell death protein 1 – PD-1) na T-lymfocytech vede k inhibici jejich funkce. Cílený farmakologický blok PD-L1 tedy může vést k aktivaci imunitního systému a k vystupňování imunitní odpovědi organismu na nádorovou tkáň. Takové účinky byly v klinických studiích skutečně pozorovány u melanomu a karcinomů plic, ledviny a močového měchýře. Dosud však chyběla komplexní práce kvantifikující rozsah PD-L1 pozitivity u karcinomů děložního hrdla, jak z hlediska jejich histologického typu, tak i rozdílu mezi primárními a metastatickými ložisky.

Přítomnost PD-L1 v základních typech nádorů děložního hrdla byla zkoumána celkem na 156 dlaždicobuněčných karcinomech a 49 adenokarcinomech. Rozdíly mezi spárovanými primárními a metastatickými ložisky byly studovány na sestavě 96 dlaždicobuněčných karcinomů a 31 adenokarcinomů. Všechny případy byly imunohistochemicky vyšetřeny komerční protilátkou proti PD-L1 a byl stanoven rozsah pozitivity jak v nádorových buňkách, tak i v tumor infiltrujících imunitních buňkách. V nádorové tkáni byly též rozlišeny dva základní vzorce pozitivity – difúzní (v celém rozsahu nádoru) a marginální (na periferii nádoru při hranici se stromatem). Výsledky byly statisticky korelovány s klinickými daty pacientek. Prvním zajímavým zjištěním byl původ PD-L1 pozitivních tumor infiltrujících imunitních buněk, které imunofluorescenční analýza identifikovala jako makrofágy. Tento fakt byl v rozporu s předchozími studiemi, které naznačovaly jejich T-lymfocytární diferenciaci. Statistického významu nabyla častější PD-L1 pozitivita dlaždicobuněčných karcinomů (54 %) ve srovnání s adenokarcinomy (14 %). Dlaždicobuněčné karcinomy rovněž obsahovaly PD-L1 pozitivní tumor asociované makrofágy častěji (53 %) než adenokarcinomy (12 %). Ve skupině dlaždicobuněčných karcinomů bylo pozorováno signifikantně horší přežití pacientek s PD-L1 difúzně pozitivními nádory, zatímco karcinomy s marginální PD-L1 pozitivitou měly prognózu výrazně lepší. Podobně bylo u pacientek s adenokarcinomy zaznamenáno horší přežití u nádorů obsahujících PD-L1 tumor asociované makrofágy. Prognóza dlaždicobuněčných karcinomů se v závislosti na přítomnosti PD-L1 pozitivních tumor asociovaných makrofágů nelišila. Metastázy dlaždicobuněčných karcinomů a adenokarcinomů v lymfatických uzlinách nevykazovaly statistický rozdíl v PD-L1 pozitivitě. Spárované primární nádory a metastázy se též rozsahem PD-L1 pozitivity významně neodlišovaly.

Význam publikace tkví především ve faktu, že jde o první srovnávací analýzu přítomnosti PD-L1 v dlaždicobuněčných karcinomech a adenokarcinomech děložního hrdla. Práce zároveň dokládá i prognostické rozdíly mezi nádory v závislosti na PD-L1 pozitivitě. Tím podporuje zjištění dalších studií z ostatních anatomických systémů, které prezentují horší prognózu pacientů s PD-L1 pozitivními nádory. V neposlední řadě autoři naznačují teoretické využití imunoterapie zaměřené proti PD-L1 u pacientek s karcinomy děložního hrdla.

Zdroj: Heeren AM et al. Prognostic effect of different PD-L1 expression patterns in squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the cervix. Mod Pathol 2016; 29(7): 753-763.

- P. Škapa -

CYTODIAGNOSTIKA

… neinvazivní opouzdřené tyreoidální neoplázie s jadernými rysy papilárního karcinomu byly reklasifikovány

Postupně získávané zkušenosti o indolentním chování opouzdřených forem folikulární varianty papilárního karcinomu (FVPTC) a výrazně rostoucí náklady na léčbu pacientů s papilárními karcinomy – zejména FVPTC vyústily v reprezentativní multicentrickou studii Nikiforova et al. (1). Byl v ní porovnán další vývoj onemocnění u pacientů s neinvazivní (n = 138) a invazivní (n = 130) formou FVPTC. V první skupině byli pacienti bez terapie radiojódem, 67 z nich podstoupilo pouze hemityreoidektomii. Sledováni byli minimálně10 let, u žádného nebyla zaznamenána recidiva a progrese onemocnění. Ve skupině invazivních FVPTC se progrese objevila v 12 %, včetně dvou úmrtí. Studie se zabývá i molekulárně biologickým chováním těchto tumorů – žádný z neinvazivních FVPTC neměl BRAF^V600 nebo RET mutaci, cca polovina obsahovala mutace folikulárních adenomů a karcinomů (PPARG, THADA).

