PATOLOGIE GIT, PATOLOGIE ORL OBLASTI, PULMOPATOLOGIE ...

PATOLOGIE GIT

... u pacientů s ulcerózní kolitidou mohou být zánětlivé změny přítomny i v horní části GIT

Ulcerózní kolitida (UC) je tradičně vnímána jako onemocnění tlustého střeva s případnou extenzí do terminálního ilea a s možným extrakolonickým postižením žlučových cest, očí a kloubů. Teprve v devadesátých letech 20. století byly u pacientů s UC popsány histologické změny i v horní části GIT. Monitorovaný článek referuje o první dostatečně velké studii (69 pacientů s UC) zahrnující ve vyšším počtu i dospělou populaci (53 pacientů starších 18 let) a reprezentativní kontrolní skupinu (97 pacientů bez UC).

V jícnu se nevyskytovaly u pacientů s UC žádné zánětlivé změny častěji než v kontrolní skupině.

V žaludku byly identifikovány tři typy zánětlivého postižení asociované s UC (řazeno dle statistické významnosti):

1. Fokální gastritida (29 % pacientů s UC) - obdoba tzv. „focally enhanced gastritis“ popsané Oberhuberem u pacientů s Crohnovou chorobou, představovaná ložiskovou akumulací lymfocytů, neutrofilních granulocytů a makrofágů okolo alespoň jedné žaludeční foveoly, krčku nebo žlázky.
2. Ložiskový bazální zánět (22 % pacientů s UC) - fokální infiltrace prostoru mezi dnem žaludečních žlázek a muscularis mucosae lymfocyty, eozinofilními granulocyty, mastocyty a plazmatickými buňkami.
3. Superficiální plazmocytóza (20 % pacientů s UC) - difúzní infiltrace povrchové vrstvy proprie plazmatickými buňkami při absenci Helicobacter pylori a neutrofilních granulocytů.

Pouze v duodenu však byla zastižena změna, která se v kontrolní skupině vůbec nevyskytla, a to difúzní chronická duodenitida charakterizovaná difúzní infiltrací slizničního stromatu chronickým zánětlivým infiltrátem s variabilní příměsí neutrofilních granulocytů a s narušením slizniční architektury obvyklým u kolonické prezentace UC (10 % pacientů s UC). Výskyt duodenitidy byl navíc významně asociován s předchozí kolektomií.

Tyto poznatky umožňují do jisté míry kategorizovat některé nezvyklé zánětlivé obrazy v bioptických vzorcích žaludeční a duodenální sliznice. I když samozřejmě nelze na základě uvedených histologických změn diagnostikovat ulcerózní kolitidu, je vhodné v komentáři k některému z uvedených nálezů uvést možnost asociace s idiopatickým střevním zánětem (IBD).

Zdroj:

Lin J et al. Morphologic findings in upper gastrointestinal biopsies of patients with ulcerative colitis. Am J Surg Pathol 2010; 34(11): 1672–1677.

– O. Daum –

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… byl popsán nový typ benigního nádoru slinných žláz – duktální adenom („striated duct adenoma“)

Benigní nádory slinných žláz jsou v současné době klasifikovány podle zastoupení a distribuce jednotlivých typů buněk (duktální, bazální, myoepitelie) a stromálních elementů a zahrnují pleomorfní adenom, bazocelulární adenom, myoepiteliom, onkocytom a kanalikulární adenom. Z těchto nádorů je pouze kanalikulární adenom, který nejčastěji postihuje malé slinné žlázky horního rtu, tvořen výlučně luminálně diferencovanými nádorovými buňkami, tj. cylindrickými buňkami exprimujícími mj. cytokeratin 18.

