Karcinomy prsu u nosiček mutací BRCA 1/2

Souhrn

Mezi karcinomy prsu, vznikajícími na podkladě vrozené dispozice, zaujímají přední místo nádory iniciované mutací genů BRCA1 a BRCA2. Tento hereditární nádorový syndrom s relativně vysokou penetrací v nižším věku zahrnující i vysokou pravděpodobnost výskytu ovariálního karcinomu a dalších malignit, je závažným medicínským problémem a postižené rodiny je nutno aktivně vyhledávat. Fenotyp karcinomů s mutací BRCA1 je oproti spontánním tumorům relativně odlišný, i když nespecifický (vysoké zastoupení triple negativních, hojné karcinomy s medulárními rysy), a může navést k podezření na mutaci v zárodečné linii. Fenotyp nádorů s BRCA2 mutací se blíží obvyklému populačnímu rozložení. Z nenádorových změn je u nosiček BRCA1/2 mutace významně vyšší výskyt lymfocytární lobulitidy, není však specifický.

Klíčová slova:
karcinom prsu – BRCA1 – BRCA2 – morfologie – fenotyp

5 – 7 % karcinomů prsu vzniká na podkladě zděděné dispozice (1-7), která je nejčastěji způsobena mutací v genech Breast cancer 1 (BRCA1) nebo Breast cancer 2 (BRCA2) (2,8). Tyto geny kódují proteiny (Breast cancer type 1/2 susceptibility proteins), jež jsou exprimovány ve všech lidských buňkách - ve zvýšené míře na rozhraní G1/S fáze buněčného cyklu – a významně se podílejí na udržení integrity genetické informace, zejména na procesu tzv. homologní rekombinace DNA. Patogenní mutace v těchto genech přináší postižené osobě extrémní zvýšení rizika onemocnění karcinomem prsu nebo vaječníků a vyšší riziko výskytu dalších malignit (9). Dědičnost BRCA1/2 mutací je autozomálně dominantní. Odhady frekvence výskytu mutací genů BRCA1 a BRCA2 se pohybují mezi 1/150 až 1/800 (10). V některých etnických skupinách je jejich prevalence mnohem vyšší, například u aškenázských Židů až 1/50 (11). Jde o mutace s vysokou penetrací (12). Obecně jsou uváděna celoživotní rizika onemocnění nádorem prsu do 75 let pro oba geny 85 %, rizika druhostranného karcinomu prsu 40 – 60 %. Kumulativní rizika pro nádory vaječníků jsou u nosiček BRCA1 mutace 39 – 65 %, u nosiček BRCA2 mutace 11 – 37 % (12-16). V postižených rodinách se vyskytují zhoubné nádory těchto dvou orgánů s vysokou četností, pravidelně v nízkém věku (do 40 let) a časté jsou rovněž nádorové duplicity / multiplicity. Zajímavé je, že ne vždy se musí přítomnost mutace v rodině manifestovat jako hereditární nádorový syndrom - u žen s jednostranným nádorem prsu diagnostikovaným do 40 let, ovšem bez rodinné anamnézy nádorů prsů či vaječníků, byla dědičná forma mutace v genu BRCA1 nebo BRCA2 zjištěna u 11 % testovaných žen (17). BRCA1/2 hereditární nádorový syndrom je pro svou relativní častost závažným medicínským problémem a je mu věnována značná pozornost napříč mnoha lékařskými obory. Nosičkám i nosičům patogenních mutací BRCA1/2 je nabízena intenzivní preventivní péče včetně profylaktického odstranění nejrizikovějších orgánů (bilaterální mastektomie a adnexetomie). Aktivní vyhledávání nosičů BRCA1/2 mutací je v současné době ošetřeno součinností gynekologů, onkologů, mammologů a klinických genetiků a je zakotveno v národních doporučeních (18). Karcinomy prsu vznikající u osob s BRCA1/2 mutacemi mají některé typické - byť nespecifické - morfologické a imunofenotypické charakteristiky, které mohou vést k podezření na hereditární nádorový syndrom a k doporučení genetického poradenství, a proto je vhodné se s nimi blíže seznámit. Mezi nádory, vznikajícími v terénu BRCA1 zárodečné mutace a nádory u nosiček BRCA2 mutací, jsou přitom podstatné rozdíly.