Na podkladě výsledků této studie je formulován koncept neinvazivního folikulárního tumoru s jadernými rysy papilárního karcinomu (NIFTP), jakožto tumoru nízkého rizika. Klasifikační kritéria pro NIFTP jsou rozpracována do přesvědčivých podrobností kvalitativně, kvantitativní stránka v úrovni jaderných znaků se omezuje na poznámku, že při multifokálním výskytu většina patologů nepožaduje jejich minimální procentuální zastoupení v uzlu…

Formulovaný koncept NIFTP ovlivní výrazně algoritmus vyšetřování FVPTC s nutností důsledně vyloučit invazi obdobně jako u jiných folikulárních tumorů. Dotkne se však výrazně všech užívaných klasifikací tenkojehlových cytologických nálezů (2). V nejvíce mezinárodně užívané Bethesda 2010 dojde nepochybně k přesunu části nálezů z BV – suspektní papilární karcinom do B IV (suspektní folikulární neoplazie) a B III (folikulární léze neurčeného významu) s poklesem hodnot rizika malignity. Spolu se zjištěnými molekulárně biologickými odlišnostmi NIFTP a sílícím tlakem na potlačení přílišných léčebných zásahů lze očekávat zároveň posílení indikací molekulárních průkazů a následně přesun od totálních k parciálním chirurgickým výkonům na štítné žláze. Po ověření na podkladě FNAB a molekulárně biologického vyšetření uvažované diagnózy NIFTP podrobným histologickým došetřením bude možno omezit další postupy na sledování pacientů.

Zdroje:

1. Nikiforov YE et al. Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma. A paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol 2016; 2(8):1023-1029.
2. Baloch ZW et al. Noninvasive follicular thyroid neeoplasm witth papillary-like nuclear features (NIFTP): a changing paradigm in thyroid surgical pathology and implications for thyroid cytopathology. Cancer Cytopathol 2016. In press.

- J. Dušková -

*Tomuto tématu se věnuje také Monitor A. Ryšky (pozn. red.)

PULMOPATOLOGIE

... bude možné určovat klinicky relevantní grading dlaždicobuněčného plicního karcinomu

V březnovém čísle oficiálního časopisu Evropské respirační společnosti (ERS) vyšla práce německých autorů z Heidelbergu, kteří se zaměřili na možnosti stratifikace stupně diferenciace dlaždicobuněčného plicního karcinomu (SQCC), u nějž na rozdíl od plicního adenokarcinomu zatím klinicky relevantní grading dosud znám nebyl. Na souboru 541 případu SQCC autoři korelovali dostupná klinická data s nejrůznějšími parametry histopatologických charakteristik nádorů a zjistili, že keratinizace, objemnější stromální komponenta, velikost nádorových hnízd, nádorový „budding“ (nejlépe přeloženo asi jako „pučení“, ale lepší bude nepřekládat) a disociace s šířením v jednobuněčných formacích jsou faktory signifikantně asociované s výrazně horším přežitím pacientů s SQCC.

Nejedná se o první pozorování na toto téma, neboť již v roce 2014 vyšla obdobná práce amerických autorů v Journal of Thoracic Oncology. Kadota a kolegové zde došli na obdobně velkém soboru 485 případů SQCC k obdobným závěrům, v jejich práci vyšel ještě jako signifikantně významný faktor průměr jader nádorových elementů, což kolektiv německých autorů statisticky nepotvrdil. Společnou sílou statistické signifikance oba autorské kolektivy jednoznačně vyvrátili relevantnost dělení SQCC na „rohovějící“, „nerohovějící“, „světlobuněčné“ a „bazaloidní“, které bylo původně navrhováno ve WHO klasifikaci plicních nádorů.

Co je ovšem v této práci geniálně jednoduché a pro rutinního patologa zavaleného množstvím nejrůznějších skórovacích systémů (ideálně si protiřečících) užitné, je jednoduchost skórování, které dokonale korelovalo s klinickou významností. Hodnocením pouhých dvou parametrů – to mírou „buddingu“ a velikostí nádorových hnízd - lze SQCC snadno stratifikovat do grade 1 - 3, jak je vidno z přehledné tabulky.

V editorialu k tomuto článku z pera Billa Travise, současné vůdčí osobnosti plicní onkopatologie, který zcela zásadně ovlivňuje nomenklaturu plicních nádorů (až tak, že někteří autoři jej přirovnávají k hurikánu – „hurricane Bill“), jsou kromě částečné pochvaly nastíněny některé kontroverzní aspekty práce. Kromě toho, že systém gradingu zcela pomíjí důležitost nukleárních charakteristik nádorových buněk, které vyšly ve studii Kadota et al významně (ano, správně, Bill Travis byl spoluautorem této práce), naprosto příhodně připomíná, že ani jedna práce se nezaobírala proliferační aktivitou SQCC. V tomto ohledu by určitě bylo nanejvýš vhodné další studie ověřující platnost tohoto uživatelsky příjemného systému gradingu SQCC korelovat s mitotickou aktivitou a/nebo proliferačním indexem nejlépe měřeným expresí Ki-67. Taktéž se s Billem Travisem můžeme ptát nejen, bude-li někdy v budoucnu jednotný grading pro všechny plicní nádory (asi spíše ne), ale i zda obdobné schéma gradingu bude možné aplikovat na dlaždicobuněčné karcinomy jiných lokalizací.