Autoři Weinreb et al. analyzují šest nádorů slinných žláz diagnostikovaných jako tzv. duktální adenomy, což je jednotka dosud neuvedená ve WHO klasifikaci nádorů slinných žláz. Nádory se vyskytovaly u 4 žen a 2 mužů středního věku (průměrný věk 54 let). Čtyři nádory vyrůstaly z příušní slinné žlázy, dva z malých slinných žlázek patrové sliznice dutiny ústní. Mikroskopicky nádory sestávaly z hustě nakupených tubulů podobné velikosti, jakou mají žíhané („striated“) vývody; duktální struktury byly tvořeny jednořadým epitelem, jehož buňky byly cytologicky blandní a nevykazovaly zvýšenou mitotickou aktivitu. S využitím imunohistochemických markerů nebyl kolem většiny duktálních struktur prokázán kontinuální myoepiteliální lem, ačkoli ložiskově myoepitelie přítomny byly. Mikroskopický vzhled nádorů byl odlišný od kanalikulárního adenomu, který je tvořen dvouřadými anastomozujícími trámci v hojně vaskularizovaném stromatu.

Na základě morfologické podobnosti nádorových duktálních struktur s žíhanými vývody slinné žlázy a na základě ložiskové přítomnosti myoepitelií rovněž sdílející podobnost s distribucí myoepitelií kolem žíhaných vývodů autoři doporučili pro tento nádor termín „adenom vznikající nebo diferencující se směrem k žíhaným vývodům“ („striated duct adenoma“) a považují jej za samostatnou nádorovou jednotku.

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit bazocelulární adenom, onkocytom, kanalikulární adenom a adenom z vmezeřených duktů („intercalated duct adenoma“).

Z popisovaných nádorů se všechny v průběhu doby sledování chovaly benigně, tj. nedošlo k lokální recidivě ani k metastazování. Biologické chování tohoto nového typu nádoru slinných žlaz je však třeba ověřit dalšími studiemi.

Zdroj:

Weinreb I et al. Ductal adenomas of salivary gland showing features of striated duct differentiation (“striated duct adenoma“): a report of six cases. Histopathology 2010; 57(5): 707–715.

– J. Laco –

PULMOPATOLOGIE

... protilátka proti CD146 je schopná rozpoznat v cytologických vzorcích buňky maligního mezoteliomu od reaktivních mezotelií

V Modern Pathology vyšla velmi zajímavá práce japonských autorů referující o vysoké míře senzitivity a specificity při odlišení reaktivních mezotelií a buněk maligního mezoteliomu v cytologických vzorcích užitím protilátky proti CD146, antigenu známého taky jako adhezní molekula buněk melanomu nebo MUC18. Tato módní protilátka se v současné době používá při diagnostice a určování prognózy maligních nádorových lézí prostaty, ovarií, a asi nejvíce prací se zabývá jejím diagnostickým a snad i léčebným potenciálem u melanomu.

Sato et al. použili pro imunocytochemickou analýzu souboru 51 případu čítajících 23 vzorky pleurálních, peritoneálních či perikardiálních výpotků histopatologicky konfirmovaných mezoteliomů a 28 vzorků obsahujících nenádorové reaktivní mezotelie dva klony protilátky proti CD146 (OJ79 a EPR3208). Vzhledem k tomu, že ani jeden klon protilátky neobarvil reaktivní mezotelie, byla míra specificity v obou případech rovných 100 %! Senzitivita sice byla méně absolutní, ale i impresivních 94 % v případě klonu OJ79 a 90 % u EPR3208 je vskutku téměř k neuvěření, a to navíc negativní elementy maligního mezoteliomu v jednom klonu protilátky ve třech případech detekoval klon druhý. Vzhledem k tomu, že CD146 může být exprimován v adenokarcinomech plic, nelze bohužel tento marker využít pro odlišení mezoteliomu od periferního plicního karcinomu, nicméně odlišení reaktivních mezotelií od buněk maligního mezoteliomu je v cytologických vzorcích velmi nesnadné, někdy téměř nemožné. Proto každý diagnostický marker s takto vysokou mírou senzitivity a specificity je velmi vítaným doplňkem používané imunohistochemické baterie.

Otázkou, kterou se autoři nezabývali, zůstává, byla-li by obdobná impozantní data získána pro všechny podtypy maligních mezoteliomů (například sarkomatoidního). Neméně zajímavou otázkou je, jak by se senzitivitou a specificitou zahýbal větší soubor vyšetřovaných vzorků. V každém případě jsou výsledky této práce velmi povzbudivé pro každého, kdo se trápí diagnostikou maligního mezoteliomu v cytologických vzorcích. Je-li CD146 opravdu přelomovým markerem pro odlišení buněk maligního mezoteliomu od reaktivních mezotelií nebo půjde-li o další kapitolu cimrmanovské frustrační kompozice na tomto poli diagnostiky, napoví až větší testované soubory.

