HEMATOPATOLOGIE, NEUROPATOLOGIE, PATOLOGIE MAMMY...

HEMATOPATOLOGIE

... existují in situ lymfomy. Jak je diagnostikovat?

Koncepce carcinoma in situ je obecně přijata natolik, že je dokonce často povědomá i (některým) medikům třetího ročníku u zkoušky z patologie. Ale in situ lymfom? Starší z nás ještě pamatují učitele, kteří nám dokonce říkali, že termín “maligní lymfom” je pleonasmus, protože neznají “benigní lymfom”, a teď tohle? Jenže čas oponou trhnul a in situ lymfomy jsou již zmiňovány i v recentní klasifikaci WHO. A o tom, že se nepochybně jedná o žhavé téma, svědčí i fakt, že této problematice byla věnována celá sekce na loňském setkání Evropské hematopatologické asociace v Uppsale. V časopisu Blood shrnují současné názory na in situ lymfomy italští autoři.

Nejčastěji se daří in situ prokázat folikulární lymfom (FL). V uzlině s reaktivními změnami a folikulární hyperplázií lze jako náhodný nález zastihnout jeden nebo více folikulů, jejichž zárodečná centra ztrátou polarizace, mitotické aktivity či příměsi makrofágů připomínají folikulární lymfom. Definující je imunohistologický průkaz cytoplazmatické pozitivity BCL2, která má být intenzivnější než v plášťových či parakortikálních lymfocytech. Nádorové buňky prostupují zárodečné centrum jen zčásti nebo zcela, ale nešíří se do okolí, zůstávají in situ. Histologický obraz neumožňuje odlišit, zda se jedná o izolovanou lézi, opravdu incipientní lymfom, nebo obvyklejší případ parciální infiltrace uzliny při diseminovaném FL s maximem v jiné lokalizaci. WHO proto preferuje termín “intrafolikulární neoplázie”.

Vzácnější je in situ lymfom z buněk pláště (MCL). Histologicky je limitován na vnitřní zónu plášťů reaktivních folikulů a obvykle mívá typický imunofenotyp s koexpresí CD20, CD5 a cyklinu D1 spojený s translokací t(11;14). Odlišení od MCL je obtížnější, protože i jednoznačný, “invazivní” lymfom běžně zpočátku roste perifolikulárně v plášti (odtud jeho jméno). MCL však pláště expanduje a poměrně brzo kolonizuje zárodečné centrum.

O dalším osudu pacienta s diagnostikovaným in situ lymfomem rozhoduje hematoonkologický staging. Pokud je prokázán diseminovaný lymfom, uzlina s intrafolikulární neoplázií má být počítána jako další postižená oblast a pacient je léčen podle běžných pravidel. Pokud lymfom jinde není prokázán, doporučuje se postup “watch and wait”, přičemž v případě MCL in situ by měly být intervaly mezi kontrolami kratší, neboť průběh onemocnění není vždy zcela indolentní.

Existence lymfomu in situ je zajímavá i z obecně biologického hlediska. Předpokládá se, že spolu s cirkulujícími buňkami, které mají t(14;18) a jsou někdy v malém procentu zastiženy u zdravých jedinců, představuje FL in situ časný krok v lymfomageneze FL. Pro definitivní vznik lymfomu je patrně nutný další inzult nebo inzulty, o čemž svědčí i fakt, že ne všichni s prokázanou izolovanou intrafolikulární neoplázií rozvinou lymfom. Naopak někdy vznikající metachronní lymfom jiného typu než FL ukazuje na možnost, že pacient může být geneticky stigmatizován se sklonem k rozvoji lymfomů.

In situ lymfomy tedy nepochybně existují, jejich záchyt pro pacienta má význam a pravdu nemají zlí jazykové, kteří mimo záznam radí: “hyperplázie imunohistologicky raději nevyšetřujte!”

Zdroj:

Carbone A, Santoro A. How I treat: diagnosing and managing “in situ” lymphoma. Blood 2011; 117 (15): 3954–3960.