Každopádně je klinicky relevantního gradingu SQCC ve světle nových možností léčby těchto nádorů zapotřebí jako oné bájné soli a bude-li jednoduchý a časově nenáročný, jen dobře.

Morfologické skórování SQCC

Nádorový budding

1. Nepřítomný budding v 10 HPF
2. <15 úseků buddingu na 10 HPF
3. >15 úseků buddingu na 10 HPF

Velikost nádorových hnízd

1. >15 buněk (velká hnízda)
2. 5–15 buněk (středně velká hnízda)
3. <5 (2–4) buňky (malá hnízda)
4. Disociace a šíření v jednobuněčných formacích

Kombinované skóre

• 2–3 Grade 1 (dobře diferencovaný)
• 4–6 Grade 2 (středně diferencovaný)
• 7 Grade 3 (špatně diferencovaný)

HPF: Zorné pole velkého zvětšení.

Zdroje:

1. Weichert W et al. Proposal of a prognostically relevant grading scheme for pulmonary squamous cell carcinoma. Eur Respir J 2016; 47(3): 938-946.
2. Kadota K et al. Comprehensive pathological analyses in lung squamous cell carcinoma: single cell invasion, nuclear diameter, and tumor budding are independent prognostic factors for worse outcomes.. J Thorac Oncol 2014; 9(8): 1126-1139.
3. Travis WD et al. Histological grading in lung cancer: one system for all or separate systems for each histological type? Eur Respir J 2016; 47(3): 720-723.

- R. Matěj -

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… imunohistochemie s mdm-2 může napomoci identifikovat maligní tumor periferní nervové pochvy asociovaný s neurofibromatózou 1

Autoři dle svých slov sestavili z Francouzské databáze sarkomové skupiny největší multicentrickou kohortu 106 primárních maligních tumorů periferní nervové pochvy (MPNST). 160 dostupných vzorků nádorů bylo podrobeno histopatologickému, imunohistochemickému a molekulárnímu vyšetření. 29 nádorů s původní diagnózou MPNST bylo reklasifikováno na jiné tumory (nediferencovaný sarkom, melanom, monofázický synoviální sarkom, vřetenobuněčný a pleomorfní rabdomyosarkom, epiteloidní sarkom, bifenotypický sinonasální sarkom, myxofibrosarkom, dediferencovaný liposarkom, myoepiteliální karcinom, dermatofibrosarcoma protuberans, neurofibrom a perineuriom. Kohorta byla dále dělena na tumory asociované s neurofibromatózou typu 1 (NF1) na základě přítomnosti mutace v genu NF1 nebo na podkladě kritérií NIH konsenzu (64 %), a na sporadické MPNST (36 %). Morfologicky je MPNST diverzní, typické nálezy však zahrnují svazky střídajících se hyper- a hypocelulárních oblastí, hemangiopericytární vaskulaturu, víry, palisády nebo uspořádání podobné rozetám, subendoteliální akcentace nádorových buněk, a perineurální nebo intraneurální šíření při asociaci s nervem. Žádný s histologických znaků však není specifický, stejně jako imunohistochemické nálezy. Autoři provedli imunoreakce s protilátkami proti S100 proteinu, EMA, desminu, mdm-2, a myogeninu, a dále proti cytokeratinům, h-caldesmonu, INI-1, HMB45, Melanu A, CD34, MUC4, CD117 a DOG1. FISH vyšetření amplifikace MDM-2 bylo provedeno u všech nádorů s imunohistochemickou overexpresí mdm-2 (47,3 % u MPNST asociovaných s NF1 versus 22,9 % sporadických případů). Ani v jednom případě nebyla zjištěna amplifikace MDM-2.

Dále byly analyzovány prognostické proměnné, zahrnující lokální recidivu, vznik vzdálených metastáz a celkové přežití. Lokální recidiva byla spojena s ženským pohlavím, pozitivními chirurgickými okraji a s chyběním adjuvantní radiační terapie. Při multivariační analýze koreloval FNCLCC grade s vývojem vzdálených metastáz, NF1 syndrom byl rovněž spojen s horší prognózou, ale rozdíl nebyl statisticky významný. Celkové přežití dle univariační analýzy bylo nepříznivě ovlivněno NF1 syndromem, ženským pohlavím, velikostí nádoru nad 10 cm a chyběním adjuvantní radiační terapie.

V souhrnu, MPNST tvoří 3 – 10 % sarkomů měkkých tkání, jsou agresivní, obvykle se špatnou prognózou. Až 50 % případů vzniká v terénu NF1. Správná diagnóza MPNST zvláště ve sporadických případech může být velmi obtížná, protože MPNST může být imitován celou řadou jiných sarkomů a rovněž melanomem.

Zdroj: Le Guellec S et al. Malignant peripheral nerve sheath tumor is a challenging diagnosis: A systematic pathology review, immunohistochemistry, and molecular analysis in 160 patients from the French sarcoma group database. Am J Surg Pathol 2016; 40(7): 896-908.