Zdroj:

Sato A et al. Immunocytochemistry of CD146 is useful to discriminate between malignant pleural mesothelioma and reactive mesothelium. Mod Pathol 2010; 23(11): 1458–1466.

– R. Matěj –

CYTODIAGNOSTIKA

... hned po publikaci Bethesda systému pro jednotné hodnocení aspiračních biopsií (FNAB) štítné žlázy začínají diskuze o její klinické interpretaci i o možnostech modifikací

V loňském roce vyvrcholilo úsilí několika pracovních týmů knižní formou sjednocené klasifikace FNAB štítné žlázy (1). Patology i endokrinology jsme s ní seznámili v přehledných článcích (2,3). O tom, že se jedná (podobně jako např. u Bethesdy pro cervikální cytologii) o konsensuální text, jehož vliv se postupně pozitivně projeví, ale zároveň má již v sobě potenciál pro upřesňování, píše v úvodním letošním čísle Acta cytologica jeden z hlavních editorů klasifikace Syed Z. Ali. Nejenže osvětluje vznik (tradičně nejednoduchý) výsledného konsensu, komentuje formulované kategorie a soustředí se na cytopatologicko-klinickou (z našeho pohledu) komunikaci a vzájemné porozumění. Několik bodů, které stojí za osvojení v rutinní diagnostice (a jsou v článku podrobněji zdůvodněny):

• cytopatolog by měl interpretovat nález nejen podle cytomorfologických charakteristik, ale i ve vztahu k anamnéze a radiologickému/sonografickému nálezu
• v kategorii nereprezentativních vzorků s pouze cystickým obsahem lze ve vztahu k výše uvedenému přijmout u pacientů bez suspekce v kterémkoli dalším vyšetření obsah cysty jako reprezentativní vzorek – nicméně riziko malignity (cystického papilárního karcinomu) je 4 % – to je nutno mít na paměti
• kategorie III – atypie nejistého významu nebo folikulární léze nejistého významu – by neměla v sestavách převýšit 7 %, aby se nestala sběrnou náhražkou pro diagnostickou neschopnost – bude se však lišit jak mezi patology, tak ve vyšetřovaných populacích
• kategorie IV – suspektní folikulární neoplazie – vyjadřuje skutečnost, že třetina těchto uzlů jsou hyperplastické – adenomatoidní
• kategorie V – suspektní neoplazie – a ještě více kategorie VI budou následovány chirurgickým výkonem – různě rozsáhlým dle dalších okolností
• s ohledem na následnou chirurgii/jinou léčbu (u maligních lymfomů) by u diagnózy v kategorii VI měl vždy být uveden typ nádoru. Pozitivní predikční hodnota maligní FNAB je 97–99 %. Toto číslo je absolutním argumentem proti chápání FNAB štítné žlázy (v této kategorii nálezů) jako orientační.
• molekulární patologie se zatím ve FNAB štítné žlázy zřetelně neprosazuje; testování BRAF mutace může ovlivnit rozsah chirurgického výkonu u papilárního karcinomu (agresivní tall cell varianta má mutaci v 90 %, folikulární varianta v 9 % případů).

Směrnice pro ošetřovací postupy u pacientů s tyreoidálními uzly, které byly v několika verzích vypracovávané v USA od r. 1996, byly přijaty mezioborovými týmy v mnoha zemích. Poslední revidovaná verze z r. 2008 již bere v úvahu sjednocenou Bethesda klasifikaci. I pro patologa je užitečné vědět, že sonografickými – tj. zprostředkovanými makroskopickými suspektními maligními znaky jsou: hypoechogenita, zvýšená vaskularizace, nepravidelné okraje, mikrokalcifikace, chybějící lem (halo) a uzel “vyšší než širší”. Dobré je i vědět, že uzly menší než 10 mm (s výjimkou hypoechogenních s mikrokalcifikacemi) nejsou vhodné pro FNAB. Opakování FNAB vyřeší 75 % solidních a 50 % cystických uzlů s prvním nereprezentativním odběrem. Tyto a další znalosti následných postupů zlepšují přesnost metody a komunikaci mezi endokrinology a patology. I proto byla nově přijatá klasifikace v našem odborném tisku prezentována oběma okruhům odborníků (2,3).