– V. Campr –

NEUROPATOLOGIE

... glioblastómy veľmi často exprimujú neuronálne markery, nemení to ale ich biologické správanie

Autori práce retrospektívne študovali expresiu vybraných neuronálnych markerov na skupine 82 glioblastómov. Podľa majoritnej zložky boli rozdelené na 11 fibrilárnych, 8 gemistocytových, 40 obrovskobunkových a 23 malobunkových glioblastómov. Všetky mali vyjadrené klasické histologické znaky glioblastómov: jadrové atypie, mitotickú aktivitu, endotelovú proliferáciu a/alebo nekrózy.

Tumory vykazujúce cytologicko-histologické znaky neuronálnej diferenciácie neboli do skupiny zahrnuté. Boli použité štyri neuronálne markery: synaptofyzín, chromogranín, Neu-N a neurofilamenta (NFP). Cieľom štúdie bolo posúdiť prognostický význam expresie neuronálnych markerov v glioblastómoch a v ich histologických variantoch, vrátane rozdielu pozitivity jedného markera oproti pozitivite viacerých markerov. Aspoň jeden marker exprimovalo 54,9 % tumorov. Najčastejším pozitívnym markerom bol synaptofyzín, ktorý bol pozitívny v 54,8 % zo všetkých tumorov. Z ďalších markerov expresia Neu-N bola zachytená v 17,1 %, NFP v 15,9 % a chromogranín v 9,7 % prípadov. Štyri tumory boli vyšetrené elektrónovým mikroskopom, v jednom sa znázornili občasné neurosekrečné granuly.

Po štatistickom spracovaní nebol zistený signifikantný rozdiel v celkovom prežívaní medzi negatívnymi a pozitívnymi tumormi, ani pri porovnaní jednotlivých glioblastómových kategórií. V rámci pozitívnej skupiny bol ale zachytený rozdiel s kratším prežívaním v skupine s pozitivitou dvoch a viacerých markerov oproti skupine s pozitivitou jedného markera. Limitom práce je jej retrospektivita. Išlo o tumory z obdobia 1972–2003, čiže pred érou liečby temozolomidom, ktorá by mohla teoreticky modifikovať vzťah celkového prežívania k jednotlivým sledovaným parametrom.

V našich vlastných materiáloch máme podobnú skúsenosť s častou expresiou jedného alebo viacerých neuronálnych markerov v glioblastómoch, a to i po dôkladnom vylúčení pozitivity v zachytenom preexistujúcom nenádorovom nervovom tkanive. Niektorí autori sa v tejto súvislosti snažili zaviesť koncept “malígnych neurogliových tumorov”. Expresia neuronálnych markerov bez histomorfologických známok neuronálnej diferenciácie ale nie je postačujúca pre diagnózu neurogliového tumoru (neuronálne markery bývajú tiež často pozitívne v oligodendrogliómoch, pleomorfných xantoastrocytómoch, subependýmových obrovskobunkových atrocytómoch). Rovnako by nás expresia neuronálnych markerov v gliómoch s vysokým stupňom malignity nemala zviesť k diagnóze CNS-PNET, ktorý má iný manažment liečby ako glioblastóm. Problémom však je, že v skutočnosti existuje šedá zóna medzi glioblastómom a PNET. PNETy majú často viac alebo menej vyjadrenú gliovú diferenciáciu, na druhej strane v glioblastómoch je možná neuronálna diferenciácia (imunohistochemická, ultraštruktúrová, či dokonca histomorfologická). Snahou preklenúť túto hraničnú zónu je nedávno popísaná jednotka „glioblastóm so zložkou primitívneho neuroektodermového tumoru“. Tiež by sme chceli pripomenúť, že i keď v súčasnosti sa v literatúre stále široko používa termín multiformný glioblastóm, už vo WHO klasifikácii z roku 2000 bol z jeho názvu vypustený termín „multiformný“ s argumentom, že mnohé tieto tumory sú nápadne uniformné (i keď je možné namietať, že multiformita sa nevzťahuje len k heterogenite jedného nádoru, ale tiež k heterogenite histomorfológie medzi jednotlivými pacientmi).

Zdroj:

Donev K, Scheithauer BW, Rodriguez FJ, Jenkins S. Expression of diagnostic neuronal markers and outcome in glioblastoma. Neuropathol Appl Neurobiol 2010; 36(5): 411–421.