- K. Veselý -

HEMATOPATOLOGIE

... vyšla revize WHO klasifikace hematologických malignit

„Tak nám zabili refrakterní anémii.“

„Kterou refrakterní anémii, paní Müllerová? Já znám tři refrakterní anémie. Jednu s prstenčitejma sideroblastama, druhou s excesem blastů a třetí jen tak. Ani jedný není žádná škoda.“

Smutná pravda je, že nám vzali všechny tři. Za poslední léta publikované poznatky si vyžádaly revizi klasifikace hematoonkologických chorob z roku 2008. Protože čtvrtá řada „modrých knih“ ještě není dokončena a v dohlednu ani nebude, nemůže se dosud objevit páté vydání klasifikace, ale jen její revidovaná či hezky česky „apdejtovaná“ verze. Novinky v pojetí myeloidních nádorů a akutních leukémií shrnuje přehled autorů známých jmen v časopisu Blood.

U svrchu zmíněného myelodysplastického syndromu (MDS) je opticky nejnápadnější změnou přejmenování jednotek. Klasifikace se nyní opírá zejména o počet krevních řad postižených dysplázií, počet prstenčitých sideroblastů a počet blastů.

Refrakterní anémie (RA) či vzácnější refrakterní neutropenie a trombocytopenie se nyní zahrnují pod společný název MDS s unilineární dysplázií (single lineage dysplasia, MDS-SLD) a odlišují se od MDS s multilineární dysplázií (MDS-MLD) se dvěma či třemi dysplastickými řadami, dříve známou jako refrakterní cytopenie s multilineární dysplázií (RCMD).

Pokud se prokáže zmnožení prstenčitých sideroblastů nad 15 %, jedná se o MDS s prstenčitými sideroblasty a buď unilineární či multilineární dysplázií. Pokud se ale prokáže mutace genu SF3B1, pro diagnózu MDS-RS-SLD či MDS-RS-MLD stačí pouze 5 % prstenčitých sideroblastů.

Delece dlouhého raménka 5. chromozomu buď izolovaná nebo nověji i v kombinaci s jednou další abnormalitou vyjma monosomie 7 či del(7q) definuje del(5q) syndrom.

Nepřežil pochopitelně ani starý dobrý RAEB. Počet blastů v kostní dřeni mezi 5 – 9 % anebo v periferní krvi mezi 2 – 4 % je diagnostický pro MDS s excesem blastů I (MDS-EB-I) a při počtu blastů mezi 10 – 19 % ve dřeni či 5 – 19 % v krvi anebo při záchytu Auerových tyčí jde o MDS s excesem blastů II (MDS-EB-II).

Neklasifikovatelný MDS se nově dělí na subtyp s 1 % blastů v krvi, na subtyp s unilineární dysplázií a pancytopenií a na subtypy bez dysplastické morfologie definované přítomností specifických cytogenetických změn, které mají současné vysoký prognostický význam vyjádřený pomocí Revidovaného mezinárodního prognostického skóre (IPSS-R).

Dětská refrakterní cytopenie (RCC) zůstává provizorním subtypem MDS.

Významnou změnou je i nový přístup k chápání akutní erytroleukémie (AML M6). 20% podíl blastů nezbytný k diagnóze akutní myeloidní leukémie se nyní nevztahuje k non-erytroidním buňkám (NEC), ale na všechny jaderné elementy (ANC). To v praxi povede k tomu, že většina dodnes diagnostikovaných akutních erytroidních/myeloidních leukémií se nově musí označit jako MDS, nejspíše s excesem blastů. Případy s více než 50 % erytroidních prekurzorů a s více než 20 % blastů z ANC se označí jako non-erytroidní AML a o dalším zařazení rozhodne přítomnost některé z vyjmenovaných rekurentních genetických změn (AML s rekurentní genetickou abnormalitou), anamnéza předchozí terapie (poterapeutická AML), dysplázie ve dvou a více řadách (AML s myelodysplastickými změnami, AML-MRC) a zbylé případy se označí jako AML blíže neurčená. Jako „čistá“ akutní erytroidní leukémie nám zbude jen extrémně vzácná leukémie, která má více než 80 % erytroidních prekurzorů a současně více než 30 % proerytroblastů (a méně než 20 % myeloblastů).

V souladu se změnou názvu typů MDS je změněn i název refrakterní anémie s prstenčitými sideroblasty a výraznou trombocytózou (RARS-T) v kategorii překryvných myelodysplastických a myeloproliferativních onemocnění na MDS/MPN-RS-T. Jako náplast na čerstvou ránu byla však aspoň tato jednotka povýšena z kategorie provizorní na definitivní. Autory k tomu přesvědčil i poměrně častý současný záchyt změn genů JAK2 a SF3B1.

Nás histopatology může těšit, že autoři uznali přítomnost mikromegakaryocytů v trepanobiopsii jako specifický znak MDS s vysokou reproducibilitou. Jinak se pohříchu o biopsiích při diagnostice MDS v celém článku vůbec nemluví.

Pokud budou laskaví čtenáři chtít autorovi tohoto sloupku usnadnit život, řada příštích Monitorů se může postupně věnovat změnám v jednotlivým kapitolách klasifikace WHO. Stačí říct...