Zdroje:

1. Ali SZ, Cibas ES (eds) The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Definitions, criteria and explanatory notes. Springer 2010, 171 stran.

2. Dušková J. Nový systém pro sjednocené hodnocení tenkojehlových aspiračních biopsií štítné žlázy – Bethesda 2010. Cesk Patol 2011; 47(1): 8–14.

3. Dušková J. Nový systém mezinárodně sjednoceného hodnocení tenkojehlových aspiračních biopsií štítné žlázy: Bethesda klasifikace 2010. DMEV 2011; 13(4): 191–195.

4. Syed Z Ali: Thyroid cytopathology: Bethesda and beyond. Acta Cytologica 2011; 55(1): 4–12.

– J. Dušková –

GYNEKOPATOLOGIE

… nedávno byla modifikována klasifikace vulvárních intraepiteliálních neoplázií (VIN)

V září 2009 proběhl v Edinburghu světový kongres Mezinárodní společnosti pro studium vulvovaginálních chorob (ISSVD), jehož výsledkem je publikace shrnující dosavadní pokrok a změny v dané oblasti za posledních několik let. Hlavními tématy diskuze byla problematika klasifikace vulvárních prekanceróz, dále vlivu HIV infekce na riziko vzniku a progresi VIN a v neposlední řadě i léčba VIN, včetně významu vakcinace proti lidskému papillomaviru (HPV). Patology však asi nejvíce zaujme změna terminologie VIN (viz tabulka), která byla poprvé prezentována v roce 2004 a očekává se její přijetí do WHO klasifikace prekancerózních lézí ženského genitálu. Z pohledu patologa se zcela určitě jedná o zjednodušení původní terminologie, neboť bylo zcela upuštěno od gradingu vulvárních prekanceróz a byla zrušena kontroverzní jednotka VIN I. Termín VIN by tedy měl být v budoucnu vyhrazen pouze pro high grade dysplastické léze, které jsou asociované s HPV infekcí (VIN obvyklého typu, u-VIN), anebo vznikají na podkladě jiných, dosud nejasně definovaných vlivů (VIN diferencovaného typu, d-VIN). Epiteliální proliferace nyní popisované jako VIN I by měly být klasifikovány jako reaktivní změny nebo projevy infekce nízkorizikovými typy HPV bez prekancerózního potenciálu. K usnadnění histologické diagnózy u-VIN doporučuje odborné fórum použití protilátky p16, která u této léze poskytuje silnou difúzní pozitivitu stejného charakteru jako u prekanceróz děložního hrdla. Obdobně lze ke zpřesnění diagnózy d-VIN použít imunohistochemického průkazu markeru p53, jehož exprese má být v d-VIN zvýšená ve srovnání s okolním nepostiženým epitelem. Velký důraz byl též kladen na rozdíly v klinickém chování a v prognóze mezi oběma hlavními typy vulvárních prekanceróz. V minulých letech bylo potvrzeno, že d-VIN je spojena s vyšším rizikem progrese do dlaždicobuněčného karcinomu a že je asociována především s jeho keratinizujícím podtypem. Karcinomy vznikající z d-VIN mají navíc horší prognózu a vyšší frekvenci lokálních recidiv než nádory, v jejichž okraji bylo zastiženo reziduum u-VIN. Mnohé další charakteristiky d-VIN nejsou zřejmě dosud známé, neboť se jedná o relativně vzácnou a klinicky i biopticky poddiagnostikovanou lézi, která se až nyní dostává do zorného pole gynekologů a patologů.

Zdroj:

Heller DS et al. Update on intraepithelial neoplasia of the vulva: Proceedings of a Workshop at the 2009 World Congress of the International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases, Edinburgh, Scotland, September 2009. J Low Genit Tract Dis 2010; 14(4): 363–373.