KARCINOMY SDRUŽENÉ S BRCA1 MUTACÍ: MORFOLOGIE A IMUNOFENOTYP

Nádory vznikající u nosiček mutace v BRCA1 genu jsou nejčastěji (až 80 % případů) klasifikovány jako duktální - či dle aktuální WHO klasifikace (19) „No Special Type“ karcinomy. Druhým nejčastějším (až 10 – 19 % případů) morfologickým typem u těchto nemocných jsou karcinomy medulární (20,21). Ve většině prací jsou v této kategorii zavzaty i atypické medulární karcinomy, neboť velmi striktní morfologická kriteria „čistého“ medulárního karcinomu jsou obtížně interpretovatelná a reproducibilita diagnózy medulárního karcinomu je nepříliš vysoká (22,23), což ostatně velmi racionálně zohledňuje recentní WHO klasifikace zavedením kategorie „karcinomy s medulárními rysy“(19). Ostatní typy karcinomů jsou zastoupeny minimálně, zejména je třeba zmínit jen 2 % podíl karcinomů lobulárních (21). Ve srovnání se kontrolními kohortami sporadických tumorů prsu, karcinomy u nosiček BRCA1 mutací jsou výrazně častěji G3 (dle WHO/Nottinghamského gradingu), bez exprese estrogenového receptoru (ER) a Her-2 negativní. Zastoupení TN (triple negativních) karcinomů činí mezi BRCA1 mutovanými až 69 %, ve srovnání s cca 10 – 15 % zastoupením v neselektované populaci (21,24). Nepřekvapí, že BRCA1 asociované tumory častěji exprimují cytokeratiny (CK) 5, 6 a 14, vimentin a EGFR a že při genovém expresním profilování nejčastěji spadají do kategorie „basal-like“ karcinomů prsu. (25,26). Nádory u BRCA1 nosiček mají vysokou jadernou pleomorfii, vysokou mitotickou aktivitu a minimální tvorbu tubulů. Časté jsou rovněž ostré hranice proti okolní tkáni („pushing margins“) a lymfoplazmocytární infiltrace stromatu (24).

KARCINOMY SDRUŽENÉ S BRCA2 MUTACÍ: MORFOLOGIE A IMUNOFENOTYP

Nádory vznikající u nosiček mutace v BRCA 2 genu jsou nejčastěji (až 83 % případů) klasifikovány jako duktální/NST. Medulární karcinomy jsou zastoupeny jen minimálně, zato lobulárních karcinomů je přibližně stejně jako v neselektované populaci, tedy cca 10 %. Podobně jako u BRCA 1 mutovaných, je i zde vyšší podíl tumorů s grade 2 a grade 3, s ostrými hranicemi nádoru a lymfoplazmocytární infiltrací stromatu. Na rozdíl od BRCA 1 mutovaných, zastoupení ER pozitivních tumorů je vysoké (až 77 %), podobné tumorům u BRCA 1/2 nemutovaných pacientek. Stejně tak zastoupení Her-2 pozitivních nádorů je zde shodné jako u sporadických kontrolních skupin. Triple negativních karcinomů je jen 16 % (21,24). Exprese cytokeratinů v korelaci s již uvedeným odpovídá luminálním typům nádorů, s pozitivitou CK 8 a 18, negativitou CK 5, 6 a 14 i negativitou EGFR a vimentinu. Při genovém expresním profilování většina nádorů spadá do kategorie luminálních A nebo B typů (25,26). Některé práce zmiňují výrazně vyšší expresi cyklinu D1, a to jak ve srovnání se sporadickými kontrolami, tak ve srovnání s nádory u BRCA 1 nosiček (27,28), které naopak mají expresi cyklinu D1 jen výjimečně (neboť ta je typická pro luminální typy karcinomů).

DALŠÍ CHARAKTERISTIKY NÁDORŮ PRSU V TERÉNU BRCA1/2 MUTACE

Karcinomy u nosiček BRCA1/2 mutací vznikají v nižším věku, nežli u žen bez těchto mutací. Medián věku v době vzniku prvního karcinomu je cca 40 – 43 let. (29) Na obrovské sestavě BRCA1/2 nosiček s nádory prsu (21) bylo prokázáno, že relativní zastoupení molekulárních subtypů karcinomů se mění se stoupajícím věkem – u BRCA1 nosiček je v nejnižších věkových kategoriích nejvyšší - cca 70 % - zastoupení triple negativních tumorů a s věkem jich ubývá až na cca 40 % u žen nad 70 let. Naopak u BRCA2 nosiček je v nejmladších věkových skupinách podíl triple negativních nádorů velmi nízký (kolem 10 %), přičemž jejich podíl se s věkem překvapivě zvyšuje až ke 40 % u žen nad 70 let. Mohlo by se zdát, že - alespoň v případě BRCA1 nosiček - je příčinou relativního nárůstu ER pozitivních tumorů vznik „sporadických“ luminálních karcinomů, zkrátka že bez závislosti na BRCA mutačním stavu vznikají karcinomy, které by ženy v daném věku získaly i bez BRCA mutace. Bylo však prokázáno, že i tyto nádory vykazují ztrátu heterozygotnosti (LOH) v příslušném lokusu chromozomu 17, kde leží gen BRCA1, a tedy že opravdu jsou podmíněny patogenním působením BRCA1 mutace (30). Klinicko-patologické charakteristiky nádorů vznikajících u nosiček BRCA1/2 mutaci jsou shodné napříč různými etnickými a geografickými skupinami (31-33).

