Aby mohl patolog morfologii interpretovat, musí nejdříve tkáni rozumět

Doc. MUDr. Eva Honsová, Ph.D. vystudovala 3. lékařskou fakultu UK a po krátkém působení v Berouně zakotvila na dvanáct let v pražském Hlavově ústavu. Po třech letech působení v soukromé laboratoři (BIOLAB, s.r.o., Praha) se v roce 2000 stala přednostkou Pracoviště klinické a transplantační patologie IKEM v Praze. V naší odborné společnosti je známou odbornicí na oblasti nefropatologie, hepatopatologie a zejména na oblast patologie transplantační. Působí jako zástupce ČR v nefropatologické skupině Evropské společnosti patologů a je členkou mezinárodních banffských skupin pro definice a terminologii histopatologických změn ve štepech pankreatu a ve štepech jater. V roce 2012 byla zvolena do výboru Společnosti českých patologů ČLS JEP. V roce 2013 habilitovala na 1. lékařské fakultě UK.

Jaká byla Tvá cesta k patologii?

Moje cesta k oboru byla poměrně jednoduchá. Patřila jsem mezi nezodpovědné studentky, které se vdaly a měly rodinu ještě během studia. Po jeho dokončení s 3letým synem jsem neměla moc možností kam nastoupit s podmínkou oboru bez služeb a přitom v medicíně. Navíc nás v té době „navštěvovali“ příslušníci StB (tedy chodili k nám domů, vždy když byl někdo z dospělých sám a ukazovali nám, že si mohou cokoli vzít nebo rozbít). Vyhrožovali mi, že nás vystěhují do vesnice bez školy, kam nic nejezdí, atd. A tak patologie byla pro mě tou nejlepší volbou; řekla jsem si, že tam mi dají pokoj, což se ukázalo jako celkem pravdivé. A ještě jedna okolnost mne vedla k rozhodnutí nastoupit na patologii a to byla osobnost Dr. Suchomelové, která mě patologii na medicíně učila.

A co tě přivedlo k rozhodnutí věnovat se zejména nefropatologii?

O tom, že se budu specializovat v nefropatologii jsem nerozhodovala já, to byla pouhopouhá souhra náhod. Poté, co jsem z mého prvního pracoviště v Berouně nastoupila na Hlavův ústav, si mne vybrala školitelka Dr. Stejskalová. Oba spolu s manželem prof. Stejskalem (mezinárodně uznávaným nefropatologem) vybudovali diagnostickou nefropatologii autologních ledvin v tehdejším Československu. Současně moje kolegyně z pracovny Dr. Horová doporučila klinikům, aby si za spolupracovníka a potencionálního pokračovatele Dr. Stejskalové vybrali mne. Když ještě dodám, že můj otec na selhání ledvin v mladém věku zemřel, celý kruh se téměř osudově uzavře.

Pracoviště klinické a transplantační patologie v IKEM, které od roku 2000 vedeš, je poměrně specifické, orientované na problematiku transplantací.

Naše práce má dvě hlavní oblasti, jednu, kterou máme většinově společnou a to je patologie GIT, včetně chirurgické. IKEM má velkou gastroenterologii a „břišní chirurgii“, počet výkonů v této oblasti se ročně liší např. od Thomayerovy nemocnice jen v jednotkách případů. Transplantace jater je komplikovaný břišní výkon a chirurg, který ho provádí, potřebuje zkušenosti s “břišní chirurgií“.

Druhou částí jsou biopsie autologních a transplantovaných orgánů. To je oblast, která vyžaduje specializovaný trénink, protože nemůžu poznat rekurenci (ještě s vlivem imunosuprese), když to onemocnění nepoznám v autologním orgánu. Oblast nenádorové patologie jater a ledvin jsou samostatné specializace s interpretačním dg. závěrem. Abych mohla něco interpretovat, musím mít nejprve znalosti, teoretické, laboratorní i klinické a musím rozumět tkáni (tj. znát její vývoj, cévní zásobení, typy tkáňových reakcí atd.).

Tkáně mají jen omezené možnosti reakcí na velmi různorodé noxy a všechny varianty určitého typu poškození, např. endotelu, budou mít obdobnou morfologii (i když důvodem bude humorální rejekce, hypertenze, léková toxicita, porucha komplementu při hemolyticko-uremickém syndromu atd). Úkolem patologa je nejen poznat poškození endotelu a seřadit následující a související afekce, ale také udělat diferenciální diagnózu. Pak je potřeba podle klinických údajů (dynamiky testů, výsledků zobrazovacích metod, léčby atd.) interpretovat morfologii, tj. najít mezi spoustou možností tu, která platí pro danou situaci. Tady je místo pro vzdělaného klinika, se kterým se taková často velmi závažná rozhodnutí dělají lépe. Protože výsledek není typu ano/ne, není možné, aby někdo, koho pověří „šéf“, začal pracovat v takové oblasti bez speciálního a dlouhodobého tréninku. Dlouhodobým se myslí rok a více na plný pracovní úvazek. Patolog na začátku tréninku často ani nechápe klinickou otázku a neví, že klinik se ho někdy neptá např. na typ glomerulonefritidy, protože ho občas téměř s jistotou zná, ale že biopsii dělá proto, aby se dozvěděl v jakém stavu je tkáň, jestli je ještě šance na zlepšení funkce (tj. vedle základní diagnózy očekává posouzení aktivních a chronických změn a také odhalení koincidence jiných chorob, které jsou v ledvinách běžné). Navíc, v dnešní době možností velmi agresivní léčby mohou chyby v interpretaci snadno vést ke katastrofálním následkům a špatně zvolená terapie může pacienta během velmi krátké doby nejen poškodit, ale i zabít.