Zdroj: Arber DA et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016; 127(20): 2931-2405.

- V. Campr -

UROPATOLOGIE

... renální karcinomy s translokací ALK mají výrazně variabilní morfologii

Renální karcinomy (RK) s přestavbou genu pro ALK (anaplastic lymphoma kinase) byly popsány jak u dospělých, tak u dětských pacientů. V současné době stále není jasné, zda nález ALK alterace ovlivňuje nějakým způsobem prognózu a zda by byl využitelný potenciálně k cílené léčbě. Nádory se objevují v literatuře od roku 2011 (1,2).

Doposud není zcela jasné, zda jsme schopni pomyslet při rutinním vyšetřování na možnou diagnózu RK s ALK alterací. Publikované léze měly obvykle papilární, tubulopapilární či kribriformní architekturu (včetně solidních partií). Tumory jsou obvykle složeny z více či méně eozinofilních buněk s high-grade rysy a s prominentními jadérky. Poměrně často jsou popisovány psammomatózní tělíska, mikrokalcifikace a sekrece mucikarmin pozitivních hmot. V jiných případech byly nalezeny rhabdoidní elementy či buňky tvaru pečetního prstene (signet-ring cells) (3).

Z uvedeného vyplývá, že rozpoznat tyto nádory není jednoduché a že na diagnózu ALK alterovaného RK bychom měli pomýšlet u nádorů s papilárními rysy, high-grade morfologií připomínajících jiný relativně nedávno popsaný RK a to renální karcinomy s defekty genu pro fumarát hydratázu. Pokud na tento typ tumoru pomyslíme, lze využít komerčně dostupné protilátky proti ALK (ALK alterované tumory budou pozitivní).

Zdroje:

1. Debelenko LV et al. Renal cell carcinoma with novel VCL-ALK fusion: new representative of ALK-associated tumor spectrum. Mod Pathol 2011; 24: 430-442.
2. Sukov WR et al. ALK alterations in adult renal cell carcinoma: frequency, clinicopathologic features and outcome in a large series of consecutively treated patients. Mod Pathol 2012; 25: 1516-1525.
3. Kusano H et al. Two cases of renal cell carcinoma harboring a novel STRN-ALK fusion gene. Am J Surg Pathol 2016; 40: 761-769.

- O. Hes -

NEUROPATOLOGIE

... vyšla nová WHO klasifikácia mozgových nádorov

V roku 2014 sa v Haarleme v Holandsku konala konferencia pod záštitou Medzinárodnej spoločnosti neuropatológie, ktorá definovala princípy inkorporácie molekulárnych markerov do diagnostiky mozgových nádorov a stala sa základom pre revíziu WHO klasifikácie z roku 2007. Aktuálna WHO klasifikácia z roku 2016 prelomila 100-ročný princíp histomorfologickej klasifikácie mozgových nádorov priamym začlenením molekulárnych parametrov do viacerých diagnostických kategórií. Nové jednotky definované histologickými a molekulárnymi znakmi sú IDH mutovaný a IDH nemutovaný glioblastóm, difúzny stredočiarový H3 K27M mutovaný glióm, RELA fúzia pozitívny ependymóm, WNT a SHH aktivovaný meduloblastóm, embryonálny tumor (s mnohovrstvovými rozetami) s C19MC amplifikáciou. Všetky difúzne gliómy II. a III. stupňa malignity sa delia na základe IDH mutácie a 1p/19q straty heterozygozity (LOH) na astrocytómy a oligodendrogliómy s praktickou elimináciou zmiešanej oligoastrocytovej kategórie. Pri nedostupnosti genetických vyšetrení sa používajú kategórie: difúzny astrocytóm NOS, oligodendroglióm NOS, prípadne oligoastrocytóm NOS. Pri rozpore v morfológii a genetike, napr. pri 1p/19q LOH a astrocytovej histomorfológii má pre klasifikáciu prednosť genetika. V ďalšom texte uvádzame niekoľko vybraných zmien v novej klasifikácii. Hemangiopericytóm bol premenovaný na solitárny fibrózny tumor / hemagiopericytóm s tromi stupňami malignity. Z embryonálnych tumorov bola eliminovaná kategória primitívny neuroektodermový tumor. Odpadový kôš CNS PNET bol nahradený termínom CNS embryonálny tumor NOS. Do glioblastómov bol pridaný rastový vzor glioblastóm s primitívnou neuronálnou zložkou (predtým glioblastóm s PNETu podobnou zložkou), ktorý je dôležité rozlišovať pre možnosť likvorovej a leptomeningeálnej diseminácie. V meningiómoch je samotná invázia do mozgového tkaniva postačujúca pre zaradenie do II. stupňa malignity (čo bolo spomínané už aj vo WHO 2007). Meduloblastómy sa rozdelili na dve klasifikačné skupiny: histologicky definované a molekulárne definované.

WHO klasifikácia mozgových nádorov z roku 2016 predstavuje výrazné zmeny oproti predchádzajúcej klasifikácii z roku 2007, prvýkrát sú molekulárne parametre použité pre zaradenie do jednotlivých diagnostických kategórií.