Riziko vzniku metachronního duplicitního mammárního karcinomu u nosičky BRCA mutace, která již jeden karcinom prsu měla, je velmi vysoké. Medián času do vzniku druhého karcinomu je pro BRCA1 mutace 5,2 let, u BRCA2 mutace 5,0 let. Fenotyp druhého nádoru je přitom obvykle stejný jako tumoru prvního (21).

K biologickému chování karcinomů u BRCA mutovaných žen jsou rozporuplné informace. Některé ukazují, že mají prognózu lepší, jiné, že mají prognózu srovnatelnou se sporadickými nádory stejného fenotypu a stadia (34-37). Recentní analýza ukazuje, že nádory vzniklé v terénu BRCA1/2 mutací nemají horší prognózu než stejný typ nádoru u žen, které nejsou nosičkami mutace. Jinými slovy, přítomnost mutace iniciuje (časnější) vznik nádoru, ale neovlivňuje průběh onemocnění (38).

Mutace TP53 jsou u karcinomů BRCA1/2 nosiček přítomny významně častěji (až v 90 %) oproti sporadickým nádorům a liší se rovněž mutační spektrum (častější mutace mimo hot spots) (39).

PREKANCERÓZY

Výskyt duktálního karcinomu in situ (DCIS) u nosiček BRCA mutací byl studován jak v samotných resekátech s nádory, tak i v profylaktických mastektomiích a korelován obvykle s nálezy v redukčních mammoplastikách či v autoptických pozorováních. Sestavy jsou nevelké, metodiky rozdílné a porovnání výsledků je tedy obtížné. Četnost DCIS u BRCA 1/2 nosiček se udává v rozmezí 1,9 až 48 %, podobná je i pravděpodobnost nálezu atypické duktální hyperplazie (40-44). Obecně ale převládá mínění, že DCIS se v blízkosti karcinomu prsu u nosičky BRCA 1/2 mutace vyskytuje méně často, než u žen bez nosičství. Ojedinělá práce - analyzující separátně BRCA 1 a BRCA 2 mutace - ukazuje, že tento nižší výskyt DCIS se týká pouze žen s BRCA1 mutací. DCIS v okolí tumoru zde prokázali u 48 % nemocných ve srovnání se 70 % BRCA2 nosiček a 71 % ve skupině s invazivními karcinomy u žen bez BRCA1/2 mutací (45).

Relativně málo je známo o imunohistochemických profilech premaligních lézí u BRCA1/2 mutovaných žen. Jedna práce prokazuje silnou korelaci v expresi ER, Her-2, cytokeratinů a dalších markerů mezi invazivními karcinomy a konkomitantními DCIS, tedy triple negativní fenotyp u BRCA1 mutovaných a luminální fenotyp u BRCA2 mutovaných nosiček (46). Další studie na toto téma ukazuje shodné výsledky, nadto prokazuje, že DCIS v terénu BRCA mutace je v polovině případů omezen jen na oblast invazivního karcinomu a jeho bezprostředního okolí do 2 mm, je nejčastěji G3 komedonový u BRCA1 mutace a kribriformní G2/3 u BRCA2 mutace (47).