– B. Rychlý –

PATOLOGIE MAMMY

... intracystický papilární karcinom prsu je většinou invazivní karcinom, i když má kód karcinomu in-situ

Přiznám se, že jsem v tom měl vždycky trochu zmatek. Pokud někde chybí myoepitelie (na rozdíl od papilomu) a zároveň se indukuje stroma, měl by to být invazivní nádor. Na druhé straně existuje kategorie neinvazivního papilárního intracystického karcinomu a WHO klasifikace (“bluebook”) nemá pro invazivní verzi této léze vůbec v úvodní tabulce kód (je tam jen 8504/2). Pro všechny papilární invazivní léze předkládá pouze 8503/3. Kupodivu česká verze MKN-O-3 kód 8504/3 obsahuje. Rozlišuje zde intracystické karcinomy „neinfiltrující“ (/2) a „s invazí“ (/3). Situaci diagnostika navíc komplikuje plynulé spektrum narůstajících atypií a pseudoinvazivní růst ve stopce, které jsou v papilárních lézích často k vidění. Nejsem zřejmě tak úplně sám, kdo by v tom chtěl mít pořádek. Svědčí o tom předkládaná práce autorů z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Vyhledali v archivech 40 těchto lézí se známou klinickou historií a důkladně je imunohistologicky vyšetřili se zaměřením na myoepitelie (6 markerů) a kolagen IV. Většinou šlo o postmenopauzální ženy, čtyři z těchto případů se vyskytly u mužů.

V původních nálezech bylo 15 nádorů zařazeno jako intracystické karcinomy bez invaze, u 7 bylo vysloveno podezření na mikroinvazi, 12 případů bylo klasifikováno jako in situ a invazivní papilární karcinom a 6 jako invazivní papilární karcinom. Při vstupní reklasifikaci bylo 13 hodnoceno jako papilární karcinom bez invaze, 8 jako mikroinvazivní nebo s podezřením na mikroinvazi a 19 jako papilární karcinomy s invazí (naplněno kritérium invaze za pouzdro nad 1 mm). Myoepiteliální buňky byly pomocí imunohistologie identifikovány pouze ložiskově v 7 (17,5 %) lézích, z toho byly dva karcinomy bez invaze, 1 s mikroinvazí a 4 s invazivní složkou. Interpretovatelné barvení kolagenu IV bylo získáno v 36 případech, ve 35 případech bylo pozitivní, ale většinou bylo slabé a diskontinuální (34 případů). Všechny případy byly ER pozitivní a Her-2 negativní. U 27 pacientů byly vyšetřeny lymfatické uzliny, z toho byly u 3 zastiženy metastázy. Ve dvou případech šlo o papilární karcinom s invazí, v jednom o karcinom se suspekcí na mikroinvazi. Vzdálené metastázy se objevily ve 3 případech ve dvou z toho šlo o pacienty s kontralaterálním invazivním karcinomem. U 4 pacientů se objevila lokální recidiva, 3 z toho byly původně klasifikovány jako papilární karcinom bez invaze.

Mám o něco jasněji: u nádorů se zjevnou invazí za opouzdřenou část klasifikační problém nebyl a není. Je však stále otázka, zda in-situ kód používat pro léze bez zjevné invaze za pouzdro, při touto studií potvrzené absenci myoepitelií a diskontinuálních bazálních membránách. Teoreticky to správné možná není, nicméně jinak nelze klasifikačně rozlišit tyto dva typy lézí, aniž bychom ztratili informaci, že jde o intracystický papilární karcinom, ať už se držíme WHO nebo české MKN-O-3.

Zdroj:

Wynween CA et al. Intracystic papillary carcinoma of the breast: An in-situ or invasive tumor? Results of immunohistochemical analysis and clinical follow-up. Am J Surg Pathol 2011; 35(1): 1–14.