Proto práce v těchto oblastech bez dlouhodobé přípravy představuje neúnosné riziko pro všechny zúčastněné. Toho si jsou vědomi vedoucí představitelé pracovních skupin při ESP, kde již delší dobu existují návrhy na školící programy. Nedávno byly takové specializace předloženy na oficiální úrovni na půdě ESP a začínají se vytvářet školící centra v rámci Evropy.

Myslím si, že patologie několik posledních let přešlapuje na podobném rozcestí, na kterém stála interna, než se rozdělila na jednotlivé specializace jako je nefrologie, revmatologie, diabetologie atd.

Jak se v průběhu času měnilo postavení patologa v transplantačním týmu?

Postavení patologa v různých transplantačních týmech je podobné jako v jiných týmech např. onkologických. Jsme nositelé diagnózy, ale na druhé straně naše postavení se z valné části odvíjí od toho, jakými jsme odborníky a také, jak dokážeme naše často komplikované výsledky prezentovat, což vlastně znamená, jak je dokážeme vysvětlit druhé straně. Podle mého názoru je smutným faktem, že naprostá většina kliniků bioptickému nálezu vůbec nerozumí (pokud není zcela jednoznačný typu hepatocelulární karcinom jater), a proto nejsou schopni z textu interpretovat morfologii. Je to kromě jiného i výsledkem postgraduálního vzdělávání, kdy každý patolog musí strávit několik měsíců na chirurgii, ale chirurg na patologii vůbec nepřijde, a všechno, co si odnese do praxe, pochází pouze z doby studia ve 3. ročníku. Podle toho také občas vypadají požadavky na peroperační nebo jiná vyšetření. Velkou výhodou IKEM je, že v každém týmu jsou jeden, dva klinici, kteří jsou velmi vzdělaní nejen ve svém oboru, ale mají přesah i do teorie a občas i do morfologie.

Jak se daří patologům v IKEM? Jak vidíš budoucnost vašeho pracoviště?

Myslím, že patologům v IKEM se daří podobně jako jinde. Absolvujeme nekonečné seriály o hospodaření, bojujeme se všemi ostatními „nezbytnými papíry“, účastníme se external quality control, která o kvalitě neříká opravdu vůbec nic a táhne obor do průměru. Fascinuje mne, jak lehko lze (nikoli ve středověku, ale v době rozumu) zničit vše, co po dlouhé roky vytvářelo náš přístup k vědění (pitvy). Stejně tak mne dráždí, jak snadno souhlasíme pod pláštíkem korektnosti/odbornosti nebo zaklínadla standardizace s normami na všechno, včetně diagnózy. Když jsem před 30 lety nastupovala do oboru, tak platilo, že o diagnóze se nedá hlasovat a že když jedinec stojí se svojí diagnózou „proti všem“, vůbec to neznamená, že nemá pravdu. Během posledních několika let jsme dokázali téměř nemožné: poskládat do norem naše svobodné povolání. K dokonalosti už chybí jenom normovat sochaře nebo malíře.

Na druhé straně musím říct, že v týmu se máme docela dobře. Mezi kliniky dokážeme najít pracovité, chytré a vzdělané kolegy a to není málo. Navíc, čím jsem starší, tím důležitější pro mne je, že jsme slušní lidé; a to mí spolupracovníci jsou.

Pokud jde o budoucnost, nemám tušení, jak to bude s patologií. Pozice IKEM je v různých politických třenicích tu pevná, tu velmi vratká a tak prognózy jsou značně nejisté. Opřít se o vize nejlepšího vizionáře všech dob - Julese Verne - nejde, protože o patologii nepsal. Na známé prognostiky bych nespoléhala, ti se moc nepovedli (jak psal p. Kocáb: prognostický ústav byl prodlouženou rukou KGB). Jediným závěrem pro mne je, že odhadovat budoucnost vyžaduje věšteckou kouli nebo alespoň knihu kouzel a i když mne mnozí považují za čarodějnici, tak dobrá abych dokázala věštit osud našeho oboru, bohužel nejsem.

A co děláš, když neděláš?

Potkalo mne na stará kolena štěstí a mohla jsem se vystěhovat z bytu do domku se zahradou. Zahrada je pro mě pouto s realitou a únik z absurdistánu dnešní doby. Vždycky něco vyroste, ať už moc prší nebo je sucho, rostliny to nějak dokážou, přežijí a ještě vykvetou, ta jejich síla je fascinující. Také jsem ráda doma s knihou nebo s časopisem. Před několika lety jsem náhodou na letišti v Americe našla časopis Scientific American a od té doby jsem na něm téměř závislá. Považuji ho za nejúžasnější časopis, co znám; je to taková varianta našeho Vesmíru, ale na jiné úrovni, články z medicíny a přírodních věd jsou velmi poutavé a často dech beroucí.