NENÁDOROVÉ ZMĚNY V MLÉČNÉ ŽLÁZE U NOSIČEK BRCA MUTACÍ

I v souvislosti se současným vzplanutím zájmu o protinádorovou imunitu se jeví jako velmi zajímavá skutečnost, že některé studie ukazují na vysoký výskyt lymfocytární lobulitidy ve žláze u nosiček mutací BRCA genů. Ta byla detekována v nenádorové tkáni v resekátech karcinomů mléčné žlázy v 8 % z 334 vzorků. Šlo převážně o T lymfocytární infiltráty. Jejich výskyt se v multivariantní analýze signifikantně sdružoval s nižším věkem pacientek, ER negativitou, triple negativitou, medulárním typem nádoru a hereditárním karcinomem prsu (48). Lobulitis (definovaná jako více než 100 lymfocytů na lobulus ve více než 2 různých místech) byla identifikována v 51% vzorků z profylaktických mastektomií u BRCA 1/2 mutovaných nosiček, v případě redukčních mammoplastik u zdravých žen to bylo jen v 10 % (49). Podobná studie rovněž ukázala vyšší výskyt lobulitidy u mladších (premenopauzálních) žen, rozdíl v četnosti její přítomnosti mezi nosičkami BRCA1/2 mutací a ženami bez těchto mutací však zjištěn nebyl.

TUMOR INFILTRUJÍCÍ LYMFOCYTY (TIL) U NOSIČEK BRCA MUTACÍ

Nádory u BRCA1 mutovaných mají častěji hustou lymfoplazmocytární infiltraci. Vyplývá to už z toho, že mezi nimi je až 19 % medulárních karcinomů. Nicméně doložitelných literárních pramenů je pro toto tvrzení poskrovnu, byť se ve všech pracích opakuje jako mantra (40). Vysoké zastoupení TIL v nádorech prsu bylo v četných studiích spojováno s nízkou diferenciací, TN fenotypem, lepší odpovědí na neadjuvantní chemoterapii a lepší celkovou prognózou (51-56). Tři metaanalýzy publikované v letošním roce přinesly naprosto rozporuplné výsledky a nyní tedy nelze přítomnost TIL v karcinomech prsu spojovat s gradem, histologickým typem, molekulárním subtypem, predikcí odpovědi k neadjuvantní chemoterapii ani s celkovou prognózou onemocnění (57-59). Jelikož se nedostává „tvrdých dat“, můžeme pouze spekulovat, že lymfocytární infiltrace v nádorech je spíše vázána na molekulární typ tumoru, než že by byla asociována přímo s mutacemi BRCA genů.

PREDIKCE BRCA MUTAČNÍHO STAVU Z KLINICKO-PATOLOGICKÝCH CHARAKTERISTIK

Predikční modely – z klinických a genealogických charakteristik se dají vytipovat rizikové pacientky – kandidátky ke genetickému testování (60). Histologické rysy nádorů, zejména triple negativní nádory s „basal like“ fenotypem, tedy s expresí CK 5/6, CK 14, EGFR atd., nejsou - jak se dříve myslelo (61) - dosti specifické pro předpověď BRCA mutačního stavu. Při porovnání triple negativních nádorů vzniklých v BRCA mutovaném terénu a TN nádorů sporadických se neprokázal rozdíl v četnosti „basal like“ imunofenotypu (62). Prediktivní hodnotu má již samotná negativita ER, nízká diferenciace nádoru a věk v době diagnostikování karcinomu pod 45 let (63). Existuje i model využívající kromě standardního gradingu karcinomu prsu i sady čtyř imunohistochemických vyšetření (včetně vimentinu a Ki-67) (64). Žádný z těchto klinických či klinicko-patologických modelů nedosahuje nijak oslnivých hodnot senzitivity a specificity.

ZÁVĚR

Mamární karcinomy vzniklé na podkladě mutací genů BRCA nepředstavují ve světle současných znalostí zásadně odlišnou skupinu z hlediska bioptické diagnostiky. Ačkoliv se zejména u BRCA1 mutovaných karcinomů objevují systematické odchylky v morfologii, imunofenotypu a případně v expresním profilu, specifita těchto jevů není dostačující k zařazení těchto nádorů do speciální nosologické jednotky. Vyhledávání familiárního postižení je v našich poměrech dostatečně ošetřeno pomocí zavedených klinických kritérií genetického testování (18). Do budoucna však může být pro patology zajímavé rutinní molekulárně biologické vyšetřování stavu BRCA genů v nádorech z hlediska potenciální indikace k léčbě inhibitory PARP (polyadenosin difosfát polymeráza), analogicky k ovariálním karcinomům (65).

PODĚKOVÁNÍ

Práce byla podpořena projekty MŠMT – NPU I – LO1413 (R.N.) a MZ ČR - RVO (MOÚ, 00209805) (P.F.)

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Pavel Fabian, Ph.D.

Oddělení onkologické patologie, Masarykův onkologický ústav

Žlutý kopec 7,

656 53, Brno

tel.: 543 133 400

e-mail: fabian@mou.cz