Zdroj:

Louis DN et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol 2016; 131(6): 803-820.

- B. Rychlý -

* Podrobnější komentáře k nové WHO klasifikaci nádorů CNS připravujeme do příštího čísla časopisu (pozn. red.)

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

... nukleárna expresia CAMTA1 je vysoko senzitívna a špecifická pre epiteloidný hemangioendotelióm

Epiteloidný hemangioendotelióm (EHE) je relatívne vzácny malígny vaskulárny tumor s indolentným klinickým správaním (metastázuje pomerne vzácne a je príčinou smrti iba u približne 15 % pacientov). Najčastejšie sa vyskytuje v mäkkých tkanivách, pľúcach, pečeni alebo v kostiach, ale keď môže postihovať prakticky akúkoľvek lokalitu. Morfologická diagnostika je väčšinou jednoduchá: EHE charakterizujú pruhy relatívne blandných epiteloidných buniek vo variabilne myxoidnej alebo hyalínnej stróme. Niektoré bunky majú v cytoplazme vakuoly (lúmeny), niekedy aj s erytrocytmi. V malej biopsii, alebo ak má EHE variantnú morfológiu však môže byť diagnóza EHE komplikovaná a odlíšenie od histologicky podobných tumorov relatívne ťažké. Časť EHE má napr. skôr bunky pripomínajúce dendritické bunky a existuje aj „high grade“ varianta (s pleomorfiou, mitózami, vretenitými bunkami a nekrózami). EHE imunohistochemicky navyše pomerne často exprimuje keratíny, čo môže byť zdrojom potenciálnej diagnostickej chyby, najmä ak sa na EHE nemyslí.

Približne 90 % EHE má unikátnu translokáciu t(1;3)(p36.23;q25.1), ktorá má za následok fúziu génov WWTR1 a CAMTA1, ktorá vedie k overexpresii proteínu CAMTA1. Malá časť prípadov (cca 5 %) je charakterizovaná alternatívnou fúziou génov YAP1–TFE3 (s imunohistochemickou expresiou TFE3). Tureckí autori (1) nedávno ako prví testovali imunohistochemickú expresiu CAMTA1 v dvanástich prípadoch EHE a na 58 prípadoch iných vaskulárnych a non-vaskulárnych lézií, ktoré EHE môžu napodobovať. Zistili že okrem 83 % EHE bola expresia CAMTA1 prítomná aj vo väčšine ostatných lézií, a teda nie je užitočná v diferenciálnej diagnóze. Následne však bola vyvinutá nová polyklonálna protilátka a otestovaná v dvoch prácach na pomerne veľkom súbore EHE (dokopy 75 prípadov) a léziách, ktoré sú potenciálne v diferenciálnej diagnóze (421 prípadov), vrátane spektra benígnych a malígnych vaskulárnych nádorov, v epiteloidných sarkómoch, sklerozujúcich epiteloidných sarkómoch, myoepitelových nádoroch, PECómoch, alveolárnych sarkómoch, osifikujúcich fibromyxoidných tumoroch a celom spektre karcinómov (2,3). Nukleárna expresia CAMTA1 bola prítomná v 86,6 % EHE (65/75) a iba dvoch iných nádoroch (jeden epiteloidný angiosarkóm a jeden duktálny karcinóm prsníka). Imunohistochemické vyšetrenie CAMTA1 je teda možné považovať sa pomerne senzitívny a vysoko špecifický diagnostický marker EHE, ktorý je navyše lacnejšou a dostupnejšou alternatívou vyšetrenia pomocou fluorescenčnej in situ hybridyzácie.

Zdroje:

1. Yusifli Z et al. CAMTA1 immunostaining is not useful in differentiating epithelioid hemangioendothelioma from its potential mimickers. Turk Patoloji Derg 2014; 30(3): 159–165.
2. Shibuya R et al. CAMTA1 is a useful immunohistochemical marker for diagnosing epithelioid haemangioendothelioma. Histopathology 2015; 67(6): 827-835.
3. Doyle LA et al. Nuclear expression of CAMTA1 distinguishes epithelioid hemangioendothelioma from histologic mimics. Am J Surg Pathol 2016; 40(1): 94-102.

- M. Švajdler ml. -

PATOLOGIE GIT

... GAVE nemusí histologicky vypadat jako GAVE

Tři nosologické jednotky vykazují v endoskopických biopsiích žaludeční sliznice velmi podobný obraz a mohou tedy představovat obtížný diferenciálně diagnostický problém. Jde o žaludeční antrální vaskulární ektázii (gastric antral vascular ectasia, GAVE), portální hypertenzivní gastropatii (PHG) a reaktivní gastropatii (RG, dříve také chemická gastritida a refluxní gastritida). Zatímco kauzální asociace PHG (portální hypertenze různého původu) a RG (biliární reflux, kortikoidy, nesteroidní protizánětlivé léky, chemo- a radioterapie, alkohol) jsou dobře známé, pozadí GAVE je méně jasné. Mezi předpokládané příčiny patří abnormální motilita antra, zejména asociovaná se slizničním prolapsem, narušení regulace cévní motility peptidovými hormony, gastrinem či prostaglandinem E. GAVE je popisována v asociaci s autoimunními chorobami, a to až ve 2/3 případů, s atrofickou gastritidou s hypergastrinémií, ale i s cirhózou (asi v 1/3 případů), což samozřejmě vede k určitému klinickému překryvu s PHG.