– P. Škapa –

PATOLOGIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

... tzv. solidní buněčná hnízda štítné žlázy zůstávají nadále zahalena tajemstvím

Solidní buněčná hnízda (solid cell nests – SCN) štítné žlázy budí od svého prvního popisu v roce 1907 trvalý zájem thyreoidálních patologů. Jedná se o shluky buněk, které morfologicky připomínají ostrůvky nerohovějícího dlaždicobuněčného epitelu, vyskytují se zejména v laterálních partiích laloků; všeobecně je dnes přijímána hypotéza, že se jedná o zbytky embryonálního ultimobranchiálního tělíska. V zhruba polovině případů lze pozorovat cystickou degeneraci SCN se vznikem takzvaných smíšených foliklů.

SCN se skládají ze dvou odlišných buněčných populací – buněk hlavních a buněk parafolikulárních. Zatímco poslední zmiňované jsou poměrně dobře prostudovanou strukturou, hlavní buňky budí doposud celou řadu dohadů. Jejich morfologická podobnost s dlaždicovým epitelem vyvolala spekulace, zda nejsou prekurzorem některých nádorů štítné žlázy – zejména karcinomu mukoepidermoidního, dlaždicobuněčného či nádoru s thymu podobnou diferenciací (CASTLE).

Výsledky studie španělských autorů publikované v prvním letošním čísle Endocrine Pathology (1) prokázaly, že zatímco C buňky SCN exprimují podle očekávání TTF1 a kalcitonin, hlavní buňky vykazují fenotyp typický pro pluripotentní kmenové buňky – ve všech vyšetřovaných případech byla pozitivní exprese p63, galectinu 3, bcl 2 a cytokeratinu 19. Průkaz exprese p63 nejen v SCN, ale i v Hashimotově thyreoiditidě a papilokarcinomu byl pokládán v minulosti za možné patogenetické pojítko mezi těmito třemi procesy (2). Popis histologického vzhledu SCN i charakteru exprese p63 však ukazuje, že se jednalo spíše o misinterpretaci metaplastických okrsků reziduálních folikulárních buněk v terénu autoimunitního zánětu.

Absence exprese markerů typických pro diferencované folikulární buňky (TTF1 a zejména thyreoglobulin) nemusí však být v SCN absolutní – v případě přechodu solidních partií do smíšeného foliklu se objevuje rovněž exprese těchto charakteristických znaků folikulárních buněk.

Zatímco diskuze o původu SCN a možnostech diferenciace jejich buněk nám může připadat do jisté míry akademická, hlavní význam SCN z hlediska diagnostického spočívá v možnosti jejich záměny s jinými procesy – odštěpky příštítného tělíska, hyperplazií C buněk, papilárním mikrokarcinomem, případně rozsevem neuroendokrinního či dlaždicobuněčného karcinomu ve štítné žláze. Zejména odlišení maligních lézí od zcela neškodných postembryonálních struktur je zásadní.

Tak, jak je tomu u většiny patologických procesů, nelze diagnostické rozhodování opírat o jediný imunohistochemický marker. Pro odlišení papilárního mikrokarcinomu od SCN hraje roli koexprese CK19, HBME1, TTF1 a thyreoglobulinu v papilokarcinomu, zatímco tři poslední jmenované znaky jsou negativní v SCN. Rozsev neuroendokrinního karcinomu (ať již se jedná o medulární karcinom, či např. o metastatický karcinom plic) podpoří pozitivní průkaz exprese TTF1, chromograninu, synaptofyzinu či CD56, naopak průkaz p63 bude negativní. Imunohistochemie naopak pravděpodobně nebude nijak přínosná v případě snahy o odlišení SCN od dlaždicobuněčného karcinomu, neboť v obou případech bude pozitivní průkaz p63, vysokomolekulárního keratinu i CK19. V tomto případě hraje hlavní roli blandní vzhled buněk SCN, absence atypií a mitóz.

Zdroje:

1. Ríos Moreno MJet al. Inmunohistochemical profile of solid cell nest of thyroid gland. Endocr Pathol 2011; 22(1): 35–39.

2. Burstein DE, et al. Immunohistochemical detection of p53 homolog p63 in solid cell nests, papillary thyroid carcinoma, and Hashimoto’s thyroiditis: A stem cell hypothesis of papillary carcinoma oncogenesis. Hum Pathol 2004; 35(4): 465–473.

– A. Ryška –