Hematopatologická diagnostika

Vážení čtenáři,

dostáváte do rukou třetí číslo časopisu Česko-slovenská patologie roku 2011, které je v souladu s novou koncepcí časopisu tématicky věnováno hematopatologické diagnostice. Má to své opodstatnění. Hematopatologická problematika byla u nás po desetiletí intenzivně kultivována v přímé návaznosti na pokroky diagnostiky a na rozvoj nových diagnostických metod. K vynikající úrovni tohoto diagnostického odvětví přispěla řada patologů svým zájmem o problematiku a rozvojem diagnostických center při pracovištích patologie. Připomeňme si na tomto místě profesora Blahoslava Bednáře a jeho pražskou školu a paralelně s tím i počátky budování centra hematopatologické diagnostiky v Martině profesorem Lukášem Plankem a jeho spolupracovníky, které je již po mnoho let pilířem slovenské hematopatologie. Dále je třeba připomenout zásluhu o rozvoj problematiky profesora Františka Fakana na plzeňském pracovišti. Do naší společnosti se tak prostřednictvím přednášek a publikací dostávaly novinky a nové pohledy na lymfomy, v minulosti zejména v reflexi na Kielskou školu profesora K. Lennerta (1921).

Německá škola formulovaná v Lennertových pracech původně již v šedesátých letech (1964) nám byla dlouho vzorem. Jen neradi jsme se přeškolovali do souladu s prvním pokusem o sjednocení klasifikací lymfomů ve světě, v podobě „Pracovní formulace“ – Working Formulation of Non-Hodgkin’s Lymphomas for Clinical Usage, publikované v roce 1982. Pracovní formulace byla založena na Rappaportově americkém pragmatickém diagnostickém přístupu z roku 1975. Za významný krok kupředu lze považovat propagaci myšlenky, že histologická klasifikace má být vědecky přesná, reprodukovatelná, snadno vysvětlitelná a také „k zapamatování“, a pro klinickou praxi by měla umožnit odhad potenciálního biologického chování lymfomů. S Pracovní formulací se však nepracovalo snadno a stále v nás převládaly odrazy německé školy. Nedostatky Pracovní formulace ostatně cítil i K. Lennert a z kielské dílny vyšlo nové doplněné vydání tzv. Kielské klasifikace lymfomů v roce 1987 (Stansfeld AG et al.).

Koncem osmdesátých let minulého století a zejména v letech devadesátých se tak stále více ukazovalo, že do té doby uplatňované klasifikace bude nutné znovu porovnat a vytvořit systém skutečně jednotný, srozumitelný a podle kterého by mohla být zařazena většina jednotek se stejným názvoslovím a pohledem na jejich genezi i na klinický aspekt choroby. Tento přístup oficiálně zapustil kořeny v roce 1994, kdy v časopisu Blood vyšla první verze sjednoceného klasifikačního přístupu s přispěním významných amerických a evropských hematopatologů. Vznikla klasifikace REAL – A revised European-American classification of lymphoid neoplasms: a proposal from the International Lymphoma Study Group.

Za zdůraznění stojí, že tato klasifikace lymfomů převzala a reflektovala z Kielské školy diferenciaci a původ nádorových buněk lymfomů podle maturace a kompartmentu, ze kterého lymfomy vycházejí. Vznikl tak zárodek nové klasifikace lymfomů zaštítěné Světovou zdravotnickou organizací. Následně se již při prvním vydání vlastní WHO klasifikace nádorů hemopoetických a lymfoidních tkání v roce 2001 objevil v patologii nový diagnostický fenomén. Po bok klasických histopatologických nálezů doplněných o imunohistochemicky prokazatelné proteinové profily jednotlivých nádorů se podařilo zařadit aspekt genetický a molekulární – na úrovni analýzy nukleových kyselin. Tím se otevřely vyhlídky na poznání některých prvků patogeneze lymfomů, na upřesněné vymezení jednotek a na sledování onemocnění v průběhu léčby pacienta i po jeho léčbě.