Z praktického hlediska má význam odlišení zejména GAVE a PHG, protože obě jednotky mohou být příčinou chronických krevních ztrát (méně často akutního krvácení), ale jejich terapie je značně odlišná. Zatímco v terapii PHG má zásadní význam snížení portální hypertenze, GAVE může vyžadovat endoskopickou terapii laserovou koagulací nebo radiofrekvenční ablací, v těžkých případech i antrektomii.

Mikroskopické znaky jsou u všech tří jednotek značně obdobné. V různé míře mohou být přítomny známky foveolární hyperplázie (až s tvorbou „pilovité“ kontury lumina foveol), fibromuskulární hyperplázie v lamina propria a dilatace slizničních cév. Klasickým učebnicovým znakem specifickým pro GAVE je přítomnost intravaskulárních fibrinových trombů.

Právě na diferenciální diagnostiku GAVE a PHG bylo zaměřeno sdělení Zhou et al., prezentované na letošním Výročním mítinku Americké a kanadské akademie patologie (USCAP). Ačkoli v souboru čítajícím 15 případů PHG a 8 GAVE měla přítomnost trombů v kapilárách sliznice a submukózy vysokou specificitu pro diagnózu GAVE (v žádném případě PHG nebyly tyto mikrotromby pozorovány), jejich výskyt v pouhých 50% případů GAVE svědčí pro to, že na základě jejich absence v endoskopické biopsii diagnózu GAVE vyloučit nelze.

Nízká senzitivita tohoto tradičně uznávaného diagnostického znaku GAVE (která je ovšem pochopitelná již s ohledem na ložiskovost jejich výskytu a objemově limitovaný endoskopický vzorek) tedy relativizuje spolehlivost čistě mikroskopické diagnózy a vyžaduje pečlivou korelaci mikroskopických změn s nálezem endoskopickým a klinickým:

• GAVE typicky postihuje antrum, zatímco PHG tělo žaludku
• GAVE se prezentuje endoskopickým obrazem „melounovitého žaludku“ (což je termín poněkud zavádějící, protože meloun má onu charakteristickou pruhovitou kresbu na svém povrchu, navíc zelenou, zatímco endoskopicky lze tento obraz pozorovat na vnitřním povrchu žaludku, a to v odstínech červené a růžové), při PHG má zarudnutí sliznice mozaikovitý charakter
• Přítomnost cirhózy favorizuje diagnózu PHG, ačkoli jak bylo uvedeno výše, i GAVE může být s touto asociována, s čímž souvisí i možnost simultánního výskytu jak GAVE tak PHG u pacientů s cirhózou.

Z uvedeného vyplývá, že bez detailního uvedení endoskopických a klinických údajů je přesná diagnóza často nemožná, a že rozhodně (zejména při odpovídajícím endoskopickém nálezu) nelze vyloučit GAVE jen na základě absence fibrinových trombů v endoskopické biopsii.

Ještě svízelnějším úkolem (ač v citované práci neanalyzovaným) je odlišení GAVE a RG, protože histologický obraz obou je (až na případnou přítomnost mikrotrombů) prakticky identický a obě jednotky postihují predilekčně antrum žaludku, což prakticky přenáší rozlišovací kritéria na úroveň klinických informací o případných kauzálních asociacích.

Zdroj: Zhou et al. Portal hypertensive gastropathy or gastric antral vascular ectasia: Is an accurate diagnosis possible on histology? Modern Pathology 2016; 29(Suppl. 2): 211A.

- O. Daum -

ENDOKRINOPATOLOGIE

... dochází k zásadní změně v klasifikaci neinvazivních folikulárně rostoucích papilokarcinomů štítné žlázy

V posledních dekádách je zcela evidentním trendem nárůst incidence maligních nádorů. U řady z nich se jedná o skutečný vzestup počtu klinicky relevantních případů malignity, existují ale i situace, kdy lze růst do značné míry připisovat na vrub změny diagnostických kritérií. Mezi maligní nádory jsou tak řazeny i léze, které byly dříve považovány za benigní. Jako příklad mohou sloužit nádory štítné žlázy, kdy tumory dříve označované jako papilární adenomy nyní spadají do kategorie papilárního mikrokarcinomu, nebo folikulární tumory s jádry obdobnými jako má papilokarcinom, které jsou již od 70. let minulého století klasifikovány jako folikulární varianta papilokarcinomu. Přitom jen část nádorů z obou zmiňovaných kategorií má skutečně potenciál pro agresivní chování a naplňuje tak naše chápání pojmu rakovina.