– R. Nenutil –

GYNEKOPATOLOGIE

... karcinomy mülleriánského původu se mohou manifestovat jako primární kolorektální karcinomy

Karcinomy mülleriánského původu postihující kolorektum bez současného či anamnesticky známého karcinomu vycházejícího z oblasti ženského genitálu jsou vzácné, jejich správná diagnóza je však vzhledem k odlišnému terapeutickému postupu mezi těmito nádory a kolorektálním karcinomem významná. Autoři z Houstonu analyzovali 13 takovýchto nádorů, z nichž 11 vzniklo v oblasti rektosigmoidea či rektovaginálního septa, zbylé 2 v oblasti céka. Klinicky se nádory projevily krvácením z rekta (4/13), rektosigmoideální masou (6/13), bolestí břicha a zácpou (2/13) a vaginální masou (1/13). Histologicky se jednalo o endometroidní karcinom (6 případů), smíšený high grade serózní a endometroidní karcinom (4 případy), maligní smíšený mülleriánský nádor (2 případy) a nediferencovaný karcinom (1 případ). Před vlastním chirurgickým zákrokem byla u 10 pacientek provedena diagnostická biopsie (v 7 případech z rektosigmoidea, po 1 případu z céka, peritonea a z pochvy). Ze 7 bioptických odběrů z rektosigmoidea byly 3 chybně hodnoceny jako primární kolorektální karcinomy a 2 jako high grade karcinomy, blíže nespecifikovatelné. V definitivním resekátu se v oblasti nebo blízkosti nádoru nalezla u 9/13 případů ložiska endometriózy a u 1/13 případů ložisko endosalpingiózy. Nádorové struktury postihovaly v 11/13 případech celou šíři stěny střeva a zasahovaly do sliznice, lokalizace nádoru u zbylých 2 případů byla převážně extramurální pouze fokálně s postižením subserózy a hladké svaloviny stěny. Imunohistochemické vyšetření ukázalo ve 13/13 případů (100 %) silnou expresi estrogenových receptorů a cytokeratinu 7, 10/13 případů (77 %) exprimovalo progesteronové receptory a všechny případy byly negativní při průkazu cytokeratinu 20.

Výsledky této studie zdůrazňují fakt, že karcinomy mülleriánského původu mohou klinicky i histologicky napodobovat primární kolorektální karcinom. Většina těchto nádorů zřejmě vzniká z endometriózy a její přítomnost je tedy důležitým znakem podporujícím správnou diagnózu, zastižení endometriózy v diagnostické biopsii z nádoru je však nepravděpodobné. Znaky svědčící pro možnost mülleriánského původu nádoru zahrnují (1) přítomnost dominantní nádorové masy mimo stěnu střevní, (2) absence adenomatózních změn v okolní sliznici tlustého střeva, (3) neobvyklé morfologické rysy kolorektálního karcinomu jako je skvamózní diferenciace a oblasti charakteru papilárního serózního karcinomu, (4) přítomnost endometriózy či endosalpingiózy.

Z praktického hlediska je důležité pamatovat na možnost primárního vzniku karcinomu mülleriánského původu v oblasti kolorekta bez současného či anamnesticky známého karcinomu vycházejícího z oblasti ženského genitálu. V případě nejasného nálezu je na místě provést imunohistochemická vyšetření, která mohou být pro správnou diagnózu v některých případech nezbytná.

Zdroj:

Qin Yang et al. Carcinoma of müllerian origin presenting as colorectal cancer: a clinicopathologic study of 13 cases. Ann Diagn Pathol 2011; 15: 12–18.

– P. Dundr –

UROPATOLOGIE

… byly přesněji definovány diagnostické a prognostické znaky tzv. epitelioidního angiomyolipomu

V literatuře se běžně můžeme dočíst, že kromě obvyklých angiomyolipomů ledviny existuje varianta označovaná jako epitelioidní (epiteloidní), která se vyskytuje u pacientů s tuberózní sklerózou i bez ní. Tento druh angiomyolipomu má agresivní potenciál, bohužel prognózu však podle morfologie odhadnout nelze.

Doposud se nikdo nezabýval tím, jak vlastně opravdový epitelioidní angiomyolipom přesně vypadá a jak je častý. Zatím největší multicentrická studie byla publikována v únorovém čísle Am J Surg Pathol 2011. Podařilo se shromáždit celkem 41(!) případů, což je číslo mnohonásobně menší, než by se dalo na základě předchozích publikovaných údajů odhadnout. Velký důraz byl kladen na morfologická kritéria. Jako epitelioidní angiomyolipom byl označen tumor, který: A) byl tvořen epitelioidními buňkami, B) neobsahoval tukovou komponentu – pokud ano, tak pouze fokálně, do 2 % plochy nádoru. Vyloučeny byly všechny klasické angiomyolipomy (největší úbytek případů), které vykazovaly pouze ložiskovou epitelioidní morfologii, dále tzv. onkocytické angiomyolipomy – tumory složené z malých epitelioidních buněk s denzním sklerozujícím stromatem.