Zájem o problematiku hematopatologie a zejména patologie lymfomů má po našich učitelích své pokračovatele v mladších generacích patologů. Rozvoj hematopatologie se postupně přenesl na další centra – v Brně, v Olomouci a v Hradci Králové a také v Praze. Je posilován podle mého názoru třemi hlavními fenomény. Prvním je diagnostická činnost v kombinaci s novými laboratorními možnostmi uplatitelnými v patologii – široce rozvinutá imunohistopatologie, průtoková cytometie, in situ hybridizační metody k průkazu chromozomálních změn, metody PCR s navazujícími analýzami (průkaz charakteristických translokací, průkaz klonality lymfoproliferativních stavů a další). Tyto možnosti poskytují pracovní uspokojení ve stanovení diagnózy mnohem komplexnějším přístupem u jednotlivých nemocných než tomu bylo doposud. Druhým fenoménem a příčinou zvyšujícího se zájmu o hematopatologickou problematiku je významně stoupající incidence ne-Hodgkinských lymfomů. Je to jev patrný v západních zemích i u nás. Od poloviny devadesátých let ročně přibývá přes 3 % nově diagnostikovaných nemocných (u mužů o 3,6 %, u žen o 3,3 % – údaje z Dušek et. al. Czech Cancer Care in Numbers 2008–2009, Grada Publishing 2009). Navíc se lymfomy objevují stále častěji jako tzv. nádorové duplicity, sekundárně nebo v souběhu s jinými maligními onemocněními a v souvislosti s jejich terapií. Se vzrůstajícím počtem transplantovaných jedinců žijících delší dobu po transplantaci orgánů také stoupá počet nemocných s různými typy potransplantačních lymfoproliferativních chorob. Je tedy patrné, že vedle jiné onkopatologické problematiky má z hlediska narůstajícího počtu nově diagnostikovaných nemocných s lymfomy (a také se zaváděním nových laboratorních metod) význam rozvíjet větší centra, která se zaměřují na problematiku diagnostiky lymfomů. Ta pak musí navazovat na centra specializované onkologické péče. Třetím aspektem zvýšeného zájmu o patologii lymfomů jsou nové možnosti pro sledování průběhu nemoci v léčbě i po jejím skončení pomocí monitorování dynamiky tzv. minimální residuální nemoci (viz Břízová et al. v tomto čísle časopisu). Přestože se zpočátku zdálo, že sledování minimální residuální nemoci má klinický význam především u nemocných s leukémiemi, nyní se ukazuje, že tato problematika bude mít význam i u lymfomů.