Nádory ze skupiny folikulární varianty papilokarcinomu (FVPC) lze rozdělit do dvou morfologicky, geneticky i biologicky rozdílných podskupin - na infiltrativně rostoucí (neopouzdřený) FVPC a opouzdřený FVPC. Zatímco u infiltrativně rostoucích nádorů dochází relativně častěji k metastazování, ať již lymfogennímu či dokonce hematogennímu, u opouzdřených FVPC, kde se diagnóza malignity opírá výhradně o nález typických jader a nádor nevykazuje žádné morfologické známky invazivního růstu, je takové biologické chování extrémně vzácné. Je proto otázkou, zda termín „karcinom“ je pro tyto nádory skutečně adekvátní a zda takové označení nevede ke zbytečné traumatizaci nemocných, jejich stigmatizaci, poškození nepřiměřeně agresivní léčbou a zbytečným socio-ekonomickým nákladům.

Z tohoto důvodu provedla mezinárodní multidisciplinární pracovní skupina (zahrnující 24 endokrinních patologů ze 7 zemí) pod vedením Y. Nikiforova studii, ve které retrospektivně analyzovala morfologické rysy opouzdřených FVPC a korelovala nález s dlouhodobě sledovaným klinickým chováním (1). Celkem bylo analyzováno 210 nádorů ve dvou skupinách - první tvořily opouzdřené FVPC bez známek kapsulo- a/nebo angioinvaze (109 případů se sledováním 10-24 let) a druhou opouzdřené FVPC s prokázanou kapsulo- a/nebo angioinvazí (101 případů se sledováním 1-18 let). Zatímco ve skupině nádorů s invazí (ať již do cév, skrze pouzdro či s obojím) došlo k metastazování u 12 případů, z nádorů bez invaze nemetastazoval ani nerecidivoval ani jediný. To ukazuje na skutečnost, že termín karcinom je u těchto případů nepřiměřeně „přísný“, protože tyto nádory zjevně nemají skutečný maligní potenciál. K obdobným výsledkům došla i předchozí menší studie, která analyzovala celkem 83 opouzdřených FVPC (z nich 57 bez známek invaze a 26 invazivních) - ani zde u žádného z opouzdřených FVPC bez známek invaze skrze pouzdro a/nebo do cév nedošlo k recidivě ani metastazování (2).

Ve světové literatuře byly publikovány pouze 2 případy FVPTC bez prokázané invaze, které recidivovaly či metastazovaly, z toho jeden nebyl odstraněn kompletně a u druhého existují nezanedbatelné pochybnosti, zda nádor opravdu známky invaze postrádal.

Z těchto důvodů došla pracovní skupina k závěru, že opouzdřené tumory odpovídající svými jadernými znaky FVPC, které nevykazují invazi skrze pouzdro ani do cév, by měly být nově označovány jako neinvazivní folikulární tyreoidální tumory s papilokarcinomovými jádry (noninvasive follicular thyroid tumors with papillary-like nuclei - NIFTP).

Na tomto místě je nutné upozornit na dvě důležité skutečnosti: aby mohl být nádor opravdu klasifikován jako NIFTP - 1) musí být beze zbytku splněna morfologická kritéria (výhradně folikulární růst, absence papil (připouští se maximálně 1% papilární komponenty), absence psammomatózních tělísek, zastoupení solidní komponenty maximálně do 30%, absence nekrózy a zvýšené mitotické aktivity) a 2) invaze skrze pouzdro a do cév musí být s jistotou vyloučena, což předpokládá zpracování a vyšetření pouzdra nádoru v celém rozsahu. Nádory, které splňují tato morfologická kritéria, mají také jiný molekulárně-genetický profil. Prakticky nikdy u nich nelze prokázat mutaci BRAF, naopak u většiny z nich nacházíme mutace RAS. Jedná se tak skutečně o unikátní nosologickou skupinu, která se od ostatních papilokarcinomů zásadně liší.

Je již jisté, že tato nově definovaná kategorie se promítne do nově připravované WHO klasifikace endokrinních nádorů, jejíž publikace je předpokládána v prvním pololetí 2017 a jednotka NIFTP bude definitivně potvrzena a zahrnuta mezi standardní diagnostické kategorie.

Poznámka autora monitoru: je nepochybné, že nádory nově označované jako NIFTP jsou v současnosti zbytečně přediagnostikovávány jako karcinomy a jejich chování je ve skutečnosti indolentní. Jen úplně nerozumím tomu, proč je nezbytné zavádět zcela novou kategorii s velmi krkolomným názvem (jejíž český překlad zatím neexistuje a výše uvedený termín je pouze neumělým pokusem o převod původního anglického označení do češtiny). Vzhledem k tomu, že tyto nádory (až na výskyt jader obdobných jako má papilokarcinom) vypadají jako folikulární adenomy a také se tak chovají, očekával bych spíše jejich zařazení právě do kategorie folikulárních adenomů.

Zdroje:

1. Nikiforov YE et al. Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma. A paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol 2016; 2(8):1023-1029.
2. Ganly I et al. Invasion rather than nuclear features correlates with outcome in encapsulated follicular tumors: further evidence for the reclassification of the encapsulated papillary thyroid carcinoma follicular variant. Hum Pathol 2015; 46(5): 657-664.

- A. Ryška -

*Tomuto tématu se věnuje také Monitor J. Duškové (pozn. red.)