U nádorů zařazených do studie byly zaznamenány rekurence u 17 %, metastázy u 49 % pacientů a 33 % pacientů zemřelo na generalizaci. Devět pacientů trpělo tuberózní sklerózou.

Byly stanoveny rizikové znaky nádorové progrese: A) Současně se vyskytující tuberózní skleróza nebo přítomnost dalšího angiomyolipomu. B) Nekrózy. C) Velikost nad 7 cm. D) Extrarenální šíření nebo invaze do renální žíly. E) Typ růstu připomínající karcinom.

Pacienti s méně než 2 znaky jsou řazeni jako pacienti s nízkým rizikem.

Pacienti se 2–3 znaky jako pacienti s středně vysokým rizikem.

Pacienti s více než 4 znaky jako pacienti s vysokým rizikem.

Zdroj:

Nese N et al. Pure epithelioid PEComas (so-called epithelioid angiomyolipoma) of the kidney: A clinicopathologic study of 41 cases: Detailed assessment of morphology and risk stratification. Am J Surg Pathol 2011; 35: 161–176.

– O. Hes –

HEPATOPATOLOGIE

… fokální nodulární hyperplazie může být lézí nádorovou

Fokální nodulární hyperplazie (FNH), popsaná poprvé Edmonsonem (1958) a od roku 1975 klasifikovaná dle WHO jako benigní tumor jater, se tradičně rozdělovala na dva typy: klasický typ reprezentující cca 85 % všech případů FNH a teleangiektatický typ. Ten však byl nedávno překlasifikován jako subtyp hepatocelulárního adenomu. V této souvislosti se opět začalo diskutovat o patogenezi a biologické povaze FNH, jež doposud nejsou zcela přesně známy. Někteří autoři tvrdí, že FNH je benigní reaktivní léze způsobená dlouhodobým vlivem hyperperfuze v důsledku lokální arteriální malformace. Jiné skupiny považují FNH za nádorovou lézi. K tomuto názoru je vedou výsledky studií klonality: nádor je léze monoklonální, zatímco procesy reaktivní nebo hyperplazie jsou typicky polyklonální. Vzhledem k tomu, že FNH se většinou vyskytuje u žen, může být elegantním průkazem klonality přítomnost inaktivace genu pro androgenový receptor (AR) na chromozomu X. Během časné embryogeneze dochází na chromozomu X k náhodné inaktivaci jedné z alel (mateřské nebo otcovské) genu pro AR. Tato inaktivace je přenášena do všech progenitorových buněk a tedy do všech buněk tkání až do dospělosti. Z výše uvedeného vyplývá, že nález nenáhodné (uniformní) inaktivace chromozomu X v buňkách je typický pro monoklonální – nádorovou populaci. Další možností jak charakterizovat typ léze ve smyslu neoplazie versus hyperplazie je také analýza mutačního stavu genu p53.

Studie Zhenga S. a kol. prokázala v 15 studovaných případech FNH u zhruba jedné třetiny monoklonalitu. To svědčí o tom, že FNH je heterogenní skupina, a že minimálně u jedné třetiny případů jde o benigní nádorovou lézí (a že tedy název fokální nodulární hyperplazie je z formálního hlediska nesprávný). Tatáž studie prokázala, že ani u jednoho případu FNH nebyla zastižena mutace p53. Praktickou implikací je, že přítomnost mutace p53 prakticky vylučuje diagnózu FNH. Tento poznatek může být velmi praktickou pomocí při hodnocení malých biopsií jater pacientů s nejasnou nodulární lézí: přítomnost mutované formy p53 detekované imunohistochemicky pomocí komerčně dostupných protilátek (např. klon PAb 240) může téměř jistě vyloučit diagnózu FNH.

Zdroj:

Zheng S et al. Clonality and TP53 Mutation Analysis of Focal Nodular Hyperplasia of the Liver Am J Clin Pathol 2010; 134: 65–70.