Na Ústavu patologie a molekulární medicíny 2. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice v Motole vzniklo jedno z takových diagnostických center jako obecný model týmové práce na pracovišti patologie – Lymfomová skupina. Diagnostické závěry nebo pracovní formulace diagnóz u jednotlivých nemocných jsou monitorovány cirkulací všech nálezů mezi zúčastněnými patology (t.č. pět osob), sporné nálezy jsou pravidelně diskutovány a hledají se nové cesty pro upřesnění názoru na diagnózu onemocnění. Cizelují se tak vlastní schopnosti interpretace nálezů a celý proces má značnou doškolovací hodnotu pro každého ze zúčastněných. Nezastupitelnou součástí Lymfomové skupiny jsou také specialisté z jiných odvětví laboratorní medicíny – molekulární biologové, odborníci na průtokovou cytometrii, imunohistochemická a hybridizační vyšetření. Zajímavé případy jsou jednou týdně probírány za účasti všech odborníků participujících na diagnostice. Lymfomová skupina na našem pracovišti vznikla v roce 2001, má tedy desetileté výročí. Během této doby nasbírala řadu cenných zkušeností. Ukázalo se, že je důležité kombinovat několik diagnostických přístupů a to cíleně a pro každého nemocného individuálně. V mnohých situacích lze stále pro základní diagnózu vystačit s vhodným spektrem protilátek a s použitím imunohistochemické diagnostiky. V mnohých případech však nelze diagnózu spolehlivě stanovit bez podpory určení klonálního původu patologického procesu nebo bez stanovení příslušné charakteristické chromozomální/genové změny. K tomu, aby se diagnostika mohla rozvíjet několika směry a byla efektivní, je třeba zajišťovat a tedy mít k dispozici vhodně ošetřenou tkáň. Při podezření na lymfoproliferativní onemocnění je nejvhodnější získat ihned po odběru tkáň čerstvou. Jen tak je například možná separace buněk a vyšetření průtokovou cytometrií. Výsledky základní i podrobné imunofenotypové diagnostiky, kterou průtoková cytometrie umožňuje máme v rukou již za několik hodin po odběru. Na tomto místě je však třeba zdůraznit, že žádná z diagnostických metod nezaručuje stoprocentní výsledek, a proto výstupy ze specializovaných laboratoří nevydáváme bez korelátu k morfologickému obrazu. Ten je stále pro nás stěžejním, centrálním bodem diagnostiky. Výjimkou je diagnostika infiltrace kostní dřeně, ve které je nález průtokové cytometrie a PCR diagnostiky takřka nenahraditelný, zejména při morfologickém nálezu s nejistou interpretací. Prioritní úkol všech patologů je stálá péče o zajištění vhodného materiálu pro veškerá dostupná vyšetření. Je to proces dlouhodobý, který naráží na zažité praktiky jak na pracovištích patologie, tak zejména na operačních sálech. Je třeba si vybudovat zázemí s možností mrazit v tekutém dusíku, ukládat zamrazené tkáně v hlubokomrazících boxech při -80° C a transportovat je do specializovaných center. Je to model cílový, realizovatelný, i když proveditelný jen s cílevědomým úsilím. Do budoucna však nebude jiné cesty a již dnes se stává, že bez vyšetření specializovanými metodami je diagnostika nedostatečná, vynucuje si opakované odběry se všemi negativy pro nemocného i ošetřujícího onkohematologa. Vede i k časovým prodlevám. To vše může postupně vést k přesunu zájmu klinika o spolupráci místo s patologem s jinou specializací. To bychom viděli jen neradi s výhledem na velký potenciál dalšího rozvoje našeho oboru. Dočasnou alternativou je při nižším stupni vybavenosti pracovišť provizorně využívat fixace části vzorku v 70 % etanolu, který nepoškozuje nukleové kyseliny tak, jako formol. Ale i v takovém případě je třeba zpracovat čerstvou tkáň ještě před vložením do fixativa.

Přáli bychom sobě i všem zainteresovaným kolegům, aby nacházeli v hematopatologické problematice uspokojení z rychle se rozvíjejícího odvětví diagnostické medicíny, která v dohledné době s rozvojem molekulárně orientované léčby přejde i na otázky terapeuticko-indikační. K tomu je zapotřebí zájem, chuť se zapojit a také se starat o to nejcennější – hodnotný vstupní diagnostický materiál. Na tomto základě je pak možné diagnostiku provádět v souladu s představou klinického onkohematologa, tak jak jí formuluje v tomto čísle Dr. R. Pytlík – přesně, klinicky relevantně a také rychle. Jako patolog dodávám – rychle alespoň u život ohrožujících stavů. Do rukou se Vám, milí čtenáři a spolupracovníci, dostává číslo „našeho“ časopisu, které má stimulovat chuť do práce v uvedené oblasti naší diagnostické činnosti. Jen tak lze pokračovat ve stopách našich učitelů a rozvíjet obor a jeho jednotlivé disciplíny.

Prof. MUDr. Roman Kodet, CSc.
Ústav patologie a molekulární medicíny
2. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
a Fakultní nemocnice v Motole
V Úvalu 84, 150 06 Praha 5