– J. Ehrmann –

DERMATOPATOLOGIE

... imunohistochemická detekcia p75 NGF-R má vyššiu senzitivitu ako dôkaz S-100 proteínu vo vretenobunkovom a dezmoplastickom melanóme

Dezmoplastický melanóm (DM) je vzácny variant malígneho melanómu (1 % všetkých melanómov), charakterizovaný predominantne vretenobunkovou morfológiou s výrazne kolagenizovanou (dezmoplastickou) strómou. Častý je neurotropizmus a neurálna diferenciácia. Klinická prezentácia a mikroskopický obraz, ktorý môže imitovať benígne fibroblastické nádory, nádory z obalov periférnych nervov, myxóm alebo jazvu, sú nezriedka príčinou neskorej diagnózy a liečby. Problémy v diferenciálnej diagnóze zvýrazňuje fakt, že konvenčné melanocytárne markery – tj. HMB45, Melan-A, MITF (microphthalmia-associated transcription factor) a tyrozináza, sú v DM vo veľkej časti prípadov negatívne alebo iba fokálne a slabo pozitívne. Nápomocná môže byť prítomnosť intraepidermálnej zložky (väčšinou lentigo maligna/melanoma in situ), prítomnosť melanínu ako aj imunohistochemická pozitivita S100 proteínu. Tieto diagnostické znaky však môžu chýbať, a pozitivita S-100 proteínu bola popísaná aj v jazve.

P75 NGF-R (nerve growth factor receptor) je jedným z najvčasnejších markerov exprimovaných v neurálnej lište a je široko exprimovaný v rôznych mezenchymálnych tkanivách. Môže byť použitý ako marker Schwanniánskej diferenciácie. Normálne melanocyty p75 neexprimujú a expresia v névoch a melanómoch je limitovaná na neuronálne diferencované névy a vretenobunkové a dezmoplastické časti melanómov.

Lazova a kol. porovnali expresiu p75 a S100 proteínu v troch vretenobunkových melanómoch, piatich ,,čistých” DM a piatich DM s variabilnou zložkou konvenčného melanómu (kombinovaný melanóm). Navyše, autori porovnali expresiu p75 a S100 v 20 imatúrnych jazvách.

Všetkých 13 melanómov bolo p75 pozitívnych, zatiaľ čo jeden prípad bol S-100 negatívny a jeden iba slabo a fokálne pozitívny. Navyše, v troch prípadoch bola expresia p75 kvalitatívne a kvantitatívne lepšia ako expresia S-100. V prípade kombinovaných lézií bola zistená 100% expresia p75 v dezmoplastickej časti, v konvenčnej zložke však iba v troch prípadoch. S-100 proteín bol pozitívny v oboch zložkách všetkých kombinovaných lézií. Expresia konvenčných melanoma markerov a p75 v klasických a dezmoplastických častiach bola inverzná. Žiaden z 20 prípadov jazvy nebol p75 alebo S-100 pozitívny (okrem drobných nervových zakončení).

Táto práca dokazuje, podobne ako niekoľko menších prác v minulosti, že p75 je v kombinácii s S-100 proteínom užitočným markerom vretenobunkového a dezmoplastického melanómu. Navyše, expresia p75 môže pomôcť pri odlíšení reziduálneho alebo rekurentného DM od imatúrnej jazvy.

Zdroj:

Lazova R et al. P75 nerve growth factor receptor staining is superior to S100 in identifying spindle cell and desmoplastic melanoma. J Am Acad Dermatol 2010; 63 (11): 852–858.

– M. Švajdler ml. –

TRANSPLANTAČNÍ PATOLOGIE

… proliferativní glomerulonefritida (GN) s monoklonálními depozity může rekurovat v ledvinném štěpu

Monoklonální depozita jsou v ledvinách ukládána v průběhu různých chorob, nejčastěji LCDD (light or heavy chain deposition disease), amyloidózy, imunotaktoidní GN, kryoglobulinemie I typu a také při proliferativní GN s monoklonálními depozity. Posledně jmenovaná GN představuje diagnostický problém, protože v morfologii i v klinickém obraze napodobuje imunokomplexové GN, včetně sníženého komplementu. Ve světelné mikroskopii jde nejčastěji o membranoproliferativní nebo endokapilární proliferativní GN. V imunofluorescenci jsou obvykle depozita IgG a frakcí komplementu. Tato depozita jsou v izolované podtřídě IgG3 (obvykle kappa), méně často IgG1 (obě podtřídy aktivují komplement a proto mají zánětlivou morfologii). V ultrastruktuře jsou denzní depozita lokalizovaná v mesangiu a subendoteliálně. Jen 30 % pacientů má detekovatelný cirkulující monoklonální protein stejného izotypu jako v depozitech.

Citovaná práce z Mayo Clinic je první publikací rekurence onemocnění v ledvinných štěpech. Popsáni jsou 4 pacienti, z toho 3 ženy. Pacienti neměli detekovatelný paraprotein v séru ani v moči. GN u všech rekurovala krátce po transplantaci (do 5 měsíců) a rekurence se projevila proteinurií a dysfunkcí štěpu. Agresivní imunosupresivní léčba vedla k významnému poklesu proteinurie (z nefrotických hodnot pod 1g/24hod) a současně ke zlepšení funkce.

Zdroj:

Nasr SH et al. Proliferative glomerulonefritis with monoclonal IgG deposits recurs in the allograft. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 122–132.

– E. Honsová –

PATOLOGIE GIT

…tubulární adenomy tlustého střeva s minoritní vilózní komponentou vykazují molekulární vlastnosti charakteristické pro adenomy tubulovilózní

Adenomy tlustého střeva jsou tradičně děleny podle svého histologického uspořádání na adenomy tubulární, tubulovilózní a adenomy vilózní. Pro zařazení konkrétního nádoru do určité skupiny je nutné hodnotit přítomnost a rozsah vilózní komponenty nádoru: tubulární adenom má podle definice obsahovat méně než 20 % vilózní komponenty, vilózní adenom více než 80 % vilózní komponenty; tubulovilózní adenomy jsou pak nádory, které vykazují přítomnost vilózní komponenty ve 20–80 % celkového rozsahu.

Skupina převážně australských autorů si položila otázku, zda existuje nějaká podobnost mezi molekulárním profilem tubulárních adenomů, které vykazují přítomnost vilózní komponenty v míře nedostatečné pro jejich klasifikaci jako adenomů tubulovilózních (tedy 1–20 % celkového rozsahu) a „pravými“ tubulovilózními adenomy. Ve vzorku 269 retrospektivně získaných kolorektálních adenomů (70 „čistě“ tubulárních adenomů označených dále jako TA1, 81 tubulárních adenomů s vilózní komponentou menší než 20 % – TA2- a 118 tubulovilózních adenomů – TVA) studovali autoři přítomnost mutací KRAS a BRAF a dále imunohistologickou expresi znaků p53, MGMT (O6–Methyl Guanine DNA Methyltransferase) a ß-cateninu.

Z výsledků vyplývá silná vazba mezi mutacemi KRAS a vilózním členěním nádoru (mutace KRAS byly zachyceny v 17,9 % TA1, 59 % TA2 a 78,4 % TVA), přítomnost BRAF mutací byla zachycena pouze ve 4 případech, bez vazby na vilózní členění nádoru. Detekce ß-cateninu neprokázala jednoznačně statisticky signifikantní rozdíly mezi jednotlivými skupinami adenomů. Ztráta exprese MGMT proteinu byla zachycena v 8,6 % TA1, zatímco v ostatních skupinách nádorů byla vyšší (37 % ve skupině TA2 a 39,8 % u TVA). Obdobný byl i výsledek imunodetekce p53 (10 % ve skupině TA1, 38,3 % u TA2 a 32,2 % u TVA).

Podle autorů zjištěné skutečnosti ukazují na značnou podobnost v molekulárním profilu tubulárních adenomů s minoritní vilózní komponentou a tubulovilózních adenomů tlustého střeva a vyžadují další komplexnější studium. Význam a hodnocení přítomnosti vilózní komponenty v adenomech tlustého střeva může tedy v budoucnosti doznat změn.

Zdroj:

Ishii T et al. Tubular adenomas with minor villous changes show molecular features characteristic of tubulovillous adenomas. Am J Surg Pathol 2011; 35(2): 212–220.

– T. Jirásek –